El documento presenta el proceso de atención de enfermería de una paciente de 68 años que ingresó al hospital por una fractura de cadera. Se realizó una valoración completa de la paciente a través de una entrevista y examen físico, identificando problemas relacionados con el dolor, deterioro de la movilidad, ansiedad por la estancia hospitalaria, alteración de la imagen corporal y trastorno del patrón de sueño.

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ALUMNA: COLLANTES AYALA KENDY
2018-2

2. ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)
I. FASE DE VALORACION
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación:
Nombre: O.T.
Edad: 68 años
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulta Mayor
Grado De instrucción: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Estado Civil: Viuda
Religión: cristiana
1.2 Motivo de ingreso:
Paciente ingresa por emergencia por motivo de malestar y por preocupacion ya
que sufrio una caida y el dolor persiste, refiere “hace 10 días al estar limpiando
mi casa me cai y me golpee el lado derecho de mi cadera y mi comadre me llevo
por emergencia” del hospital Daniel Alcidez Carrion
1.3 Antecedentes Patológicos:
Antecedentes Personales:
DM2
Alergia: Tramadol
Antecedentes Familiares:
Paciente refiere que sus padres tuvieron diabetes y que actualmente reciben
tratamiento.
Padre: Fue operado hace 1 año de la vesícula
Hermanos: Aparentemente sanos
1.4 Diagnóstico médico:

3. Fractura de cadera derecha
Diabetes Mellitus Tipo 2
1.5 Tratamiento médico:
 Enoxoparina 40 mg EV c/24 hrs
 Insulina alargina 18 UI SC 8am
 Lobapertina
 Alprazolan 0.5
 Paracetamol 500 C.d
 Ketoprofeno 100 mg E.V c/8 hrs
2. Recolección de Datos por Dominios
2.1.Valoración según dominios afectados
DOMINIO1: Promocion De La Salud
 Durante la entrevista la paciente manifesto su cuidado de salud como por ejemplo,
comer saludablemente tambien esta diagnosticada con diabetes mellitus tipo 2.
DOMINIO 2: Nutricion
 La paciente posee de buena digestion y tener un buen metabolismo, tiene una comida
balanceada.
DOMINIO 3: Eliminacion/Intercambio
 En ocasiones se le pres3enta un poco de infeccion urinaria, esto es debido al consumo
de pastillas por tener diabetes mellitus tipos 2. En el resto de sus funciones es normal.
DOMINIO 4: Actividad y reposo
Clase 1: Sueño/ Reposo
 Paciente expresa dificultad para conciliar el sueño por presencia de dolor sobre todo
por las noches. Horas de sueño: Alterado, 5 horas aprox. durante la noche,paciente
duerme durante el día. Movilidad limitada en miembro inferior derecho. Observamos
incapacidad para movilizarse de un lado a otro.
DOMINIO 5: Percepcion/Congnicion
 Durante la entrevista se observo a la paciente totalmente lucida, orientada en tiempo
y espacio, y contesto satisfactoriamente todas las preguntas.
DOMINIO 6: Autopercepción
 Se observa cambios de disminución en la emotividad.
DOMINIO7: Rol/Relaciones
 Se observo que tiene una buena relacion con su8s familiares ya que durante la
entrevista los familiares estuviron presentes.

4. DOMINIO 8: Sexualidad
 No se vio necesario indagar mas puesto que la señora es mayor de edad y manifesto
estar siempre sana.
DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
 Reacción del paciente frente a la enfermedad: Ansiedad, tristeza y nerviosismo.
Paciente expresa temor a nuevas lesiones
Dominio 10: Principios Vitales
 En la entrevista manifesto ser catolica.
DOMINIO 11: Seguridad/ Protección
 Posición al dormir: Posición antalgica. Temperatura: 37ºC Piel: Fría, hidratada,
blanda y elástica. Enfermedad crónica: diabetes mellitus Paciente presenta vía
periférica permeable en miembro superior izquierdo para recibir tratamiento.
DOMINIO 12: Confort
Clase 1: Confor Físico
 Paciente expresa malestar físico, Paciente lleva 10 días hospitalizado, Tiene una
buena relación familiar, Paciente con movilidad limitada con diagnóstico médico
fractura de cadera en miembro inferior derecho.
DOMINIO13: Crecimiento/Desarrollo
 Se observo a la paciente nunca haber tenido problemas durante su etapa de desarrollo.
2.2. Situación Problemática
En el servicio de hopitalizacion del hospita Daniel Alcides carrion del Callao, se encuentra
hospitalizado paciente mujer de sexo femenino de 68 años de edad, en posicion decubito
supino, en el miembro superior izquierdo hay presencia de vía periférica permeable,
abdomen blando a la palpación, en miembro inferior derecho presenta fractura de cadera.,
se le observa en la historia que tiene fractura de cadera y presente facies de dolor. Tiene
movilidad limitada, a la interaccion me refiere “no puedo dormir de noche por el dolor
duermo de dia ”
3. Examen Físico (Céfalo – Caudal)
Estado de conciencia: Lúcida , colaboradora, ventilando espontáneamente. Orientada en
tiempo, espacio y persona.
Piel: Se observó piel fría, hidratada, blanda y elástica. Color: mestiza Llenado capilar: menor
a 2’’.

5. Cabeza y cuero cabelludo: Craneo: Normocéfalo con movilidad conservada. Cuero
cabelludo con integridad conservada. Cabello con presencia de canas.
Ojos: motilidad conservada y pupilas céntricas y reactivas a la luz.
Orejas: Simétricas, con características normales
Nariz: Mediana, sin desviación de tabique, fosas nasales permeables.
Cara y Boca: Cara con presencia de lunares; Cavidad bucal sin lesiones,presencia de
protesis.
Cuello: cilindrico, sin presencia de tumoraciones. Cilíndrico con movilidad, no se palpan
adenomegal.
Tórax: Simétrico con normo tórax
Pulmones: Respiración normal: 20 RPM y sin presencia de ruidos agregados.
Cardiovascular: F.C. : 83 LPM y con presencia de pulso de características normal.
Miembros superiores: Simétricos con movilidad conservada. Miembros superior izquierdo
con presencia de vía periférica permeable.
Abdomen: Blando a la palpación, ante la auscultación presencia de ruidos hidroaéreos.
Área perineal: Orina y deposición con características normales.
Miembros inferiores: Fractura en cadera derecha. Presencia de traccion en pierna derecha.
3.1.Documentos de medicion
Examenes complementarios
Glucosa Basal: 105
Urea: 9
Creatinina: 0.53
Electrolitos(Na, K, Cl, Ca ++) : Sodio : 135
Potasio: 3.24
Cloro: 95Proteina Creactiva : 9.7
Hemograma Completo: Hematíes: 3.230
Hemoglobina: 11.1
Hematocrito: 28.60
Leucocitos: 11.390
Neutrofilos: 77%
Eosinofilos: 2%
Basofilos: 0%
Mielocitos: 0%
Abastonados: 4
Segmentados: 73%
Monocitos: 5%
Linfocitos: 16%

6. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS DE
VALOR
DOMINIO-
CLASE
BASE TEÓRICA
DEDUCCIÓN
ANALISIS E
INTERPRETACION
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR E/P
Datos
Subjetivos:
Paciente refiere:
“Me duele el
brazo izquierdo
como por la via
que tengo
Datos Objetivos:
- Presenta
facciones de
dolor
-Temperatura:
37ºC
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
Físico
Dolor
El dolor es una
experiencia sensorial y
emocional
desagradable que
obedece a una lesión
tisular realo potencial.
Una fractura de cadera
puede ocasionar
complicaciones
mortales. Laspersonas
de más de 65 años
tienen mayor riesgo a
causa de la debilidad
de los huesos y el
riesgo de caerse que
aumenta con la edad.
Los síntomas incluyen
la imposibilidad de
moverse después de
una caída y dolor
intenso en las caderas
o la ingle.
Una fractura de cadera
casi siempre requiere
cirugía y fisioterapia.
El dolor es una
reaccion sensorial a
una lesion interna o
externa de nuestro
organismo.
La fractura es lesion
de una parte osea,
que se vuelve
complicada
dependiendo la edad.
Dolor agudo
R/C fractura de
cadera en
miembro inferior
derecho.
E/P fascies con
expresión de
dolor
II. FASE DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

7. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS DE
VALOR
DOMINIO-
CLASE
BASE TEÓRICA
DEDUCCIÓN
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR E/P
Datos
subjetivos:
Paciente
refiere: “ Me
duele el
cuerpo estar
todo el dia
acostada”
Datos
Objetivos:
-Movilidad
limitada de
miembro
inferior
derecho.
Dominio 4:
Actividad/
Reposo
Clase 2:
Actividad/
Ejercicio
El Deterioro de la
movilidad física es
una limitación en el
movimiento de una o
más extremidades.
Una fractura de
cadera puede
ocasionar
complicaciones
mortales. Las
personas de más de
65 años tienen mayor
riesgo a causa de la
debilidad de los
huesos y el riesgo de
caerse que aumenta
con la edad.
Los síntomas
incluyen la
imposibilidad de
moverse después de
una caída y dolor
intenso en las
caderas o la ingle.
Una fractura de
cadera casi siempre
requiere cirugía y
fisioterapia.
El deterioro de la
movilidad es causa
por la movilidad no
realizada a los
musculos .
La fractura es una
lesion osea y esta se
cura de acuerdo a la
edad que tenga el
paciente.
Deterioro de
la movilidad
física
R/C fractura de
cadera en
miembro inferior
derecho.
E/P incapacidad
para trasladarse a
diferentes lugares.

8. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS DE
VALOR
DOMINIO-
CLASE
BASE
TEÓRICA
DEDUCCIÓN
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR E/P
Datos
subjetivos:
Paciente
refiere”ya me
canse de estar
aqui”
Datos
Objetivos:
-Paciente se
encuentra con
fascies de
ansiosa.
Dominio 9:
Afrontamiento/
Tolerancia al
estrés
Clase 2:
Respuestas de
afrontamiento
La ansiedad es
la falta de
control sobre
una situación
determinada.
La estancia
hospitalaria es
la acción de
estar
determinado
tiempo en un
lugar, en este
caso en el
hospital y esta
se puede alargar
debido al
problema de
salud que se
tenga.
La ansiedad es el
desequilibrio del
control de las
emociones.
La estancia
hospitalaria es estar
en determinado lugar
y se alarga debido a
la enfermedad que
tengas.
El permanecer en el
hospital implica la
separacion familiar y
estar en un entorno
nuevo
Ansiedad R/C Estancia
hospitalaria E/P fascies de
neviosismo

9. Datos
Objetivos:
-Paciente
presenta una
leve
alteración en
la percepción
de su propia
imagen.
Dominio 6:
Autopercepción
Clase 3: Imagen
Corporal
Transtorno de
la imagen
corporal:
Confusión en la
imagen normal
que la persona
tiene de su yo
físico o estado
en que la
persona
experimenta
una alteración
en la percepción
de su propia
imagen
corporal.
El traumatismo
es una lesión o
daño de los
tejidos
orgánicos o de
los huesos
producido por
algún tipo de
violencia
externa, como
un golpe, una
torcedura u otra
circunstancia.
El transtorno de la
imagen corporal es la
distorsion de nuestra
propio cuerpo o
apariencia.
El traumatismo es
una lesion interna o
externo causada por
agentes externos
como golpes,
violencia,etc.
Transtorno de
la imagen
corporal
R/C Traumatismo
E/P expresa
sentimiento que
reflejanuna
alteracion de la
vision del propio
cuerpo.

10. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS DE
VALOR
DOMINIO-
CLASE
BASE TEÓRICA
DEDUCCIÓN
ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR E/P
Datos subjetivos:
Paciente refiere:
“No he podido
dormir debido al
dolor, por eso
tengo sueño
durante el dia”
Datos Objetivos:
-Movilidad
limitada de
miembro
izquierdo
Paciente adulta
con 68 años de
edad
Sexo: Femenino
Dx:
- Fractura de
cadera en
miembron inferior
derecho.
Dominio 4:
Actividad/
Reposo
Clase 1:
Sueño/
Reposo
Los Patrones de
sueño Cambian con
la edad, los niveles
de ansiedad y
muchos otros
factores. Ayuda a
determinar la
cantidad de sueño
que necesita una
persona cada noche.
El dolor puede
caracterizarse de
diversas formas
según
su localización, tipo
e intensidad, pero el
dolor impacta sobre
la calidad del sueño
afectando así la
calidad de vida.
Los patrones de
sueño aumentan su
influencia a medida
que el ser humano va
envejeciendo.
El dolor y tipo puede
darse en diferentes
partes del cuerpo.
Transtorno del
patrón del
sueño
R/C dolor físico
E/P fascies de
expresión de
cansancio

11. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA CRITERIO DE
EVALUACIÓN
Dolor R/C fractura de
cadera en miembro
inferior derecho E/P
fascies con expresión
de dolor.
El paciente será
capaz de no referir
dolor.
El paciente
disminuira el dolor
de escala eva de 9 a
4.
1. control de funciones
vitales
2. valorar escala EVA
3. informar al paciente de
tecnicas de relajacion
para aliviar el dolor
muscular
4. administracion de
analgesicos: tramadol
100 mg EV
1.-La escala de EVA
consiste en medir la
intensidad, el dolor
presentando como mínimo
el sin dolor hasta dolor
máximo.
2.-Los analgésicos
intervienen en la síntesis de
prostaglandinas que están
relacionas con el dolor.
3.-Las técnicas de relajación,
facilitan la liberación mental
provocando el control del
dolor.
Paciente refiere:
“No tengo dolor”
Paciente logra
disminuir el dolor a
4 puntos.
III. FASE DE PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
a. Prioridad de diagnósticos
- Dolor
- Deterioro de la movilidad física
- Ansiedad
- Trastornó del patrón del sueño
- Trastornó de la imagen corporal
b. Plan de cuidados

12. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA CRITERIO DE
EVALUACIÓN
Deterioro de la
movilidad física R/C
fractura de cadera en
miembro inferior
derecho.
E/P incapacidad para
trasladarse a diferentes
lugares.
Paciente será capaz
de mejorara su
movilización.
1.-Monitorizacion de signos
vitales
2.-Cambio de posición cada
4 horas.
3.-Apoyar al paciente para
que realice ejercicios
pasivos.
1.-Los cambios posturales
proporcionan la libre
circulación del organismo.
2.-La realización de
ejercicios pasivos en
miembros superiores e
inferiores favoreceran la
tonicidad de los músculos.
Paciente mejoró en
su movilización.

13. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA CRITERIO DE
EVALUACIÓN
Ansiedad R/C
Estancia hospitalaria
E/P fascies de
neviosismo.
Paciente será capaz
de manejar su
ansiedad
1.- Informar al paciente
acerca de:
-Técnicas de relajacion
2.-Brindar apoyo emocional
y relación terapéutica
3.-ayudar al paciente a
disminur el estrés de estar
hospitalizado.
1.- Las técnicas de
relajación, facilitan la
liberación mental
provocando el control de la
ansiedad.
2.-La relación terapéutica
permite que el paciente
muestre mayor confianza en
el personal de salud y así
poder estar más tranquilo
Paciente logra
manejar
adecuadamente su
estado de ansiedad
Transtorno de la
imagen corporal
R/C Proceso
quirurgico.
Paciente será capaz
de aceptar su nueva
imagen corporal
1.- Brindar apoyo emocional
y relación terapéutica
2.-Enseñar al paciente los
cambios normales asociados
al proceso quirurgico.
3.-Observar la fracuencia de
las afirmaciones autocriticas.
1.- La relación terapéutica
permite que el paciente
muestre mayor confianza en
el personal de salud y así
pueda aceptar su nueva
imagen.
Paciente acepta su
nueva imagen
corporal.

14. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA CRITERIO DE
EVALUACIÓN
Transtorno del patrón
del sueño
R/C dolor físico
E/P fascies de
expresión de cansancio.
Paciente será capaz
de mantener un
patrón adecuado del
sueño durante la
noche.
1.- Administración de
analgésico: Tramadol 100
mg EV
2.- Brindar comodidad y
confort al paciente.
1.-Los analgésicos
disminuyen el umbral del
dolor provocando el alivio y
así el paciente pueda
descansar tranquilo.
2.-La comodidad que tenga
el paciente lo ayudará a
descansar mejor y así pueda
cumplir con sus horas de
sueño.
El paciente logro
conciliar el sueño
durante noche.

15. IV. EJECUCIÓN
Durante el proceso se reconocieron e identificaron 5 diagnósticos de los cuales, 4 son
diagnósticos reales que presentan evidencia y 1 diagnóstico de riesgo. Desde el momento
de la entrevista se establecieron los datos subjetivos y objetivos. Se ejecutó el plan de
cuidado que se estableció en la fase de planificación, se realizaron con éxito las
intervenciones planificadas.

16. V. EVALUACIÓN
En la fase de valoración del proceso de enfermería se recopilo información de los
datos del paciente asignado en el servicio de cirugía del Hospital Daniel Alcides Carrión
del Callao con el fin de identificar sus fisiopatologías, para lo cual se realizó la entrevista
como fuente primaria, la observación y el examen físico para esto se utilizó la ficha de
valoración por dominios que tenemos en el campus virtual. Considero que esta fase es
muy relevante ya que nos permite buscar información para ser capaz de identificar sus
dolencias y brindar un diagnóstico de enfermería, de esta manera también me facilita la
relación enfermera – paciente, así mismo se constató seguir toda la metodología para la
elaboración del proceso.
Para la fase de diagnóstico se confrontan los datos y se van clasificando por su
dominio y por su clase, con la base teórica, teniendo como criterio que tenemos tres clases
de diagnósticos real, riesgo, y de bienestar. En esta fase aplicaremos nuestro PES que es
el problema etiológico, factor relacionado, y evidenciado con los signos y síntomas. Para
esto aplicamos la taxonomía de NANDA la cual nos permite identificar las etiquetas de
los problemas, una vez identificado el problema requiere de las intervenciones de
enfermería para solucionarlos y brindar una mejor calidad de vida.
Para la fase de planificación se organizan los diagnósticos de enfermería por orden de
prioridad, se establecen los objetivos para la evolución del paciente, se seleccionan las
intervenciones y se pone una meta de acuerdo al progreso del paciente es así que se
establece un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente.
En cuando a la fase de ejecución del plan de cuidados que se estableció fue muy
integral y progresiva, ya que durante el empleo del plan de cuidado se involucró a los
familiares junto con el tratamiento médico y las intervenciones de enfermería. Con todo
este plan de cuidados la paciente mejoro progresivamente.
La fase de evaluación se valora los progresos de la paciente en cuanto a los objetivos
que se establecieron, así como la calidad de atención que le brindo el personal de
enfermería, concluyéndose así que los objetivos se han conseguido totalmente como se
detalla a continuación:

17. PROBLEMA RESULTADOS ESPERADOS RESULTADOS
LOGRADOS
Dolor agudo R/C
fractura de cadera en
miembro inferior
derecho E/P fascies con
expresión de dolor
 Control de dolor
- La paciente disminuirá el
dolor de escala EVA de 9 a
4.
- Paciente reconocerá el
comienzo del dolor
- Paciente reconoce síntomas
asociados al dolor.
Paciente ya no manifiesta
signos de dolor.
Paciente logra reducir el
dolor de escala EVA a 4
Deterioro de la
movilidad física R/C
fractura de cadera en
miembro inferior
derecho E/P
incapacidad para
trasladarse a diferentes
lugares.
 Movilidad física
- La paciente mejorara su
capacidad para poder
movilizarse.
- Paciente se moverá
coordinadamente.
Paciente mejoro su
movilización.
Ansiedad R/C
Estancia hospitalaria
E/P fascies de
neviosismo.
 Control de ansiedad
- Paciente manejara sus
estados de ansiedad.
- Paciente tendrá autocontrol
de la ansiedad.
Paciente logra manejar su
estado ansiedad.
Transtorno de la
imagen corporal
R/C Proceso
quirurgico.
 Control imagen
corporal
- Paciente aceptara su nueva
imagen corporal.
- Paciente tendrá autocontrol
del pensamiento
distorsionado de su imagen.
Paciente acepta su nueva
imagen corporal.
Trastorno del patrón del
sueño
R/C dolor físico
E/P fascies de
expresión de cansancio.
 Control del sueño
- Paciente lograra conciliar el
sueño durante las noches.
El paciente logro conciliar
el sueño durante noche.