1. 安寧緩和照護之法律與倫理面
病人被送到急診，若是末
期疾病，就什麼都不做？
期疾病 就什麼都不做？
翁益強 主任
南投醫院 放射腫瘤科與安寧療護團隊
安寧緩和醫學學會 理事
安寧照顧基金會 醫療暨教研委員
安寧照顧協會 資訊委員會委員
末期病人簽了「預立安寧
緩和醫療意願書」是否就
緩和醫療意願書 是否就
不“救＂了？
Oct. 13, 2013
若在此“救＂是指心肺復甦術
• 依安寧緩和醫療條例
第7條：
不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
不施行心肺復甦術 應符合下列規定：
一. 應由二位醫師診斷確為末期病人。
二. 應有意願人簽署之意願書。但未
成年人簽署意願書時，應得其法
定代理人之同意。
前項第一款之醫師，應具有相關專科
醫師資格。
一般“救＂應不只是指
“心肺復甦術＂而已
• 還包括：
還包括
–症狀處置 (疼痛、喘、…等)
–外傷、骨折或出血處置
–感染處置
–營養供給
–氧氣、輸血、抗生素、…等
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2. 急救不等於心肺復甦術
安寧療護（緩和療護）的定義
• 醫學上急救內容包羅萬象，不止心肺復
甦術 也不一定包括心肺復甦術！
甦術，也不一定包括心肺復甦術！
• 世界衛生組織(WHO)於1990年第一次對
緩和療護(Palliative care)下定義
care)下定義，
2002年給予新定義：
• 民眾認知的急救是…
(理想是恢復有品質生活的人，可是…)
(可病情溝通，尤其若經插管急救後只是
暫時延長短暫生命或可能成為躺在病床
上依賴呼吸器之植物人！)
– 緩和療護是面對威脅生命疾病的病人與
家屬之一種醫療照護模式，藉由早期警
覺及完善的醫療評估處置可能會發生的
疼痛、其他不舒服症狀、負向情緒和靈
疼痛 其他不舒服症狀 負向情緒和靈
性困窘等，期望能預防或減少病人與家
屬受苦，以達到增進生活品質的目標。
安寧緩和醫療條例再修法談起
“不予＂與“終止或撤除＂
的醫學倫理思辨
• 安寧療護 vs 安寧緩和醫療條例
• 為什麼可以“不予＂心肺復甦術？
為什麼可以 不予 心肺復甦術？
–安寧療護強調尊重末期病人選擇
的醫療照護模式
–不強調一定要 不施行心肺復甦
不強調一定要“不施行心肺復甦
術＂，例如：器捐。
–因為醫師認定末期疾病
(兩位相關專科醫師)
–但有時很緊急 或 有時是否無效醫
療是不確定的 或 有特殊專業醫療
考量 或…
• 限時嘗試治療
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3. 限時嘗試治療成效(Time-limited
trials)
• 緊急情況下，無效醫療有疑慮時；或當醫療團
隊與末期病人/家屬未能達到共識時
隊與末期病人/家屬未能達到共識時：
– 先給予心肺復甦術
– 持續溝通，給嘗試1-2天或短時間的治療，但需設
定觀察目標以未來做醫療決定之參考。
• 如此可一方面更明確地確認無效醫療的事實，
讓家屬較容易接受，也盡可能避免醫療不足的
可能。
出處：行政院衛生署即將發行之「不予及撤除/終止無效醫療指引」
“不予＂與“終止或撤除＂
的醫學倫理思辨
• 甚麼時候考慮“終止或撤除＂維生
醫療？
–經醫療努力後已無效醫療了
–雖然暫時維持生命，但已無望恢復
好的生活品質
–或醫療資源在倫理正義考量時
–或其他
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安寧療護實務思辨
• 誰有需要安寧療護？
• 那一種安寧療護？
• 一定要建立在討論DNR之上？
• 誰的善終？
• 但是要有兩位主治醫師確認末期疾
病或是無效醫療了！
第三條 本條例專用名詞定義如下：
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無
生命徵象之病人，施予氣管內插管、
體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟
體外心臟按壓 急救藥物注射 心臟
電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標
準急救程序或其他緊急救治行為。
四、維生醫療：指用以維持末期病人生
命徵象，但無治癒效果，而只能延長
命徵象 但無治癒效果 而只能延長
其瀕死過程的醫療措施。
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4. 維生醫療
• 維生醫療包括甚麼？ (指瀕死時)
–呼吸器、升壓藥、營養與水份、輸
呼吸器 升壓藥 營養與水份 輸
血、…等
• 醫療團隊對是否給予維生醫療先要
有共識 (開醫療團隊倫理會議)
• 再與家屬取得共識 (開緩和醫療家
庭諮詢會議)
選擇安寧緩和醫療意願書 (2010版)
本人
因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至
死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規
定，作如下之選擇：
一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。
二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按
壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
立意願人
立意願人：
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
在場見證人（一）：
簽名：
住（居）所：
在場見證人（二）：
簽名：
住（居）所：
末期病人(無效醫療)的醫療處置
• 包括：
– 解釋病情
– 症狀處置抉擇 (疼痛、喘、…等)
國民身分證統一編號：
電話：
國民身分證統一編號：
電話：
法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）
簽名：
國民身分證統一編號：
住（居）所：
電話：
中
華
民
國
年
月
日
– 外傷、骨折或出血處置抉擇
– 感染處置抉擇
– 營養供給抉擇 (包括鼻胃管與TPN)
– 氧氣、輸血、抗生素、…等醫療抉擇
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5. 遇到末期病人(無效醫療)，除了
醫療還可以怎麼幫助善終？
病人家屬：都有準備?
• 持續病情溝通來確保病人家屬意願外
• 許多事需要一起來 (醫護、病人、家屬)
– 討論還有甚麼醫療護理可以做
安
– 萬一不好要在那裡臨終
寧
– 家屬與親友來看病人 (陪伴：生命回顧
陪伴 生命回顧
與四道人生：道謝、道歉、道別、道愛)
護
療
• 善終準備會越討論越多事要做
• 醫療處置也隨著善終準備可能改變
• 常常病人家屬最後一刻才接受，但陪
伴中，可以從討論終點往回走！
• 末期資訊要同步更新
• 是他(們)的善終，但講清楚與寫明白
很重要。
– 可能的心願 …
安寧緩和醫療條例
第八條
• 醫師應將病情、安寧緩和醫療之治
療方針及維生醫療抉擇告知末期病
人或其家屬。
• 但病人有明確意思表示欲知病情及
各種醫療選項時，應予告知。
病人得癌症要不要告訴他？
• 妳希望醫療團隊或家人不要隱瞞，
告訴我一切？
–我希望？
–我做得到？
–我希望他人幫忙？
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6. 不要隱瞞？
• 有人希望告訴病人！ 因為
– 病人想知道？
家屬為什麼要求隱瞞病情？
• 因為會擔心:
– 病人知道會無求生意願
– 法令要求應尊重病人醫療自主權
– 醫療團隊認為必要？ 為了善終！
• 有人認為不要告訴病人或恐懼告知因為
– 影響病人求生意願
– 病人易放棄治療、自暴自棄
– 可能會自暴自棄或自殺
– 家屬擔心無法處理病人可能的情緒反應
• 不知如何開口
• 家屬覺得病人年紀大，不必告知病情
– 家屬覺得病人不知真相會比較快樂
– 自殺？
若未能適當病情溝通
會影響醫療抉擇與善終
• 例如癌症病人常常面臨抉擇：
例如癌症病人常常面臨抉擇
– 是否要手術或放射線治療？
– 是否要繼續做化學治療?
– 是否要進加護病房？
同理心之溝通技巧
• 傾聽 (大家感同身受)
– 注意情緒用語
– 重述關鍵字
– 引發繼續說話的動力
– 是否要心肺復甦術?
• 忍住建議：不急於給主觀的分析或建議
忍住建議 不急於給主觀的分析或建議
– 是否要回家?
• 適度的肢體語言
– 後事的安排?
…等
• 有時停頓或沉默也無妨
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7. 進階要學習之溝通技巧
• 發自內心的態度
甚麼是無效的溝通
• 常見的「無效的溝通」：
• 注意用字遣詞或舉例
−假裝了解：嗯，我知道！
假裝了解 嗯 我知道
• 重視自己肢體語言給予的印象
−要人不要想那麼多！
• 眼神高度
−盲目鼓勵打氣！不著邊際的安慰！
• 談話場地、雙方位置、距離與
安全感
−轉移話題或假裝沒聽到或看到！
轉移話題或假裝沒聽到或看到！
• 適當肢體接觸…等
−不適當時機或地點！
同理心需要練習
• 我們常習慣以自己的立場而非站在他
的立場來看他人的情境，所以容易以
的立場來看他人的情境 所以容易以
分析和評價他人的情境來溝通。
• 我們應學習試著讓自己與他處在同一
情境，從內心去體認他的生命經驗及
他的可能需求與方向。
−只有一個人講！
安寧療護新發展
• 預立醫療自主計畫 (Advance care
planning, ACP)
l
i ACP)
–面對臨終醫療抉擇中幫別人決定是
痛苦的
–大多數人都希望自己可以參與和決
定最後一段路怎麼走
–增加醫病溝通與減輕末期醫療壓力
–是最佳的生命教育
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