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PREOPERATORIO DEFINICIÓN: Todas las conductas que realiza el cirujano desde que decide
la cirugía hasta el momento en que la realiza. Estas conductas se engloban en
dos objetivos fundamentales: EVALUAR EL RIESGO y PREPARAR AL PACIEN
TE PARA LA CIRUGÍA.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y VALORACIÓN DEL RIESGO:
Cómo dijimos, la preparación del paciente y la valoración
A) PREPARACIÓN PSICOLÓGICA: del riesgo son los dos pilares fundamentales del preope-
Se ha definido que la preparación psicológica del ratorio.
paciente es la estrategia más precoz, ya que se inicia Se entiende al paciente como una unidad biopsicosocial,
desde la primera consulta al médico. La función pcipal por lo que ante todo es necesaria una PREPARACIÓN
de la preparación psicológica es la de lograr la PSICOLÓGICA y luego una PREPARACIÓN FÍSICA.
confianza del paciente. El paciente tendrá tres inte- Al ir haciendo la preparación física, se irán detectando
rrogantes, que aunque no los plantee directamente, las diferentes situaciones clinico-patológicas que pueden
están latentes: agregar morbilidad al acto quirúrgico, lo que se traduce
1- ¿Qué es lo que padezco? como DIAGNOSTICO O VALORACIÓN DE RIESGO.
2- ¿Qué es lo que me van a hacer?
3- ¿Cómo voy a quedar? B) PREPARACIÓN FÍSICA:
Ante estos tres interrogantes, el cirujano tiene tres La preparación física del paciente surge de la
operativos: EVALUACION FISICA, donde se realizará una
Ante el “que tengo”, surge el DIAGNOSTICO correcta confección de la HISTORIA CLINICA, con
Ante el “que me van a hacer”, surge la ESTRATEGIA prolija anamnesis y completo examen físico, donde
(táctica y técnica) surgirán las diferentes situaciones que supongan
Ante el “como voy a quedar”, tenemos el PRONOS RIESGO OPERATORIO.
TICO. A los fines organizativos, podemos dividirla en:
Cada cirujano utilizará las armas que creerá más HISTORIA CLINICA DETALLADA
apropiadas en esta preparación psicológica del pa VALORACION DE LOS ESTADOS: pulmonar,
ciente, de manera que, repitiendo un vez más, se logre cardiocirculatorio, hidroelectrolítico, nutricional,
la CONFIANZA DE ESTE. El paciente tiene que in- hepático, estado renal, hemostasia.
gresar al quirófano con la certeza de que es necesaria Nota: Los diferentes estudios analíticos que iremos
la intervención y con la mayor seguridad y serenidad pidiendo, dependerán de diferentes circunstancias
posibles, y uno de los pilares fundamentales para que iremos tratando más adelante. No se le pide
lograr esto, es la INFORMACION . todo a todos.
NIVELES DEL RIESGO :
El RIESGO QUIRURGICO: esta basado en cinco niveles:
1- Medio asistencial (hospital, personal)
2- Técnica anestésica ( recordar que la anestesia peridural entraña
mayor riesgo que la general, por mal manejo de fluidos, tensión
arterial y monitoreo cardíaco)
3- Equipo quirúrgico
4- Magnitud de la operación
5- Condiciones psicofísicas del paciente.

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1) ESTADO PULMONAR: La valoración del estado pulmonar, como el resto de las valoraciones físicas, si
inicia en el examen físico, en éste caso: del aparato respiratorio. Los métodos complementarios que se pueden
solicitar para hacer la valoración del estado pulmonar son: rx de tórax, gases en sangre y espirometría.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PRUEBA FUNCIONAL RESPIRATORIA
En nuestro medio, a los fines legales, se le pide La espirometría es el estudio complementario de la
a todo paciente quirúrgico. En realidad los cri- mecánica pulmonar que determina le grado de suficiencia
terios para solicitar una Rx de tórax son: respiratoria. Se tendrán en cuenta tres parámetros
1- Edad mayor a 60 años básicos que son:
2- Hábito tabáquico CVF: Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire
3- Asma – Epoc – TBC espirado a partir de una espiración máxima.
4- Todo paciente con patología neoplásica VEF: Volumen espiratorio forzado en un segundo. Es
5- Si vamos a realizar cirugía torácica considerado el índice espirométrico más representativo de
la capacidad ventilatoria total.
GASES EN SANGRE: El ionograma incluye: FEF: Flujo espiratorio forzado: Es la velocidad media de
PO2: 90 mmHG flujo de aire que pasa por los bronquios de pequeño y
PCO2: 38-43 mmHG mediano calibre.
SATdeO2: 93% De los datos espirométricos se determinara si el
PH: 7.5 paciente tiene una insuficiencia ventilatoria o no, y de ser
A quienes le pediremos un ionograma: así, se podrá determinar si es obstructiva o restrictiva,
1- Pacientes que tengan una prueba según el siguiente cuadro orientativo:
funcional respiratoria anormal
2- Aquellos pacientes a los que se les CVF VEF FEF
hará resección pulmonar
OBSTRUCTIVA normal disminuido disminuido
3- EPOC
RESTRICTIVA disminuido normal normal
ESPIROMETRIA: Se les solicitará a:
1- Radiografía anormal Si la insuficiencia ventilatoria es obstructiva, el
2- A quien se le realizará cirugía torácica tratamiento preguirúrgico con broncodilatadores será
3- Enfermedad cardiopulmonar efectivo, si es restrictiva es porque falta parénquima y no
se podrá hacer nada: limita la cirugía.
2) ESTADO CARDIOCIRCULATORIO:
Sólo se pedirán radiografía de tórax y electrocardiograma a los pacientes mayores de 60 años o que presenten
sintomatología orientativa. De aquí pueden surgir las siguientes situaciones:
a- CARDIOPATIA ISQUEMICA: puede presentar: angina estable ( se puede operar ), angina inestable ( se debe
estudiar al paciente incluso hacer coronariografia y tratar ) IAM ( se opera después de los 6 meses )
b- VALVULOPATIA: cualquier valvulopatía que no descompense la función cardíaca no contraindica la cirugía.
c- INSUFICIENCIA CARIDACA: contraindica la cirugía, primero debe tratarse.
d- ARRITMIA: Si es una extrasistolia supraven se podrá realizar la cirugía sin inconveniente. Si es una fibrilación
auricular, menor a un año de evolución: se deberá cardiovertir. Si es una fibrilación ventricular se tratará primero.
e- HIPERTENSIÓN: Se toma como valor una hipertensión en la que la diastólica no supere los 110 mmHg y la sistó
lica los 180 mmHg, de ser asi se puede operar. Si los valores superan este índice, se debe tratar previamente y lue
go programar la cirugía. Recordar que los riesgos de disparos de TA son durante la inducción y la recuperación
anestésica.

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3- VALORACIÓN RENAL:
Se debe buscar en la anamnesis información acerca de:
Cálculos renales, nefropatía, hipertensión, gota,
diabetes, uso de drogas nefrotóxicas. CLERANCE RENAL: Es la cantidad de plasma que se
depura x filtración glomerular, de determinada sus
INDICES URINARIOS: tancia en una unidad de tiempo.
Diuresis normal: 60 ml/h o 1500ml/24hs Se deberá utilizar una sustancia que e filtre y no se
Oliguria: menos de 400 ml/24hs absorba ni se secrete en los túbulos renales. La ideal
Oligoanuria: menos de 100 ml/24hs es la Inulina ( proteína extraída del tubérculo de la
dalia ) pero como no existe en nuestro organismo se
utiliza otra proteína, una que resulta del
CLERANCE DE CREATININA: metabolismo proteico que es la creatinina.
1- Sospecha de patología renal Es la única forma de medir la función renal. Para
2- Mayor de 60 años evaluarlo de debe pedir al paciente una orina de 24
3- Hipertensión arterial de base hs.
4- Diabético de base FORMULA DE CLERANCE DE CREATININA:
5- Insuficiente cardíaco Volumen de orina x creatinina en orina
6- Alteraciones hidroelectroliticas Creatinina en plasma
conocidas Es de 120 + 25 ml/min
4) VALORACIÓN HEPÁTICA: Se estudia con: Hemostasia, enzimas hepáticas, proteínas y la clasi
ficación de CHILD. Paciente alcoholista, cirrótico conocido, con neoplásia con asiento en hígado o hepatitis, debe
ra contar con un minucioso estudio hepático. El hepatograma incluye: coagulograma, lipidograma, proteinograma
y enzimas hepáticas: TGO; TGP, FAL, 5nucleotidasa.
HEMOSTASIA: Se interrogará acerca de
epistaxis, hemorragias, hematomas, equímosis y PROTEINAS: Son un fiel parámetro de la función
sangrado fácil ( al afeitarse, x ej ) hepática. La albúmina se produce en el hígado y tiene
QUICK DE PROTROMBINA: incluye: una vida media de 7 días. Son fundamentales para la
Tiempo: 12 a 14 segundos síntesis de tejidos ( para que los tejidos peguen ).
Concentración: 60 a 100%: Proteinas totales: 6-8 gs% Albúmina: 3,5 gs%
(si está baja se debe hacer terapia sustitutiva
de vitamina K: 10mg/día por 3 días )
KPTT: 35-43 segundos – Time Sangría: 1-4 min 5- VALORACIÓN NUTRICIONAL:
PLAQUETAS: 150.000 a 300.000 x mm3
Nota: Todo paciente que ingresará a quirófano El paciente mal nutrido es más vulnerable a infecciones y
deberá tener un coagulograma hecho. a déficit en la cicatrización. Se evaluará el proteinogra
ma y se relacionará talla y peso en base a diferentes
tablas antropométricas.
Clasificación de CHILD: Un grado C contraindica INDICE DE MASA CORPORAL: peso/altura al cuadrado.
la cirugía pues presupone una necrosis hepática mayor al 50% (Normal: < 25 – SOBREPESO: 25-30 – OBESIDAD: >30 )
A B C
REQUERIMIENTO CALÓRICO: 1gs glúcido: 4 kCal
BILIRRUBINA 2 mg% 2-3 mg% > 3 mg% Adulto: 20-30 cal/kg/día 1gs Lípido: 8 kcal
ALBUMINA 3,5 mg% 3,5 a 3 < 3 mg% Joven: 50 cal/kg/día Una dieta normal :
Anciano: 18 cal/kg/día 55% de glúcidos.
NEUROLOGICO Normal Alterado Muy alt.
Lactante: 120 cal/kg/día.
ASCITIS No Leve Important
NUTRICION Excelente Buena Mala

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El PROACI ( programa ampliado de cirugía ) determina
ESCALA DE RIESGO DE LA ASA:
qué estudios preoperatorios se deberán pedir en un
paciente sin patología de base, según la edad.
GRADO I: Sano Normal
Se deberá agregar, obviamente y como en todo paciente
GRADO II: Enfermedad sistémica leve
quirúrgico: el coagulograma.
(HTA controlada, DBT II, anciano, anémico)
Lo que se solicitará se ve en el siguiente cuadro de
GRADO III: Enfermedad sistémica severa
referencia:
con limitación funcional:
< 40 Años 40-60 a > 60 años
(Insuf card ligera/descompensada – Epoc .
Insuf. pulmonar - arritmias ventriculares ) HEMOGRAMA
GRADO IV: Enfermedad sistémica incapaci GLUCEMIA
tante con riesgo de vida:
ECG
(Fallo extremo pulmonar, carídiaco o renal)
PERFIL RENAL
GRADO V: Paciente agónico
(Moribundo menos de 24 hs.) ELECTROLITOS
RX DE TORAX
( Riesgo de la asociac americana de anestesia)
Por último vamos a ver cómo se confecciona un riesgo cardiológico prequirúrgico: El cardiólogo realiza examen
físico, interrogatorio, análisis de la radiografía de tórax y electrocardiograma. Tiene una lista con diferentes
observaciones, cada una de las cuales tiene un valor preestablecido, luego realiza la sumatoria y encasilla en cuatro
grupos: I y II, se puede operar sin problema, III necesita un monitoreo cardiológico ( por una cardiólogo )
intraoperatorio y el IV contraindica toda cirugía, salvo que sea de urgencia.
RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACION PUNTOS INFORME ECG
> 70 años 5
IAM < 6 meses 10
Galope o Ing yug. 11
Est. Aórtica severa 3
Ritmo asinusal 7
O ESV frecuente
> 5 Ext Vent x´ 7
K<3 o Urea > 50 3
Cgía abd o torácica 3
Cgía URGENCIA 4 I II III IV
T.art sist > 200 4 0-5 6 - 12 13 - 25 > 26
Diast < 110