1. Severe Trauma and
Traumatic shock
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล

2. Severe Trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
ISS Score Severity
1-9 Minor
10-15 Moderate
16- 24 Moderate/Severe
> 25 Severe / Critical

3. ISS calculation
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
Region Injury
Description
AIS Square
Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5 25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
ISS = (The 3 most AIS score )2 and added together 50
www.trauma.org/archive/scores/iss

4. Injury Severity Score; ISS
Region Injury Description AIS Square Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5 25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50
AIS Score Injury
1 Minor
2 Moderate
3 Serious
4 Severe
5 Critical
6 Survivable
ISS
1-8 Minor
9-15 Moderate
16-24 Serious
25-49 Severe
50-74 Critical
75 Maximum

5. AIS: detail
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
Score Injury Severity
1 Minor บาดแผลฉีกขาดเล็กน้อย แผลซ้ําหรือถลอก กระดูกนิ้วมือนิ้วเท้าหัก
แตกไม่เคลื่อน
2 Moderate บาดแผลฉีกขาดที่มีความยาว > 2 นิ้ว ตามบริเวณลําตัว และยาวไม่
เกิน 1 นิ้ว บริเวณใบหน้า มีการกระทบกระเทือนไม่รุนแรง กระดูก
แขนร้าว
3 Serious การบาดเจ็บรุนแรงแต่ไม่ทําให้เสียชีวิต บาดแผลฉีกขาดรุนแรงมี
ความยาวตั้งแต่ 4 นิ้วขึ้นไป บริเวณใบหน้าหรือบาดแผลที่ลึกเข้ไป
ในเนื้อเยื่อหรือกล้ามเนื้อ มีกระดูกหักหรือเคลื่อนของแขนขา
4 Severe การบาดเจ็บที่อยู่ในภาวะฉุกเฉินหรือวิกฤต (critical)
5 Critical มีความรุนแรง เป็ นตายเท่ากัน
6 Survivable บาดเจ็บรุนแรงมากจนไม่สามารถรักษาให้รอดชีวิตได้ มีเลือดใน
สมองอย่างมาก มีการฉีดขาดของเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจ

6. Severe Trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
 ผูปวยที่มีการบาดเจ็บหลายระบบ
Head & neck, face, chest,
abdomen, extremity, external
มีคะแนน ISS ≥ 25

7. Major trauma
CRAMS scale ≤ 8 scores
Assessment 2 1 0
C : circulation Normal capillary
refill
& SBP ≥ 100
Delay capillary refill
or
SBP ≥ 85 < 100
No capillary refill
or SBP < 85
R : respirations Normal Labored or shallow Absent
A : abdomen Abdomen &
thorax no tender
Abdomen & thorax
tender
Abdomen & rigid
or flail chest
M : motor Normal Response only pain No response
S : speech normal confused No intelligible
words
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

8. การใช CRAMS score
ประเมิน Severe Trauma
• C = Capillary refill time เปนอยางไร
• R = ลักษณะการหายใจเปนอยางไร
• A = เจ็บ ตึง แนน ทรวงอกและหนาทองรึไม
• M = การขยับแขน ขา เปนอยางไร
• S = พูดจารูเรื่องรึไม
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

9. Detection of Severe Trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
ISS
score
> 25
Severe
trauma
CRAMS
scores
≤ 8
Major
trauma

10. Severe Trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
ISS
score
> 25
Severe
trauma
Severity
• มีบาดแผลฉีกขาดรุนแรง ยาว
ตั้งแต่ 4 นิ้วขึ้นไป บริเวณ
ใบหน้าหรือบาดแผลที่ลึกเข้า
ไปในเนื้อเยื่อหรือกล้ามเนื้อ
กระดูกหักหรือเคลื่อนที่
• บาดเจ็บที่อยู่ในระยะฉุกเฉิน
หรือวิกฤต
• มีความรุนแรง เป็ นตายเท่ากัน
• บาดเจ็บรุนแรงมาก จนไม่
สามารถรักษาให้รอดชีวิตได้
Region
Head & Neck
Face
Chest
Abdomen
Extremity
External

11. Severe Trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
CRAMS
scores
≤ 8
Major
trauma
Assess 2 1 0
C :
circulation
Normal
capillary
refill
& SBP ≥
100
Delay
capillary
refill or
SBP ≥ 85 <
100
No
capillary
refill or
SBP < 85
R :
respiration
Normal Labored or
shallow
Absent
A :
abdomen
Abdomen
& thorax
no tender
Abdomen &
thorax
tender
Abdomen
& rigid or
flail chest
M : motor Normal Response
only pain
No
response
S : speech normal confused No
intelligible
words

12. การบาดเจ็บ
เนื้อเยื่อบาดเจ็บ
เลือดออก
ปริมาณเลือด ↓
เลือดไหลกลับหัวใจ ↓
เลือดออกจากหัวใจ ↓
ความดันโลหิต ↓
ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บของสันหลัง
สัญญาณระบบประสาท ↓
เส้นเลือดหดรัดตัวบกพร่อง
เส้นเลือดขยายตัว
ความดันในช่องอก ↑
การบีบตัวของหัวใจ ↓
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
การบาดเจ็บของทรวงอก
Hypovolemic shock
Obstructive /
Cardiogenic shock
Spinal shock

13. Traumatic Shock
• เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อตางๆ ลดลง
ทําใหออกซิเจนไปเลี้ยงเซลลดลง
เนื่องจากการบาดเจ็บ
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

14. เนื้อเยื่อบาดเจ็บ
เลือดออก
ปริมาณเลือด ↓
เลือดไหลกลับหัวใจ ↓
เลือดออกจากหัวใจ ↓
ความดันโลหิต ↓
ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
Hypovolemic shock
Hypovolemic shock

15. Peritoneal irritation
• Abdominal wall rigidity
• Guarding
• Generalized pain or tenderness
• Abdominal distention and
• Loss of bowel sounds
• Rebound tenderness
• Pain on movement or cough
• Unexplained shock
Abdominal trauma
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

16. A bluish around the umbilicus,
indicated peritoneal bleeding
Cullen’s sign
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

17. Echymosis over the flank area,
indicated retroperitoneal bleeding
Grey turner’s sign
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

18. เลือดออกจากหัวใจ ↓
ความดันโลหิต ↓
ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
ความดันในช่องอก ↑
การบีบตัวของหัวใจ ↓
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
การบาดเจ็บของทรวงอก
Cardiogenic shock
Cardiogenic shock

19. Cardiac tamponade
 Beck’s triad
• Neck vein distension
• Hypotension
• Muffled heart sound

20. เลือดออกจากหัวใจ ↓
ความดันโลหิต ↓
ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
ความดันในช่องอก ↑
การบีบตัวของหัวใจ ↓
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
การบาดเจ็บของทรวงอก
Obstructive shock
Obstructive shock

21. Tension pneumothrorax
Decompress
- เข็มยาว 5 ซม.
แทงเข้าช่องเยื่อหุ้มปอด > 50%
- เข็มยาว 8 ซม.
แทงเข้าช่องเยื่อหุ้มปอด > 90%
- Insertion ICD intercostal
space 5th

22. เลือดออกจากหัวใจ ↓
ความดันโลหิต ↓
ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บของสันหลัง
สัญญาณระบบประสาท ↓
เส้นเลือดหดรัดตัวบกพร่อง
เส้นเลือดขยายตัว
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย
Spinal shock
Spinal shock

23. Trauma Treatment for Nurses
Follow Advance Trauma Life Support (ATLS©)
Airway and
C-spine protection
Breathing and
ventilation
Circulation and
control bleeding
Disability Exposure
Patent
airway
Obstructed
airway
• O2 mask
with
reservoir
bag 10-
12 LMP
• Open airway
• Clear airway
and inserted
airway
• Definite
airway
• Assess HR, V/S, signs of shock
• Control bleeding
• IV access with warming fluid
• Prevent hypothermia
• G/M
• Trauma lab
• Head to toe,
MIVT, AMPLE
• Cleansing
• Dressing and suture
• Stabilize
• RICE
• Assess RR, breath sounds, chest movement, O2 sat
• O2 mask with reservoir bag 10-12 LMP
• Assist ventilation 100% self inflating bag
• Ventilation support
• Assess LOC, GCS, pupils
• Prepare diagnostic tests
• Prepare surgical treatments
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

24. Advance Trauma Life Support
1° survey and resuscitation 2° survey and investigation
Airway: secure a clear airway
and control cervical spine
Breathing: treat hypoventilation,
severe chest injury
Circulation : control
haemorrhage and treat shock
Disability: assess disability
Exposure / Environmental
control: completely undress the
patient but prevent hypothermia
Head to toe examination
History:
• MIVT/ MIST
(mechanism of injury,
injury sustained, V/S,
treatment)
• AMPLE
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

25. • Reassessment
Hypovolemic shock
Class I (<15%)
• Tachycardia
•Control bleeding
• Assess : ABC, signs of shock
• HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat
• Evaluate mechanism of injury and other injuries
Primary survey and resuscitation
Class II (15-30%)
• Clinical symptoms
Class III (30-40%)
• Perfusion alteration
Class IV ( >40%)
• Life-threatened conditions
• O2 mask with reservoir bag 10
LPM
• Prepared : definite airway
• Initiate 2 large-bore IV
• G/M, CBC, Hct.
• Prepare adjuncts : N-G tube ,
Foley catheter, ECG, cut down
• Prepare for : diagnostic tests,
surgical treatment
• Prepared : volume
resuscitation, fluid challenge
test
•Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC ,GCS
•Nursing Record
• O2 mask with
reservoir bag 10 LPM
• CBC, Hct.
• Prepare for : surgical
treatment
• Prepared : volume
replacement
• Prepared : definite airway
• Initiate 2 large-bore IV
• G/M, CBC, Hct., ABG
• Prepare adjuncts : Foley
catheter, N-G tube, ECG, cut
down
• Prepare for : diagnostic tests,
surgical treatment
• Prepared : volume
replacement, fluid challenge
test

26. Algower’s Shock index
0.5-0.6 = normal
0.8 = 10-20 %
1.0 = 20-30 %
1.1 = 30-40 %
1.5-2.0 = 40-50 %
SI = HR / SBP
EX.
HR 110, BP 100/70
SI = 110/100
= 1.1
เสียนํ้า 30-40%
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

27. Class of Hemorrhagic shock
Class I
Hemorrhage
• 15% blood
volume loss
• Minimal
tachycardia
• No
measurement
changes
• Do not
required
replacement
• Restore blood
volume within
24 hr
Class II
Hemorrhage
• 15-30% blood
volume loss
• Present
clinical
symptoms
• Pertinent
clinical
findings
• Require fluid
replacement
Class III
Hemorrhage
• 30-40% blood
volume loss
• Present
classic signs
of inadequate
perfusion
• Require fluid
management
or transfusion
• Emergency
operation
Class IV
Hemorrhage
• > 40% blood
volume loss
• Immediately
life-
threatened
• Require fluid
resuscitation
and rapid
transfusion
• Require
immediate
surgical
intervention
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

28. CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV
Blood loss (mL) Up to 750 CLASS II CLASS III CLASS IV
Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15%–30% 30%–40% >40%
Pulse rate (BPM) <100 100-120 120-140 >140
Systolic b pressure Normal Normal Decreased Decreased
Pulse pressure (mm Hg) Normal or
increased
Decreased Decreased Decreased
Respiratory rate 14–20 20–30 30–40 >35
Urine output (mL/hr) >30 20–30 5–15 Negligible
CNS/mental status Slightly
anxious
Mildly
anxious
Anxious,
confused
Confused,
lethargic
Initial fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid
and blood
Crystalloid
and blood
Estimated Blood Loss
Based on Patient’s Initial Presentation
ATLS, 2012

29. • Airway management
• O2 mask with reservoir bag 10 LMP
• Prepare for : definite airway
• Prepare for : cardiocentesis, thoracentesis,
ICD, surgical treatment
• Prepare for : X-ray, diagnostics tests, Adjuncts
• Maintain oxygenation
• Monitor : V/S, N/S, LOC, O2 sat, Capillary refill
time, EKG.
•Nursing record
Non-hemorrhagic shock
• Assess : HR,
• Assess : V/S, LOC, O2 sat, Capillary refill time
• History of injury : MIVT
Cardiogenic shock
• Distended neck veins
• Dypsnea, tachycardia
• Decrease breath sounds
• Trachea deviation
Spinal Shock
• Paresis, paralysis
• Airway management
• O2 mask with reservoir bag 10 LMP
• Prepare for : definite airway
• Prepare for : X-ray, diagnostics tests
• Maintain normotension
• Monitor : V/S, N/S, LOC, O2 sat, Capillary refill
time
Primary survey and resuscitation
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

30. Traumatic shock
Compensated traumatic shock
• HR ↑, vasoconstriction
Decompensated traumatic shock
• Hypoperfusion, MODS
Acute irreversible shock
• Acidosis, coagulpathy
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

31. BP↓ → PO2 ↓
Inhibit barorecepters
medullary center
hypothalamus sympathetic
Stimulation
HeartWater
resorption 
Cardiac
contractility
BP 
Venous
vasoconstriction
Venous
return
Arterial
vasoconstriction
Peripheral
resistance 
BP 
Anaerobic glycolysis 
Lactate ↓
epinephrine ↑
ADH ↑
Adrenal
cortex ↑
oliguresis
SBP
HR
LOC
Cap
Skin
Urine
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย

32. Outcome of trauma care
 Adequate oxygenation
 Adequate perfusion
 Adequate cerebral perfusion
/ชมรมพยาบาลศัลยกรรมอุบัติเหตุแหงประเทศไทย