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Desafios para a Saúde no Mundo Digital.
“Não há saúde sem gestão e não há gestão sem informação”
Gonzalo Vecina Neto
Esta frase do Prof. Gonzalo Vecina Neto exprime, no meu ponto de vista, o
início e a condição “sine qua non” para que seja possível avaliar as questões
da saúde no século XXI.
Introdução
A historinha que se segue aconteceu de verdade, entretanto o protagonista
quer ficar incógnito e portando a autoria é “desconhecida”. Não existe o menor
interesse em identificar os personagens bem como o autor. O único objetivo é
entender a profundidade da história em si, que pode perfeitamente ter sido
protagonizada por alguém de nós, pois corresponde a absoluta realidade nos
nossos dias:
Hoje acordei sentindo uma dorzinha,
aquela dor sem explicação, e uma palpitação,
resolvi procurar um doutor,
fui divagando pelo caminho...
lembrei daquele médico que me atendia vestido de branco
e que para mim tinha um pouco de pai, de amigo e de anjo...
o Meu Doutor que curava a minha dor,
não apenas a do meu corpo mas a da minha alma,
que me transmitia paz e calma!
Chegando à recepção do consultório,
fui atendida com uma pergunta:
"QUAL O SEU PLANO? O MEU PLANO?"
"Ah, o meu plano é viver mais, feliz
e preencher esse vazio que sinto agora!"
Mas a resposta teria que ser outra...
O "MEU PLANO DE SAÚDE"
Apresentei o documento do dito cujo
Quando fui chamada corri apressada,
ia ser atendida pelo Doutor,
aquele que cura qualquer tipo de dor,
entrei e o olhei, me surpreendi,
rosto trancado, triste e cansado...
"será que ele estava adoentado”?
sobre a mesa, à sua frente, um computador,
e no seu semblante a sua dor,
o que fizeram com o Doutor?
Quando ouvi a sua voz de repente:
"O que a senhora sente?"
Como eu gostaria de saber o que ELE estava sentindo...
parecia mais doente do que eu, a paciente...

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"Eu? ah! sinto uma dorzinha na barriga e uma palpitação"
e esperei a sua reação,
vai me examinar, auscultar o meu coração...
para minha surpresa apenas me entregou uma requisição e disse:
"peça autorização desses exames para conseguir a realização..."
quando li quase morri...
"TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA",
"RESSONÂNCIA MAGNÉTICA"
e "CINTILOGRAFIA"!
ai, meu Deus! que agonia!
eu só conhecia uma tal de "abreugrafia"...
estaria eu à beira da morte? de ir para o céu?
iria morrer assim ao léu?
naquele instante timidamente pensei em falar:
Doutor, o tal "Pai da Medicina", o grego Hipócrates, acreditava que
"A ARTE DA MEDICINA ESTAVA EM OBSERVAR".
Olhe para mim...
bem verdade que o juramento dele está ultrapassado!
médico não é sacerdote...
tem família e todos os problemas inerentes ao ser humano...
mas, por favor, me olhe, ouça a minha história!
preciso que o senhor me escute, ausculte e examine!
estou sentindo falta de dizer até "aquele 33"!
não me abandone assim de uma vez!
que falta o senhor me faz, meu antigo Doutor!
cadê o Sccot, aquele da Emulsão?
que tinha um gosto horrível mas me deixava forte
que nem um "Sansão"!
e o Elixir? Paregórico e categórico,
e o chazinho de cidreira,
que me deixava a sorrir sem tonteiras?
será que pensei asneiras?
Ah! meu querido e adoentado Doutor!
sinto saudades
dos seus ouvidos para me escutar,
das suas mãos para me examinar,
do seu olhar compreensivo e amigo...
do seu pensar...
o seu sorriso que aliviava a minha dor...
doutor, preciso viver e ter saúde!
por favor, me ajude!
Oh! meu Deus, cuide do meu médico e de mim,
caso contrário chegaremos ao fim...
porque da consulta só restou uma requisição

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digitada em um computador
e o olhar vago e cansado do Doutor!
Onde estão os nossos médicos amigos?
a medicina agoniza...
ouço até os seus gemidos...
Por favor, tragam de volta o meu Doutor!
estamos todos doentes e sentindo dor...
e peço, para o ser humano, uma receita de "calor",
e para o exercício da medicina uma prescrição de "amor"!
ONDE ANDARÁ O MEU DOUTOR?
Muitas vezes a evolução da Tecnologia não é bem compreendida ou adaptada
a determinadas situações, quando então nos dá a impressão que ela veio mais
para complicar do que para ajudar as pessoas.
Subsídios legais para adoção do PEP com descarte de papel,
inclusive do legado.
O Prontuário Médico no Brasil.
A Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) de número 1.638 de
2002 define o PRONTUÁRIO MÉDICO como:
“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal,
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência médica prestada ao indivíduo".
Em função desta legislação é importante entender que:
Por lei, o prontuário médico não é composto somente dos documentos que
descrevem a evolução clínica do paciente, mas também de todos os
documentos relacionados às informações sobre a prescrição e administração
de medicamentos, terapias e procedimentos, bem como, imagens e laudos de
exames solicitados e realizados.
As instituições médicas que operam em território nacional devem manter os
prontuários de pacientes guardados em papel durante 20 anos e garantir o
sigilo das informações constantes nos mesmos.
Sob a visão da legislação brasileira, o prontuário não é da instituição, e sim do
paciente.
Até a publicação no diário oficial da Resolução 1.821 em 23 de Novembro de
2007, não havia nenhum dispositivo legal que desse qualquer tipo de amparo
aos prontuários médicos que não estivessem em papel. A única exceção eram
prontuários que tivessem sido microfilmados (por equipamentos óptico-
mecânicos e não eletrônicos) a partir de originais em papel.
Apesar de diversas iniciativas por algumas instituições brasileiras, com base
em diversas outras legislações, prontuários médicos digitalizados ou mesmo o
PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) não dispunham de qualquer
embasamento legal. É importante entender, que no caso específico de
prontuários médicos, somente o CFM e o Ministério da Saúde (e seus órgãos

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subordinados como a ANVISA) podem regulamentar qualquer aspecto
relacionado às informações técnicas e médicas geradas pelas instituições de
saúde, bem como sua forma e prazos de armazenamento.
Outra interpretação errônea está relacionada com os exames. Uma vez que a
legislação exige que os resultados dos exames sejam entregues ao paciente, a
grande maioria das instituições não inclui uma cópia destes exames no
prontuário médico. A legislação exige que os resultados dos exames (textuais e
por imagem) façam parte do prontuário do paciente.
Infelizmente, a legislação vigente até Novembro de 2007 era pouco pragmática.
O grande volume de papel gerado pelos prontuários, aliado a necessidade de
armazená-los por vinte anos quase sempre incorria no extravio de documentos
e de informações, ou então, na incapacidade de localizar as informações no
tempo necessário. A opção da microfilmagem, além de custosa, não provia
ferramentas e meios adequados que auxiliassem na localização e na obtenção
das informações necessárias. Somados a isso, a incapacidade das instituições
de anexarem cópias dos exames aos prontuários, tornava a grande maioria das
instituições brasileiras de saúde não aderentes à legislação.
A nova resolução do CFM.
A grande mudança gerada pela Resolução 1.821 do CFM é a de justamente
tornar legal o emprego da digitalização e do PEP (Prontuário Eletrônico do
Paciente) e de definir, inclusive, os critérios para a eliminação dos originais em
papel. Anteriormente não havia nenhuma lei que definisse explicitamente tais
condições.
O prontuário eletrônico, atual sinônimo de modernidade das instituições de
saúde é, entretanto na prática, um sistema com lenta e baixa aderência por
parte dos médicos e dos profissionais da saúde. Uma vez que demanda uma
drástica mudança na forma de trabalho, exigindo a constante interação dos
médicos e dos profissionais de saúde com computadores e sua presença em
locais físicos específicos.
O prontuário em papel continua sendo muito mais portável, barato e versátil e
enquanto não surgirem equipamentos móveis mais ergonômicos, baratos e
seguros a tão conhecida prancheta do prontuário em papel continuará sendo
uma excelente opção em relação ao PEP.
É justamente por causa disso que a Resolução 1.821 do CFM prevê a
digitalização dos prontuários médicos em papel e o emprego de soluções de
GED (Gerenciamento Eletrônico de Documentos).
Documentos como laudos de exames e imagens de exames também podem
ser digitalizados, permitindo entregar os originais ao paciente e manter uma
cópia eletrônica em poder da instituição.
Para permitir o descarte dos originais é necessário que as instituições sigam
determinados critérios. Necessariamente deverá ser utilizado um software de
GED certificado pela SBIS (Sociedade Brasileira de Informática em Saúde).
Além disso, o software de GED e o processo de digitalização deverão estar
aderentes ao padrão NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 2).
Os novos critérios relacionados com a digitalização de
prontuários médicos.

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A Resolução 1.821 do CFM possui itens específicos relacionados com a
digitalização de prontuários médicos e o emprego de soluções de GED. Os
itens são listados a seguir:
Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o
modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma
específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise
obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar
geradora do arquivo.
§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos
documentos originais.
§ 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do
prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado
(Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente,
as seguintes características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos
arquivos digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado,
possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente;
c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”,
estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico
em Saúde;
O padrão NGS2.
Definido pelo CFM em parceria com a SBIS, o padrão NGS2, estabelece as
especificações mínimas obrigatórias que sistemas informatizados que lidam ou
que armazenam informações relacionadas com prontuários médicos devem
atender para suprimir originais em papel.
O padrão NGS2 encontra-se descrito no “Manual de Certificação para Sistemas
de Registro Eletrônico em Saúde” versão 3.3 (versão 2009). Este documento
pode ser obtido no site da SBIS.
No caso específico de prontuários médicos digitalizados, o padrão NGS2
estabelece padrões tanto para o processo de digitalização quanto para o
software de GED.
Na parte relacionada com o software de GED, o padrão define os critérios
mínimos que deverão ser atendidos no tocante ao controle de versão, a
autenticação e a identificação de usuários, a segurança dos dados, e as
características obrigatórias relacionadas com a certificação digital.
Na parte relacionada com a digitalização, o padrão define os critérios exigidos
no sentido de garantir a originalidade e a confiabilidade dos documentos
digitalizados.
Para permitir o descarte dos originais em papel, é necessário que tanto o
software de GED quanto o processo de digitalização atendam integralmente ao
especificado pelo padrão NGS2.
Próximos desafios.
A presença cada vez maior da informatização no dia a dia dos médicos tem
trazido à tona a discussão sobre o futuro da medicina e suas conseqüências na

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relação médico-paciente. Os mais conservadores vêem com certa insegurança
essa interferência e temem que ela desqualifique o trabalho médico. Por outro
lado, existem aqueles que enxergam nesses avanços uma oportunidade de
facilitar os procedimentos e ainda aumentar a intimidade com os pacientes.
A informatização de um consultório, um hospital ou qualquer instituição de
saúde, provoca impactos muito significativos. Eles ocorrem, principalmente, na
melhoria da eficiência e da qualidade do atendimento, com redução dos custos,
pois um controle mais efetivo possibilita gerenciar melhor a instituição e ver a
redução dos gastos.
Os prontuários médicos, ao serem informatizados, incorporam toda a
informação clínica dentro de um sistema. Nós chamamos isso de Prontuário
Eletrônico do Paciente (PEP). Conforme já foi dito, resoluções do CFM, em
parceria com a SBIS, que regulamentam o assunto e indicam como ter um
prontuário eletrônico numa instituição médica. Essas normas e procedimentos
fazem parte de um processo denominado Certificação de Software SBIS/CFM.
Sigilo, confidencialidade e segurança do PEP.
O risco da manutenção do sigilo, confidencialidade e segurança do PEP é
questionável, porém menor que os prontuários em papel, porque a estes
qualquer um tem acesso. Já o eletrônico dispõe de tecnologia para prevenir o
acesso indevido. Todas essas tecnologias, práticas e normas estão expressas
no Manual de Certificação da SBIS e do CFM. Se um sistema atende a todos
estes requisitos estabelecidos na norma, que é pública e com acesso pelo site
da SBIS , especialmente a NGS2, que é a proteção para as informações dos
pacientes.
Entretanto alertas constantes que estão chegando do chamado primeiro mundo
são preocupantes e focados apenas na segurança, confidencialidade e sigilo
da informação. Vamos citar alguns casos, talvez os mais escabrosos que foram
relatados nos últimos meses, todos eles de domínio público e com links onde
será possível buscar detalhes a quem interessar:
1-Um Cracker invadiu uma base de dados médicos de um site usado por
farmacêuticos para monitorar o abuso de drogas do Estado da Virginia e
seqüestrou registros médicos de mais de 8 milhões de pacientes.
Foi pedido um resgate de US$ 10 milhões pelas informações, segundo o site
Wikileaks.org. que permite vazar documentos mantendo o anonimato, e
publicou uma cópia da nota de resgate.
Os responsáveis pelo ataque deixaram uma mensagem no lugar do conteúdo
original, alertando que o banco de dados havia sido armazenado dentro de
arquivo criptografado, protegido por senha.
O site, junto com outras páginas do Departamento de Saúde do Estado da
Virginia, ficou inacessível e a Justiça Americana mandou fechar o Wikileaks.
2-HealthTexas Provider Network, notifica pacientes de roubo de
Laptop Uma subsidiária da Baylor Health Care System anunciou que está
notificando alguns pacientes sobre o recente roubo de um computador portátil
que continha uma quantidade limitada de suas informações pessoais. A carta a
ser enviada para pacientes afetados contém informações sobre medidas que
podem ser tomadas para ajudar a proteger as suas informações pessoais.

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O HTPN está enviando cartas para a notificação de aproximadamente 7.400
pacientes com informação sobre o seu computador portátil incluído números da
Social Security e uma quantidade limitada de informações de saúde, como um
código que indica um tratamento recebido. O HTPN também está notificando
até 100.000 pacientes cujos registros continham informações de saúde, mas
não continham os números de Social Security.
O laptop foi roubado de um carro de um funcionário do HTPN em Royse City,
Texas e desde então, os funcionários têm vindo trabalhar na sede da empresa
para identificar os dados e não mais transportar equipamentos.
3-Saint Mary's adverte pacientes sobre comprometimento de dados
O Saint Mary's Regional Medical Center da cidade de Reno, Nevada, enviou
cartas a cerca de 128.000 pacientes informando-lhes que suas informações
pessoais podem ter sido comprometidas. Funcionários dizem que alguém pode
ter acessado sem autorização um banco de dados que continham nomes,
endereços e alguns números da Social Security.
4-Violação de Segurança expõe dados pessoais de pacientes da
Greensboro Ginecology Associates
Ryan Vedantes informou que pacientes da clínica Greensboro Gynecology
Associates, no estado da Carolina do Norte foram notificados por carta, de que
suas informações pessoais - incluindo endereços e seus números da Social
Security foram roubados de uma fita de backup da sua base de dados.
As cartas estavam datadas de 16 de junho, mas algumas tinham o carimbo de
09 de julho. Por outro lado a informação era de que a fita de backup foi
roubada em 29 de Maio, por um funcionário que deveria transportá-la para
outro local de armazenamento.
5-Grady Memorial Hospital informa roubo de prontuários de pacientes
O FBI está investigando o roubo de prontuários dos pacientes do Grady
Memorial Hospital, de Atlanta na Georgia. A porta voz da Instituição Denise
Simpson, dando poucos pormenores sobre o ocorrido, informou não saber
ainda de que forma e quantos prontuários foram roubados ou afetados. Os.
registros pertenciam aos médicos do “Grady” cujas notas eram transcritas por
funcionários terceirizados e suspeita-se que um deles, sub contratado teria
praticado o delito com o objetivo de vender as transcrições médicas.
6-Afiliado da Ohio University libera informações pessoais por engano
O CORE Centers for Osteopathic Research and Education, que é afiliado com
a Ohio University anunciou que foi removida da Web um documento na
semana passada, que inadvertidamente continha as informações pessoais de
pacientes de várias de suas unidades, com informações confidenciais e
programação de reabilitação.
O Ohio University College of Osteopathic Medicine é o núcleo central
acadêmico do CORE que é um consórcio composto por entidades de ensino,
hospitais, clínicas de treinamento e escola médica especializada em
osteopatias.
De acordo com um comunicado, o CORE identificou 492 pessoas cuja
informação foi acidentalmente libertada e além de estar enviando informações
detalhadas e instantâneas, têm sido oferecido serviço de acompanhamento de
crédito por um ano.
7-Roubados dados do Servidor do Veterans Health Care
Norman Draper informou no Star Tribune Minneapolis-St Paul Minnesota,
que um servidor de backup foi furtado do Minneapolis Veterans Home contendo

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números de telefone, endereços de parentes próximos, informações gerais,
datas de nascimento, números da Social Security e algumas informações
médicas, incluindo os diagnósticos de Home Care de 336 pacientes. De acordo
com um funcionário do Minnesota Department of Veterans Affairs.os ladrões
invadiram as instalações no final de semana, possivelmente no domingo.
8- Prince of Wales Hospital anunciou um incidente de perda de
unidade flash USB contendo arquivos hospital
Unidade flash USB contendo arquivos do Prince of Wales Hospital (Hong Kong)
foi perdida, contendo dados pessoais dos pacientes, incluindo o nome, número
de identificação, testes laboratoriais e vários outros itens. Funcionários do
Hospital acreditam que aproximadamente 10.000 registros podem estar
envolvidos. A polícia está investigando o assunto. O Hospital tem sido
notificado da evolução do caso como também, está respondendo pelo incidente
provocado, sendo que os agentes foram alertados para evitar o uso não
codificado de unidade flash USB para armazenar ou fazer download dos dados
de pacientes.
Eles também são obrigados a seguir o protocolo estabelecido em matéria de
proteção de dados e a privacidade dos pacientes, o que parece não aconteceu.
Todos estes fatos não que estivessem sendo esperadas, mas de uma forma
geral medidas haviam sido tomadas para evitá-los, pois as autoridades
americanas tomaram medidas que no momento acharam pertinentes e
suficientes para acompanhar o caso:
A HIPAA The Health Insurance Portability and Accountability Act,
mexeu com o mundo medico nos EUA na área de armazenamento,fluxo e
acesso de documentos, com a intenção de proteger a informação do paciente.
Contudo a HIPAA afetou negativamente outras áreas, tornando lenta a
pesquisa e complicando a atenção medica básica, como efeito do aumento do
trabalho burocrático e custo advindos de sua estrita observância.
O estudo HIPAA’s effects on US healthcare, conduzido por Sameer Kumar,
Anne Henseler and David Haukaas, do Opus College of Business, University of
St Thomas, Minneapolis,Minnesota, USA, concluiu que a HIPAA é confusa,
está desatualizada,e denuncia que o beneficio final para a atenção aos
pacientes foi mínimo.
Como se nota claramente, as questões de segurança, confidencialidade e sigilo
são extremamente importantes e parece que o assunto está muito longe de ser
tratado como deveria, apesar de rigorosos órgãos de controle, e se, como
vimos em grandes centros do mundo as coisas não andam bem, o que então
esperar desde nosso Brasil varonil?
A participação do Brasil.
Ano passado a comissão de Informática em Saúde da ABNT propôs e aprovou,
na reunião internacional do Comitê Técnico de Informática em Saúde (TC215)
da ISO que aconteceu em Edimburgo, Escócia, de 26 a 30 de abril, com a
participação de 17 países, a criação de um novo item de trabalho para
elaboração de uma norma internacional sobre Certificação de Segurança de
Software em Saúde, com o nome original “Health informatics - Security and
privacy requirements for compliance testing of EHR systems”

9. 9
Esse trabalho será liderado pelo Brasil, em cooperação com o Canadá e Itália,
com suporte de experts de mais de dez países, incluindo Estados Unidos,
Reino Unido, Finlândia, Suécia e Japão.
A proposição brasileira levará a experiência do processo de certificação de
software da SBIS/CFM do Brasil para o mundo, fortificando e aperfeiçoando
esse processo, demonstrando a tendência e necessidade internacional. Para
os desenvolvedores de software, isso poderá viabilizar a ampliação do
mercado para a exportação, de forma que vários países se basearão no
mesmo conjunto de requisitos, e os cidadãos poderão se beneficiar na medida
em que exista interoperabilidade entre as instituições de saúde que utilizam
softwares certificados.
Talvez seja esta mais uma oportunidade de mostrarmos que podemos
contribuir de forma eficiente e competente, sem qualquer nível de
desigualdade, com nações mais desenvolvidas, para não só elevar o status da
Tecnologia da Informação em Saúde no Brasil, como também talvez,
pensarmos um dia poder falar que “NUNCA ANTES NESTE PAÍS...”
A resolução do CFM que trata do prontuário eletrônico informa que o usuário
deste sistema deve ter uma assinatura digital. O que fazer se esta assinatura
ainda é cara e envolve alguma complexidade?.
Aqui entre nós, estamos começando a trabalhar com a certificação digital, e
para tanto o manual de certificação. da SBIS descreve os critérios da seu uso
adequado.
O objetivo da assinatura digital, referida no NSG2 é eliminar o uso do papel.
Para conseguir um certificado digital, basta o interessado acessar os sites de
empresas que emitem o certificado segundo as normas da ICP Brasil.
Alguns hospitais contratam empresas certificadoras para que forneçam para
seus funcionários, o documento também conhecido como e-CPF, no próprio
local de trabalho. Qualquer pessoa pode ter um certificado digital, que no futuro
funcionará como um CPF eletrônico. Há um projeto do CFM que prevê um
CRM digital, no qual o registro de médico viria junto com um certificado digital
padrão. O CFO também já normatizou o assunto e ambos estão em fase de
especificação técnica, que em breve deverá estar concluída
O uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos
dos prontuários dos pacientes, com descarte do material legado, não deixa
mais dúvidas quanto a caminho a ser percorrido pelos profissionais da área da
saúde, para a implementação do atendimento “sem papel”, em seus
consultórios, clínicas e hospitais, conforme já apontamos no inicio deste texto.
Estão também se movimentando neste sentido o Conselho Regional de
Enfermagem, de Biomedicina, de Farmácia, de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional, de Fonoaudiologia, de Nutricionistas, de Psicologia além do
Comitê Brasileiro de Certificação em Engenharia Clínica.
Portanto a Certificação Digital é um instrumento extremamente importante para
facilitar e cumprir os requisitos de segurança em documentos eletrônicos em
saúde de acordo com o Manual de Certificação, motivo pelo qual sua adoção é
uma questão de tempo, porém irreversível.
A realidade dos hospitais e das escolas médicas no Brasil.
Entretanto a realidade atual dos hospitais no Brasil não permite que esta
tecnologia seja aplicada com a facilidade que estas linhas possam

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transparecer.
Esta é uma questão que está evoluindo, e existem alguns hospitais, tanto no
nível público como privado, que já alcançaram um nível de informatização
muito avançado e não usam mais o papel. Por outro lado, há hospitais que
sequer possuem um computador. O Brasil tem mais de sete mil instituições
hospitalares, mas são poucas as que estão informatizadas. O desafio é muito
grande. E o país está em uma fase evolutiva na qual existem cada vez mais
programas que estão informatizando os processos de funcionamento de
hospitais e outros, mais avançados, já no processo de informatização do
atendimento clínico como um todo.
Infelizmente a atual grade curricular da imensa maioria das escolas de
medicina não tem afinidade com estas tecnologias, e, portanto temos um longo
caminho de melhorias no ensino médico, pois existem poucas universidades
que têm na sua graduação de medicina uma disciplina de informática em
saúde. Quando existe, ela é optativa. Às vezes, o médico não se atenta para a
importância que a informática tem em sua formação.
A própria formação em especialização e pós graduação deixa a desejar, de
forma tal que a condição do profissional da saúde, especialmente o médico que
se dedica ao estudo da Tecnologia da Informação não é reconhecido, não só
pelo mercado, como também como uma especialização regulamentada.
Tente procurar na Internet uma posição de trabalho para médico especialista
em tecnologia da Informação em saúde. Você não vai encontrar!
A influência da informática no dia a dia do médico.
Estas novas tecnologias têm que ser tratadas com o devido cuidado, pois se
não usadas adequadamente, podem afetar a relação médico- paciente, e por
isto mesmo já sabemos quais os cuidados que devem ser tomados.
O médico precisa ter cuidado no uso do computador na hora da consulta. Bem
utilizada, a tecnologia ajuda o médico a ter um sistema mais adequado para se
aproximar do paciente, não sendo um problema, mas sim, como um desafio
que precisa ser aperfeiçoado.
Na verdade são indiscutíveis as vantagens que a informatização traz ao
cotidiano dos profissionais de saúde.
A tecnologia ajuda numa série de objetivos, como obter informação sobre o
paciente de forma muito mais rápida, e disponível no momento em que ela é
necessária. Ajuda o medico a se atualizar por meio da educação à distância, e
toda a informação que o médico obtém na internet é útil no seu relacionamento
com o paciente, e na troca de informação. O médico atualmente se vê diante
de um paciente muito melhor informado e a tecnologia tem ajudado nesse
sentido. Existem softwares avançados, nos quais o denominado Sistema de
Apoio à Decisão auxilia o médico na busca de um diagnóstico e da melhor
decisão clínica. Mas nada substitui o médico, o olhar clínico, a palpação, a
ausculta e sua proximidade com o paciente. O que nós queremos, ao incentivar
o uso das ferramentas da informação, é que se possa aprimorar a relação
entre o médico e o paciente, com o auxilio da tecnologia.
O projeto americano, gigantesco no preço e no tempo de
implantação.
O presidente eleito dos Estados Unidos Barack Obama disse que o sistema

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nacional de registro médico eletrônico (e-helth records, ou EHR) será
prioridade em seu governo, não apenas para melhorar o fluxo de trabalho dos
hospitais, mas também cortar custos e melhorar a qualidade da saúde pública.
Enquanto Obama planeja investir 10 bilhões de dólares por ano pelos próximos
cinco anos no programa, especialistas afirmam que o preço total pode ser
próximo a 100 bilhões de dólares em 10 anos. Além disso, eles afirmam que
propor um prazo de cinco anos, como fez Obama, pode ser perigoso.
A verba para o para o EHR viria com o pacote de estímulo à economia no
valor de 825 bilhões de dólares que Obama pretendia aprovar no Congresso.
como efetivamente aprovou em 21 de março de 20-10
Líderes do setor de saúde e políticos americanos advertem que o pacote de
estímulo à adoção de prescrição eletrônica e RES pelos médicos e hospitais
americanos poderá ser insuficiente. As economias previstas no mesmo período
estão estimadas em 15 bilhões de dólares, então a implementação do pacote
será paga apenas por essas economias.
Médicos acham, no entanto, que os custos de manutenção e suporte podem
subir a mais de 1.300-1500 dólares por mês, e que "ao contrário do que se
pensa, médicos não são ricos", e não conseguiriam suportar tais custos. Além
disso, os médicos deveriam especificar a ergonomia e interfaces de uso, que
geralmente são muito criticadas e dificultam a adoção, que será lenta e
gradativa.
É preciso que fique claro que gestão e informação na saúde não se fazem sem
recursos de toda ordem, e exatamente por isso e por tudo que até aqui foi dito,
que penso que os recursos postos a disposição na área da saúde devem ser
entendidos como investimento e não custo
Segundo Jamildo Vieira, Segurança só é investimento quando a informação
é confidencial .e quando a empresa pode cobrar pela confidencialidade da
informação, segurança é investimento, mas, caso contrário, é um custo
necessário para a empresa. A informação na saúde é sempre confidencial.
Em relação a outros países, o Brasil em termos de informatização de
procedimentos médicos está apenas em uma posição mediana, se comparado
com países mais a avançados. Temos também a participação muito ativa de
profissionais de informática em saúde em diversos fóruns mundiais. A própria
ISO, que define algumas normas, tem o Brasil como participante deste comitê
internacional.
Problemas, alertas e imperfeições dos sistemas de saúde.
Estão sendo publicados alertas para todos que desenvolvem, implementam e
usam o Registro Eletrônico de Saúde, especialmente nos Estados Unidos.
O Comitê para Veteranos de Guerra dos EUA está descobrindo problemas nos
serviços destinados aos seus pacientes, pois investigará um erro de software
que colocou em risco a vida de pacientes.
Um software de agendamento de consultas em desenvolvimento para o
gigantesco sistema de hospitais e clinicas da Veterans Administration (VA), o
órgão público federal americano encarregado da assistência de saúde aos
militares veteranos, não consegue funcionar 8 anos depois de ter sido iniciado,
ao custo de US$ 167 milhões de dólares.

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O software não consegue tratar remarcações e cancelamentos de consultas,
gerando cerca de 5 milhões de horários vagos, e demorando mais de 30 dias
para atender os horários marcados. O sistema, a beira do colapso total,
substituiu outro sistema iniciado em 2001, que também não funcionou.
“Ninguém espera que um software sempre funcione perfeitamente, mas
precisamos poder confiar no desempenho de sistemas eletrônicos utilizados
em áreas da saúde”, disse o republicano Bob Filner, presidente do Comitê da
Câmara dos Deputados para Veteranos de Guerra.
Pacientes de um centro médico do VA receberam doses incorretas de
medicamentos, não foram tratados com a urgência necessária ao seu estado
de saúde e muitos foram expostos a erros médicos devido a informações
incorretas exibidas pelo sistema eletrônico de registro.
As confusões provocadas pelo mau funcionamento do software dos centros
médicos envolveram também dados de sinais vitais e resultados de exames.
Talvez exatamente por causa disto o Presidente Barack Obama anunciou em
10 de abril , um novo Registro Eletrônico de Saúde para o VA.
Entretanto um outro lado da história mostra que em estudo recente
Investigadores do Boston's Dana-Farber Cancer Institute e Beth Israel
Deaconess Medical Center (BIDMC) publicado no Archives of Internal Medicine
descobriram que uma grande proporção de médicos freqüentemente ignoram
os alertas de interações medicamentosas embutidas em sistemas de
prescrição eletrônica, confiando apenas em seu próprio julgamento.
Os médicos parecem achar que os alertas mais interferem do que ajudam, o
que deve provocar melhorias nos sistemas de prescrição eletrônica para seu
uso mais eficiente. Cerca de 17% das prescrições eletrônicas geram algum tipo
de alarme, sendo que mais de 98% delas dizem respeito à uma interação. Os
médicos ignoraram mais de 90% desses avisos de interação e 77% dos avisos
de alergia, sobrepujando-os, mesmo quando a interação era severa. Os
autores fazem várias sugestões e alertas para melhorar os sistemas de
prescrição eletrônica.
O conceituado Medical Economics, na sua coluna Modern Medicine mostra que
algo está dando errado na implantação de registros eletrônicos de saúde (RES)
nos EUA, pois os médicos utilizam de boa fé, sistemas comercias de RES que
prometem respeitar as normas e legislação de faturamento, avaliação e gestão,
na realidade estão sujeitos a multas e outras penalidades, pelo fato de que
esses softwares não cumprem o prometido.
Após ver seu projeto aprovado o presidente Barack Obama reiterou seu
compromisso com a reforma de saúde e se manteve firme em sua afirmação
de que a saúde e TI devem estar no cerne da reforma.
Vamos prestar atenção ao que os americanos nos ensinam. Eles estão muito a
nossa frente e temos obrigação de escutar, entender e evitar que fatos como
estes venham acontecer entre nós.
Acho que este é um ensinamento que não podemos desprezar, de forma
alguma, nem mesmo por orgulho.
Tentativas de regulamentação.
Neste mês de março de 2010 Preocupado com os riscos potenciais de
segurança em tecnologia da informação de saúde, o Food and Drug
Administration (FDA) pode estar se movimentando regular o sistema pela

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primeira vez depois que nos últimos dois anos, a agência registrou um total de
260 relatos de "avarias com o potencial de dano ao paciente", incluindo 44
feridos e seis mortes.e lesões ligadas a várias dezenas de falhas nos sistemas,
Mas sistemas digitais médicos não estão isentos de riscos. Nos últimos dois
anos, o sistema de notificação voluntária FDA registrou entre outras coisas, os
sistemas têm misturado pacientes, colocando resultados de testes no arquivo
da pessoa errada e casos de perda de informação médica vital.
Jeffrey Shuren, diretor do FDA, disse em depoimento: "Como esses fatos são
puramente voluntários, isto que estamos vendo pode representar apenas a
ponta do iceberg".
A FDA vem estudando o assunto há vários anos. A sua última preocupação
surgiu quando o governo aprovou um plano ambicioso para gastar até US $ 27
bilhões estimulando médicos e hospitais em todo o país a compra de sistemas
eletrônicos de registros que confiam em sistema digital para substituir o papel.
Muitos especialistas em política de saúde acreditam que o incentivo a uma
maior utilização de tecnologia de informação em saúde, que os funcionários se
referem como HIT (Health IT), irá melhorar significativamente a qualidade dos
cuidados médicos, cortar custos e reduzir erros médicos. O governo espera ter
um prontuário eletrônico para todos os americanos em 2014.
O FDA reconhece a importância tremenda de HIT e seu potencial para
melhorar o atendimento ao paciente. Contudo, à luz das questões de
segurança que têm sido relatados, acreditam que um quadro de supervisão
federal tem que garantir a segurança do paciente.
Os fabricantes dos sistemas de uma forma geral não querem à regulamentação
pelo FDA, em parte, argumentando que a imposição de controles rígidos
retardaria a campanha do governo para estimular a adoção da tecnologia.
Os hospitais, incluindo a Clínica Mayo, e alguns dos pioneiros do país em
registros digitais, como a Kaiser Permanente, Califórnia, tem um sistema de
saúde com base com mais de oito milhões de membros.
O senador Grassley levantou questões sobre a falta de um sistema nacional de
notificação de erros "do produto ou do fracasso e eventos adversos associados
com o uso de tais produtos."
Sharona Hoffman, professora da Case Western Reserve University School of
Law, uma crítica da indústria de softwares, espera que o FDA ira acompanhar,
e vigiar os problemas dos sistemas de informação "Temos que ir até ao mais
alto nível de supervisão e regulação. Todo americano que vai a um médico
será afetado".
Ela defende com bons argumentos a idéia que a Informação eletrônica pode
ser acessada de qualquer lugar de forma ilícita e transmitida para todo o
mundo rapidamente, mais barato, e com pouco risco de detecção.
Entretanto, mesmo aqueles que defendem mais rigorosa fiscalização
concordam que a tecnologia tem o potencial de revolucionar a saúde. Os
sistemas podem eventualmente ligar médicos com os hospitais e bancos de
dados de saúde federais. Médicos seriam capazes de enviar e receber testes e
resultados on-line. A maioria dos sistemas têm embutido alertas e alarmes para
avisar os médicos de interações medicamentosas potencialmente perigosos e
apresentam outras características de segurança para ajudá-los a cuidar dos
pacientes.
Apesar de que outros países tornaram mais rigorosas de fiscalização dos
fabricantes de sistemas, os EUA conseguiram afastar a regulamentação formal

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do FDA em maio de 2008 uma vez que seus produtos deveriam ser excluídos
da análise, em parte como um meio de acelerar a sua adoção.
Mas os críticos agora têm argumentos suficientes para convencer as
autoridades que um maior e mais apertado controle é necessário para proteger
os pacientes. "Supervisão e controle de qualidade pode retardar as coisas, mas
é absolutamente crucial", disse Hoffman, professor de direito."A vida dos
pacientes está em jogo."
Todos os grandes querem estar no negócio.
A importância e irreversibilidade dos sistemas de gestão na área da saúde
pode ser medida pela ação de Google, Microsoft , e Yahoo.
Participando intensa e ativamente na área da saúde, disponibilizando uma
versão de registro eletrônico de saúde, agora é a vez do gigante Wal-Mart
começar a dispor de sistemas integrados de automação para médicos e
pequenas clínicas nos EUA. O pacote engloba um computador da
Dell, ( ou um tablet PCs, que parece ser preferência de muitos médicos nos
Estados Unidos), um software de prontuário eletrônico e serviços de instalação,
manutenção e treinamento. A informação é de Steve Lohr do The New York
Times publicada na edição de 11 de março de 2009. A pergunta que não foi
claramente respondida e é apenas especulada é o porquê do interesse de uma
rede de varejo no negócio da saúde. A explicação comentada é o interesse da
Farmácia do Wal Mart de ter conhecimento e intimidade com as doenças dos
seus clientes para poder oferecer de forma agressiva, porém competente,
medicamentos e até pequenos equipamentos para controle de glicemia,
colesterol, pressão arterial, etc. e seus respectivos insumos. Comenta-se
também que neste mesmo nicho poderão estar entrando, por exemplo, a
nutricionista, que além da orientação nutricional para cada caso terá a
disposição todo o setor de alimentação do Wal Mart e assim por diante, pois o
entendimento é que a saúde também está globalizada em todos os sentidos.
Estas informações estão disseminadas nos Estados Unidos, disponíveis na
internet para quem quiser consultar,tendo ainda soluções que envolvem
algum custo aos pacientes, porém já mostrando tendência de se tornar “free”
em pouco tempo.
A idéia é aproveitar o pacote do Presidente Obama de estimular o uso do PEP,
com base em um incentivo de cerca de 40.000 dólares por clínica.
Considerando que a utilização do prontuário eletrônico pelos médicos
americanos é muito discutida e controversa, segundo artigo recente do New
England Journal of Medicine, o Wal Mart pretende oferecer em grande escala
a um custo mais baixo (que é sua especialidade) e financiado, todo o pacote,
inclusive assistência técnica para hardware e software. O Sam's Club do Wal-
Mart tem 200.000 profissionais de saúde entre seus 47 milhões de clientes!
A Federal Trade Comission (FTC) dos EUA determinou que os provedores de
sistemas de registro pessoal de saúde (Personal Health Records - PHR), como
o Google Health e o Microsoft HealthVault, entre muitos outros, avisem os
usuários quando a segurança das informações armazenadas for violada.
A regra também se aplica aos provedores de sistemas que interagem com os
PHRs, como sistemas de aviamento de receitas médicas, calculadoras
médicas, etc.

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O Congresso americano pretende adotar leis mais restritas a esse respeito, em
futuro próximo. O Ministério de Saúde americano está testando um modelo de
PHR que permita a comparação entre os diferentes provedores.
Por outro lado Paul C. Tang comenta que o PHR integrado e stand-alone já são
usados por milhões de pacientes nos EUA, e os números estão crescendo
rapidamente sem, contudo a HIPAA oferecer a cobertura de privacidade
necessária a adoção dos PHR.
A questão tecnológica não é uma barreira, mas ainda ha pendências na área
de compartilhamento de dados e padrões de conteúdo, bem como nos modelos
de negocio subjacentes tanto para os PHR integrados quanto os stand-alone.
A injeção de recursos substanciais pelo governo norte-americano na área de
informação em saúde associada a meta de adoção de EHR em substituição
dos prontuários de papel nos próximos 5 anos ira mudar completamente o
cenario atual.
Nós não temos a menor dúvida que todas estas soluções apresentadas serão
eficientes, competentes, e vão “cair na graça” de todos os usuários, não só
pacientes como médicos, dentistas, fisioterapeutas, nutrólogos, etc. da mesma
forma que todos nos, uns mais outros menos, acabamos por se acostumar e
usar Office, Google, msn, etc. e além de tudo terão custo zero.
Não vai demorar muito para nós médicos começarmos atender pacientes que
virão aos nossos consultórios com seu prontuários prontos, montado e talvez
até já preenchido por algum outro médico, tendo como único trabalho passar-
nos o endereço e a senha. De nada adiantará dizer que temos o nosso
prontuário, da nossa clínica ou hospital, que é melhor, mais eficiente, ou
qualquer outro argumento, porque ele vai usar Google, Microsoft, Yahoo, Wal
Mart , porque leva para qualquer lugar do mundo, porque mostra para o
profissional que quiser, sob sua inteira responsabilidade, pois o prontuário é
dele. Questões difíceis de contra argumentar.
As empresas aqui no Brasil, que desenvolvem, comercializam e implementam
soluções de prontuário eletrônico precisam acordar para esta realidade, pois
ela é irreversível, e buscar soluções conjuntas, podem significar sobrevivência,
pois o PEP do futuro já chegou, é do paciente, e destes gigantes que
acabamos de nos referir.
Experimente fazer o seu agora, eles já estão disponíveis, com custo zero; eu já
fiz o meu.
Não sei se esta é uma noticia que deva ser levada a sério, mas no dia 03 de
março de 2010 Comissão de Ciência e Tecnologia do Senado Federal,
aprovou a criação de prontuário eletrônico no Brasil, que trás no seu bojo o
cadastro nacional de identificação.
Ainda de acordo com o projeto, o SUS desenvolverá e certificará, diretamente
ou por meio de terceiros, um sistema de prontuário eletrônico do paciente, que
deverá estar acessível ininterruptamente pela internet. O prontuário deverá
ainda ser protegido por meio de sistema de criptografia e de segurança de
acesso, para assegurar a privacidade e a confidencialidade das informações
sobre a saúde dos usuários. Quem viver verá!
Aspectos éticos, de pesquisa e apoio ao diagnóstico.
O uso destas tecnologias está submetido a uma série de normas éticas do
CFM que orientam o médico e complementam o procedimento. Uma delas, que

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não é voltada ao profissional médico, mas para aqueles que desenvolvem
sistemas de informação, é a certificação do sistema. Além de tudo isso, o
Código de Ética Médica, prevê uma série de posturas, vetos e recomendações
aos médicos para o uso de qualquer tecnologia.
Todo e qualquer tipo de PEP RES ou enfim anotação eletrônica de saúde
sempre contém no seu final o CID (Código Internacional de Doenças) do
paciente. Alguns sistemas sequer fecham o arquivo ou conseguimos dar alta
ao paciente se não houver o CID, e algumas vezes não só o CID primário,
como secundário e até mesmo o terciário.
Existe uma grande discussão disseminada que é referente a confidencialidade
do diagnóstico do paciente.
Há muitos anos o CID foi adotado para substituir o diagnostico explícito, que
comprometia a confidencialidade do paciente.
Por exemplo o diagnóstico explicito de Nefrite túbulo-intersticial aguda pode
gerar implicações de várias ordens inclusive trabalhista, o que me leva usar o
CID N.10 que quer dizer a mesma coisa porém preservando a
confidencialidade do paciente.
Na década de 70 o órgão que fiscalizada o exercício da medicina, entregava ao
médico o seu exemplar do CID, que somente quando gasto pelo uso era
trocado por um novo, mediante a devolução do usado.
Hoje nada disto mais existe e o CID está na Internet para consulta aberta com
todas as suas versões CID 9 (que é usado nos Estados Unidos) CID 10, uma
versão com detalhes do CID 10 disponibilizada pelo próprio governo e até o
CID 11 que ainda não está pronta, e está aceitando contribuições na sua
confecção de pessoas registradas.
Este é um exemplo típico do complicador que a tecnologia trouxe ao exercício
da medicina. Entretanto devemos lembrar que o médico formado no final da
década de 80 ou início de 90 não conhece esta história porque, eles nasceram
na era do CID digital, e portanto têm uma visão da tecnologia totalmente
diferente de quem viveu a “era do papel”.
De qualquer forma o diagnostico ou a informação que era sigilo e do interesse
exclusivo da relação médico/paciente hoje é 100% aberta, de domínio publico,
com todas as suas conseqüências éticas.
Entre estas conseqüências algumas são até interessantes e úteis, pois os
órgãos públicos conseguem rapidamente levantar estatísticas de uma
determinada doença que tenha afetado uma região um estado, um município
ou até um CEP. De posse destas informações é possível com muita facilidade
organizar campanhas educacionais, informativas ou ate mesmo de medicina
preventiva como uma campanha de vacinação numa comunidade.
Esta mesma informação pode estar sendo usada pela indústria para localizar
pessoas com um determinado diagnóstico (CID) para abordá-las com a
finalidade de oferecer tratamentos, medicamentos, facilidades, dietas, enfim
toda uma gama de produtos ligados aquele diagnostico ou CID.
A pesquisa clínica também pode e deve ser abordada por este mecanismo,
para localizar o paciente e convocá-lo para estudos, avaliações aplicações de
ações de medicina preventiva, e até mesmo serviço de apoio a decisão.
A medicina preventiva poderá ser beneficiada, pois será possível monitorar
pessoas com doenças crônicas que necessitam cuidados, com a finalidade de
tratá-las adequadamente para que as mesmas não voltem para o hospital por
abandono ao tratamento.

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Tendo em vista que a “desospitalização” é um dos grandes temas do momento,
não só no Brasil, mas em todo o mundo, pois diminuem a despesa gerada pelo
paciente, algumas empresas já se convenceram que é muito mais interessante,
em todos os aspectos, inclusive financeiros, atravessar uma cidade para levar
ao paciente diabético, insulina, agulha álcool, etc. do que esperá-lo em ceto-
acidose diabética, gerando uma conta tremendamente maior. Existem
empresas que utilizam este método fazendo curativos diários em ferimentos de
pé diabético para que eles não venham ao hospital para um debridamento
cirúrgico.
Estas são apenas algumas das boas funcionalidades decorrentes da
informatização da medicina em conjunto, com medicina social, assistencial,
fisioterapia, nutrologia, entretanto tudo isto deveria e deve preceder de um
consentimento informado para que o paciente autorize que sua doença acabe
sendo algo de domínio público.