litiasis renal historia clinica em espanhol

1. História clínica
Nombre: João Santos do Carmo
Edad: 45 años
Fecha de nacimiento: 25/05/1974
Raza: mestizo
Nacionalidad: brasilero
Profesión: profesor
Estado civil: casado
Lugar de residencia: Brasil-São Paulo
Grado académico: superior completo
Fuente de la historia: paciente
Grado de confianza: bueno
Fecha de ingreso: 29/06/2018
Motivo de la consulta
Dolor en la lumbar, vómitos
Enfermedad actual
Paciente masculino con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 5 años
ingresa al hospital de urgencias y emergencias de Sao paulo por presentar
cuadro clínico de aproximadamente 20 horas de evolución, caracterizado por
presentar dolor 8/10 en la fosa lumbar izquierda de tipo cólico de inicio súbito
que se irradiaal flanco izquierdo e que no se alivia con fármacos. Además refiere
5 episodios de vómitos de tipo bilioso hace aproximadamente 12 horas, refiere
también urgencia miccional.
Antecedentes patológicos personales
-enfermedades previas e la infancia: varicela
-enfermedades previas: hipertensión arterial, diagnosticada hace 5 años y
tratada con losartan 50mg 1 vez al día.
-traumas: no refiere
-cirugías: Ureteroscopia en 2016
-transfusiones: no refiere

2. -Hospitalizaciones: una hospitalización en 2016 para tratamiento de cálculos
en la uretra.
-alergias: no refiere
-enfermedades congénitas: no refiere
Tipo sanguíneo: A-
-Vacunas: BCG, tétano, Fiebre amarilla, Rabia, gripe
Antecedentes personales NO PATOLOGICOS
-Dipsia: 1 l/día
-Diuresis: 2 veces al día
-catarsis: 1 veces al día
-prótesis: no refiere
-Dieta: 4 veces al día, predominan los carbohidratos y grasas y comidas
industrializadas e saladas.
Consume 3 tazas de café por día
-tabaquismo: no refiere
-alcoholismo: 1 botella de cerveza 2 veces por semana, hace 2 años
-deportes: no refiere
-servicios básicos: si
-viajes recientes: no refiere
Antecedentes heredo familiar
-hipertensión: padre, se encuentra vivo
-sobrepeso: madre, se encuentra viva
-abuso de alcohol: no refiere
-tuberculosis: no refiere
-diabetes: no refiere
Examen Físico General
Paciente en posiciónen decúbito dorsal, ansioso, marcha retorcida , facie algica,
consciente, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona .Constitución

3. mesomorfica ,afebril, en buen estado general, con piel y mucosas hidratadas,
hipocoloreadas.
P.A:130 X 90 mmHg
F.C:98 bpm
F.R:16Rpm
T: 36, 4°C
TALLA: 1, 75 m
PESO: 70 kg
IMC: 22,86/m2
Examen por aparatos y sistemas
Cabeza: normocéfalo, sin depresiones, ni prominencias óseas. Implantación
pilosa androgénica, cuero cabelludo sin cicatrices, ni otras patologías, pelo liso
de color negro, hidratado con buena implantación y distribución.
Cara: simétrica, en la parte frontal se presentan pústulas. Cejas con buena
implantación y distribución, cantidad adecuada.
Ojos: simétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas, conjuntiva palpebral pálida y
levemente deshidratada.
Nariz: eje nasal sin desviaciones, convexo, simétrico, fosas nasales permeables,
sin secreciones.
Labios: simétrico, sin lesiones.
Orofaringe: mucosas hidratadas, piezas dentarias en buen estado. Lengua
normoglosia, húmeda, con fuerza y movimientos normales .Úvula sin
alteraciones.
Oídos: simétricos, implantación adecuada del pabellón auricular, forma y
volumen normales, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones.
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin presencia de ingurgitación yugular. Movimientos
de flexo-extensión y rotación normales, no se palpan adenomegalias.
Tórax: plano, simétrico, sin deformaciones, ni cicatrices. Respiración toraco-
abdominal, ritmo respiratorio normal, amplexion y amplexacion conservadas. Sin
dolor a la digito presión. Frémitos vocales conservados.
Pulmonar: claro pulmonar y murmullo vesicular conservados en ambos campos
pulmonares, no se ausculta ruidos sobreagregados.
Cardiológico: latidos cardiacos regulares, sin sobreagregados.

4. Abdomen: i: simétrico, plano, sin presencia de cicatrices o patologías.
A ruidos hidroaereos normofonéticos.
P: no presenta alteraciones patologicas.
P: doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa lumbar y flanco
izquierdo, punto uretral superior e medial positivo. Blumberg positivo, Sx. De
Bazy positivo.
Dolor con la maniobra de Montenegro, Guyón y Glenard.
Extremidades: miembros superiores e inferiores con ton e trofismo
conservados.
Genitourinario: Vello púbico de implantación androgénica, genitales adecuados
para la edad sin alteraciones ni secreciones. Puño percusión izquierda positiva.
Neurológico: consciente, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, con
funciones cerebrales superiores conservadas. Glasgow 15/15.
Diagnósticos diferenciales
Litiasis renal
Infección urinaria vía alta
Pielonefritis
Diagnóstico definitivo
Hipertensión arterial
Litiasis renal
Examenes complementários
Hto.44%,
Blancos 10200,
Glucemia 90 mg%,
Uremia 44mg%,
Creatinina, 0,9mg%,
Na 140mEq/l,
K 4mEq/l y sedimento urinario con abundantes hematíes
Rx simple de abdomen no mostró imágenes sugestivas de litiasis.
Ecografía renal sólo demostró leve dilatación de pelvis renal izquierda sin litiasis.
Tratamiento

5. Analgésicos por vía endovenosa
Antiespasmódicos por vía endovenosa
Anti-inflamatórios no esteroideos