1. POLICLINICO Mtro. Julio Cesar Corzo A.D.O.S. La Rioja Servicio de Cirugía Dr. Cesar Alejandro Fonzalida

2. TRAUMATISMO DE ABDOMEN

5. HEMOPERITONEO POR TRAUMATISMO DE HIGADO

6. El hígado es una de las vísceras abdominales más frecuentemente lesionada en los traumatismos cerrados del abdomen. Hasta hace poco tiempo el tratamiento de estas lesiones pasaba invariablemente por una exploración quirúrgica. Sin embargo, dos hechos han sido determinantes en un radical cambio de conducta frente a ellas, de las cuales una tiene relación con los métodos diagnósticos utilizados hoy en trauma abdominal, y el otro con la evolución natural de las lesiones traumáticas del hígado y del hemoperitoneo resultante. HEMOPERITONEO POR TRAUMATISMO DE HIGADO

8. es necesario considerar que la hemorragia, principal forma de manifestación de una lesión traumática del hígado, en la mayor parte de los casos es de origen venoso, por lo que alrededor del 70% de las lesiones cesa espontáneamente de sangrar. Es por ello que la exploración quirúrgica de rutina, con mucha frecuencia permite sólo constatar la existencia de una lesión, pero no se traduce en tratamiento activo (laparotomía no terapéutica). Además, hay evidencias clínicas y experimentales que un hemoperitoneo, de no mediar infección, usualmente se reabsorbe por completo y sin secuelas en menos de una semana.

10. Clasificación No existe una clasificación aceptada unánimemente, y cada autor tiende a utilizar la suya. A continuación expongo dos clasificaciones basadas en diferentes criterios.

14. TRATAMIENTO Indicaciones de cirugía Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico. En las heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora dependiendo de la exploración de la herida y del estado clínico del paciente, aunque ante la menor duda es necesario la realización de un laparotomía exploradora. En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia. Donde se plantea el problema es en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica y lesión hepática. El manejo conservador de estos enfermos resulta atractivo considerando que entre el 50 y 70% de las lesiones hepáticas intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervención.

29. Hoy se piensa que hasta el 80% de los traumatismos hepáticos son susceptibles de este tipo de tratamiento: en las series publicadas en los últimos cinco años, los pacientes operados representan entre el 20 y 82% de los paciente atendidos. En la mayor casuística publicada, los 404 pacientes incluidos representan el 47% del total. Inicialmente, todas las series publicadas señalan éxito con esta conducta no operatoria, entre el 70 y 100% de los pacientes, sobrepasando generalmente el 95%. El fracaso es entendido como la necesidad de intervención quirúrgica, ya sea en la fase aguda, por hemorragia, o más tardíamente, por complicaciones.

30. La duración promedio de la hospitalización es de 16 días, similar al del grupo operado . Para Pachter, fue de 13,1 días, señalando que el 46% de los pacientes fue dado de alta durante la primera semana y otro 29% en la segunda. Las lesiones hepáticas se resuelven dentro de los primeros tres meses en el 93% de los casos. Sólo en el pequeño grupo restante persisten imágenes hipodensas en TAC de control, cuya exacta evolución hasta ahora no es conocida.

31. La tendencia actual en el tratamiento de los traumatismos cerrados del hígado se ha orientado hacia modalidades conservadoras. Entre ellas, el manejo no operatorio hoy constituye la elección en el paciente hemodinámicamente estable. Esta forma de terapia puede ser implementada en forma segura, independiente del grado de lesión y hemoperitoneo, en un grupo seleccionado de pacientes, si se cuenta con los recursos necesarios. CONCLUSIONES

32. EMBARAZO ECTOPICO

33. HEMOPERITONEO POR EMBARAZO ECTÓPICO Paciente de 22 años, primigesta, con amenorrea de 8 semanas y 3 días, debuta con hemorragia vaginal. Es diagnosticada extraclínica de amenaza de aborto por ultrasonidos, pero 3 días después ingresa en el Hospital, con cuadro de abdomen agudo y shock hipovolémico.

34. Para comprender su importancia en este sentido podemos decir que a él se deben del 5 al 12 % de las muertes maternas. Para disminuir su mortalidad es necesario lograr que la población conozca los aspectos fundamentales de su sintomatología, evolución y riesgos, y que exista una adecuada atención médica, tanto al nivel primario como en el hospitalario.

35. En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos, atribuible probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas provocadas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, dispositivos intrauterinos, etcétera. En algunos lugares más del 1 % de todos los embarazos tienen una localización ectópica.

36. Otro aspecto importante del embarazo ectópico es su alta letalidad, pues constituye del 5 al 12 % de las causas de muertes maternas en nuestro país y en todo el mundo. El diagnóstico de esta afección no resulta fácil, y se debe realizar con rapidez y seguridad, pues una demora puede llevar, como ya dijimos, a la ruptura tubárica. Está condicionado a 2 situaciones: primero, que exista un embarazo, y segundo, que este embarazo no sea intrauterino. Además, debemos tener en cuenta otro hecho básico: para diagnosticar un embarazo ectópico hay que pensar en él.

37. La base fundamental de una adecuada conducta en el embarazo ectópico es el diagnóstico clínico - o al menos su sospecha clínica - que debe y puede ser realizado por médicos de distintas especialidades; desde el médico de familia hasta el ginecoobstetra, pasando en no pocas ocasiones por los clínicos y cirujanos de los hospitales generales.

38. Los síntomas del embarazo ectópico son : sangramiento (precedido de un trastorno menstrual) y dolor, masas palpables laterales al útero (anexiales) . los síntomas subjetivos de embarazo : Es por ello que si tenemos en mente, como debemos, el embarazo ectópico, habrá que pensar en él en un alto número de las mujeres que asisten al cuerpo de guardia. SINTOMAS

39. Está bien establecida la secuencia diagnóstica: primero, se debe determinar que existe un embarazo; segundo, demostrar que éste no está en el interior del útero y, tercero, conocer -si efectivamente se trata de un embarazo ectópico- su localización, tamaño, estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente.

40. Es muy importante que se realice correctamente la punción del fondo de saco de Douglas para evitar tanto los falso positivo como los falso negativo, pues en ambos casos adoptaríamos una conducta incorrecta, y debe emplearse una aguja bien gruesa (12, 14 ó 16) y larga, para introducirla al menos entre 3 y 5 cm y poder aspirar con fuerza a través de una jeringuilla de 20 mL.

41. En la laparoscopia el diagnóstico es sencillo y se basa en la observación de la trompa que aparece dilatada, de color azulado o rojo oscuro, amorcillada y más o menos visible de acuerdo con la localización y el tiempo de evolución. Cuando surge una complicación como el aborto tubario o la rotura de la trompa, observamos sangre libre en el abdomen en cantidad más o menos abundante; cuando es grande el hemoperitoneo la sangre puede ocultar los anejos y dificultar el diagnóstico exacto, que es imprescindible para determinar la conducta que se debe seguir. Nunca olvide que hemoperitoneo no es sinónimo de embarazo ectópico: su rápida aspiración -si la paciente está estable- y la reposición de sangre inmediata permitirán efectuar en muchos casos la cirugía, con seguridad, por laparoscopia.

42. El diagnóstico precoz del embarazo ectópico permite frecuentemente practicar una cirugía conservadora, pues la paciente va a la sala de operaciones en mejores condiciones y el tumor que se va a resecar es más pequeño. Afortunadamente, la gran mayoría de los embarazos ectópicos son tubáricos, y decimos así, pues aunque éstos se rompen y dan complicaciones en el caso de los abdominales y los cornuales éstas pueden ser peores; igualmente sucede con los cervicales.

43. Pero hay otro detalle importante en el embarazo ectópico y que la laparoscopia aporta; es que al observar la localización y el tamaño del embarazo, las adherencias que presente, el hemoperitoneo y la profundidad de la pelvis, existe la posibilidad de seleccionar la vía para la cirugía o la técnica específica

44. En el momento de seleccionar la técnica quirúrgica debemos tener en cuenta las características del servicio en cuestión, para decidir si se puede realizar por laparoscopia o es necesaria una laparotomía, y evaluar: el estado de la trompa (rota o no); la localización del embarazo (intersticial, ístmico o ampular); el tamaño del tumor (los límites han variado en los años y servicios, entre 3 y 8 cm)

45. Una vez decidida la vía de realización de la cirugía viene otra decisión importante: ¿ qué técnica aplicar? ¿Está indicada una operación conservadora? Debemos recordar que el embarazo ectópico ocurre con frecuencia en mujeres que aún no han tenido hijos, y en muchos casos son pacientes con infertilidad de varios años; por eso consideramos que la primera pregunta que debemos hacer antes de comenzar la anestesia es si interesa la fertilidad posterior; ya en la laparoscopia nosotros nos contestaremos la otra pregunta sobre cuál es el estado del otro anejo.

46. Cuando no interesa la fertilidad posterior todo resulta más fácil, y entonces el factor fundamental que se debe tener en cuenta es el tamaño del embarazo y, por lo tanto, el grado de lesión tubaria, en este caso ya sabemos que debemos resecar la trompa. Pero si interesa la fertilidad posterior es cuando surgen discrepancias entre las posibles conductas. Unos defienden realizar siempre cirugía conservadora, independientemente del estado del otro ane x o; otros realizan resección de la trompa dañada si la otra y su ovario son normales.

47. La inyección de citostáticos en el saco de la gestación ectópica (methotrexate en dosis de 10 a 50 mg) es un recurso de valor para aquellos embarazos que por su localización no pueden ser resecados sin efectar la fertilidad futura cuando ésta es deseada, pero no es posible garantizar al 100 % la respuesta a éste. Puede ser posible realizarla bajo control laparoscópico por la objetividad de esta prueba, pero estamos en total desacuerdo con lo planteado por algunos de hacerlo bajo control ultrasonográfico. De todas formas esto siempre sería un tratamiento muy riesgoso, al cual sólo debe llegarse después de una cuidadosa y profunda selección (no olvide que este método lleva un seguimiento muy especial). Otros medicamentos utilizados de igual forma también confrontan muchas dificultades.

55. HEMOPERITONEO POR LESIONES DE BAZO

56. TRAUMATISMO ESPLENICO EN NIÑOS El tratamiento de los traumatismos abdominales en la infancia ha variado significativamente en los últimos años, concluyéndose que el tratamiento conservador debe ser considerado en todo traumatismo abdominal cerrado. Comentamos la experiencia recogida sobre 107 pacientes que fueron internados con diagnóstico de traumatismo abdominal durante un período de 27 años. 62 pacientes presentaban diversos grados de lesiones esplénicas, constituyéndose en el órgano más frecuentemente involucrado con traumatismo abdominal cerrado. La causa más común de lesión fue el accidente de tránsito de transito ( 38 observaciones ), seguido por caída de altura ( 24 casos ). En 9 pacientes las lesiones fueron penetrantes ( en 2 casos producto del uso de armas de fuego ) y en 51 observaciones contusas. De este último grupo, ( lesiones cerradas ), el porcentaje de pacientes tratados exitosamente en forma conservadora (sin cirugía) fue del 50.8 % ( 31 de 62 pacientes )

58. La lesión del bazo por medio del traumatismo no es mas una inmediata o directa indicación para la cirugía o para la esplenectomia tanto en el adulto como el en pequeño. Los estudios tomograficos permiten el diagnóstico del tipo de daño en los pacientes con trauma abdominal o del tórax inferior. Las medidas de soporte no quirúrgicas con el paciente internado hasta un máximo de 5 días esta indicado en niños y adultos siempre y cuando la estabilidad hemodinámica se mantenga y no haya ninguna otra lesión intraabdominal que requiera cirugía. En los adultos la presencia de un gran hemoperitoneo (> 1000 ml), la necesidad de transfusión de > de 2 Unidades de sangre, la progresiva disminución de la concentración de hemoglobina, o la inestabilidad hemodinámica son actualmente en el adulto indicaciones para cirugía. Un aun mas agresivo manejo conservador puede estar aceptado en niños menores de 14 años. Cuando existe la indicación quirúrgica, la preservación del bazo es lo mas deseado. Cuando el sangrado puede ser reparado rápidamente, o no existe otra lesión intraabdominal, el salvataje esplénico esta recomendado. Intentos de salvataje esplénico mas agresivos son probablemente justificados en niños (< de 14 años). Indicaciones para la esplenectomia

59. 30 pacientes fueron operados, (9 en forma directa por tratarse de heridas penetrantes) y 21 por requerir transfusiones superiores a 40 cc-kg-día , por presentar neumoperitoneo o por asociar lesiones intra abdominales. Los procedimientos quirúrgicos que se realizaron fueron : 8 esplenectomías, 4 ligaduras arteriales, 2 envolvimientos con mallas reabsorbibles, 6 esplenectomías polares, 4 esplenorrafias y 6 procedimientos hemostáticos menores.

60. Las causas que originaron el trauma esplénico (tabla 1) fueron los accidentes de tránsito en 146 (53,2 %), la caída de alturas en 37 (13,5 %), las heridas por arma blanca en 14 (5,4 %), las lesiones incidentales en 75 (25,5 %) y en 2 pacientes la provocó la laparoscopia (0,7 %) en los que presentaban procesos tumorales en colon izquierdo. TABLA 1. Mecanismo del trauma Etiología No. de pacientes % Accidentes del tránsito 146 53,2 Caída de alturas 37 13,5 Heridas por arma blanca 14 5,4 Lesiones incidentales 75 25,5 Laparoscopias 2 0,7 Total 274 100,0

70. El hemoperitoneo es una complicación que raramente aparece en la pancreatitis causando una alta mortalidad. Presentamos el caso de un hemoperitoneo masivo asociado a un primer episodio de pancreatitis aguda en una mujer sin antecedentes de enfermedad pancreática previa. HEMOPERITONEO

71. Pancreatitis hemorrágica como forma de presentación inicial de la ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica Los aneurismas de la arteria esplénica son lesiones poco comunes, y la mayoría son asintomáticos Su presentación clínica puede variar desde una hemorragia digestiva alta por erosión en las vías adyacentes, hasta un shock hipovolémico por ruptura libre en cavidad intraperitoneal.

72. PANCREATITIS AGUDA HEMOPRRAGICA . Páncreas seccionado que muestra hemorragia intersticial, y extensa hemorragia superficial; a la izquierda, las zonas hemorrágicas con placas de adiponecrosis.

73. PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA . Páncreas con zonas deprimidas en que se trasluce la hemorragia intersticial profunda. En la superficie se observan placas amarillentas de necrosis adiposa.

74. PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA . Páncreas y tejido adiposo peripancreático con extensa infiltración hemorrágica.

75. El origen del sangrado activo puede diagnosticarse mediante endoscopia digestiva o arteriografía. Aquellos pacientes hemodinámicamente estables con evidencia arteriográfica de sangrado pueden ser tratados mediante embolización. Los inestables recibirán intervención quirúrgica urgente.

76. El hematoma intramural de duodeno (HID), se debe sospechar siempre en niños con vómito bilioso, después de un trauma abdominal cerrado. Su frecuencia se estima que oscila entre 1% y 3% de todos los casos de trauma cerrado 1,2 . El principal mecanismo del trauma es golpe contra el manubrio de la bicicleta 1 . HEMATOMA INTRAMURAL DEL DUODENO

77. FIN Una realización de: PELAGIO B. LUNA 684 TEL.: (03822) - 430474 ®