psiquiatria

1. CURSO: Psiquiatría
DR. GLAUCO VALDIVIESO
“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
Facultad de Ciencias de la Salud
GRUPO N° 01:
ARELLANO LAMA MARLON
BARRIENTOS VARGAS ADRIAN
BARRENO GARCIA PAMELA
BENAVIDES SEBASTIAN
CAMACHO SALAZAR JORGE
Piura 10/05/2018

2. URGENCIA PSIQUIÁTRICA
Una urgencia psiquiátrica es
cualquier perturbación del
pensamiento, sentimiento o
accionar para la que se
necesita una intervención
terapéutica especializada e
inmediata.

3. Las características básicas de una
urgencia psiquiátrica
• Pueden ser desencadenadas por un evento reciente que culmina en
una crisis.
• Generan alteraciones de la psicomotilidad desde la hiper o
hipoactividad.
• Pueden ser un riesgo tanto para el paciente como para terceros.
• Hay cambios del vivenciar, que por su intensidad generan una
perturbación del funcionamiento habitual del individuo.

4. EVALUACION PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL
EN LA SALA DE URGENCIAS
La valoración inicial de un paciente psiquiátrico en urgencias debe ser
directa y cuidadosa como la de cualquier acto médico. La entrevista y el
examen deben ser modificados para adaptarse a diferentes situaciones.
La valoración del medico general, al paciente aparentemente psiquiátrico, en
urgencias incluye:
Una entrevista
Un examen completo del estado mental
Examen físico y neurológico
Exámenes paraclínicos relevantes según el caso.

5. LA ENTREVISTA
Debe realizarse de la siguiente manera:
Aproximación directa y afectuosa al paciente
Respetar al paciente y mantener una distancia interpersonal
adecuada.
La entrevista incluye:
Filiación
Motivo de consulta
Antecedentes personales
Historia familiar
Historia personal y social

6. EXAMEN MENTAL
Estado de conciencia
Aspecto y conducta
Atención
Estado de ánimo y afecto
Lenguaje
Memoria
Pensamiento
Sensopercepciones
Introspección
Juicio y Raciocinio
Conducta motora
Debe incluir la descripción de las siguientes instancias:

7. EXAMEN FISICO Y NEUROLÓGICO
Debe ser
especialmente
completo si el
paciente tiene una
psicosis aguda o
delirium o si en
cualquier parte de la
historia o examen
mental sugieren
organicidad.

8. PACIENTE VIOLENTO

9. EL PACIENTE VIOLENTO
La mayoría de los individuos violentos de nuestra sociedad no son enfermos
mentales o definibles como pacientes.
A) Paciente:
• Los que tienen un tratamiento psiquiátrico diagnosticable (psicóticos
paranoides, con alucinaciones evidentes, maniacos irritados).
• Los que tienen un tratamiento neurológico u orgánico que da conducta
violenta (epilepsia).
• Los que perciben sus actos violentos como algo no deseado (tendencia
egodistónicas) y solicitan ayuda psiquiátrica
• Los que están intoxicados o en estado abstinencia.
B) OTROS:
 Los no enfermos mentales o que no pueden ser ayudados
psiquiátricamente, deben ser manejados por la ley.

10. EL PACIENTE VIOLENTO
5% de la consultas de urgencias son pacientes
violentos.
El 25% del personal había sufrido ataques violentos
en algún momento de su trabajo, y el 5% había sufrido
incapacidades laborales mayores de una semana como
consecuencia de ello.

11. EVALUACION DEL PACIENTE VIOLENTO
Claves para identificar violencia inminente:
Habla en tono amenazante y soez
Elevada tensión muscular reflejada en la cara y
brazos, con puños cerrados
Deambulación continua
Golear puertas o repiquetear en los muebles
Historia personal de violencia anterior

12. TRATAMIENTO
CONTENCION FISICA
Cuando la agitación del paciente no
cede ante la persuasión verbal. No
se debe intentar inmovilizar si no se
dispone del personal suficiente.
En todo momento se debe explicar
en tono de voz tranquila que es
necesario contenerlo.

13. TRATAMIENTO
CONTENCION FARMACOLÓGICA
Haloperidol ampollas de 5mg c/30minutos i.m. x 4 dosis,
acompañado con Biperideno 5mg i.m. para evitar el Sd.
Extrapiramidal.
Puede acompañarse con Midazolam ampollas 5mg i.m. cada 30
min x 3 dosis.
Una vez lograda la sedación del paciente puede continuarse el
manejo i.m. cada 8 horas con 5mg de Haloperidol y 5mg de
Midazolam durante 24 horas.

14. TRATAMIENTO
CONTRAINDICACIONES
Enfermedades cardiacas previas tipo infarto y arritmias, paciente
mayor de 55 años, enfermedad de Parkinson, epilepsia no
controlada .
OLANZAPINA
Ampollas de 10mg para aplicar i.m. y se repite en una hora. Es
útil en agitaciones moderadas, debe continuarse vía oral 10-
20mg/día.

15. Evaluación y
manejo del
paciente con
conducta
suicida en el
Servicio de
Urgencias
EMH.
SEBASTIAN BENAVIDES
ALBURQUEQUE

16. EPIDEMIOLOGIA
Según la OMS 800 000 personas se quitan la
vida y muchas más intentan hacerlo.
En 2015 fue la segunda causa principal de
defunción en el grupo etario de 15 a 29
años en todo el mundo.
En 2015, más del 78% de los suicidios en
todo el mundo tuvieron lugar en países de
ingresos bajos y medianos

19. DEFINICIONES
 Suicidio: conducta o acto autodestructivo, que busca como resultado
la muerte, viene del latín “sui” (uno mismo) y “caedere” (matar).
 Ideación Suicida: pensamientos relacionados con la voluntad de
terminar con la propia vida, con o sin planificación.
 Intento Suicida: acto o conducta con intención letal, que no logra
la muerte.
 Suicidio Consumado: actos o conductas realizados por la propia
persona, que logran su muerte, de forma voluntaria e intencional.

20. FACTORES DE RIESGO

25. • 3 tipos de pacientes:
• Aquellos que acuden con ideación suicida manifiesta o
después de un intento de suicidio.
• Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin
intencionalidad suicida.
• Aquellos que acuden con una patología física específica
pero que presentan un riesgo de suicidio oculto o silente.

26. TRIAGE
 La revisión clínica y sistemática de todos los
pacientes llegados al Servicio de Urgencias, con el
objetivo de asignar evaluaciones y prioridades de
tratamiento

27. Sistema de triaje de Manchester
• forma de presentación en un Servicio de Urgencias de los
pacientes con conducta suicida es muy heterogénea

28. • 1) ¿El paciente se encuentra bien físicamente para poder
esperar?
• 2) ¿Existe riesgo inmediato de suicidio?
• 3) ¿Se deben tomar medidas de vigilancia del paciente?
• 4) ¿Puede esperar el paciente hasta ser visto por el
médico?

29. Cuestionario de Horowitz

30. Evaluacion del paciente con
conducta suicida
Evaluación y manejo del paciente con CS en el servicio de urgencias. Guia de Practica Clinica
Lugar de realización de la evaluación y medidas de
seguridad
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo
objeto potencialmente dañino.

31. Actitud del Medico
 Cualquier persona que habla de suicidio debe ser
tomada siempre en serio. La gran mayoría de
personas que se suicidan han expresado
previamente ideas de suicidio o han mostrado
signos de alarma a familiares o profesionales
La persona que amenaza su vida ha de ser
considerada, siempre y sin excepciones, como
alguien que siente que tiene un serio problema

32. competencias de los médicos de
Urgencias Hospitalarias
• Desarrollo de una correcta anamnesis con especial énfasis en:
• ––antecedentes personales y familiares de trastornos mentales
• ––antecedentes previos de conducta suicida (individual y
familiar)
• ––abuso de alcohol o drogas
• ––situación personal, social y eventos estresantes
• ––Evaluación de la existencia de alteración del nivel de
conciencia y de si afecta a su capacidad mental
• ––Evaluación de enfermedades mentales graves

33. • ––Evaluación del estado de ánimo
• ––Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio
• ––Evaluación del intento de suicidio: motivación,
características y gravedad del intento y uso de métodos
violentos
• ––Valoración del riesgo de suicidio inmediato
• ––Valoración de la capacidad de otorgar un consentimiento
informado
• ––Determinación de cuando es necesaria una evaluación
especializada
• ––Disposiciones específicas para el seguimiento, en caso de no
derivar al especialista.

34. Grado de letalidad del intento de
suicidio
 Se ha visto que la utilización de métodos de
intento de suicidio esta relacionado a posterior
intento de suicidio.
 Este hecho debería tenerse en cuenta a la hora
de evaluar el riesgo de suicidio y la planificación
de la atención después de una conducta suicida

37. Evaluacion Psiquiatrica
• Los pacientes con un intento de suicidio deben ser
valorados por un psiquiatra antes de ser dados de alta del
servicio de urgencias.
• Acceso a especialistas
• Puede ser en ese momento o citarlo después
• Registrar todo en la HC
GPC Evaluacion y manejo del paciente con CS en el Servicio de Urgencias. Enero 2013

39. Evaluacion Integral
 Dada la complejidad de la etiología y de la
respuesta a dar a estos pacientes y a sus
familiares, en aquellos servicios en donde se
disponga de otros profesionales para la
atención urgente, como trabajador social y
psicólogo clínico
Clinical Practice Guidelines on Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association.
March 2013

40.  En algunos casos (riesgo de
autoagresión) se habrá de valorar
utilizar medidas de contención.
 Es importante tener en cuenta que los
pacientes que abandonan el servicio de
urgencias antes de una adecuada
evaluación, tienen un alto riesgo de
repetición de su conducta suicida
GPC Evaluacion y manejo del paciente con CS en el Servicio de Urgencias. Enero 2013

41. Criterios de Ingreso
Hospitalario
Gravedad clínica del episodio
Planificación y letalidad del plan
El riesgo suicida inmediato del paciente
Patología psiquiátrica de base Presencia
de comorbilidades
La existencia o no de apoyo familiar o social
GPC Evaluacion y manejo del paciente con CS en el Servicio de Urgencias. Enero 2013

42.  Factores cuya presencia conseja la
hospitalización del paciente:
Factores cuya presencia aconseja la hospitalización del
paciente:
•necesidad de tratamiento médico de la conducta suicida
•tratamiento psiquiátrico más intensivo (p. ej. psicosis aguda)
•ausencia de adecuado soporte psicosocial.
Factores en los que la hospitalización deberá tenerse en cuenta
:
•cuando falla la alianza terapéutica y la intervención en la
crisis, persistiendo la actitud suicida
•cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer
en la comunidad.
New Zealand Guidelines Group (NZGG). The assessment and management of people at risk of suicide. Wellington (NZ): New
Zealand Guidelines Group (NZGG);2003

43. Necesidad de Ingreso
 Paciente psicotico
 Intento de suicidio Violento, casi letal o
premeditado
 Se tomaron precauciones para evitar el
descubrimiento o rescate
 Presencia de planes o ideacion
persistente
Clinical Practice Guidelines on Suicidal Behaviors. American Psychiatric
Association. March 2013

44. Alta del Servicio de Urgencias
 El px tiene una situacion vital estable y de
apoyo
 Es capaz de cooperar con recomendaciones
de seguimiento y si es posible con
posibilidad de contactar con el terapeuta si
el paciente esta actualmente en tratamiento
Clinical Practice Guidelines on Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association.
March 2013

45. Eleccióndeltratamiento
• En caso de un gesto suicida se puede enviar al paciente a casa
con estrictas medidas de supervisión familiar y con seguido
ambulatorio por el psiquiatra o psicólogo.
• En el caso de un intento suicida es indispensable obtener a toda
costa la estabilidad médica del paciente hasta que esté fuera de
peligro y luego ser tratados por el psiquiatra para su evaluación,
diagnóstico y tratamiento especializado.

46. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIDEPRESIVOS: En el caso de depresiones con riesgo autolítico, en la fase aguda
suministrar antidepresivos asociados a sedantes para alcanzar un mayor efecto
serotoninérgico.
La acción de los antidepresivos sobre la impulsividad causada por la estimulación de los
receptores de serotonina, muestran que el postulado del efecto serotoninérgico del litio, es
congruente con los mecanismos de acción propuestos para los ISRS y la clozapina, como se
evidencia en algunos estudios para disminuir el comportamiento suicida.
ANSIOLÍTICOS: En situaciones de urgencia usar benzodiacepinas como alprazolam y
clonazepam que proporcionan un rápido alivio de la sintomatología ansiosa.
El alprazolam en dosis de 0.5 mg. vía sublingual o VO. Se puede repetir esta dosis a los 20
minutos.
Otras opciones son el diazepam, 5-10 mg; clonazepam, 0.5–1 mg olorazepam, 1-2 mg. VO.

47. LITIO: Las sales de litio, además de usarse como estabilizadores del ánimo, tienen un
efecto antidepresivo y reducen el riesgo de suicidio. Esta acción antisuicida puede estar
mediada por sus marcadas propiedades serotoninérgicas y antiimpulsivas. También se
ha observado un descenso del riesgo autolítico en pacientes cuyo trastorno afectivo no
responde al litio.
PSICOTERAPIA
De Orientación Psicodinámica: Aborda las motivaciones conscientes e
inconscientes para dar esperanza y generar autoaceptación.
Reestructuración Cognitiva: Se aplica ante la presencia de pensamientos
distorsionados, desesperanza, creencias irracionales, esquemas negativos,
visión dicotómica de la vida y dificultad para resolver problemas relacionados
con gran carga emocional.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: LaTEC es un tratamiento rápido y eficaz
para prevenir el riesgo autolítico en los trastornos depresivos muy graves con
síntomas de melancolía.

48. Única urgencia
psiquiátrica que hace
correr al psiquiatra

49. Se caracteriza por :
•ALTERACIÓN DEL COMPORTAMIENTO MOTOR:
•Aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad
•Activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia,
midriasis, etc)
•Ansiedad severa
•Pánico u otros intensos estados emocionales.
•INTENSIDAD: leve, moderada o muy intensa
•Puede constituir un peligro para el enfermo, para el personal sanitario o
para su entorno.
La agitación psicomotora constituye el aumento de la actividad motora y psíquica, variable en
intensidad y en intencionalidad.

50. Agitación
psiquiátrica
Agitación
orgánica
Un persona sin diagnostico psiquiátrico puede presentar episodios aislados de agitación
psicomotora ante situaciones de intenso estres

51. AGITACIÓNORGÁNICA
 Presenta alteración de conciencia, desorientación temporoespacial,
confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha,
hiperexcitabilidad muscular, etc.
 El paciente se muestra inquieto, sudoroso, con comportamiento
inadecuado, incluso se quita las vías y sondas y exige que se le deje
marchar.
 Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de
organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideación delirante de
perjuicio y menos frecuentemente de tipo megalomaníaca.
 Signo muy frecuente: LA FLUCTUACIÓN.
 Tras el episodio de agitación hay amnesia global del episodio.
 Hay que sospechar de organicidad cuando se trate de un cuadro de
agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin
antecedentes psiquiátricos.

52. CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICA
Delirium o cuadro confusional agudo:
- infecciones sistémicas y/o del sistema nervioso central
- fiebre
- insuficiencia respiratoria
- insuficiencia cardiaca
- insuficiencia hepática (encefalopatía hepática)
- insuficiencia renal (encefalopatía urémica)
- traumatismo craneoencefálico y politraumatismos
- estados postoperatorios
- alteraciones metabólicas
- crisis parciales
- ictus isquémicos o hemorrágicos
- tumores intracraneales
- tumores diseminados
- delirium superpuesto a demencia
- tratamiento con:
Levodopa
Digital
Cimetidina
Ranitidina
Anticolinérgicos
Atropina
biperideno
- antihistamínicos
- antiepilépticos
- corticoides
- benzodiacepinas
- neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina,
clorpromacina)

53. CAUSAS DE AGITACIÓN
ORGÁNICA
- Intoxicación por:
- alcohol
- estimulantes (cocaína, anfetamínicos y derivados)
- cannabis
- antidepresivos
- neurolépticos
- benzodiacepinas
- anticolinérgicos
- Síndromes de abstinencia
- alcohol (delirium tremens)
- benzodiacepinas
- opiáceos
- otros

54. AGITACIÓNPSIQUIÁTRICA
Presenta psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica.
No presenta alteraciones de conciencia
Pueden existir alucinaciones auditivas (muy raramente
visuales)
Ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos
delirantes)
Megalomaníaca (manía)
Alteraciones de la afectividad (disforia o euforia)
Hostilidad o agresividad.
El discurso suele ser:
Tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico,
disgregado y, en casos extremos del episodio maníaco, con la
típica fuga de ideas.

55. CAUSAS DE AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
- Agitación psicótica
- esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo
- episodio maníaco
- episodio depresivo (depresión agitada, más frecuente en
ancianos y niños)
- trastorno por ideas delirantes persistentes
- Agitación no psicótica
- trastorno explosivo intermitente
- trastorno de personalidad (sobre todo histriónico, límite y
paranoide)
- reacciones de estrés agudo (incluidas reacciones de duelo)
- crisis de angustia
- crisis conversiva
- “ataque de nervios” (en determinadas culturas)
- alteración de conducta en retraso mental o demencia (distinguir
del delirium superpuesto a demencia).

56. AGITACIÓNMIXTA
Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de
organicidad, generalmente intoxicaciones etílicas y/o por otros tóxicos

57. ABORDAJEY MEDIDASDE SEGURIDAD
Calmar al paciente(si es posible)
Si esto no resulta eficaz : aislar al enfermo y evitarle una excesiva
estimulación por parte del personal y otros pacientes.
Es importante salvaguardar la propia seguridad y la de los miembros
del equipo. Debe mantenerse siempre una distancia de seguridad.
Solicitar la ayuda de miembros de seguridad o policía. La sola
presencia de personal de seguridad suele contener bastante al paciente,
no siendo preciso en la mayoría de los casos que intervenga.
En la sala deben existir dos salidas, fácil acceso a la petición de ayuda,
ausencia de objetos contundentes, amplitud para facilitar la
intervención.
En el caso de que el paciente muestre un arma durante la
intervención, se recomienda interrumpir la entrevista, no discutir con
el paciente y avisar al personal de seguridad o a la policía.

58. ABORDAJEY MEDIDASDE SEGURIDAD
En general la contención verbal suele ser
insuficiente para controlar un cuadro de
agitación(sobre todo en los casos de agitación
orgánica) en los que está alterada la comprensión,
debiendo utilizarse la contención farmacológica y
muchas veces la mecánica.
CONTENCIÓN MECÁNICA (SUJECIÓN)
Procedimiento que restringe los movimientos del
paciente para disminuir los riesgos de auto o
heteroagresividad, la manipulación de medidas
terapéuticas como vías o sondas, o evitar la fuga de
un paciente ingresado en contra de su voluntad.
El tratamiento farmacológico debe utilizarse en la
mayoría de los casos.

59. DIAGNOSTICO
El diagnostico es clínico y esta determinado por las manifestaciones descritas previamente
Exámenes de laboratorio

60. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICODE LA AGITACIÓNPSICOMOTRIZ
1. AGITACIÓN ORGÁNICA
•Episodio agudo
•Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg), repitiendo cada 30-40 minutos
hasta 3-4 ampollas.
•Pauta 2: 30 gotas de haloperidol vía oral (3 mg), repitiendo cada 30 minutos
hasta 100-120 gotas.
•Pauta 3: 1 comprimido de 10 mg de olanzapina bucodispersable.
•Pauta 4: 3-4 ml de risperidona solución (1 mg/ml).
•Pauta 5: añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam vía oral,
cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o
desorientación.

61. •Estado subagudo o crónico
 Pauta 1: 5-20 gotas de haloperidol (0,5-2 mg) cada 8 h,
añadiendo 15-25 gotas (1,5-2,5 mg) adicionales por la
noche.
 Pauta 2: 1-2 mg de risperidona cada 12 horas, pudiendo
añadir 1-3 mg por la noche.
 Pauta 3: 2,5-5 mg de olanzapina cada 12 horas, pudiendo
añadir 5-7,5 mg por la noche.
 Pauta 4: añadir a cualquiera e las anteriores 0,5 mg/8 h
de lorazepam con 0,5 mg adicionales por la noche, en
casos de ansiedad y escasa confusión.

62. 2. AGITACIÓN PSIQUIATRICA
2. 1. AGITACIÓN PSICÓTICA
Episodio agudo
Si el cuadro es intenso y no acepta vía oral
 Pauta 1: 2 ampollas de haloperidol IM (10 mg).
 Pauta 2: 2 ampollas de haloperidol (10 mg) + 2 ampollas de diazepam 10
mg IM, pudiendo repetir una ampolla de cada a los 45 minutos.
 Pauta 3: 2 ampollas de haloperidol (10 mg) + 1 ampolla de diazepam 10
IM pudiendo repetir a los 45 minutos.
 Pauta 4: 1 ampolla de haloperidol (5 mg) + 1 ampolla de diazepam 10 mg
+ 1 ampolla de levomepromacina 25 mg IM, pudiendo repetir a los 45
minutos, excepto levomepromacina (vigilar presión arterial).
 Pauta 5: 1 ampolla de haloperidol (5 mg) + 1 ampolla de diazepam 10 mg
+ 1 ampolla de clorpromacina 25 mg IM, repetir a los 45 minutos excepto
clorpromacina (vigilar presión arterial).

63. Si el cuadro es moderado o acepta vía oral:
•Pauta 1: 50-70 gotas de haloperidol (5-7 mg), que pueden repetirse a los 30
minutos.
•Pauta 2: 50-70 gotas de haloperidol (5-7 mg) + 5 mg de diacepam, puede
repetirse a los 45 minutos
•Pauta 3: 50-70 gotas de haloperidol (5-7 mg) + 2,5-5 mg de diazepam + 12,5-25
mg de levomepromacina o clorpromacina.

64. Estado subagudo
 Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol (5 mg) + 1 ampolla de diazepam 10 mg
cada 8 horas.
 Pauta 2: 2 ampollas de haloperidol (10 mg) + 1 ampolla de diazepam 10
mg cada 8 horas.
 Pauta 3: 1 ampolla de haloperidol (5 mg) + 1 ampolla de diazepam 10 mg +
1 ampolla de levomepromacina 25 mg IM cada 8 horas (vigilar presión
arterial).
 Pauta 4: 2 ampollas (100 mg) de zuclopentixol acufase cada 2-3 días,
además de la medicación oral (25 gotas de haloperidol (2,5 mg) y 10 mg
de diazepam ó 5 mg de lorazepam cada 8 horas).
 Pauta 5: 40 gotas de haloperidol (4 mg) + 10 mg de diazepam ó 2,5-5 mg
de lorazepam vía oral cada 8 horas.

65. AGITACIÓN NO PSICÓTICA
Pauta 1: 2,5-5 mg de lorazepam vía oral, pudiendo repetir cada 30
minutos.
Pauta 2: 10 mg de diazepam vía oral o IM, si no acepta vía oral, que
puede
repetirse a los 30 minutos.
Pauta 3: 5 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam vía oral + 50 gotas de
haloperidol (5 mg).
Pauta 4: si cualquiera de las pautas anteriores no han sido eficaces,
puede
administrarse 1 ampolla de clorpromacina 25 mg o levomepromacina
25 mg IM.

66. Criterios de alta
 Controlado la agitación psicomotora
 Persona se encuentre suficiente calmada como para recibir tratamiento en forma ambulatoria.
Pronósticos
 La mayor parte de quienes acuden en estado de agitación psicomotora responden favorablemente al
tratamiento, dependiendo del pronostico del diagnostico definitivo
Complicaciones
 Agresión consumada contra otra persona / homicidio
 Agresión consumada contra si mismo / suicidio
 Destrucción de objetos

69. Representa un grave problema en la sala de urgencias. Hay que
tomar en serio el potencial violento del paciente.
Sugerencias para el manejo: ( según HACKETT)
1.- A menudo es tranquilizadora una exhibición de fuerza
Antes de entrevistar al paciente tienen que estar presentes al lado, los
responsables de seguridad ( sin acosar al paciente)
2.- La entrevista debe ser no amenazadora. Se debe dirigir al entrevistado por su
nombre y en forma cortés. Se debe escuchar con los ojos bajos. No censurar
al paciente por su conducta.
3.- A menudo ofrecerle alimento y un ambiente confortable son elementos útiles
para calmar al paciente.

70.  4.- Hay que ofrecer un sedante por V.O. en dosis bajas
Benzodiacepinas)
 5.- Si el paciente se vuelve violento , será preciso hacer
contensión física y sedarlo con benzodiacepinas o
haloperidol por vía Parenteral.
 6.- Proceder a la hidratación Parenteral con vitamina B (
en frasco) ó Intramuscular; Glucosa al 33 %.
 7.- Cuidados y observaciones de signos vitales, evitar
vómito.

71. - Sí n d r o me d e i n i c i o t e mp r a n o me n o s g r a v e ( y d e
i n i c i o t a r d í o má s g r a v e : d e l i r i u m t r e me n s )
- G e n e r a l me n t e e mp i e z a d e n t r o d e l a s p r i me r a s 2 4 h o r a s .
D e s a p a r e c e n e n u n a s h o r a s , 2 s e ma n a s ; s e p r e s e n t a n
a l g u n o s s í n t o ma s o l a t o t a l i d a d d e l s í n d r o me .
 H i p e r a c t i v i d a d a u t o n o mi c a : t a q u i c ar d i a , H TA ,
d i a f o r e s i s , t e mb l o r, f i e b r e .
 A l t e r a c i ó n d e l s u e ñ o : i n s o mn i o , s u e ñ o i n t r a n q u i l i d a d ,
a u me n t o d e l s u e ñ o R E M .
 G a s t r o i n t e s t i n a l e s : a n o r e x i a , n a u s e a s , v ó mi t o s .
 . P s i c o l ó g i c o s : a n s i e d a d , a g i t a c i ó n i r r i t a b i l i d a d ,
d i s t r a i b i l i d a d , a l t e r a c i ó n d e me mo r i a y j u i c i o ,
 C o n n v u l s i o n e s .
ABSTINENCIA
ALCOHOLICA

72. TRATAMIENTO
1.- Uso de tiamina, sólo o combinado ( 100 mg/día) I.M. , V.O, complejo
B (IM).
2.- Sedación con benzodiacepina ( evitar neurolépticos porque
disminuyen el umbral convulsivo, produce disfunción autonómica
:hipotensión, extrapiramidalismo) ; diazepan 5 – 10 mg . E.V. lento
c/15-20’ hasta sedación; luego
3.- Corrección hidroelectrolítica ( dar magnesio en forma de sulfato).
4.- Si es necesario, manejo de las convulsiones.

73. TRASTORNOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL:
E.Hales Robert. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed.USA. Editorial Ancora S.A.; Cap. 1, pag 373-383

74. El abuso puede iniciarse en el contexto del tratamiento de la
ansiedad, de los trastornos médicos o del insomnio.
Los individuos propensos a un abuso de múltiples sustancias
pueden emplear sedantes por sus efectos calmantes, por su
habilidad para potenciar los efectos eufóricos de otras clases de
drogas como son los opiáceos, o para auto- medicarse contra
problemas como la ansiedad.
ABUSO Y DEPENDENCIA DE SEDANTES,
HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS

75. ABUSO Y DEPENDENCIA DE SEDANTES,
HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS
La intoxicación, la abstinencia, el delirium por abstinencia y los
síntomas del trastorno amnésico son similares a los que se
observan con el alcohol. Sin embargo, las benzodiacepinas poseen
una vida media más larga.
En la abstinencia de dosis altas, las convulsiones pueden ser el
primer signo de aviso y son un componente dominante de la
abstinencia de benzodiacepinas mal dirigida o inesperada. La
abstinencia grave puede producir ansiedad, psicosis y la
posibilidad de muerte por colapso cardiovascular.

76. Características clínicas
–Comportamiento sexual inapropiado o
agresivo, labilidad emocional, deterioro de la
capacidad del juicio, deterioro de la actividad
laboral o social.
–Uno o más de los siguientes signos, que
aparecen durante o poco tiempo después del
consumo de sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos: lenguaje furfullante,
incoordinación, marcha inestable, nistagmo,
deterioro de la atención o de la memoria,
estupor o coma.

77. Tratamiento
Se proporcionan sedantes con una tolerancia cruzada para prevenir los
síntomas de abstinencia y se disminuyen de forma gradual. Se prefiere la
utilización de barbitúricos de larga acción o de las benzodiacepinas

78. Para la desintoxicación
hospitalaria de consumidores
de dosis altas de
benzodiacepina,

79. ABUSO Y DEPENDENCIA DE OPIÁCEOS
 La intoxicación intravenosa de heroína produce un rush eufórico subjetivo que puede ser muy
reforzante.
 Los signos físicos de la intoxicación comprenden:
 Constricción pupilar
 Disminución de la motilidad gastrointestinal
 Sedación marcada
 Habla farfullante
 Deterioro de la capacidad de atención o de la memoria.
 La abstinencia leve de opiáceos presenta un síndrome parecido a la gripe con síntomas de:
 Ansiedad
 Disforia
 Bostezos
 Sudoración
 Rinorrea,
 Lagrimeo
 Midriasis
 Piloerección
 Hipertensión leve
 Taquicardia e interrupciones en el sueño.
Características clínicas

80.  Los síntomas severos consisten en:
 Escalofrío
 Dolor muscular y de las articulaciones
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea
 Dolor abdominal
 Pérdida de peso
 Fiebre

81. Tratamiento

82. COCAÍNA
Características clínicas
Euforia o afectividad embotada, aumento de la
sociabilidad, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal,
ansiedad, tensión o cólera, comportamientos estereotipados,
deterioro de la capacidad de juicio o deterioro de la actividad
laboral o social.
Dos o mas de los siguientes signos, que aparecen durante
o poco tiempo después del consumo de cocaína:
taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o
disminución de la tensión arterial, sudación o escalofríos,
nauseas o vómitos, perdida de peso demostrable, agitación
o retraso psicomotores, debilidad muscular, depresión
respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardiacas,
confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma.

83. Tratamientos psicológicos
Kleber y Gawin (1986) recomendaron iniciar la asistencia con un tratamiento
no farmacológico en pacientes ambulatorios, especialmente en aquellos que
han superado el crash y los deseos iniciales de cocaína. En los casos no
complicados el tratamiento ambulatorio tiene la ventaja de mantener a los
pacientes en su medio ambiente, lo cual permite un mejor control sobre las
tentaciones y los conflictos diarios.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
La intoxicación de cocaína, la agitación y la ansiedad pueden tratarse con diazepam o,
en los casos persistentes, con propanolol.
Si la psicosis cocaínica persiste, son efectivos el haloperidol o la clorpromacina, que es
más sedativa. En algunos consumidores puede desarrollarse un cuadro esquizofrénico,
requiriendo la continuación del uso de neurolépticos.

84. ANFETAMINAS
Las drogas estimulantes del
sistema nervioso central,
como la dextroanfetamina y
el metilfenidato se
comercializan para el
tratamiento de alteraciones
médicas como la
narcolepsia y los trastornos
de hiperactividad por déficit
de atención.

85. Los signos y síntomas: taquicardias, tensión arterial elevada,
dilatación pupilar, agitación, júbilo, locuacidad e hipervigilancia.
Los efectos secundarios adversos pueden incluir: insomnio,
irritabilidad, confusión y hostilidad. La psicosis anfetamínica puede
parecerse a un estado agudo de esquizofrenia paranoide, aunque las
alucinaciones visuales son comunes.
El tratamiento del uso habitual o intravenoso puede requerir un
período de hospitalización para tratar la depresión, las ideas de
suicidio durante la abstinencia, la psicosis o la violencia que
provoca la intoxicación. Ante la sospecha de una sobredosis, la
de la orina puede ayudar como vía de eliminación. Puede ser
necesaria medicación antipsicótica, como el haloperidol, para
tratar los síntomas delirantes y paranoides. La rehabilitación
debería comprender un tratamiento global similar al descrito para
el alcohol y la cocaína.
Tratamiento

86. ALUCINÓGENOS

87. Características clínicas
La dietilamina del ácido lisérgico y las drogas relacionadas
producen cambios en la percepción que varían en gran medida
con el ambiente y la personalidad.
Pueden presentarse cambios perceptuales bastante intensos en el
tiempo, espacio e imagen corporal. Las ideas delirantes y las
pseudoalucinaciones, preferentemente visuales, suelen
predominar conjuntamente con intensas experiencias
emocionales o místicas.
Los signos físicos de intoxicación incluyen frecuencia cardíaca
elevada, dilatación pupilar y sudoración. Las experiencias
adversas, o, pueden presentarse con notable ansiedad o paranoia.

88. Por lo general, los pacientes intoxicados pueden ser
tranquilizados en relación a sus terribles
experiencias en un ambiente tranquilo con mínimos
estímulos, enfatizando la acción temporal de la
droga.
Ocasionalmente, se usa diazepam de forma
complementaria y en raras ocasiones, cuando la
alteración sea destacada, antipsicóticos.
Tratamiento

89. NICOTINA
La nicotina es una sustancia psicoactiva como indican sus efectos
euforizantes y de placebo y sus propiedades reforzantes positivas,
similares a las de la cocaína y a las de los opiáceos (Henningfield,
1984). Se desarrolla tolerancia a los efectos de la nicotina y se ha
descrito un leve síndrome de abstinencia. Fueron validados el deseo
intenso de tabaco, la irritabilidad, la ansiedad, la dificultad de
concentración y la impaciencia. También se observaron
disminuciones en la frecuencia cardíaca, aumento en el comer,
aumento de las alteraciones del sueño, y disminuciones en la
ingesta de alcohol. Los sujetos con una alta tolerancia a la nicotina
manifestaban más malestar en la abstinencia, y los síntomas de
abstinencia simularon un efecto «rebote».

90. Se han aplicado diferentes planteos de tratamiento para la adicción al
tabaco, incluyendo el conductual, el cognitivo, el educacional, de
autoayuda y el farmacológico.
El chicle de nicotina es una forma de sustitución farmacológica
en la que el hábito de fumar es interrumpido mientras se
mantienen los niveles en sangre de nicotina para minimizar los
efectos de la abstinencia (Raw, 1985).
Tratamiento

91. Entre los inhalantes se encuentran sustancias de muy diversa
composición química tales como la gasolina, los pegamentos,
las pinturas en aerosoles, el gas de mecheros, quitaesmaltes
de uñas, líquido corrector, diversos limpiadores y adhesivos,
nitratos de amilo y butilo, y óxido nitroso. Los hidrocarburos
son los componentes más activos.
Los signos y síntomas típicos de la intoxicación pueden incluir
grandiosidad, sensación de invulnerabilidad, mucha fuerza,
euforia, habla confusa y ataxia.
ABUSO Y DEPENDENCIA DE INHALANTES

92. Los inhalantes se pueden
conseguir de forma fácil y
barata, y se pueden
consumir en diferentes
recipientes.
La intoxicación puede
durar desde unos pocos
minutos hasta 2 horas.
Las secuelas psicológicas
pueden comprender
déficits en la capacidad de
juicio y raciocinio,
violencia y psicosis
(Cohen, 1984).

93. CRISIS DE ANSIEDAD EN
EMERGENCIA
Definición
• En la presente guía el concepto de crisis de ansiedad se
refiere a la presencia aguda y perturbadora de ansiedad,
que puede estar acompañada por síntomas vegetativos e
intranquilidad motora. Un tipo particularmente intenso de
ansiedad lo constituyen las crisis de pánico.
• Las cifras internacionales de prevalencia de vida para
trastorno de pánico oscilan entre 1 % y 4%, siendo la
edad media de inicio a los 25 años.
• Una prevalencia actual de 1.2% (1. 7% mujeres y 0.8%
varones) para trastorno de pánico en la población adulta.
Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado -
Hideyo Noguchi"

94. Etiología
• Trastorno de pánico:se caracteriza por la presencia recurrente de crisis
súbitas de intensa angustia, acompañada de síntomas tales como
palpitaciones, sensación de ahogo, parestesias, temblor de extremidades,
sudor profuso, mareos, náuseas, cefalea, despersonalización o
desrealización, las mismas que no son explicables por otro trastorno
psiquiátrico, por una enfermedad somática ni por consumo de sustancias
psicoactivas; tales crisis suelen alcanzar un máximo de intensidad en unos
10 minutos y suelen resolverse en 20-30 minutos. Que con gran frecuencia
acompaña la agorafobia, que compica esta situación.
• Otros trastornos psiquiátricos: En las fobias específicas y en la fobia social
las crisis de angustia aparecen ante el estímulo que genera la fobia. También
pueden aparecer crisis en el trastorno de estrés postraumático y en el
trastorno obsesivo-compulsivo, asociadas a la sintomatología propia de tales
patologías. En general, cualquier trastorno psiquiátrico puede cursar con
síntomas ansiosos de intensidad variable.

95. Enfermedades físicas
• Enfermedades cardiovasculares: angina, insuficiencia cardiaca congestiva,
hiperreactividad p-adrenérgica.
• Enfermedades neurológicas: accidente cerebrovascular, epilepsia, corea de
Huntington, encefalitis, enfermedad de Meniére, migraña, esclerosis múltiple, tumor
cerebral, enfermedad de Wilson.
• Enfermedades pulmonares: asma, embolia pulmonar.
• Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, síndrome
carcinoide, diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipoparatiroidismo,
feocromocitoma.
• Enfermedades reumatológicas: lupus eritematoso sistémico, arteritis temporal.
• otras: anemia, hiperventilación, anafilaxia, deficiencia de B12, trastornos
electrolíticos, intoxicación por metales pesados, infecciones sistémicas, uremia.
Uso de sustancias
• Intoxicación por: cafeína, nicotina, teofilina, anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína,
marihuana, corticosteroides, alucinógenos o nitrito de amilo.
• Abstinencia de: alcohol, benzodiazepinas, opiáceos y opioides.

96. • Fisiopatología
• Dos estructuras neuronales se consideran cruciales como sustrato
neurobiológico de las crisis de pánico y el trastorno de pánico: la
amígdala cerebral y el locus coeruleus
• La amígdala cerebral, en términos neurofuncionales, actúa como gatillo
desencadenante de las crisis de pánico a nivel central y periférico.
• El locus coeruleus, con su elevada actividad adrenérgica, potencia la
respuesta completa de síntomas propios de la crisis de ansiedad.
• Otras estructuras también se hallan secundariamente involucradas, por
ejemplo: el núcleo parabraquial, que incrementa la frecuencia
respiratoria y se asocia a las sensaciones de disnea, o el hipocampo,
encargado de conservar la memoria de los eventos condicionantes
asociados y desencadenantes de las crisis de pánico y que facilitan la
producción de nuevas crisis.

97. CUADRO CLÍNICO
• El cuadro clínico depende del diagnóstico etiológico.
DIAGNÓSTICO
• El diagnóstico de la ansiedad es clínico, no existiendo resultados de exámenes auxiliares
patognomónicas.
EXÁMENES AUXILIARES
• Los exámenes auxiliares que ayuden a identificar una posible etiología no psiquiátrica de la
sintomatología o una condición médica concomitante

98. MANEJO
• Terapéutica
Descartada la posibilidad de una etiología orgánica, el tratamiento de las crisis de ansiedad
comprende dos situaciones: inicio y mantenimiento.
• Tratamiento inicial:
Estado de ansiedad particularmente intensa: uso de una benzodiacepina endovenosa diazepam 5-10
mg endovenoso aplicado en forma lenta.
Casos de menor severidad: clonazepam 0.25-0.5 mg sublingual
Mientras no se descarte la organicidad, debería evitarse la sedación excesiva, utilizando la menor
dosis posible de benzodiacepinas.
Superada la crisis, debe iniciarse el tratamiento según el diagnóstico específico.
En caso de trastorno de pánico debe utilizarse un ISRS: fluoxetina (dosis inicial de 10 mg/día) y la
sertralina (dosis inicial de 25 mg/día)
Debido al tiempo de acción retardado de estos medicamentos, así como a la posibilidad de una
exacerbación inicial de la ansiedad, es recomendable acompañarlos al principio por una
benzodiacepina:clonazepam (dosis inicial de 0.5 mg/día), el alprazolam (dosis inicial de 0.5 mg/día)
y el diazepam (dosis inicial de 10 mg/día)

99. • Tratamiento de mantenimiento
• Logrado el control de los síntomas, el tratamiento con ISRS debe
continuarse durante 8-12 meses; algunos autores recomiendan llegar
hasta 24 meses. La dosis de mantenimiento de fluoxetina puede llegar
hasta 60 mg/día, y la de sertralina hasta 200 mg/día. Es muy
recomendable complementar la farmacoterapia con terapia cognitiva-
conductual.
• Durante la gestación: terapia cognitiva-conductual para el tratamiento
del trastorno de pánico, también los ISRS son los fármacos de elección,
por no haberse asociado a un mayor riesgo de malformaciones
congénitas.
• Ancianos: prefiere aquellas de vida media más corta (alprazolam), pues
las de vida media larga (como diazepam o clonazepam) se asocian a
somnolencia diurna y riesgo consiguiente de caídas y lesiones.