5 trastorno

Trastorno Disfórico Premenstrual

Dra Andrea Márquez López Mato

Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) Tel: (54-11) 4 821-4363 e-mail: ipbi@arnet.com.ar

Resumen disfórico de la fase luteínica las realiza Hipócrates. En el
El Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM) siglo XI, Trotula de Salerno considera que “hay muchas
es la exacerbación patológica de los cambios somáticos mujeres jóvenes suficientes que se curan con la menstru-
y psíquicos que ocurren durante la fase luteínica en el ación”. Sin embargo, el nombre de tensión premenstrual
ciclo femenino normal. Entre sus múltiples mecanismos aparece recién en el año 1930. La Psiquiatría reconoce
etiopatogénicos se postulan factores genéticos, neurobiológi- al síndrome premenstrual como probable patología
cos y endocrinológicos, íntimamente relacionados. Ya hace psiquiátrica recién a partir de 1980, lo estandariza en los
varios años publicamos un trabajo con hincapié en el rol años 90 y sólo a partir del este siglo propone terapéuti-
de la serotonina como factor modulador y la utilización cas novedosas para la misma 3.
de los IRSS como herramienta terapéutica, debido a la Tras la edición del DSM-III-R (manual uni-
rápida respuesta de estos fármacos. Realizamos una nue- versal de diagnóstico psiquiátrico realizado por con-
va revisión con la inclusión de experiencias propias y la senso por la Asociación Americana de Psiquiatría) este
descripción de otros abordajes terapéuticos. trastorno se involucra de forma más contundente en la
psiquiatría bajo la denominación de Desorden Disfórico
Premenstrual (DDPM), y posteriormente en el DSM-
Palabras claves
IV, bajo la nomenclatura de Desorden Disfórico de la
Disforia de la fase luteínica, síndrome pre- Fase Luteínica. Por otra parte, nos llama la atención que
menstrual, PMDD, IRSS, fitomedicina, allopregnenolona en los manuales como el CIE-10 (manual realizado por
consenso de la Asociación Mundial de Psiquiatría, pero
Introducción no tan difundido como el anterior) no sea aún contem-
El Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM) plado como trastorno, evidenciándose en la bibliografía
es la exacerbación patológica de los cambios somáticos diferencias tanto en su interpretación, como también en
y psíquicos que ocurren durante la fase luteínica en el su definición.
ciclo femenino normal, y que produce incapacidad físi- Desde la especialización en medicina, aprende-
ca y psíquica y problemas de relación familiar, laboral mos que la menstruación es el proceso de descamación
y social. Esta última condición es imprescindible para periódica del endometrio característico de los mamíferos,
considerarla una enfermedad. secundario a cambios cíclicos hormonales que afectan a
La definición más adecuada del síndrome es de todo el organismo de la mujer y no sólo al endometrio.
Silvia Gaviria, quien plantea este trastorno como “...un Por ende hay variaciones normales en la conducta, hu-
conjunto de síntomas emocionales, comportamentales y mor, peso, apetito, libido, temperatura corporal tanto en
somáticos que se presentan al final de la fase luteínica y la fase folicular como en la luteínica del ciclo. Siempre
que se resuelven con la menstruación.”1 Históricamente, bromeamos con que las mujeres podemos comportar-
los cambios existentes durante la fase luteínica o pro- nos como hadas, geishas o brujas según el día del ciclo
gestacional del ciclo menstrual, han sido tema de con- menstrual 4.
troversia según los diferentes contextos socio-culturales. En resumen, recalquemos que cuando estos
A modo de ejemplo mencionaremos las interpretaciones cambios se manifiestan de forma exacerbada, son con-
que le infieren cierto carácter mítico, moral o social: en siderados como una forma patológica de este proceso
la Biblia la mujer menstruante es considerada un ser im- normal femenino, dando origen al Desorden Disfórico
puro que no debe ser tocado por un hombre; un docente de Premenstrual (DDPM) o Desorden de la Fase Luteínica
ginecología explicaba que la menstruación era el llanto del (DFL) o Premenstrual Disphoric Disorder ( PMDD)5.
útero no fecundado; y algunas leyes laborales interpretan a
la menstruación como una enfermedad (día femenino) 2. Manifestaciones Clínicas
Aunque parezca una patología de reciente con- La clínica del PMDD está detallada, como diji-
notación médica, las primeras descripciones del desorden mos ad supra, en los manuales diagnósticos psiquiátricos

36 Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva

como el DSM 6. Allí, los criterios diagnósticos incluyen surge como una abrupta e intensa avidez, que no da tiempo
tres ítems: a fantasear el alimento o representarse comiéndolo. Hay
urgencia o ausencia de lucha por postergar el impulso, y
se presenta la ilusa idea que el sólo probar lo antojado les
A. En la semana previa a la menstruación, deben estar
haría desaparecer esa vaga tensión interna que las embarga.
presentes 5 de los siguientes síntomas (incluyendo al
El chocolate suele ser el más antojado, siendo infre-
menos 1 de los consignados de a) a d))
cuentemente buscado algo ajeno al apetito habitual”8.
a. Tristeza, disforia, desesperanza
Es importante recalcar que este síndrome pa-
b. Ansiedad, tensión internan interna tológico que damos en llamar Desorden Disfórico Pre-
c. Labilidad emocional menstrual (DDPM) o Disforia de la fase luteínica o
d. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos inter- PMDD (por sus siglas en inglés) es diferente de la Ten-
personales sión premenstrual, que no es patológica y que es frecuente
e. Pérdida de interés por las actividades cotidianas en incidencia en mujeres ciclantes. Esta delimitación
sintomática es imprescindible, ya que para abordar las
f. Dificultad para concentrarse
alteraciones premenstruales es necesario realizar una
g. Letargia, fatigabilidad limitación teórica de su espectro, para no confundir
h. Cambios de apetito, atracones o antojos variables fisiológicas normales con patología ciclante.
i. Hipersomnia o insomnio De esta forma diferenciaremos el clásico Sín-
j. Sensación de estar rebasada o fuera de control drome Premenstrual o PMS (padecido por el 75-80%
de las mujeres), de sintomatología predominantemente
k.Hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, ce-
somática y no incapacitante, del Desorden Disfórico
falea, molestias articulares, aumento de peso
Premenstrual o PMDD (padecida por el 5-8 % de las
mujeres), entidad con sintomatología somática y afec-
B. Los síntomas deben interferir con el trabajo, estudios, tiva (trastornos del ánimo) que produce disfunción o
actividades habituales o sociales. incapacidad significativa9, a la cual estamos dedicando
este árticulo de revisión. Describamos sus diferencias
C. Los síntomas no deben ser solo exacerbación de otro cuanti-cualitativas3 – 1.
trastorno.
Desorden Disfórico Premenstrual Síndrome Premenstrual
(5-8 %) (75-80 %)
Los criterios A, B y C deben ser confirmados
Síntomas somáticos
con auto-reporte prospectivo de dos o más ciclos.
Mastodinia Mastalgia
Edemas Edemas
Más allá de los criterios excluyentes y muy Hiperorexia (H de C)
similares a los de los desordenes afectivos mayores, Síntomas psiquiátricos
los síntomas y el comportamiento de las pacientes con Irritabilidad Incapacidad leve
PMDD están maravillosamente descriptos por autores Labilidad emocional o ausente
latinoamericanos. Describen que estas pacientes: “Refie- Depresión
ren sentir que el cuerpo entero participa, los movimientos Ansiedad
se vuelven más lentos, las extremidades pesadas y frías, Insomnio o hipersomnia
como una cenestesia hipertrofiada aunque no amena- Falta de energía
zante de la integridad. Parece que la inmediatez espacial, Disminución del rendimiento
propia del sentido del gusto, se expresa también como intelectual
inmediatez temporal, y altera el orden biológico natural Incapacidad y/o disfunción
significativa
en la urgencia de satisfacer necesidades del medio ex-
terno y también biológico. La paciente se angustia, no se
siente confortable con lo que ocurre, reconoce y recuerda Se ha podido determinar, además, que el pico
las experiencias pretéritas y fásicas, aspira y espera que de máxima exacerbación sintomática se produce general-
el tiempo transcurra para volver a su normalidad…” 7 mente en la cuarta década de la vida, iniciándose en la
o “que sus ritmos biológicos están alterados, predomi- segunda década. Es decir que su inicio no coincide con
nando la hipersomnia con somnolencia diurna, evacuación la menarca o las primeras menstruaciones2.
intestinal lenta o ausente, y con falta de apetito acompa- El diagnóstico de PMDD se realiza, general-
ñada por una forma particular de antojos... Este antojo mente, basándose en la medición subjetiva de síntomas

Revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva 37

que realiza la paciente en un diario que puntúa en cada y se asocia con estados de humor depresivo en mujeres
día del ciclo, observándose claramente la aparición o sanas. El deseo de comer carbohidratos parece ser un
agravamiento de síntomas en período luteal. intento por regular el humor depresivo incrementando
Los ítems sintomáticos a puntuar son: la ingesta de triptofano y feniletilamina (chocolate).
En las mujeres con desórdenes en la alimentación, es
tensión nerviosa, alteraciones del humor, irrita-
difícil discriminar si los síntomas son parte del PMDD
bilidad, ansiedad, depresión, llanto, olvidos, confusión,
superpuesto sobre un trastorno de la alimentación, o si
insomnio, aumento de las siestas, evitación de activi-
los síntomas son una exacerbación de un trastorno de la
dades, sensación de torpeza, fatiga, dolor de mamas,
alimentación subyacente.
distensión abdominal, edemas de piernas o manos, ce-
faleas, migrañas, accesos de calor, espasmos abdomi- - Abuso de sustancias psicoactivas: el estudio del incre-
nales, dolores generales, ansias de comer salado y dulce, mento del uso de alcohol, drogas y nicotina durante la
problemas de piel, cambios en la temperatura basal y fase premenstrual sugiere que no hay cambios sustancia-
fluctuaciones en el peso. les del patrón de consumo. El aumento de consumo del
alcohol en la etapa premenstrual parece estar asociado a
Es claro que estos síntomas producen mal de-
una historia familiar de alcoholismo o a un trastorno de
sempeño de las tareas habituales cotidianas. Digamos,
ansiedad generalizada que coexiste con el PMDD.
a modo de ejemplo, que una mujer que desarrolle el
síndrome a los 20-25 años, puede pasar 1.500 a 3.000 - Trastornos de personalidad: al parecer, no hay exacer-
días de sufrimiento y discapacidad hasta que llegue la bación de los síntomas de trastornos de personalidad en
menopausia2. la época premenstrual, aunque en algunas mujeres con
personalidad limítrofe o borderline se ha observado un
Debemos diferenciar clínicamente este síndrome
aumento de la impulsividad, la autoagresión y los sínto-
de la exacerbación sintomática premenstrual de otras
mas afectivos.
enfermedades psiquiátricas. Entre estas últimas, pueden
presentar agravamiento catamenial los desórdenes depre- - Condiciones médicas generales: varias enfermedades
sivos, los desórdenes por ansiedad, las psicosis, las crisis pueden presentar síntomas que simulan el SPM o, más
epilépticas, la bulimia, los trastornos de personalidad, la gravemente, al PMDD como endometriosis, desórdenes
migraña, el asma y las alergias. Para Gaviria10 el diag- tiroideos, trastornos del sistema adrenal, hiperprolac-
nóstico diferencial se debe realizar con: tinemia y panhipopituitarismo. Algunas enfermedades
como la urticaria, las alergias y las infecciones, fluctúan
- Depresión: la depresión mayor y la distimia pueden
con el ciclo menstrual, presentando un incremento de los
coexistir con el PMDD. La evaluación prospectiva de los
síntomas en la etapa luteal. La migraña y la epilepsia pu-
síntomas en la fase folicular y luteínica, ayuda a diferen-
eden tener relación en su presentación clínica con el ciclo
ciar los síntomas afectivos premenstruales de los sínto-
menstrual. La incidencia de migraña perimenstrual es de
mas crónicos que se presentan en el episodio depresivo
7-14%, y la de epilepsia catamenial varia entre 20-72%.
mayor y la distimia.
- Dismenorrea: algunas mujeres refieren dolor pélvico o en
- Trastornos de ansiedad: varios estudios de población
la espalda en los últimos días de la fase luteínica, el cual
con PMDD indican tasas elevadas de desórdenes de an-
continúa hasta un poco después de la llegada del flujo.
siedad coexistente y preexistente a dicho trastorno, y un
aumento de la vulnerabilidad a los ataques de pánico en
la fase premenstrual. Puede observarse también, agrava- Respecto a la diferenciación clínico terapéutica de
miento de obsesiones y compulsiones. PMDD y la exacerbación de patología depresiva mayor o
- Trastorno afectivo bipolar: los escasos estudios que han menor, hemos realizado en el ipbi un trabajo concerniente a
examinado el efecto del ciclo menstrual sobre los sínto- la diferente respuesta terapéutica del PMDD, comparado
mas del trastorno bipolar, han mostrado la exacerbación a la exacerbación de depresiones mayores, concluyendo
de síntomas bipolares en la etapa premenstrual. que los primeros responden mejor a serotoninégicos o
a duales en bajas dosis (con aumento de función sero-
- Psicosis: se ha reportado incremento de los síntomas
toninérgica) que las exacerbaciones de depresión mayor
psicóticos durante la menstruación e, incluso, algunos
endógena que responde mejor a duales en dosis comple-
casos de psicosis cíclica que aparecen sólo durante la
tas11. En el apartado sobre terapéutica volveremos sobre
fase luteínica, lo cual sugiere que las fases del ciclo
el particular.
menstrual en que los estrógenos están bajos, pueden au-
mentar la vulnerabilidad para las crisis psicóticas.
- Trastornos de la alimentación: varias investigaciones Factores Etiopatogénicos
sugieren que el apetito y la proclividad hacia el consumo Existe en la actualidad un gran número de tra-
de carbohidratos se incrementa en la época premenstrual, bajos que abordan, desde diferentes ópticas, los aspectos


etiológicos de esta patología. Los diferentes hallazgos das a situaciones de stress, se vio mayor aumento de corti-
etiopatogénicos que evidencian la multiplicidad de fac- sol y disminución de alopregnenolona en las segundas15.
tores involucrados incluyen:12 Por otra parte, desde hace ya algunas décadas se
demostró la participación e interrelación existente entre
Factores Genéticos la serotonina y los cambios menstruales. La pionera fue
Wirtz, quien mostró que los niveles libres de triptofano
• Concordancia en gemelos e historia familiar de
(aminoácido precursor de la serotonina) muestran cam-
PMDD.
bios durante el ciclo menstrual, correlacionables con las
concentraciones plasmáticas de estrógenos16.
Neurotransmisores Varios años después, otros autores también correla-
• Disminución de la actividad de la MAO por acción de cionan los niveles séricos de 5-HT en la fase lútea, y de-
la progesterona. muestran que son más bajos en mujeres con DDPM, sin
• Aumento de la actividad NA. modificarse en mujeres normales17.
• Disminución del tono 5-HT por acción de los esteroi- En la década pasada se demostró la disminución
des sexuales. de la recaptación plaquetaria de serotonina en pacientes
• Disminución de la actividad GABA-inhibitoria de la con PMDD18. En trabajos más recientes se describe la
progesterona. función anormal de serotonina (5HT) en etapa luteal,
con respuesta aplanada de GH y cortisol tras el estímulo
con triptofano, y respuesta plana y lenta de la PRL a la
Esteroides Gonadales y Gonadotrofinas estimulación con buspirona o fenfluramina15.
• Deficiencia de progesterona Éstos y otros trabajos han sido el sustento para
• Alteración de la relación estrógenos/progesterona postular, dentro de los tratamientos del PMDD, a drogas in-
• Alteración de la secreción de testosterona hibidoras de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS),
que detallaremos en el apartado sobre el particular.
Sin embargo, deseamos consignar desde ahora,
Factores Hormonales, alteraciones en:
que la respuesta de las moléculas serotoninérgicas a
• La secreción de Prolactina (?). los IRSS excede a su respuesta antidepresiva. Erikson,
• La secreción de GH. basándose en la rápida respuesta terapéutica (acción
• Eje Tiroideo. benéfica desde el primer ciclo, con menor tiempo de
• La secreción de Cortisol basal. latencia que para la acción antidepresiva), propone al-
gunas hipótesis sobre las características de los ISRS en
• La secreción de Melatonina. el tratamiento antidisfórico. Postula una acción central
• La secreción de PGE y PGF. (hipotalámica y cortical) distinta a las conocidas, con
una probable acción sobre el receptor 5-HT 1A, y deja
Notemos ya al inicio, que el eje límbico-hipo- planteada la posibilidad de una acción hormonal19.
tálamo-hipofiso-adrenal no está hiperactivo en la PMDD Este importante hallazgo se completa con otro
como sí lo está en la depresión endógena. De esta mane- estudio realizado en ratas mediante la administración de
ra, interpretamos que ambas patologías comparten cor- ISRS, que mostró el aumento de la actividad enzimática
tejos sintomáticos en común, pero mecanismos fisiopa- de la 3 deshidrogenasa de los hidroxiesteroides (3 HSD).
tológicos distintos13. Se demuestra un aumento de actividad de esta enzima
Nos referiremos en especial a las teorías que vin- con fluoxetina, paroxetina y sertralina, pero con acción
culan las variaciones de la serotonina, con las variables selectiva sobre la conversión a allopregnenolona. Re-
de allopregnenolona y su alteración en ciclo menstrual. porta que en el cerebro humano hay al menos dos tipos
o isoformas de la 3 HSD (tipo II y III), y que la acción
La allopregnenolona presenta fluctuaciones anor-
sería específica sobre la 3 HSD tipo III, que es la inter-
males en PMDD. En trabajos pioneros se compararon mujeres
viniente sobre este esteroide. Es interesante destacar que
con PMDD versus controles, evaluando allopregnenolona y
la otra isoforma, presente en gónadas, HSD I, sobre la
progesterona en los días 19 y 26 del ciclo, encontrándose
cual la acción de IRSS es nula, interviene en la produc-
allopregnenolona más disminuída en día 26 en PMDD
ción de andrógenos y su estimulación induciría aumento
y no en controles, siendo idéntica la cuantificación de
de conductas de irritabilidad20.
progesterona en ambos grupos14.
Así, la estimulción de la isoenzima 3 HSD sería la
En otro trabajo, en mediciones similares en mu-
responsable de la acción hormonal de los ISRS. Se puede
jeres controles versus mujeres PMDD luego de ser someti-


apreciar, en este estudio, que existen diferencias en la de neuropatía sensitiva periférica, en la práctica no debe
afinidad para esta enzima entre las drogas evaluadas, y exceder los 200 mg/día. El Calcio, a una dosis de 1.000
que la imipramina no mostró, en los estudios realizados, mg día, mostró significativa mejoría en una muestra clíni-
ninguna acción hormonal20. ca. El Magnesio oral se indica con la administración de
360 mg diarios a partir del día 15 del ciclo menstrual hasta
Tratamiento el comienzo del flujo menstrual. La Vitamina E fue supe-
Debido al amplio abanico de síntomas, modali- rior al placebo en mujeres con PMDD y contraindicación
dades de aparición e intensidades sintomáticas del trastor- para otro tratamiento, y se debe administrar 400 mg/día
no disfórico premenstrual, es imprescindible contar con durante al menos dos meses10.
una etapa de observación y seguimiento que nos oriente La mejoría de algunas pacientes durante el
en la adecuada elección terapéutica. verano motivó que algunos autores hablen del PMDD
Si queremos plasmar nuestras sugerencias para estacional. El ensayo de la terapia lumínica con 10.000
el abordaje terapéutico del PMDD consignemos que: Lux resultó positivo para síntomas físicos y psíquicos,
- Los casos leves responden a medidas higiénico-dieté- mejorando síntomas depresivos e irritabilidad22.
ticas (cambios de estilo de vida, límites a la ingesta hi- Muchas mujeres que sufren síntomas disfóricos
drocarbonada, ejercicio aeróbico, técnicas de evitación encuentran alivio sintomático con estas medidas simples,
del stress y soporte psicoterapéutico individual o de gru- aunque la repetición de sintomatología en varios ciclos
pos de apoyo). Las modificaciones dietarias incluyen la induce a fenómenos de kindling, donde la aparición de
reducción en el consumo de sal y de alimentos con alto compromiso sistémico se hace más frecuente e intensa13.
contenido en carbohidratos, cafeína, bebidas colas y en Un punto específico en el tratamiento del
la ingesta de alcohol 21. PMDD de leve a moderado, lo merecen los productos
El aumento de los niveles plasmáticos de endor- herbales. Estos productos pueden reducir algunos sín-
finas asociado a la actividad física es el fundamento de tomas, pero su uso debe ser controlado debido al escaso
esta indicación para quienes padecen PMDD. Si bien los conocimiento referido a dosis, eficacia y seguridad que
estudios clínicos no encontraron una mayor correlación hay sobre los mismos22.
entre actividad física y mejoría afectiva, los estudios epide- Dentro de este grupo de opciones terapéuticas
miológicos validaron una correlación positiva entre ambos, encontramos:
tal como mejoría anímica con el aumento del ejercicio22.
• el vitex agnus, parte de la planta Sauzgatillo, que con-
El ejercicio aeróbico produce la liberación de tiene fitoestrogenos tipo flavonoides que llevan a la su-
endorfinas en el sistema nervioso central y puede ayudar presión de FSH y LH y prolactina, lo que mejora la irrita-
a disminuir los síntomas premenstruales, en especial los bilidad, la disforia y la mastalgia25-26;
vinculados con el estado de ánimo depresivo y la reten-
• el dong quai, que es un derivado cumarínico amplia-
ción de líquidos23.
mente usado en Oriente en el tratamiento de los dolores
El soporte psicoterapéutico, aunque todavía no menstruales y ciclos irregulares, ya que a su acción como
ha sido suficientemente estudiado, resulta beneficioso en fitoestrógeno añade propiedades miorelajantes y, por su
algunas pacientes. Permite a las mujeres conocer más a accion reconstituyente general, es llamado el “ginseng
cerca de sus síntomas, como el ritmo de aparición, sus femenino” 27;
desencadenantes y sus exacerbaciones. El monitoreo y
• el black cohosh o raíz de culebra negra o cimicifuga
relevamiento sintomático permite una toma de concien-
racemosa, comercializado con varios nombres de fanta-
cia en las pacientes que facilita cambios en el estilo de
sía en todo el mundo, se promociona como suplemento
vida, tanto para prevenir agudizaciones, como para pro-
dietético para síntomas de la menopausia y para aliviar
vocar una declinación. En la instancia no farmacológica
la dismenorrea. No se conocen los riesgos durante el
del tratamiento se pueden mencionar también ejercicios
embarazo y puede disminuir el efecto de antihipertensi-
de relajación, yoga, ejercicios para el adecuado manejo
vos e hipoglucemiantes28;
del estrés y aprendizaje de habilidades21.
• el blue cosh (no relacionado al anterior a pesar de su
- Los casos leves a moderados requieren de tratamientos
nombre) se ha indicado para la dismenorrea, pero la
con medidas dietéticas suplementarias. También puede
probabilidad de aumentar el sangrado menstrual lo hace
indicarse mineraloterapia y vitaminoterapia como la ad-
desaconsejable para su uso rutinario. Se halla presente
ministración de calcio, magnesio, vitamina B6 y vitami-
en distintas plantas como el cambrón, o espino cerval, la
na E, que pueden aliviar algunos síntomas24. La Vitami-
zarzao espina santa, la raíz de bardana, lampazo o lapa,
na B6 ha demostrado eficacia en las pruebas clínicas con
el tusílago o uña de caballo, la consuelda o espuela de
resultados ambiguos, utilizándose un amplio rango de
caballero, el saúco y la dedalera, entre otros29;
dosificación entre 50-500 mgs/día. Debido a los reportes


• la valeriana, cuyo nombre proviene de la raíz latina ISRS entre sí. A continuación desarrollaremos las conclu-
“valere”, que significa “estar bien”, es utilizada hace siones de los estudios más representativos en cada tema:
tiempo como sedante, pero sus propiedades difieren En un estudio pionero Steiner estudia, a doble
según el tipo de especie de la cual se extraen diferentes ciego, durante seis ciclos a 313 mujeres, administrán-
principios activos. En general se usa para el tratamiento doles 20 mg/día fluoxetina, 60 mg/día fluoxetina y pla-
de la ansiedad y el insomnio por acción gabaérgica. Es cebo. Todas fueron evaluadas con escalas de VAS (Visu-
además digestiva, diurética y puede calmar las tuforadas al Analog Scale) que cuantifica la tensión emocional, la
menopáusicas30; irritabilidad y la distrofia. Se observó mejoría con ambas
• la kava kava que es una hierba relajante utilizada como dosis de fluoxetina, pero menor proporción de efectos
ansiolítico y miorelajante, sin producir la consecuente colaterales en el grupo de 20 mg/día35. Estos resultados
fatiga de otras moléculas con estas acciones. Debemos evidencian la efectividad sobre la sintomatología psi-
advertir que interfiere con agonistas dopaminérgicos y cológica y física, así como también el rápido inicio de
con benzodiacepinas, lo cual limita su uso. Se vieron acción (sobre el cual escribimos ad supra).
casos de alergias, dermatitis exfoliativa, hipertensión La especulación sobre el uso intermitente se
pulmonar y neurotoxicidad. Esta contraindicada en em- plantea por la larga vida media de la fluoxetina y la
barazo y lactancia, lo cual debe ser advertido a las pa- ausencia del síndrome de discontinuación que por este
cientes con PMDD para que tome medidas anticoncep- motivo presenta esta molécula, siendo el mismo investi-
tivas adecuadas27,31; gador quien dos años más tarde evalúa los tratamientos
• la flor de la pasión o pasiflora, que es otra fitomedicina permanentes vs. intermitentes. El estudio se desarrolla
con acción sedante, antiespasmódica y analgésica, uti- durante 3 ciclos, con dos grupos de 24 pacientes con
lizada desde hace pocos años para paliar el insomnio y PMDD cada uno, con y sin antecedentes psiquiátricos.
la irritabilidad. Se consume en infusión, tintura, extracto Se demostró que el grupo de pacientes con anteceden-
seco y fluido. También se aconseja evitar su consumo tes psiquiátricos tratadas en forma continua, respondió
durante el embarazo y la lactancia y es incompatible con sintomatológicamente en un 66.7 % de los casos versus
el uso de alcohol y benzodiacepinas32; el grupo sin antecedentes psiquiátricos tratado en forma
• el aceite de prímula o aceite de primavera, que se extrae intermitente, el cual respondió sintomatológicamente en
a partir del prensado en frío de las semillas de la planta un 70 % con menos presencia de efectos colaterales36. Se
prímula, con altos índices de ácido linoleico y ácido interpreta que el tratamiento intermitente es solo posible
gammalinoleico (Omega 6), precursores de prostaglan- en pacientes sin sintomatología psiquiátrica subyacente.
dinas y rico en fitoestrógenos. Alivia tanto la disforia y Para estas es necesario un tratamiento contínuo o, mejor
la mastalgia, como también la dismenorrea. Favorece aún, el uso de moléculas de acción dual.
la acción inmunológica, disminuyendo la exacerbación Recalquemos que la fluoxetina en dosis de 20
luteal de enfermedad autoinmune33. mg/día (e incluso con sólo 10 mg/día en algunos casos)
Son necesarios estudios adicionales para confir- se muestra como la droga de elección, no sólo por su
mar el beneficio terapéutico de cualquiera de estos pre- efectividad y seguridad clínica sino también por sus
parados herbales. Vemos que muchos presentan efectos características farmacocinéticas que nos permiten dis-
colaterales, ignorados por la mayoría de sus difusores, y minuir la posibilidad del síndrome de discontinuación
algunos están incluso contraindicados en embarazo. Cu- de los ISRS, aún cuando se administre en forma intermi-
alquier paciente con PMDD debe ser advertida de este tente. Recalquemos que, además, la fluoxetina es la más
particular. Por otra parte, si la paciente adopta medidas segura ante la posibilidad de embarazo 35-37-38. Existen
anticonceptivas hormonales es necesaria una valoración iguales resultados en los tratamientos continuos o inter-
cuidadosa para evitar interacciones entre estos produc- mitentes (cuando el PMDD es puro), mostrando siempre
tos y el tratamiento indicado. que la acción antidisfórica excede la acción antidepre-
siva, y su prescripción a largo plazo nos ayuda a evitar
- Los casos con síntomas moderados a graves respon-
recaídas en el PMDD36.
den a la prescripción de psicofármacos, antidepresivos
y ansiolíticos, y tratamientos hormonales tendientes a Además, la respuesta terapéutica sobre la an-
provocar la supresión de la ovulación34. siedad a largo plazo (18 meses) fue suficientemente de-
mostrada en trabajos posteriores39.
Ya consignamos que han surgido numerosos es-
tudios que evalúan la eficacia clínica de los ISRS, espe- En otros estudios terapéuticos se evaluaron otros
cialmente la fluoxetina. Hay interesantes estudios sobre ISRS en el tratamiento del PMDD con resultados simi-
la dosis mínima de utilidad, la forma de administración lares a fluoxetina. Detallemos los principales trabajos
intermitente vs. permanente, y la comparación entre los que pusieron de manifiesto los siguientes resultados:


Con sertralina hay una respuesta de aproxima- nación cuando las dosis de IRSS no son adecuadamente
damente del 60 % en un estudio efectuado a doble ciego toleradas, o ante la presencia de actividad autonómica
con administración continua o intermitente y a dosis de exagerada..
50 o 100 mg/día en distintas poblaciones40-41. También Para el edema y la retención de líquidos, se uti-
hay interesantes estudios naturalísticos con buena respu- liza la espironolactona, antagonista de la aldosterona.
esta en mayor cantidad de pacientes42. Con citalopram Este es el único diurético que mostró beneficios en el
se encuentra muy buena respuesta terapéutica a la droga tratamiento de los síntomas somáticos, sin desmejora-
en un estudio a doble ciego con una dosis de 20 mg/ miento del estado de ánimo. Mejora la irritabilidad, la
día en un plazo de 9 semanas43. Con la administración depresión, la sensación de inflamación, la sensibilidad
continua de paroxetina, en dosis de 5 a 30 mg/día, se re- mamaria y el deseo de comer. La dosis recomendada es
porta un 50 % de efectos adversos ligados a disfunciones de 100 mg dividida en dos a cuatro tomas desde el día 14
sexuales. Aun así, paroxetina demostró ser superior a la hasta la menstruación10.
maprotilina y al placebo44.
En el caso de la mastalgia, ésta puede encon-
También existen estudios con otras drogas anti- trarse asociada al hallazgo de una hiperprolactinemia
depresivas, como la clorimipramina, observándose que funcional. En este caso puede iniciarse la terapia con 5
la respuesta antidisfórica se obtiene con dosis menores mg/día de bromocriptina, que alivia los síntomas de do-
que las utilizadas en trastornos depresivos11. Recor- lor mamario. El mismo efecto se logra con vides castus.
demos que con esta droga se tienen efectos ansiolíticos La bromocriptina ocasionaría náuseas y vómitos, que no
a menor dosis y antiobsesivos a mayor dosis que la apro- se observa al administrar el extracto fitoterápico22,49.
bada como antidepresiva.
Para el tratamiento de la dismenorrea, que es
La venlafaxina es útil en PMDD y su efecto co- más frecuente en el SPM que en el PMDD, se utili-
lateral de inducción de probable disfunción sexual parece zan los antiinflamatorios no esteroideos tales como el
disminuir con la utilización de dosis intermitentes45,46. ibuprofeno, el naproxeno o los inhibidores de la ciclo-
La desmetilvenlafaxina está sometida a aprobación por oxigenasa-250. Recordemos que la prostaglandina E1,
FDA para el tratamiento sintomático del PMDD y de la proveniente del Ac linoleico (aceite de prímula) tiene
sintomatología de bochornos en climaterio. No tenemos capacidad diurética, antiagregante plaquetaria y antiin-
aún experiencia sobre su uso. flamatoria. Mientras que la prostaglandina E2, proveni-
A modo de resumen, recordemos que la ac- ente del Ac. araquidónico (obtenido de productos ani-
ción de la fluoxetina sobre los síntomas metabólicos y males) disminuye las defensas, aumenta la inflamación,
neuroendócrinos del desorden, nos abrió el camino para la retención de líquidos y la presión arterial.
suponer que todas estas drogas con acción serotoninér- Repitamos que es necesario tener en cuenta
gica deben ejercer una acción distinta en hipotálamo y/o que la farmacocinética de cualquier droga utilizada pu-
sistema límbico y, consecuentemente, sobre los sistemas ede verse afectada en la mujer durante su etapa fértil
hormonales en la producción de esteroides sedativos, si utiliza anticonceptivos orales (ACO). Los ACO que
tanto en cerebro como en ovario. contengan altas dosis de estrógenos tienden a reducir
Por otra parte, debido al componente ansioso del el aclaramiento de fármacos que se eliminan por vías
PMDD, también las benzodiacepinas han sido evaluadas oxidativas, y lo aumentan en el caso de aquéllos que lo
para el tratamiento de este desorden. El alprazolam ha hacen predominantemente por conjugación21.
mostrado su eficacia en un rango de dosis que oscila en- - En los casos severos se utilizan medidas de anticon-
tre 0.25 mg - 5 mg/día durante 6 a 14 días previos a la cepción o anulación de la ovulación farmacológicas o
menstruación. La sedación y la somnolencia son efectos quirúrgicas50.
colaterales frecuentes que limitan su uso, pero producen
Los anticonceptivos orales suprimen la ovu-
una significativa mejoría en el humor y en los síntomas
lación mientras se conserva la menstruación debido a
físicos47,48.
una supresión periódica de los esteroides. Los estudios
La buspirona también ha demostrado eficacia cu- realizados con contraceptivos orales clásicos (estrógenos
ando ha sido administrada en una dosis promedio día de más progestágenos) no son concluyentes y no existen
25 mg durante los 12 días previos a la menstruación. Re- investigaciones recientes, por lo cual se recomienda no
cordemos que esta droga puede presentar efecto paradojal usarlos para tratar PMDD49.
ansiogénico en los primeros días de su administración.
Es de notar que, en la actualidad, se demostró la
Dejemos como resumen, que el uso de drogas efectividad de un preparado que contiene drospirenona,
ansiolíticas debe reservarse como terapia de combi- lo cual se debería a su efecto antimineralocorticoide y


su acción sobre algunos síntomas físicos. Se postula el ginecólogos, psiquiatras, etc.) sobre la importancia del
régimen 24/2-4 de drospirenona y etinilestradiol, pero PMDD y sus repercusiones sobre la salud, las relaciones
se requieren más estudios para evaluar la eficacia a largo sociales y familiares o el trabajo. En cuanto al tratamien-
plazo13. to, continúan cuestiones pendientes sobre qué medidas
Se evidenció que la utilización, en casos extre- terapéuticas implementar, a quiénes tratar y durante
mos, de anulación de la función ovárica por métodos cuánto tiempo, durante cuántos ciclos y cuándo y cómo
químicos (agonistas GnRH en administración continua) retirar el tratamiento.
o quirúrgicos imposibilita la aparición del síndrome10,22. En nuestra opinión, el manejo de los ISRS es
Pero, también, se comprobó que si a estas pacientes se sencillo, tanto para psiquiatras como para ginecólogos o
les efectúa terapias de reemplazo hormonal estrogénica, médicos generales, y tienen menos dificultades que los
reaparece la sintomatología en forma inmediata. hormonales, por lo que su uso debería generalizarse para
El danazol es un agente efectivo para el trata- los casos de PMDD puro y, más aún, si hubieran otros
miento del PMDD que ocasiona supresión ovárica. No trastornos psiquiátricos asociados.
obstante, su empleo ya no está autorizado debido a que Recordemos que si bien esta entidad tiene una
tiene efectos masculinizantes como hirsutismo, acné y duración y una gravedad autolimitada, una mujer que
agravamiento de la voz. Su administración durante la desarrolle el síndrome a los 20-25 años, puede pasar
fase lútea sería de utilidad para tratar el dolor mamario 1.500 a 3.000 días de sufrimiento y discapacidad para ella
premenstrual y no tendría efectos adversos significativos misma y con repercusión en su medio familiar, laboral y
a corto plazo24. social.
Los análogos de la hormona liberadora de go-
nadotropinas provocan supresión ovárica y pueden em- Bibliografía
plearse a corto plazo hasta 6 meses. Su uso prolonga- 1- Gaviria SL. El síndrome premenstrual. en: Téllez-
do está limitado debido a sus efectos adversos estilo Vargas J, Gaviria SL. Burgos de Taborda C. Afrodita y
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combinación con diversos agentes como la tibolona per-
2- Lopez Mato A. Psicopatología de la mujer: En Lopez
mite su administración prolongada sin disminuir la efica-
Mato A. Psiconeuroinmunoendocrinología I. Editorial
cia. Asimismo, los análogos de la hormona liberadora de
Polemos, 2002; pp381-401
gonadotrofinas pueden emplearse para identificar a las
pacientes que se beneficiarán mediante la ooforectomía 3- Lopez Mato A, Illa G, Boullosa O, Márquez C, Vie-
bilateral9. Los tratamientos sugeridos para algunos ago- itez A. Trastorno disfórico premenstrual. Revista Chil-
nistas son las siguientes: Buserelin 400-900 mg/día in- ena de Neuropsiquiatria 2000;38(3):187-95
tranasalmente o LeuproU de depot IM, 3,75 mg/mes10. 4- Lopez Mato A. Aspectos neurobiológicos y antropológi-
cos de la diferenciación sexual.. En Lopez Mato A.
Vieitez A, Bordalejo D et al Afrodita, Apolo y Escu-
Conclusiones
lapio. Diferencias de género en salud y enfermedad.
Aclaremos, a modo de corolario, que el estado Editorial Polemos, 2004 pp21-31
de ánimo es cíclico en la mujer por la gran influencia
5- Borenstein J, Yu HT, Wade S. Effect of an oral con-
de los sistemas hormonales sobre los sistemas de neu-
traceptive containing ethinyl estradiol and drospirenone
rotransmisión y neuro peptídicos diencefálicos y corti-
on premenstrual symptomatology and health-related
cales. El 75% de las mujeres en etapa reproductiva pre-
quality of life. Journal of Reproductive Medicine 2003;
sentan variaciones de humor que no precisan conductas
48(2):79-85
terapéutica específica. Pero aquéllas cuyos síntomas les
producen discapacidad en el funcionamiento psicoso- 6- Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationaliz-
cial, requieren diagnóstico y tratamiento temprano ya ing DSM-IV criteria for PMDD: selecting symptomatic
que esta patología puede invalidarlas en forma intermi- and asymptomatic cycles for research. J Psychiatr Res
tente durante un tercio de su vida. 2003;37(1):75-83
Continúan habiendo numerosas cuestiones pen- 7- Door Otto. Psiquiatría Antropológica. Santiago de
dientes. Entre ellas destacamos la epidemiología incierta Chile, Editorial Universitária. 2004
y cambiante, la necesidad de la disponibilidad de crite- 8- Correa E. Trastorno Disfórico Premenstrual. En: Cor-
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ción, la fiabilidad y estabilidad del diagnóstico, la sen- Chiel. Editorial Mediterraneo. 2005
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