1. Dr. Alberto Morales MR1
Dr. Riggie Castillo MR1
Asesora: Dra. Geneva Gonzalez MF
Lunes 22 de marzo de 2010
2. Nombre: Y.E.A.G
Fecha de nacimiento: 10-11-1987
Nacionalidad: Panameña
No asegurada
Religión católica
Estado civil: unida
Trabajo: Ama de casa
Procedencia: Parque Lefevre
3. Paciente de 22 años G3P2 acude con
historia de dolor en bajo vientre de 3
días. Percibe movimientos fetales, niega
perdidas transvaginales o síntomas de
vasoespasmo.
Refiere tener Enfermedad de Von
Willebrand, desconoce el tipo. Niega
episodios de sangrado espontáneo.
4. APP: AGO
• Enfermedad de Von G3P0A2
Willebrand Menarca: 13 años
• Bocio
IVSA: 16 años
APNP: negados
CS: 3
• AQX: negado
Planificación familiar: No
• ALERGIAS: negados
FUM: 1/6/09
• Tabaquismo: no
FPP: 8/3/10
• Etilismo: no
AHF: negados
5. 14 Sept 09 15 oct 09 11 nov 09 12 dic 09 8 enero 22 feb 10
Semanas 15 18 22 28 32 38
Peso (lbs) 134 133 137 141 151 154
PA 90/60 100/60 100/60 90/60 100/60 100/60
AU, Pres 15 ind 18 ind 22 cef 28 cef 29 cef 30 cef
Mov - - - + + +
Fetales
9. 5:40A.M.: asinclitismo posterior, se prepara
para cesarea prn.
6:00 A.M. IC a Hematología
• Recomienda Transfusión de 6 u plaquetas y 8 u
Crioprecipitado, se realiza uteroinhibición con
MgSO4
8:00 A.M. Se reinicia conducción
9:00 A.M. Se inicia transfusión de plaquetas
Y crioprecipitado
10:00 A.M.: Detención secundaria de la
dilatación y descenso (D: 8cm P: -2 B: 90%)
A Sop Para cesarea
10. Hora: 10:45 AM
Incisión en piel: pfanenstiel
Incisión en utero: Kerr
Perdida hematica: 450 cc
Sexo: M
Peso: 3,2 KG
Apgar 9/9
LA claro
Sangrado escaso
11. Afebril
Hemodinámicamente estable
Loquios normales
Útero contraido
BHC Control:
• GB: 8600 Hb: 11.1 g/dl Hcto: 33.6%
• TP: C 13.3 P 13.1 TPT: C 29.3 P 30.8
12. Hemostasia
Cambios en embarazo
Estado protrombótico.
• Aumentan: F VII, VIII, X, FvW, Fibrinógeno.
• No cambian: F II, V, IX, XI.
• Disminuyen: F XIII, activador
plasminógeno.
14. Vía intrínseca Vía extrínseca
Colágeno Factor tisular (FT)
Xa
Precalicreína - Cininógeno
XII XIIa VII FT - VIIa
XI XIa
IX IXa
VIIIa
X Xa
Va
II IIa
XIIIa
Fbg Fibrina Fibrina insoluble
15.
16.
17. Tipos de alteraciones de la hemostasia
Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria
• Alteraciones • Alteraciones de los
plaquetarias y factores coagulación
vasculares • Sangrado de inicio tardío
posttrauma.
• Sangrado de inicio
espontáneo, inmediatamente • Sitios: tejidos profundos.
post trauma.
• Forma: hematomas.
• Sitios: piel, mucosas.
• Otros sitios: articulaciones,
• Forma: petequias, equimosis. músculos, SNC.
• Otros sitios: raro
21. Aunque el vWF actúa como transportador y
estabilizador del Factor VIII su principal
función es participar en la función plaquetaria
(la adhesión de las plaquetas a las fibras de
colágeno que quedan al descubierto tras una
herida o daño endotelial)
28. 80% de todos los casos.
Autosómico dominante con penetración
incompleta (70%).
Funcionalidad
29. subtipo 2A
• Se da en el 10-20%
• autosómicas dominantes que afectan al dominio
estructural “A” de la molécula del vWF que le
hacen más sensible a la degradación en plasma.
La concentración del vWF es casi normal pero
hay menos multímeros.
30. subtipo 2B
• Dominio A1
• ↑ afinidad por la glucoproteína plaquetaria
Ib/IX
• Los multímeros grandes se unan
espontáneamente a las plaquetas y no estén
disponibles para la adhesión plaquetaria
normal.
31. Subtipo 2M
• Disminución de interacción plaquetaria y tiene
un patrón multimérico normal. Se confunde con
el tipo 1.
Variante
Normandía, subtipo 2N o
Hemofilia autosómica
• Mutación autosómica en el gen del Factor VIII
que codifica la región que se une al
• No afecta a la función coagulante normal del
Factor VIII.
32. Prevalencia
Autosómico recesivo
Concentraciones menores a 0.05 U/mL y con
frecuencia indetectables.
Manifestaciones clínicas
33. Grupo sanguíneo
Stress
Ejercicio
Niveles de estrógeno
Hipertiroidismo
34.
35. Epistaxis recurrentes
Laceraciones con hemorragias
prolongadas
Propensión a los moretones
Hemorragia gingival
Menorragia
Hemorragia abundante o prolongada
después del parto
36.
37.
38.
39. TRATAMIENTO no embarazada
Agentes antifibrinolíticos
•ácido tranexámico
•ácido epsilón aminocaproico,
Terapia hormonal
Elevando las concentraciones
de FVW y FVIII) o sistemas
intrauterinos con progesterona
(tales como Mirena®),
40. Terapias que incrementan las
concentraciones
de factor de coagulación
Administración parenteral o nasal de
desmopresina
(1-deamino-8-D-arginina
vasopresina ó DDAVP) es un
análogo sintético de la
hormona antidiurética
vasopresina.
Infusión de concentrados de
FVW/FVIII
41. Desmopresina puede elevar los niveles plasmáticos de
FvW y factor VIII en la sangre
La desmopresina es un agonista V2 que no tiene efecto
sobre las fibras lisas, existen informes de casos de
labor de parto prematuro e hiponatremia, relacionados
con convulsiones que parecen haber sido causados
por la infusión intravenosa
42. Establecer niveles de FvW
Rara vez se requiere apoyo hemostático.
El nivel de FvW podría no elevarse
considerablemente durante el primer y aun el
segundo trimestre, por lo que un aborto
temprano podría estar acompañado de una
hemorragia considerable
43. Tratamiento:
Parto vaginal
• Ideal niveles FVIII >25%
• DDAVP 0.3 mg/kg cada 30 min, con un total de 20-25mg
• Crioprecipitados o PFC
• FVIII y FvW liofilizado en dosis de 40UI/kg
Cesárea
• Ideal niveles FVIII >40% (80%).
• Crioprecipitados
• FVIII y FvW liofilizado en dosis de 40UI/kg
En general se adicionan agentes antifibrinolíticos: ácido
tranexámico en dosis de 10-15 mg/kg cada 8-12 horas.
44. La desmopresina no es útil para el tratamiento
de otros tipos de EvW (2A, 2B y 3), que
representan aproximadamente 20 por ciento
de los casos diagnosticados.
El nivel de FvW en EvW severa (tipo 3) nunca
se eleva significativamente durante el
embarazo. Se necesitarán concentrados
derivados de plasma que contienen FvW, ya
que no existen concentrados de FvW
recombinantes.
45. Los concentrados de factor VIII de alta pureza
(incluyendo los recombinantes) no contienen (o
muy poco) FvW, por lo que no son de utilidad.
El crioprecipitado también contiene FvW pero,
dado que no es sometido a un tratamiento de
inactivación viral, no se utiliza en el tratamiento de
la EvW
46. Como regla general, las mujeres con EvW
pueden tener un parto vaginal normal y
anestesia epidural si su nivel de factor VIII
(a menudo usado como marcador
subrogante del nivel de FvW) es más de 40
UI/dl, y un parto por cesárea si su nivel de
factor VIII es mayor a 50 UI/dl.
hemorragia secundaria posparto
importante dentro de los 5-14 días
posteriores al parto.
47. Riesgos maternos
• Metrorragia primer trimestre: 33%, aborto 21%
• Hemorragia postparto precoz: 15-22%
• Hemorragia postparto tardía: 20-28%
Riesgos fetales
• Ninguno
• No someter a procedimientos invasivos hasta descartar si
RN está afectado.
c Recomendaciones:
• Via de parto: sin contraindicación PV
• Anestesia: controversial, por manos expertas.
• Evitar maniobras agresivas del parto y monitorización
fetal invasiva.
48. • Mujeres con coagulopatías congénitas presentan mayor
riesgo de complicaciones hemorrágicas durante parto y
puerperio.
• Importante realizar una adecuada evaluación del estado
materno y necesidad de tratamiento o profilaxis intraparto
• Se requiere establecer posibilidad de que feto esté
afectado, y así planificar cuidados postnatales.
49. • No existe contraindicación para el parto vaginal.
Debe evitarse el traumatismo fetal
No monitorización fetal invasiva
No vacuum ni forceps medio o rotatorio
Los controles postparto deben continuarse hasta las 4 a
6 semanas por la posibilidad de sangrado tardío.
50. Merino P. “Manejo intraparto de embarazadas con trastornos Hereditarios
de la coagulación”. Rev Chil obstet ginecol. 2006. 71. 47-76
•Giangrande. P; “Embarazo en mujeres con trastornos congenitos de la
coagulación”. Federación mundial de hemofilia. UK. 2005
•Sadler JE. New concepts in von Willebrand disease. Annu Rev Med.
2005;56:173-191.
•Chediak J. “Von Wilebrand’s disease and pregnancy: Management during
delivery an d outcome of offspring. AJOG 1986 155: 618-624
•Kadir R; Pregnancy in women with Von Willebrand’s disease or factor XI
deficiency. British Journal of obstetrics and gynaecology.1998 105: 314-321
•Sadler JE. Budde U; Update on the pathophysiology and clasification of
von Willebrand disease: a report of the subcommittee on von willebrand
Factor. J Tromb Haemost 2006; 4: 2103-2114
Notes de l'éditeur
La Hemostasia comprende el conjunto de mecanismos que mantienen la integridad del sistema vascular para prevenir la p érdida de sangre tras una lesión.
Los niveles de factor VIII y factor von Willebrand (FvW) aumentan durante un embarazo normal (gráfica 1). El aumento es particularmente alto durante el tercer trimestre, cuando los niveles de factor VIII pueden llegar a duplicar el valor basal normal.
. Debe su nombre al doctor Erik von Willebrand, que fue quien describió la enfermedad por primer vez en 1926.
La enfermedad von Willebrand es un grupo heterog é neo de enfermedades en las cuales hay una alteraci ón del FvW, ya sea cuantitativa o cualitativa. Es el trastorno de la coagulacion mas comun Incidencia: 1-2% poblaci ó n general. y que se traduce en una alteración de la función plaquetaria en lo que respecta a su adhesión para formar el tapón. Esta afectación es la de mayor prevalencia dentro de los diversos trastornos hemorrágicos congénitos ya que se presenta en, al menos, 1 de cada 1.000 individuos, dándose en igual proporción tanto en varones como en mujeres siendo más frecuente en aquellas personas que tienen el grupo sanguíneo O
El factor de von Willebrand (vWF) es una proteína con un peso molecular comprendido entre los 800.000 y 20.000.000 de daltones (Da), siendo su concentración en plasma de 0,5-1,0 mg/dL. Se sintetiza en las células endoteliales y los megacariocitos y se almacena en distintos gránulos de estas . El gen que codifica esta proteína se localiza en el cromosoma 12. Esta proteína, que es una sola molécula, se glucosila para formar después dímeros (dos moléculas unidas) forma en la que se acumulan en los gránulos donde forman multímeros Cada monómero del vWF tiene cuatro zonas o dominios que se unen respectivamente al Factor VIII, a la glucoproteína plaquetaria Ib/IX, a la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa y al colágeno . La unión del vWF al Factor VIII plasmático (vWF/pFVIII) protege a éste último prolongando su vida media de unos pocos minutos a 12 horas (Figura 1; Tabla 1).
Cada subunidad d$e la proteína tiene sitios de unión al colágeno (en la matriz subendotelial), al FVIII, y a las plaquetas (receptores GPIb y GPIIb/IIIa).
Fisiopatología de la enfermedad de von Willebrand. Tipos y subtipos Los defectos, en general, en la molécula del vWF tanto en la estructura como en la función se traducen en una anomalía de la adhesión plaquetaria que provoca una hemorragia sistémica y generalizada leve. Además, la deficiencia cuantitativa de vWF produce una deficiencia secundaria de Factor VIII ya que éste se hace más vulnerable a la degradación en plasma. Cuando la deficiencia del vWF es grave los niveles de Factor VIII disminuyen de tal forma que se produce un estado semejante al de la Hemofilia A grave y las hemorragias son, además de sistémicas, anatómicas y graves.
En función del tipo de mutación en el gen que codifica el vWF se puede establecer una clasificación cada vez más precisa de esta enfermedad. Así, en la actualidad, la clasificación se realiza en base a la concentración plasmática del vWF, a la actividad biológica y a los patrones de los multímeros Análisis de multímero del vWF por electroforesis. Disminución en el tipo 1, ausencia en el tipo 2 y ausencia de casi todos los multímeros en el tipo 3
Hay una reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en las concentraciones plasmáticas de FVW. El FVW es normal desde el punto de vista funcional Los niveles del vWF y del Factor VIII son variables aunque siempre se encuentran disminuidos lo que causa hemorragia sistémica leve o moderada.
Enfermedad de von Willebrand subtipo 2A Se da en el 10-20% de los pacientes con enfermedad de von Willebrand. Se produce por mutaciones autosómicas dominantes que afectan al dominio estructural “A” de la molécula del vWF que le hacen más sensible a la degradación en plasma. La concentración del vWF es casi normal pero hay menos multímeros de alto e intermedio peso molecular que son los que participan más íntimamente en la agregación plaquetaria. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2B Se debe a mutaciones que afectan al dominio A1 lo que se traduce en un aumento de la afinidad por la glucoproteína plaquetaria Ib/IX lo que hace que los multímeros grandes se unan espontáneamente a las plaquetas y no estén disponibles para la adhesión plaquetaria normal. Enfermedad de von Willebrand subtipo 2M Es una variante cualitativa con disminución de interacción plaquetaria y tiene un patrón multimérico normal. Se confunde en el diagnóstico con el tipo 1. Enfermedad de von Willebrand variante Normandía, subtipo 2N o Hemofilia autosómica Se produce a causa de una mutación autosómica en el gen del Factor VIII que codifica la región que se une al vWF por lo que se encuentra afectada su estabilidad en plasma. Esta mutación, sin embargo, no afecta a la función coagulante normal del Factor VIII. Cursa con hemorragias anatómicas leves en hombres y mujeres.
Prevalencia de 1 a 3 personas por millón Autosómico recesivo Concentraciones menores a 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables. La concentración plasmática de FVIII:C se reduce a entre 0.01 y 0.10 U/mL. Manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes, así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos
sí, el grupo sanguíneo ABO, las hormonas, el ejercicio y el estrés determinan la producción del vWF en el organismo. Los pacientes del grupo sanguíneo O tienen niveles más bajos de vWF y una incidencia mayor que los de grupos A, B y AB. Las elevaciones de estrógenos durante el embarazo normalizan los niveles de vWF incluso en una deficiencia moderada de vWF pero después del parto los niveles caen bruscamente produciéndose hemorragias agudas. También los niveles de vWF aumentan en procesos inflamatorios, con el ejercicio y con el estrés, y en general los síntomas hemorrágicos disminuyen con la edad.
La desmopresina no es eficaz para el tratamiento de pacientes con EVW tipo 3 y podría exacerbar la trombocitopenia que a menudo se presenta en pacientes con EVW tipo 2B. El efecto hemostático pico de la dosis normal de desmopresina (0.3 μg/kg) ocurre entre 0.5 y 1 hora después de su administración, con un incremento promedio de FVW/FVIII de 3 a 5 veces por arriba de las concentraciones basales. En pacientes con EVW en quienes la desmopresina no sea eficaz o esté contraindicada, o en casos en los que se anticipa un riesgo de hemorragia elevado, o cuando la duración del apoyo hemostático requerido sea mayor a 2-3 días, las concentraciones de FVW y FVIII pueden restablecerse mediante la infusión de concentrados de estas proteínas derivados de plasma.
la síntesis de la proteína se incrementa durante el embarazo hasta llegar a concentraciones >3.0 U/mL al término de la gestación en una mujer normal
