1. NORMA TECNICA
ATENCIÓN CURATIVA
DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
(TRYPANOSOMIOSIS
AMERICANA)
PERU - 2005

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES
3. CONCEPTOS BÁSICOS
4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
5. DIAGNÒSTICO
6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO
8. MANEJO DEL CRÒNICO CARDIACO/DIGESTIVO
9. TRATAMIENTO ETIOLÒGICO
10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES
11. FICHA CLÍNICA
12. BIBLIOGRAFÍA

3. 1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
Americana es una de las más importantes
enfermedades trasmitidas por artrópodos en el
Hemisferio Oeste, principalmente en México,
América Central y Sudamérica, En la actualidad se
estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de
personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones
de personas infectadas; de éstas el 60% no tienen
signología y el 40% presenta signología y
sintomatología: de estos últimos 27% con
compromiso cardiaco, 3% con compromiso
digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y
digestivas y una pequeña porción con compromiso
del sistema nervioso central, autonómico y
periférico. En el año 2,000 hubo 21,000 muertos
por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/año.
En América del Sur se ha estimado 16 millones de
personas infectadas y 90 millones de expuestos a
infección por T. Cruzi. Por sus graves
consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-económicas constituye un problema de salud
pública que está muy relacionado con el desarrollo
económico y social.
En el Perú, existe un 9% de endemia de esta
enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones

4. de personas en riesgo de adquirirla (34% de la
población total).
La macro-región sur del país (Arequipa, Moquegua,
Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac) donde existen
alrededor de un millón de personas expuestas a la
enfermedad, esta es considerada la principal zona
chagásica; sin embargo, también se han reportado
casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental
de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martín y
Ucayali).
Se reconoce al Triatoma infestans, como el único
vector comprometido con la enfermedad de Chagas
en la macro región sur, conocido popularmente
como chirimacha, el cual se encuentra disperso en
el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2).
Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta
área de riesgo (2.0% de la población nacional) y se
estima que 160,000 viviendas se encuentran
infestadas por el vector (1)
Diversos estudios de vigilancia serológica
muestran índices de infección humana que varían
entre 0.7 a 12% según distritos (1) Por otro lado la
tasa de infección en bancos de sangre fluctúa entre
3.0 y 12.0%. (1)
Debemos recordar que los vectores más
importantes son el Triatoma infestans para el sur y
el Panstrongylus herreri para el norte. El parásito
responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez
tiene tres tipos morfológicos, el e

5. pimastigote: que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans y es móvil; el t
rypomastigote que se encuentra en la sangre, es
muy móvil y es la forma como se fagocita; y el
amastigote que es el tipo intracelular, inmóvil y se
presenta en forma de nidos.
El grado de avance del Plan de Eliminación del
Triatoma infestans e interrupción de la
tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en
los departamentos del sur del país requieren de
una mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento
del manejo clínico terapéutico de las personas
infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras
de síntomas, por lo que el presente instrumento
tiene como objetivo el estandarizar las normas de
atención médica para el diagnóstico precoz y
tratamiento etiológico oportuno de la enfermedad
de Chagas. En los últimos años, el concepto
terapéutico de la enfermedad de Chagas ha
variado y según diversas experiencias, la eficacia
de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar
niveles exitosos hasta 12 ó 15 años posteriores a la
infección.
La garantía de calidad en los procesos de atención
médica (diagnóstico, manejo y tratamiento) tiene
que ver en buena parte con la estandarización de
normas y procedimientos.
El sistema de referencia y contra-referencia que se
está implementando en el Perú exige que, tanto el
médico del Centro o Puesto de Salud como el
especialista del Hospital II o III, actúen con criterios

6. comunes y que el médico de periferia esté en
condiciones de conducir un sistema de seguimiento
adecuado para el paciente contra-referido.
ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGAS
Perú- 2004
• Norte y Oriente:
Panstrongylus, Rhodnius,
T. dimidiata, T. carrioni.
• Macro Región Sur. T. infestans
Superficie afectada 120,372Km2
Población en riesgo: 595,150 Hab.
Fuente: Ministerio de Salud del Perú
2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

7. El personal de salud asistencial debe estar
capacitado, tanto en aspectos teóricos como
prácticos, a través de una guía de consulta rápida
para poder desempeñarse en forma oportuna y
eficiente en el manejo de infectados o enfermos
chagásicos cuando se enfrente a estos casos.
Es muy importante el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno en toda persona con factores
de riesgo, en especial en niños de 0 a 14 años de
edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente
causal de la enfermedad de Chagas.
Para asegurar el éxito del tratamiento y evitar la
reinfección, es importante que se tomen las
siguientes medidas de control:
 Garantizar que las zonas de residencia de los
pacientes se encuentren libres de triatominos
 Asegurar tamizaje universal en todos los
donantes para que las transfusiones de sangre
estén libres del parásito Trypanosoma cruzi.
 Tamizar a todas las gestantes procedentes de
zonas endémicas para la detección del Chagas
congénito.
 Tamizaje universal a los menores de 15 años
de edad en zonas endémicas.
 Se deben instaurar las normas de bioseguridad
en todos los establecimientos de salud.

8.  Sostener y difundir la estrategia para la
prevención y control del Chagas con la
participación comunitaria como base
fundamental de las acciones.
Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia
y control de la chirimacha a la comunidad, se
formarán recursos humanos para las actividades de
atención de la población infectada, a través de
talleres de capacitación a médicos, enfermeros y
personal de laboratorio.
La estrategia para el control requiere que se
realice, junto con el rociado, el estudio serológico y
entomológico que nos permita tener valores
basales para compararlos todos los años y ver el
impacto de las acciones realizadas en las áreas
donde ya se ha instalado la vigilancia.
EL ÁREA DE TRABAJO DEBE ESTAR
BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El estudio de vigilancia serológica se realiza, previo
al inicio de la fase de ataque del rociado, a los
menores de 15 años y a las personas adultas que
ingresen a las áreas de riesgo si fuera factible,
mediante la toma de una muestra de sangre y
detección de anticuerpos anti-T.cruzi con dos
técnicas de laboratorio de fundamento
inmunológico distinto. Los estudios de vigilancia
serológica posteriores al rociado se realizan cada

9. año, tomando como población centinela a los niños
menores de 5 años de edad, para evaluar el
impacto de las actividades de control vectorial.
Los niños con infección confirmada deben ser
atendidos para la administración del tratamiento
etiológico oportuno.
El tratamiento es considerado oportuno si los niños
se encuentran en estado clínico de infección
aguda, indeterminada de reciente adquisición o
crónica incipiente, que por convención nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur
americano se fija hasta los 15 años de edad. (4).
En pacientes mayores de 15 años de edad el
tratamiento, se evaluara la pertinencia y las
circunstancias .
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO
. EN LOS NIÑOS Y EN LAS FORMAS
AGUDAS
El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de
curar la infección y evitar el desarrollo de la
enfermedad cuando joven, brindándole así la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual
oportunidad de trabajo.
3. CONCEPTOS BÁSICOS

10. FORMAS DE TRANSMISIÓN
1) Vía de transmisión vectorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
americana se produce por la infección con
Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se
transmite a través de un insecto hematófago (que
se alimenta de sangre).
Este insecto, llamado
popularmente “chirimacha”,
puede compartir la vivienda
con el hombre, y la especie
más importante en el sur
del Perú es el Triatoma
infestans.
El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto
(chirimacha) cuando éste pica a una persona o a
un mamífero infectado, ingiriendo los
trypomastigotes, los cuales se transforman en el
estómago del insecto en epimastigotes, que pasan
al intestino donde se reproducen por división
binaria y en la porción final del mismo se
transforman en trypomastigotes metacíclicos y de
esta forma salen en las heces del insecto.
Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a través
de las heces del insecto, por que este al momento
de succionar sangre por reflejo gastrocólico
deposita sus deyecciones en la piel a pocos
milímetros de la picadura. Al producirse el prurito,
la persona se rasca poniendo en contacto las

11. heces del triatomino con el sitio de la picadura,
permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta vía
de transmisión vectorial, se ha comprobado en la
región de las Américas, comprendidas entre el
límite de México con los Estados Unidos de Norte
América y el sur de Chile y Argentina.
2) Vías de transmisión no vectoriales: No
participa el insecto, son:
a) Por transfusión de sangre,
b) Congénita: transmisión de la madre infectada a
su hijo, durante el embarazo y/o parto,
c) Por transplantes de órganos,
d) Accidentes de laboratorio.
e) Otros: oral, sexual, lactancia (no muy
importantes epidemiológicamente)

12. LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MÀS
IMPORTANTE.
DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS
OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN
Cuanto más alto sea el número de personas con
Trypanosoma cruzi circulante, mayor será la
posibilidad de transmisión y riesgo de infección.
4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La clínica de la Enfermedad de Chagas es muy
compleja, ya que mimetiza otras enfermedades
comunes en nuestro medio y la mayoría de los
infectados no presentan síntomas. Hay una gran
variedad de manifestaciones, las manifestaciones
graves son tardías. Por las limitaciones de los
paradigmas clínicos que nos orientan,
generalmente no incluimos la Enfermedad de
Chagas en el diagnóstico diferencial de
manifestaciones comunes en la atención cotidiana.

13. Debemos distinguir dos fases en su evolución
natural.
 Fase aguda
 Fase crónica:
• Indeterminada
• Crónica cardiaca-digestiva
- Incipiente
- Sintomática
En cada una de ellas la presentación clínica, los
criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes.
Por el tipo de transmisión, la forma congénita tiene
una consideración especial, ya que es mandatorio
realizar los respectivos exámenes a las gestantes y
a los recién nacidos para poder detectar
precozmente la enfermedad.
Fase Aguda
Se inicia al momento de adquirir la infección, entre
2 y 4 meses. El periodo de incubación es de 5 a 10
días, siendo más prolongado cuando la infección se
adquiere por transfusión sanguínea (28 a 116 días).
Si bien la infección adquirida por transmisión
vectorial puede presentarse a cualquier edad, el
mayor riesgo se encuentra en los niños menores de
10 años residentes en zonas no tratadas con
insecticidas; y la mayor incidencia de la infección
se registra hasta los 15 años de edad.

14. La presentación clínica puede ser sintomática,
oligosintomática o asintomática. Sólo tiene
expresión clínica manifiesta en alrededor del 5% al
10% de los casos.
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE
ASINTOMÁTICA
Las formas de comienzo de la infección aguda
pueden ser:
a) Con puerta de entrada aparente:
 Complejo oftalmoganglionar (signo de
Romaña)
 Edema palpebral: uni o bilateral; constante;
e intensidad variable.
 Eritema palpebral: frecuente; tintes
variados.
 Adenopatía satélite: casi siempre presente,
en la región preauricular, de tamaño
variable, indolora o levemente dolorosa.
 Conjuntivitis,
 Dacrioadenitis
 Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis
 Chagoma de inoculación :

15.  Se observa en zonas del cuerpo
descubiertas: cara, manos, antebrazos.
 Infiltrado que toma el tejido celular
subcutáneo y piel subyacente;
 De tamaño variable,;poco o nada doloroso,
puede alterar el color o superficie de la piel.
 Frecuentemente acompañado por fiebre.
 Adenopatía regional proximal
b) Sin puerta de entrada aparente:
o Formas típicas:
 Chagoma hematógeno
 Tumoración plana que involucra
TCS y piel sin adherencia a planos
profundos, únicos o múltiples, de
tamaño variable: desde una moneda
hasta grandes placas que
frecuentemente asientan en
abdomen inferior, nalgas o muslos.
 Indoloros, no alteran la piel
subyacente;
 Se lo palpa más que observarlo
 Frecuente en niños pequeños y
lactantes
 Lipochagoma
 Edema

16. o Formas atípicas:
En este subgrupo, se incluyen síntomas
generales y cuadros sintomatológicos que
son expresión de verdaderas
complicaciones y que en zonas endémicas
por sí solos pueden hacernos sospechar la
etiología chagásica:
 Fiebre prolongada
 Hepatoesplenomegalia
 Compromiso cardiaco (miocardiopatías)
 Anemia
 Neurológicos (convulsiones,
irritabilidad, somnolencia)
 Diarrea
 Anorexia
 Adenomegalia
 Edema
 Exantema (esquizotripanides)
Debe recordarse que los signos típicos de
presentación con y sin puerta de entrada aparente
representan menos del 10% de los cuadros agudos
de enfermedad de Chagas.
El enfermo con cuadro agudo por transmisión
vectorial presenta generalmente síndrome febril y
adenomegalias e infrecuentemente (5-10%)
presenta síndrome oftalmoganglionar (signo de

17. Romaña), cutáneo ganglionar (Chagoma de
inoculación) y/o cualquiera de los signos y
síntomas enumerados en el cuadro siguiente.
Expresión clínica en la fase aguda:
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
(más frecuentes) (menos frecuentes, 5 a 10%
de los casos)
 Síndrome febril  Complejo
prolongado oftalmoganglionar
 Adenomegalia  Chagoma de inoculación
 Hepatoesplenomegalia *  Chagoma hematógeno
 Anemia *  Lipochagoma
 Anorexia*
 Conjuntivitis, dacriocistitis
 Irritabilidad o
somnolencia
 Convulsiones
 Diarrea
 Coriza
 Edema*
 Miocarditis
* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4
años.

18. Las expresiones clínicas graves de la fase aguda
son la miocarditis y la Meníngoencefalitis (se dan
en niños, especialmente en lactantes).
Los niños con Meníngoencefalitis pueden cursar
con vómitos, diarrea, anorexia, cefalea
,l
• lanto persistente, inquietud e irritabilidad
En niños menores de un año con manifestaciones
de miocarditis, Meníngoencefalitis a líquido claro o
con manifestaciones convulsivas febriles o
afebriles, sobre todo en área endémica, existe la
obligación de confirmar o descartar la etiología
chagásica por investigación del parásito en sangre
y líquido cefalorraquídeo (LCR).
Notas:
o El síndrome febril prolongado en zonas
endémicas puede llegar a ser verdadero
síntoma guía en ausencia de otras
manifestaciones.
o Para los casos con inmunodepresión o
inmunosupresión deben considerarse la
dermatopatía senil, eritema nodoso, o
Meníngoencefalitis.

19. 4.2 Fase Crónica:
a) Crónico Indeterminado
o Asintomático
o Serología y/o examen parasitológico
positivos.
o Sin alteración ECG o radiológica.
b) Crónico Cardíaco /Digestivo (enfermo)
b.1 Crónico incipiente:
o Asintomático
o Serología y/o examen parasitológico
positivos
o Alteraciones ECG o radiológicas leves
b.2 Crónico sintomático:
o Sintomático:
- Cardiaco: disnea, palpitaciones,
etc.
- Digestivo: disfagia, alteraciones de
la motilidad intestinal, etc.
o Serología y/o examen parasitológico
positivos

20. o Alteraciones ECG o radiológicas:
cardiomegalia, megacolon y/o mega
esófago, etc.
4.3 Infección Congénita
Las mujeres infectadas pueden transmitir el
parásito a sus hijos durante el embarazo y el parto.
El periodo de incubación es de 7 días. La infección
durante el embarazo puede llevar a aborto o
natimuerto.
La expresión clínica de la transmisión congénita
generalmente es asintomática, se evidencia a
través de una serie de signos:
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Ictericia
 Prematurez y/o anemia
 Taquicardia persistente
Estos signos pueden presentarse solos o asociados
a formas menos frecuentes:
 Sepsis (formas graves)
 Miocarditis (formas graves)
 Meníngoencefalitis (formas graves a variables)
 Edema
 Adenopatías

21.  Fiebre
 Exantema
 Chagomas
 Trombocitopenia, lesiones cutáneas
Presentaciones raras:
 Megaesófago
 Megacolon
 Megavejiga
 Neumonitis
 Calcificaciones cerebrales
Los signos pueden ser de aparición precoz en el
período neonatal o tardío después de los 30 días.
Cuando el cuadro agudo es por transmisión
trasplacentaria el recién nacido se muestra
aparentemente sano o bien con Síndrome de
TORCHS (Toxoplasmosis, Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes, Sífilis); infrecuentemente
puede presentar Chagoma secundario.
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE
EN AREA ENDÉMICA DEBE INVESTIGARSE
INFECCIÓN CHAGÁSICA.
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE
CONTROLARSE CLÍNICAMENTE

22. 5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas se
basa en los siguientes criterios:
 Epidemiológico
 Clínico
 Laboratorial.
Se debe realizar una buena historia clínica,
teniendo en cuenta los antecedentes
epidemiológicos, la anamnesis, el examen físico
completo y la confirmación por métodos
complementarios de diagnóstico estando
absolutamente indicado el tratamiento etiológico
oportuno
La anamnesis debe incluir lo siguiente:
 Antecedentes epidemiológicos y ecológicos
(conocimientos del vector, características de la
vivienda, lugar de residencia, origen, viajes,
etc.).
 Antecedentes de transfusión dentro de los 90
días previos a la consulta.
 Antecedentes de infección de la madre:
serología reactiva.
 Antecedentes de tratamientos y/o patologías
inmunodepresoras o inmunosupresoras.

23.  Probabilidad de infección accidental: personal
profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía,
etc.
 Antecedentes del estado actual con relación a
los antes mencionados: establecer el tiempo de
evolución, síndrome febril prolongado,
taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no
ceden con medicación convencional, etc.
En la fase aguda, se encuentra positividad de los
estudios parasitológicos directos como Gota fresca
(de menor sensibilidad), o de concentración como
el método de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad). Los tests serológicos son
generalmente innecesarios para el diagnóstico de
Chagas agudo. Los anticuerpos IGM específicos
para el parásito detectado por IFI o aglutinación
directa no son positivos hasta 20 a 40 días
después del inicio de síntomas
PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO
l CHAGÁSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA
PRESENCIA DEL PARÁSITO O LA
SEROCONVERSIÓN (2 EXÁMENES DIFERENTES
POSITIVOS: ELISA E IFI), MÁS LOS SIGNOS
CLÍNICOS
En la fase crónica, se encuentra positividad de los
estudios serológicos. Los estudios parasitológicos
directos como xenodiagnóstico son de bastante

24. ayuda, pero no en sí en el diagnóstico de
enfermedad crónica.
EN LA FASE CRÓNICA INDETERMINADA HAY
OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS
PRUEBAS DE COMPROBACIÓN DIRECTA DEL
TRYPANOSOMA CRUZI SON DE POCA
SENSIBILIDAD
5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
De Laboratorio
Parasitológicos: Los estudios que visualizan
parásitos son los indicados debido a la sensibilidad
que presentan ante la parasitemia existente en la
fase aguda y los aquí mencionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad. Los
métodos de menor a mayor complejidad y
sensibilidad son:
 Gota fresca
 Métodos de concentración: Strout, Micro
método o MicroStrout, Micro hematocrito
En centros que cuenten con infraestructura
adecuada, pueden implementarse otros estudios
como:
 Hemocultivo
 Xenodiagnóstico

25.  PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).
Es una técnica que permite la amplificación in
vivo de fragmentos de ADN del parásito, con
una sensibilidad superior a la del
xenodiagnóstico.
Inmunodiagnóstico:
Las reacciones serológicas se utilizan para detectar
anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o
M (IgM), Las IgM se generan más tempranamente,
de 20 a 40 días después del inicio de los síntomas;
en la actualidad su uso es como apoyo diagnóstico
y no como confirmación. Las IgG comienzan a
manifestarse después de los 30 días de ocurrida la
infección, alcanzando su nivel máximo al tercer
mes.
Para la detección de IgG se realizan los siguientes
estudios:
 Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
 Hemaglutinación indirecta (HAI)
 Aglutinación directa (AD) con o sin 2-
mercaptoetanol
Para detectar IgM:
 Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

26. Otros estudios:
 Electrocardiograma
 Ecocardiografía
 Teleradiografía de corazón y grandes
vasos
 Análisis clínicos: hemograma (linfocitos
atípicos en la fase aguda),
eritrosedimentación, úrea, creatinina,
Transaminasas y orina)
6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento etiologico todos los
pacientes que presenten Enfermedad de Chagas
agudo sin excepción.
Notas
 En casos de transmisión por accidente,
transfusión o transplante de órganos: el período
de incubación es mayor que cuando la
transmisión es vectorial y el elemento básico de
diagnóstico es el síndrome febril prolongado.
 En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u
otra inmunodepresión, la reactivación del
Chagas es equivalente al cuadro agudo por
transmisión vectorial, pero más intenso y grave.
Son fundamentales los métodos parasitológicos
directos, dado que los serológicos pueden ser
negativos por la inmunosupresión.

27.  En caso de accidente con material contaminado
el tratamiento etiológico preventivo debe ser por
 10-15 días con monitoreo serológico hasta tres
meses después del accidente.
 No se recomienda que la confirmación de la
forma aguda esté basada en la determinación de
IgM.
En zonas con presencia de chirimachas por falta de
instalación de control y de vigilancia vectorial, si los
signos clínicos sugieren al profesional un caso de
Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etiológico mientras se espera la confirmación
parasitológica o la confirmación por el aumento del
título de anticuerpos.
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIÓN
RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO
QUÍMICO DEL DOMICILIO Y DE
VIVIENDAS ALEDAÑAS.

28. 7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO
5
Deben recibir tratamiento etiologico los niños y
jóvenes menores de 15 años, en estadio crónico
indeterminado o crónico cardíaco/digestivo
incipiente.
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio
crónico indeterminado o crónico cardiaco/digestivo
incipiente según evaluación y criterio médico.
El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y
supervisado.
8. MANEJO DEL CRÓNICO CARDIACO /
DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagásico crónico
cardiaco/digestivo, cuando presenta alguna
manifestación orgánica. A esta fase llegan
aproximadamente el 30% de las personas que se
infectan y derivan de la fase indeterminada. Los
síntomas y/o signos son de expresión variada,
siendo la forma cardiaca la más frecuente. Al
paciente se le denomina enfermo chagásico.
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE
REFERENCIAR AL ESPECIALISTA:
CARDIÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO, OTROS.

29. Los exámenes de acuerdo con las alteraciones del
paciente pueden ser:
8.1 En el crónico cardiaco:
Exámenes básicos:
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax
Otros exámenes:
 Ecocardiograma
 Holter
 Ergometría: llamada también prueba de
esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparición de
arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la
clase funcional alcanzada por el paciente.
Cuando se realiza la PEG en pacientes con
trastornos de la éxito-conducción en el electro-
cardiograma debe contarse obligatoriamente con el
equipo de reanimación cardio-pulmonar, por el
riesgo de muerte súbita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular
debe realizarse:
 Examen físico
 Electrocardiograma de reposo
 Holter

30.  Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa: demostrada
por electrocardiograma y/o Holter se les debe
efectuar tratamiento antiarrítmico sin demora,
siendo el medicamento de elección la Amiodarona.
Los pacientes con agrandamiento cardíaco y/o
arritmias complejas, trastornos de conducción
intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios
sincopales deben ser exhaustivamente estudiados
en centros de mayor complejidad. Sólo en estos
casos, que constituyen una proporción
relativamente pequeña de la totalidad de los
pacientes chagásicos y sólo en esos centros se
efectuarán procedimientos tales como:
 Pruebas farmacológicas
 Electrocardiograma del Haz de His
 Sobre - estimulación bidimensional
 Angiografía radio isotópica
 Angiografía contrastada.
Estas exploraciones permitirán decidir sobre la
terapéutica más adecuada tendiente a modificar los
dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia:
arritmia y daño miocárdico contráctil.
8.2 En el crónico digestivo:
Se realizarán:

31.  Exámenes serológicos para Chagas
 Radiografías contrastadas de esófago
 Radiografía de colon con enema radiopaco
LOS CRÓNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO
NO REQUIEREN TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
9. TRATAMIENTO
A) Tratamiento sintomático:
Los trastornos cardiológicos y digestivos son
variados, y existen numerosos medicamentos y
conductas médicas para enfrentar cada
situación (insuficiencia cardiaca, arritmias,
megavísceras, etc.). Los mismos no son
posibles de generalización y el tema no está en
el ámbito de este manual.
B) Tratamiento etiológico
Son objetivos del tratamiento etiológico:
• Lograr la Eliminación de la infección
• Prevenir la aparición de lesiones en los
órganos.
• Prevenir el agravamiento de las lesiones
existentes.

32. La primera línea de elección esta determinada
por
BENZNIDAZOL, droga de elección
a) Dosis: 5-7 mg/Kg/día, c/12 hrs. en mayores de
15 años
5-10 mg/Kg/día, c/12 hrs., en el niño de
15 años o menos.
Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la
dosis es mayor de 400 mg hay riesgo
de RAM)
Presentación: tabletas ranuradas de
100 mg.
b) Tiempo de tratamiento: Por 30 días en
fase aguda y 60 días en la fase crónica.
NIFURTIMOX
El Nifurtimox no está disponible comercialmente y
excepcionalmente puede estar en manos de algún
grupo de investigación (en cantidades pequeñas).
a) Dosis: 8 - 10 mg/Kg/día, c/8 hrs. en mayores
de 15 años
10 -15 mg/Kg/día, c/8 hrs., en el niño
de 15 años o menos.
Presentación: tabletas de 120/30 mg.
b) Tiempo de tratamiento:

33. Por 60 días en fase aguda y 90 días en la fase
crónica.
NO HAY FÁRMACOS NI VACUNAS PARA
PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
NOTAS
 En reactivación de Chagas por SIDA
el tratamiento debe efectuarse como
mínimo durante 6 meses.
 No dar tratamiento a embarazadas ni
a madres lactantes (en todo caso
estas últimas no deben dar de lactar
si reciben tratamiento
MONITOREO DEL TRATAMIENTO:
A. Monitoreo Clínico:
Examen físico completo enfatizando en la
búsqueda de reacciones adversas por lesiones
cutáneas, neurológicas y alteraciones
gastrointestinales. Debe ser semanal.

34. Se recomienda que la primera semana el
monitoreo clínico sea diario,
El manejo hospitalario, es a criterio medico
según el estado del paciente y la imposibilidad
de asegurar el monitoreo.
B. Monitoreo Bioquímico:
Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de
función hepática (TGO; TGP), creatinina.
Repetir estas pruebas durante el tratamiento
(aproximadamente a la mitad del inicio del
mismo) y en el post tratamiento (15 días
después).
C. Monitoreo Parasitológico:
Examen parasitológico basal de inicio y al 1er y
3er mes post tratamiento (Directo, Strout,
Frotis).
D. Monitoreo Serológico:
Las pruebas serológicas (IFI, ELISA) deben ser
basales, al año, a los dos años y al tercer año
post tratamiento en los casos de Chagas
agudo. Para los pacientes con Chagas crónico
indeterminado las pruebas serológicas deben
ser anuales, hasta los 6 años post tratamiento.

35. Criterio de Cura:
Negativización de los estudios parasitológicos y de
amplificación (xenodiagnóstico, hemocultivo,
reacción en cadena de polimerasa) y serológicos.
La serología convencional permanece reactiva por
varios años. En niños la negativización es más
temprana que en los adultos (estos últimos pueden
tardar más de 15 años). La negativización va
produciéndose paulatinamente a lo largo del
tiempo; en el agudo en 1 a 3 años (70 a 80% de
niños se negativizan al 3er año) y en el
indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 años.
En el electrocardiograma se observa regresión de
algunas lesiones según algunas experiencias de la
escuela chilena; aunque sólo es una posibilidad
según otras experiencias argentinas.
Consideraciones particulares:
1) La curación total clínica serológica y
parasitológica solo se obtiene en alrededor del
60 - 85% de los tratados en fase aguda y
congénitos (mayor porcentaje de curación en
pacientes de menor edad y a mayor precocidad
de tratamiento).
2) No se justifica el retratamiento (con la misma
droga) ante un fracaso terapéutico por

36. resistencia (persistencia parasitológica-
serológica).
3) Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar
con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e
IFI porque los títulos aumentan
exponencialmente en relación a HAI.
10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL
TRATAMIENTO ETIOLOGICO Y
RECOMENDACIONES GENERALES
 Es fundamental la instrucción del paciente para
la consulta precoz. Esto permite finalizar más
del 70% de los tratamientos iniciados en los
adultos.
 Los niños toleran el tratamiento etiológico mejor
que los adultos.
 Según la intensidad de los efectos adversos se
deberá manejar como una RAM ene general,
en observación, optar disminuir la dosis,
interrumpir transitoriamente o definitivamente,
según la evolución y o según cada caso..
 En casos de disminución de la dosis o
interrupción transitoria, suministrar tratamiento
sintomático hasta desaparecer el o los
síntomas y restituir la dosis del medicamento

37. anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos
interrumpir definitivamente.
 En casos de interrupción definitiva, suministrar
tratamiento sintomático hasta que desaparezca
el síntoma y evaluar el uso de otro
medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 días
después de interrumpido el primer tratamiento.
 En casos de exantema morbiliforme
(generalmente aparece a los 10-15 días de
iniciado el tratamiento), dar antihistamínicos y
según la intensidad se puede agregar
corticoide.
 En casos de neuritis periférica dosis-
dependiente (generalmente aparece después
de 30 días de tratamiento y con dosis mayores
de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo
vitamínico B.
 En caso de angina y fiebre, solicitar
hemograma. Aunque es infrecuente, puede
haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia. En caso de confirmarla
suspender el tratamiento.
 En caso de interrupción de tratamiento por un
periodo menor de 15 días, se continuará el
tratamiento.

38.  En caso de recuperar un abandono de
tratamiento mayor de 15 días reiniciar el
tratamiento como caso nuevo.
11. BIBLIOGRAFÍA
1. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Doctrina,
normas y procedimientos para el control de la
tripanosomiasis o enfermedad de Chagas en el
Perú. Lima, Perú 1998.
2. Macedo Ana. Cardiopatía chagásica en
personas infectadas crónicamente por T. cruzi,
Arequipa 1998-2000. Tesis de especialista en
Cardiología, Fac Med UNSA, Arequipa 2001.
3. Reporte Regional de Bancos de Sangre DISA
Arequipa años 2000 y 2001.
4. Cornejo J y col. Diagnóstico serológico de la
enfermedad de Chagas en 3 asentamientos

39. humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa,
1998 (en prensa)
5. Montesinos J, Córdova E. Enfermedad de
Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relación de
3 casos. Arch peruanos Pat Clín 1969;
23:199-216
6. Náquira F, Sanz G, Montesinos J, Córdova E,
Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el
sur del Perú (1964-1967) Acta Herediana 1970;
2:23-31
7. Vásquez L, Córdova E, Lopera J, Neyra M, Liu
M. Enfermedad de Chagas aguda en el
Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En
10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr
Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Perú) 1987
Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopatía
chagásica1980, Bol Peruano Parasit, 1980;
2(1-2): 76-86.
8. Sanz G, Rivera D, Class R, Náquira F,
Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio
electrocardiográfico en la cardiopatía
chagásica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76
9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernán Zegarra
L, Arispe E. Megalias digestivas chagásicas en
el Hospital Regional Honorio Delgado de
Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2)
38-49

40. 10. Fernán-Zegarra L, Linares A, Saavedra P.
Patología de la rnfermedad de Chagas. Rev
Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48
ANEXOS

41. FICHA CLÍNICA
Ficha Clínica N°...........................
La respuesta con código, marcar con círculo.
Cuando no responde escribir NS/NC (no
sabe/no contesta)
Establecimiento de salud: .........................................
Historia Clínica: ........................................................
IDENTIFICACION:
Apellidos: .......................... Nombres: ......................
Ocupación:............................................. Edad: ........
Fecha de nacimiento.: ..../..../...........
Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................
Distrito:.................. Localidad:...................................
Calle................................ N°..................................
Referencia para ubicación de la
vivienda: ....................................................................
...............

42. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (Preguntas A a F,
referida a residencia hasta los 15 años)
A) Donde vivió los 1ros 15 años:
Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
B) ¿Tuvo Chirimachas en su casa? 1-Si 2-No
C) Picadura de Chirimacha: 1-Si 2-No 3-No
sabe
D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3-
Tarrajeado 4-Otros………………………………..
Techo: 1-Paja 2-Otros…………………………...
E) ¿Tiene perros o gatos? 1-Si 2-No
¿Cuántos?: .................
F) ¿Tiene cuyes? 1-Si 2-No; ¿Cuántos?............
G) ¿Recibió transfusiones de sangre? 1-Si 2-No
N° de veces:...Fecha última transfusión:.............
H) ¿La madre es chagásica? 1-Si 2-No 3-No
sabe
I) ¿Lactancia materna? 1-Si 2-No
Hasta que edad: .....................
J) ¿Recibió o donó órganos? 1-Si 2-No
Fecha de cirugía: ..../..../....
K) Otros: .................................................................

43. ANTECEDENTES
Peso al nacer: ................
Nacido a Término: 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la
padeció): .............................
( ); ............................( )
.............................( ); ............................( )
Enfermedad de Chagas en la familia:
1-Si 2-No 3- No sabe
Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado:
1-Si 2-No
Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: .....................
SINTOMATOLOGÍA
1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares
..............................................................................
4-Síndrome febril prolongado; 5-Convulsiones;
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatías;
8-Otros: ..........................................
EXAMEN FÍSICO
Colocar datos positivos, caso contrario escribir
NORMAL.
Cabeza y cuello (mucosas y
escleróticas): ............................................................
......................
..................................................................................

44. Ap. Respiratorio: .......................................................
Ap. Cardiovascular: ..................................................
...................................................................................
Abdomen (hígado y bazo): ......................................
..................................................................................
Ganglios: ..................................................................
..................................................................................
Ap. Locomotor: .........................................................
Ap. Neurológico: ......................................................
..................................................................................
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Serología Chagas: Informar título y criterios de
corte (confirmación)
Fecha: .../.../... 1-Reactivo. 2-No Reactivo
ELISA 1/2… ..../.../..... IFI 1/2………… …/..../....
HAI ½…………… ..../.../...
Estudios parasitológicos:
Tipo de Basal 30 días de inicio 15 días
Estudio de tratamiento después del
término de
tratamiento
Fecha Rtdo. Fecha Rtdo. Fecha Rtdo.

45. ECG: 1-Si 2-No;
Informe:....................................................................
Rx. Tórax: 1-Si 2-No
Informe:.....................................................................
Ecocardiograma: 1-Si 2-No
Informe: ....................................................................
Laboratorio Clínico:
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma .................................................
Hemoglobina .................................................
Bilirrubina .................................................
TGO .................................................
TGP .................................................
Creatinina .................................................
Orina .................................................
Otros .................................................
DIAGNOSTICO:
Chagas Agudo: ( )
Chagas crónico: Indeterminado ( )
Cardiaco ( )
Digestivo ( )
Por el tipo de transmisión: Vectorial ( )
Congénito ( )
Transfusional ( )
Transp. de órganos ( )
TRATAMIENTO

46. Droga Benznidazol; Dosis total diaria
suministrada: ............................................................
......................
Fecha de iniciación: ..../..../....
Peso al iniciar el tratamiento: ….... (Kg.)
Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.)
Síntomas de intolerancia:
1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas;
3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarreas;
6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia;
10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia;
13-Mareo; 14-Distensión abdominal;
15-Otros..................................................................
Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización.
……………….. ..../..../.... ..../..../....
……………….. ..../..../.... ..../..../....
……………….. ..../..../.... ..../..../....
Conducta ante aparición de intolerancia:
1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción
de dosis y restitución: 3-Tratamiento sintomático
(¿cuál?.........) 4-Suspensión del tratamiento (fecha
de suspensión: ..../..../....)
Tratamiento completado: 1-Si 2-No
Causas de finalización: 1-Completado 2-
Suspendido 3-Abandonado.
Médico Tratante (Apellidos y Nombres)
..................................................................................
Institución: ................................................................

47. Supervisor de la administración (Apellidos-Nombres)
..................................................................................

48. FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Agentes de salud Captación de caso
Personal de Salud
comunitarios sospechoso
Asintomático Sintomático
Puesto Salud
Centro de Salud:
Toma de muestra
Laboratorio Hospital - DIRSA
- Gota gruesa
- Strout
- Microhematocrito
- ELISA – IFI (Laboratorio Referencial.)
-
S
t
Positivo Negativo
r
o
u
t
Programa MOEM
Epidemiología - Control parasitológico
- Exámenes y control- Control seriado 1 y/o
- Notificación de caso 07 meses
Microhematocr
pre-tratamiento
- Vigilancia epidemiológica ito
- Tratamiento
- Visita domiciliaria
- Búsqueda de nuevos-
ELISA – IFI (Laboratorio Referen
casos sospechosos

49. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONGÉNITA
RN hijo de
madre con
serología (+)
Hijo < 6 Hijo > 6
meses meses
Exámenes
Exámenes
parasitológicos, serológicos,
otros
otros
Negativo Positivo Positivo Negativo
Serología a los 6 Tratamiento No infectado *
meses
Negativo Positivo
No infectado *
* Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad.
F

50. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
Antecedente epidemiológico
Control seriado 1yy/o 07 meses Control seriado 1y/o 07 meses
Caso sospechoso Procedencia y/o residencia en zona endémica
Antecedente de transfusión sanguínea
CRÓNICO
AGUDO parasitológico y/o
Fiebre > 2 semanas serológico (+)
Linfadenomegalias
Hepatoesplenomegalia
Disnea cardiaca
Signos neurológicos ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
Signos de Miocarditis Parasitológico +,
Chagoma de inoculación Serológico +
Complejo oft-ganglionar
Cardiaco
Insuf. cardiaca Digestivo
Laboratorio
Estudio de daño de Arritmia Megaesófago
Parasitológico
órganos Cardiomegalia Megaesófago
Serológico
Rx torax, esofago, colon
EKG
Negativo
Normal Anormal
egativo egativo
Repetir Positivo
laboratorio Estudio de
Indeterminado Crónico severidad de
incipiente daño
Negativo
Caso no
Caso
confirmado < 15 años > 15 años Daño severo
confirmado
Negativo Negativo
No dar tratamiento Tratamiento Decisión individual Tratamiento
Aplicar Programa etiológico para terapia sintomático
de Control de Aplicar Programa Aplicar Programa
Chagas de Control de de Control de
Chagas Chagas

51. PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL TEXTO
 Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp. Reg.
Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustín de Arequipa
 Juan José De Los Ríos Álvarez., Infectologo Pediatra, Prof.
Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.
 Mirtha Victoria Portugal Arenas, Médico Internista Hospital Goyeneche
 Ana Patricia Polanco Gutiérrez, Médico PREC II, Micro Red San martín
de Socabaya
 Nancy Zegarra Montoya, Médico Pediatra Hospital Goyeneche
 Zeida Cáceres Cabana, Médico Micro Red Hunter
 Eliana María Peralta Martíni, Médico Pediatra Micro Red Hunter
 Gerson Darío Galdos Cárdenas, Médico Micro Red Yanahuara
 John Leoncio Capa Gutiérrez, Médico Micro Red Hunter
 Olenka Zavala Espinoza, Médico Internista Hospital FAP Arequipa
 Víctor Hugo Calderón Arenas, Médico Pediatra ESSALUD
 Javier Simborth Luna, Médico Cardiólogo Hospital Goyeneche
 Jorge L. Rodríguez salas, Médico Jefe Centro de Salud V. R. Hinojosa
 Luis Alberto Rivas Oviedo, Médico Micro Red Vitor
 Lola Flores Guevara, Médico Micro Red Caravelí
 Ana Julia Zavala Delgado, Médico Pediatra Hospital Aplao
 Susana Yolanda Soto Polanco, Médico Internista Hospital III región
Militar
 Zenobia Soledad Polanco Chávez, Médico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
 Ana María Lazarte Vilca, Médico Micro Red Tiabaya
 Juan Carlos Vargas Ponce, Médico Micro Red El pedregal