Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Hai Phong Surgery club
PHÚC MẠC
BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP
HẢI PHÒNG 10/2016

2
Bài viết dành tặng các bạn đã ủng hộ và Bình chọn cho CLB Ngoại khoa
trường Đại học Y dược Hải Phòng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ vì
giáo dục » năm 2016 của TW Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh
Tập thể tác giả :
- Chủ biên : Nguyễn Anh Tú lớp Y3 - K36H. FB[Tú Nguyễn]
- Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng
- Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book]
Bài viết còn nhiều thiếu sót mong các độc giả đón nhận và phản hồi cho tập thể tác giả

3
I. Đại cương
Khái niệm : Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt
trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuốc ống tiêu hóa và một vài tạng khác
ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng.
Phúc mạc chỗ thì gấp khúc, chỗ buông thõng, chỗ lõm lại thành các ổ, các khoang,
các ngách do đó khó có thể hình dung đầy đủ hình thể, cấu trúc phúc mạc ra sao.
Những phần dưới đây sẽ giúp người đọc cơ bản hình dung và hiểu vì sao phúc mạc
lại có sự sắp xếp kì lạ như vậy
 Để hiểu đơn giản, thành bụng như một quả bóng kín, hãy lấy một bút sơn,
quét không để hở một chỗ nào vào :
- Thành trong của ổ bụng
- Các tạng
- Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng này sang tạng kia.

4
 Các thành phần chính của phúc mạc :
- Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lá này dễ
bóc do còn ngăn cách với mạc ngang bởi khoang ngoài phúc mạc.
- Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy các tạng trong ổ bụng, tạo thành thành phần
áo thanh mạc của tạng đó.
- Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng
+ Mạc treo : Treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó
mạch thần kinh. Động mạch chạy từ động mạch chủ tới các tạng, có phúc mạc bao
phủ chung quanh nên mạc treo còn được coi như các màng mang huyết quản và
thần kinh vào tạng. VD : mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại
tràng sigma, mạc treo ruột thừa.
+ Mạc nối : Tỏa từ dạ dày, nối dạ dày với các tạng khác. VD : mạc nối nhỏ nối
gan với dạ dày và hành tá tràng, mạc nối lớn từ bờ cong vị lớn với các tạng xung
quanh.
+ Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, không có TK và mạch
máu. VD : Các dây chằng gan, các dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung.

5
Các lá thành, lá tạng, lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang túi kín gọi là
ổ phúc mạc.
Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa lượng rất
nhỏ dịch albumin có tác dụng làm các cơ quan trượt lên nhau một cách dễ dàng.
Những tạng nằm trong khoang được gọi là tạng trong phúc mạc. Tạng nằm ngoài
khoang, giữa phúc mạc thành và mạc ngang thành bụng gọi là tạng ngoài phúc
mạc.
Ổ phúc
mạc
túi mạc
nối
ổ phúc
mạc lớn

6
II. Phôi thai ống tiêu hóa – cơ sở của sự sắp xếp phúc mạc
Như đã nói ở trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho các tạng thuộc ống tiêu hóa,
do đó muốn hiểu được sự sắp xép của phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai của phúc
mạc, nó gắn liền với :
- Ống tiêu hóa lúc phôi thai
- Sự phát triển của ống tiêu hóa dưới cơ hoành
- Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc phôi thai
 Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng đứng dọc ở giữa ổ bụng, bao phủ ống
tiêu hóa. Nhưng về sau phúc mạc rất phức tạp vì :
- Ống tiêu hóa phát triển rất nhanh và dài (6-7m) và nằm trong ổ bụng chật
hẹp nên :
+ Có đoạn phải quay
+ Có đoạn phải cuốn thành khúc
+ Có đoạn lật sang bên
- Mỗi khi có lá thành và lá tạng nằm sát nhau hay lật lên nhau, và khi 2 lá
không di động thì chúng sẽ dính vào nhau tạo thành mạc dính. Mạc dính này, trước
di động trong ổ bụng, nay bị cố định vào thành bụng và bị trật ra ngoài ổ phúc mạc.

7
1. Ống ruột nguyên thủy
Khi phôi được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô
dẹt nằm dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra theo túi
noãn hoàng nguyên phát và khi phôi phát triển tới ngày 15 thì nội bì đã tạo một lớp
lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn, lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng.
Nội bì 2 bên cơ thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa. Lớp trung bì tạng bao
quanh ống, liên tục với nó là lớp trung bì thân che phủ phía trong thành cơ thể phôi
thai, ngăn cách trung bì tạng với khoang cơ thể . Hai lớp trung bì tạng và trung bì
thân thể này này chính là phúc mạc nguyên thủy, tiền thân của lá thành và lá tạng
của phúc mạc, liên quan với ruột và thành cơ thể.
Do có sự uốn cong đầu – đuôi và 2 bên của phôi, khoang trong phôi được nội bì
bao xung quanh tạo thành ống ruột nguyên thủy(primitive gut) , 2 khoang ngoài
phôi được giới hạn bởi nội bì là túi noãn hoàng và niệu nang

8
2. Các mạc treo nguyên thủy
Do ống tiêu hóa nguyên thủy là ống đứng thẳng không gấp khúc ở giữa ổ bụng
nên cần thiết phải có một thứ để treo và cố định nó trong ổ bụng, ống ruột sẽ được
treo vào bụng bởi mạc treo sau và mạc treo trước
- Mạc treo sau – mạc treo lưng, trong nó có 3 động mạch chạy từ thành bụng
sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa. Nó là một màng liên tiếp từ dạ dày tới ruột
cuối, nhưng tên gọi khác nhau tùy theo đoạn của ống tiêu hóa, trong 8 mạc
treo chỉ có 4 mạc treo – Mạc treo vị sau, mạc treo hỗng hồi tràng, mạc treo
kết tràng ngang và mạc treo kết tràng sigmoide - còn giữ tính di động :
+ Mạc treo vị sau
+ Mạc treo tá tràng
ống
ruột
nguyên
thủy

9
+ Mạc treo hỗng hồi tràng
+ Mạc treo kết tràng phải
+ Mạc treo kết tràng ngang
+ Mạc treo kết tràng trái
+ Mạc treo kết tràng sigma
+ Mạc treo trực tràng
- Mạc treo trước hay mạc treo bụng chỉ có treo dạ dày vào thành bụng trước,
trong đó có tĩnh mạch rốn chạy dọc bờ dưới mạc treo.

10
3. Sự quay của ruột trước
- Thực quản
+ Khi phôi thai khoảng 4 tuần tuổi, một túi thừa nhỏ xuất hiện ở thành bụng của
ruột trước – gọi là túi thừa hô hấp. Túi thừa hô hấp – hay túi thừa khí phế quản
dần tách khỏi phần lưng của ruột trước bởi vách thực – khí quản.
+ Ruột trước được chia thành 2 phần : khí phế quản thô sơ ở phần bụng và thực
quản ở phần lưng.
+ Thoạt tiên thực quản rất ngắn, về sau do tim và phổi di chuyển xuống thấp nên
thữ quản dài ra nhanh chóng và đạt chiều dài cuối cùng vào tuần thứ 7.
+ Biểu mô và các tuyến của niêm mạc thực quản phát triển từ nội bì. Áo cơ biệt
hóa từ trung mô xung quanh là cơ vân ở 2/3 phần trên, do đó được chi phối bởi dây
TK X; Cơ ở 1/3 dưới thực quản phát sinh từ trung mô lá tạng là cơ trơn nên được
chi phối bởi Đám rối tạng.
- Dạ dày
+ Trong tuần thứ 4, ruột trước có một nơi dãn thành hình thoi, đó là dạ dày. Tới
tuần thứ 6, nó mang hình cong gần giống dạ dày trưởng thành với mặt trước
lõm(bờ cong nhỏ), mặt sau lồi(bờ cong lớn). Nó được nối với thành lưng bởi mạc
treo lưng và thành bụng bởi mạc treo bụng

11
+ Sự quay của dạ dày : theo trục dọc và theo trục trước – sau :
 Xoay quanh trục dọc :
Dạ dày xoay 900
theo chiều kim đồng hồ làm cho mặt trái quay ra trước, mặt
phải quay ra sau. Do đó TK X trái giờ chi phối cho thành trước, TK X phải chi
phối cho thành sau.
Thành sau dạ dày phát triển nhanh hơn thành trước tạo nên bờ cong nhỏ từ thành
trước, bờ cong lớn từ thành sau.
Khi xoay quanh trục, lại được treo ở giữa mạc treo vị lưng và mạc treo vị bụng
nên sự xoáy mình của nó đã kéo mạc treo vị lưng thành 1 túi phía sau dạ dày, đó
chính là hậu cung mạc nối.
 Xoay quanh trục trước – sau

12
Đầu trên và đầu dưới của dạ dày ban đầu nằm trên đường vạch giữa, nhưng sự
chuyển động xoay quanh trục của dạ dày đã chuyển đầu dưới – môn vị - về bên
phải và nhích lên cao, đầu trên – tâm vị - về bên trái và xuống thấp. Như vậy dạ
dày đạt vị trí cuối cùng của nó với trục đầu đuôi từ trên trái -> dưới phải, bờ cong
lớn quay xuống dưới, bờ cong nhỏ quay lên trên sang phải.
- Sự phát triển của tá tràng
+ Trong tuần thứ 4, tá tràng được tạo thành từ đoạn sau của ruột truớc và đoạn
đầu của ruột giữa, chỗ tiếp xúc 2 phần này là nới sinh mầm gan và tụy.
+ Do dạ dày xoáy mình và tá tràng phát triển nhanh nên nó có hình chữ C quay
về bên phải và cuối cùng nằm ở vị trí sau phúc mạc.
+ Trong tháng thứ 2, lòng tá tràng bịt lại và nhanh chóng được rỗng trở lại.
+ Do nằm ở nơi giao nhau giữa ruột trước và ruột giữa nên tá tràng được nuôi
dưỡng bởi cả 2 ĐM cấp máu cho 2 đoạn ruột, đó là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo
tràng trên.
- Sự phát triển của tụy
+ Tụy phát sinh ở 2 túi thừa : nụ tụy lưng ở phía sau, phát triển thành thân tụy ;
nụ tụy bụng ở phía trước, phát triển thành đầu tụy.
+ Nụ tụy bụng quang quanh tá tràng để ra sau, dính vào nụ tụy lưng, do đó đầu
tụy ở trong mác treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau-sau này mạc treo bị
đẩy sang trái dọc phần trên thận trái và nửa trái cơ hoành do tụy phát triển, tạo
thành dây chằng hoành lách hay dây chằng thận lách.

13
+ Cùng sự phát triển của túi mạc nối, tụy lớn lên ở thành sau túi mạc nối, áp vào
cột sống và thận trái một cách bất động. Lớp phúc mạc mặt sau tụy tiêu biến và
tụy dính vào thành bụng sao và nằm sau phúc mạc.
- Sự phát triển của gan và túi mật
+ Gan phát triển ở trong mạc treo trước và phát triển rất nhanh sang bên phải,
lên trên tới cơ hoành. Gan phân mạc treo vị trước thành 3 phần :
 Phần trước và trên, đi từ gan tới cơ hoành và thành bụng, gọi là mạc chằng
treo gan, hình liềm, nên gọi là mạc chằng liềm
 Phần giữa bao phủ quanh gan : phúc mạc gan
 Phần sau và dưới nối rốn gan vào dạ dày : mạc nối vị gan – mạc nối nhỏ
 Gan phát triển rất to ra ở sau, ở trong mạc treo gan chủ, tới tận cơ hoành và
tĩnh mạch chủ dưới. Mặt trên gan dính vào cơ hoành, có 2 nếp phúc mạc giới hạn
trên và dưới và dính vào nhau ở 2 đầu phải trái nên gọi là dây chằng tam giác.
 Túi mật và ống túi mật nằm ở phần thấp mạc treo vị bụng, ống túi mật nối
với ống gan chung thành ống mật chính. Do tá tràng xoay đứng sang phải ra sau,
do đó đường đi của ống mật chính vòng ra phía sau, đi sau tá tràng và đổ vào thành
trong của khúc II tá tràng.

14
Như vậy gan mà túi mật nằm sau mạc nối nhỏ và được phúc mạc gan che phủ ở
mặt trước. Gan có vùng trần gan dính vào cơ hoành không có phúc mạc bọc. Giữa
túi mật và hố túi mật không có phúc mạc ngăn mà dính vào nhau bởi giường túi
mật( tham khảo bài viết giường túi mật trên yquan.vn)
4. Sự quay và uốn khúc của ruột giữa
- Ruột giữa nối với ở trên với quai tá tràng, ở dưới với ruột cuối. Nó bị kẹt ở
trên bởi động mạch gan, ở dưới bởi động mạch mạc trao tràng dưới, phía trước bởi
rốn và phía sau bởi mạc treo.
- Ruột giữa phát triển rất nhanh trong khi thành bụng và mạc treo tràng không
phát triển nhanh bằng nên nó phải gấp khúc, xoay quanh trục của nó và có hiện
tượng thoát vị sinh lý vào dây rốn ở tuần 6 và bắt đầu rút trở lại ở tuần 10.
- Nhìn từ phía bụng, quai ruột xoay 2700
ngược chiều kim đồng hồ, trong đó
xoay 900
ở trong dây rốn và 1800
ở trong ổ bụng sau khi rút trở lại.

15
- Sự xoay :
 Lần quay thứ nhất là 900
khi quai ruột thoát vị vào trong dây rốn. Ruột giữa
có 2 ngành – ngành đầu ở trên, ngành đuôi ở dưới – sau khi quay chúng ở phía
phải và phía trái của phôi. Kết thúc ở đầu tuần 8.
 Lần quay thứ 2 là 1800
khi quai ruột đang rút vào ổ bụng. Ngành đuôi hình
thành nụ manh tràng, phần còn lại kéo dài ra và gấp khúc thành các quai ruột non.
Do đó sau quay 1800
, vì mạc treo buộc chặt vào phía sau và các ĐM kẹp trên dưới
nên 2 ngành chồng lền nhau, quai đại tràng đè lên trước quai tá tràng. Kết thúc ở
tuần 12.

16
- Sự rút bắt đầu ở tuần 10 :
+ Đoạn đầu hỗng tràng rút đầu tiên và nằm bên trái ổ bụng, các quai ruột rút sau
ổn định phía phải ổ bụng
+ Manh tràng rút sau cùng nên nằm ở góc trên phải, dưới thùy gan phải. Từ đây
manh tràng chuyển dần xuống hố chậu phải, trong lúc di chuyển, ruột thừa
nguyên thủy hình thành ở đầu xa phình manh tràng. Vị trí cuối của ruột thừa là ở
sau hoặc phía trong manh tràng hoặc vị trí khác với tỷ lệ khác nhau
- Kết quả :
+ Đầu trên ở trên tá tràng bị môn vị kéo sang phải, đầu dưới bị lôi sang trái ; tá
tràng nằm áp ra sau, trước cột sống.
+ Ruột non cuốn thành khúc, từ đầu dưới tá tràng tới nụ manh tràng, từ trái sang
phải.
+ Ruột già bắt đầu từ nụ manh tràng, có 1 phần ở bên phải là kết tràng lên và
một phần chồng lên trước tá tràng là kết tràng ngang

17
5. Sự phát triển và lật sang bên của ruột cuối
Rất đơn giản, có hai điểm chính :
- Đầu trên của ruột cuối bị quai rốn khi quay kéo kên trên sang trái.
- Đoạn dưới lật cùng với mạc treo sang bên trái, trừ phần cuối cùng(trực
tràng) đứng ở giữa.
- Ruột cuối phát triển và dài không đều nhau : Khúc giữa phát triển nhanh hơn
và cuốn thành khúc tạo thành kết tràng chậu hông.
- Đoạn cuối ruột cuối mở vào ổ nhớp, vùng tiếp nối nội – ngoại bì gọi là màng
nhớp. Tuần 7, hình thành đáy chậu, màng nhớp chia thành màng hậu môn ở phía
sau và màng niệu sunh dục ở phía trước. Tuần 8, xuất hiện hỗ hậu môn do ngoại bì
ấn lõm vào. Tuần 9, màng hậu môn thủng, trực tràng thông với bên ngoài.
- Phần trên của ống hậu môn có nguồn gốc nội bì nên được nuôi dưỡng bởi
động mạch mạc trao tràng dưới. 1/3 dưới của ống hậu môn có nguồn gốc ngoại bì
được cấp máu bởi các động mạch trực tràng - nhánh động mạch then trong. Nơi
tiếp nối nội – ngoại bì tạo thành đường hậu môn – da ngay dưới các cột hậu môn.
III. Những sự biến đổi ở phúc mạc
1. Sự hình thành hậu cung mạc nối
- Cùng với sự quay của dạ dày, vì mạc treo vị sau rất dày làm dạ dày khó di
động nên có hiện tượng làm mạc treo giãn mỏng và sự tạo thành hậu cung
mạc nối
- Mặt phải của mạc treo vị sau tách ra một trẽ, trẽ này tạo nên ngách gan ruột
hay ngách ruột
- Ngách ruột thọc tới cơ hoành và tạo thành tiền đình của hậu cung mạc nối
- Ngách này có 2 vách giới hạn 2 bên :

18
+ Một vách đi từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới nên gọi là mạc treo gan chủ
+ Một vách đi từ dạ dày tới động mạch chủ, trong đó có tụy và huyết quản.
Vách này là phần chính của mạc treo còn lại nên sau này vẫn gọi là mạc treo
vị.
- Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề và tạo nên hậu cung mạc nối :
+ Bề ngang : Ngách ở phía sau dạ dày thọc giữa 2 động mạch vị gan lớn và
động mạch vị gan nhỏ, thúc sang trái tới thành bụng trái và đẩy tụy ra phía
sau. Túi này tạo nên hậu cung mạc nối chính. Ngoài ra lách bắt đầu hình
thành trên đường đi của động mạch tỳ giữa 2 lá của mạc treo vị lưng. Khi
mạc treo vị lưng phình sang trái tạo túi mạc nối thì tỳ bị đẩy sang trái. Tỳ
phát triển mạnh làm rộng thêm mặt trái của túi và tạo nên ngách tỳ túi mạc
nối.
+ Bề dọc : Nhánh gan ruột thọc xuống tạo nên 1 túi trĩu xuống tới tận xương
mu : gọi là túi mạc nối lớn. Sau này túi dính lại ở phía dưới và tạo thành mạc
nối lớn.
Ngách gan ruột Bề ngang
Bề dọc
Hậu cung mạc nối
Mạc nối lớn

19
2. Sự di chuyển của mạc nối nhỏ và hình thành lỗ mạc nối
- Sự quay của dạ dày từ mặt phẳng đứng dọc sang mặt phẳng đứng ngang làm
bờ cong bé sang trái xuống dưới, kéo theo mạc treo vị bụng bám ở đó đi theo,
trong khi bờ bám của mạc treo vị bụng vào gan bị sự phát triển của gan kéo
sang phải len trên, điều đó làm phần mạc treo vị bụng ở giữa gan và dạ dày bị
kéo theo, ngã sang phải và ra sau, từ bình diện đứng dọc thành đứng ngang,
trở thành mạc nối nhỏ.
- Mạc nối nhỏ đậy lên phía trước thành bụng trước ở bên phải lỗ túi mạc nối
nguyên thủy, tạo nên tiền đình túi mạc nối và đẩy đường vào túi mạc nối sang
bên phải, giới hạn hẹp lại đường vào này. Lỗ thứ phát bị thu hẹp gọi là Khe
Winslow – lỗ túi mạc nối. Lỗ này chỉ đút vừa 1-2 ngón tay ở người trương
thành.
- Khe Winslow được giới hạn bởi :
+ Phía trước bởi bờ phải mạc nối nhỏ
+ Phía sau bởi tĩnh mạch chủ dưới
+ Phía trên bở mỏm đuôi của gan
+ Phía dưới bởi đoạn DI tá tràng dính vào thành bụng sau
3. Sự hình thành các dây chằng gan
- Gan phát triển cực lớn tới sát vách ngang – tiền thân cơ hoành và dính vào
đó. Chỗ dính đó tạo thành diện trần không có phúc mạc phủ.
- Gan lớn lên làm toạc 2 lá của mạc treo vị lưng lên trên ra sau để dính vào cơ
hoành ở phía sau trên. Phần phúc mạc bị toạc rộng gọi là dây chằng vành.
Sau 2 đầu phải và trái bị kéo ra xa, tạo nên các dây chằng tam giác trái và
phải.
- Tĩnh mạch rốn đi từ rốn thai nhi vào gan, nằm ở giới hạn dưới của mạc treo
vị bụng, bị lấp kín biến thành thừng xơ gọi là dây chằng tròn của gan.
- Phần mạc treo vị bụng ở trước gan gồm 2 lá đi từ thành bụng trước và cơ
hoành tới mặt hoành gan và dây chằng tròn tạo nên dây chằng liềm. Đầu sau
trên của nó toạc ra nối tiếp với dây chằng vành.
4. Sự dính của phúc mạc
a. Sự dính của tá tràng và tụy
- Tá tràng:

20
+ Tá tràng bị kéo theo sự quay của ruột nguyên thủy, uốn cong hình chữ C
ngả sang phải, nằm áp vào thành lưng của cơ thể
+ Trừ hành tá tràng, tá tràng và đầu tụy phát triển trong khung tá tràng được
dính vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy
+ Phần dưới mặt bụng rá tụy được mạc treo đại tràng ngang và đại tràng lên
nằm đè và dính vào đó
- Tụy
+ Khi quai tá tràng uốn cong ngược chiều kim đồng hồ theo sự quay của quai
ruột nguyên thủy thì nụ tụy bụng từ phía trước xuay quang tá tràng để sang
phải ra sau, dính vào nụ tụy lưng ở trong mạc treo vị lưng
+ Cùng với sự hình thành của túi mạc nối ở sau dạ dày, tụy lớn lên trong
thành sau của túi mạc nối, áp sát vào cột sống và thận trái bất động. Lớp phúc
mạc phủ mặt sau của nó bị tiêu biến hòa với phúc mạc thành bụng sau, nên
tụy dính vào thành bụng sau và trở nên nằm sau phúc mạc
b. Sự bám của các góc trái
Góc tá hỗng tràng bám vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz. Các góc
kết tràng bám bở mạc chằng hoành kết tràng. Ở bên phải, các góc lỏng lẻo
và khồng kết chặt vào thành bụng như ở bên trái.
c. Sự dính của các mạc treo
- Mạc dính kết tràng trái: Mạc này dính vào lá thành bụng sau. Ở trên dính
theo 1 đường từ góc động mạch mạc treo tràng trên tới góc trái kết tràng
dưới; ở dưới đi từ góc cùng đốt sống chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, tận
ở rễ thứ phát mạc treo kết tràng sigmoide.
- Mạc dính tá tràng – mạc dính Treiz: Dính vào lá thành bụng sau. Ở bên trái,
vì có tá tràng nằm trước mạc dính kết tràng trái nên nó dính vào mạc treo kết
tràng trái, rồi màng này dính vào lá thành bụng sau
- Mạc dính kết tràng phải:
+ Mạc này dính vào các mạc sau, tuy nhiên vì nằm phía trước tá tràng nên ở
giữa và trên, nó dính vào mạc dính Treitz, ở dưới và phải nó dính vào lá
thành bụng sau
+ Giới hạn: Trên, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc phải
của kết tràng. Dưới, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc
hồi manh tràng.
+ Mạc dính kết tràng phải gọi là mạc dính Toldt
- Mạc dính của hậu cung mạc nối
+ Hậu cung mạc nối phát triển ngang sang bên trái, ở sau dạ dàu, ở trước tá
tụy; phát triển xuống dưới, ở sau thành bụng trước, dưới mạc treo kết tràng
ngang.

21
+ Mạc treo vị sau dính vào lá thành sau của phúc mạc ở bên trái và vào mạc
Treitz ở bên phải. Vì thế, tụy và tá tràng bị dính vào thành bụng sau. Ở dưới
nó dính vào mạc treo kết tràng ngang
+ Hai thành của túi mạc nối do mạc treo vị sau tạo nên, cũng dính vào nhau
làm túi hẹp ở phía dưới
+ Hai lá thành trước và hai lá thành sau dính chặt vào nhau, tạo nên một mạc
nối, nối dạ dày vào kết tràng ngang – mạc nối lớn. Mạc nối lớn trong như một
tấm khăn ở sau thành bụng trước và phủ lên các khúc ruột non. Nó có chỗ
dày đầy mỡ, có chỗ mỏng lốm đốm thủng và mất từng mảng.
+ Phía trên gần tâm vị, hai thành của túi mạc nối dính vào nhau rồi dính vào
lá thành bụng sau để cùng nhau tạo nên mạc chằng treo dạ dày.
- Kết luận: Đứng về phương diện giải phẫu: tá tràng và tụy, kết tràng phải, kết
tràng lên và phần dính của kết tràng ngang, kết tràng xuống và trực tràng là
các tạng bị thành hóa và như bị đẩy ra ngoài ổ phúc mạc.

22
d. Các mạc treo di động
- Mạc treo tiểu tràng
+ Rễ mạc treo: cong hình chữ S, dài độ 15cm. Bắt đầu ở bên trái cách sụn
gian đốt thắt lưng I-II độ 2-3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu phải, liên
tiếp với phần dính của mạc treo đại tràng lên vào thành bụng sau
+ Bờ ruột: Đường mà mạc treo dính vào ruột không đều ở hai mặt, lấn sang
mặt phải nhiều hơn mặt rái. Nên lá phải trông như liên tiếp thẳng với mặt
phải, lá trái gấp và tạo thành một góc với mặt trái. Hai lá của mạc treo áo sát
vào nhau nhưng khi dính vào ruột thì tách xa nhau 7-10mm, nên ở đó không
có phúc mạc phủ
+ Hai mặt của mạc treo: Mặt phải và trái. Vì khối ruột non thường nằm dồn
nhiều sang bên trái ổ bụng nên mặt trái của mạc treo tiểu tràng quay ra sau,
mặt phải nhìn ra trước.
- Mạc treo đại tràng ngang
+ Là một nếp phúc mạc treo kết tràng ngang vào thành bụng sau, chếch ra
trước xuống dưới, thấp hơn ở bên phải cao hơn ở bên trái, chia ổ phúc mạc ra
2 tầng trên và dưới
+ Rễ: Chạy chếch lên trên sang trái, từ khúc II tá tràng tới góc tỳ, nên nó đi
trước đầu tụy, dưới thân tụy, trên góc tá-hỗng tràng, giữa mặt trước thận trái
tới tận sau lách. Nó là giới hạn trên của mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết
tràng xuống(mạc dính Toldt phải và trái); giới hạn bờ dưới hậu cung mạc nối.
+ Bờ ruột: Ngoài 2 lá của mạc treo, ta còn thất 2 lá của mạc treo vị sau, nó
sau khi bọc dạ dày, chạy xuống dưới có khi tới tận mu rồi quặt ngược lên tới
kết tràng. Vậy chỗ dính của mạc treo đại tràng ngang vào đại tràng ngang
cũng chính là chỗ dính của mạc nối lớn, do đó mạc nối lớn còn gọi là mạc nối
vị kết tràng.
+ Như vậy, từ rễ mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang có 4 lá
phúc mạc (2 lá mạc treo tràng và 2 lá mạc treo vị) dính chặt với nhau
- Mạc treo kết tràng sigmoide
+ Rễ nguyên phát – đoạn thẳng: Đi từ góc nhô tới đốt sống cùng III, hơi lệch
sang trái
+ Rễ thứ phát – đoạn chếch: Từ rễ nguyên phát chạy dọc bờ trong cơ thắt
lưng chậu, dọc bờ ngoài các động mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các động
mạch sinh dục. Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính kết tràng trái.

23
+ Phía sau mạc treo, thường thấy (2/3 trường hợp) có 1 lỗ ở giữa 2 đoạn
thông vào hố xichma. Hố này ở cạnh động mạch chậu gốc, hố có khi lách tới
sườn trái của động mạch chủ. Sở dĩ có hố này là vì mạc treo kết tràng trái
nhiều lúc không dính vào lá thành của bụng ở chỗ lỡm giữa cột sống và thận.
+ Ở giữa 2 lá của mạc treo có nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng
dưới, Động mạch này chạy dọc đoạn thẳng, tách ra 1 thân động mạch ở trên
góc nhô 3cm, thân này tách ra ba nhánh động mạch sigmoide. Chú ý động
mạch sigmoide trên nối tiếp với nhau và nối với các động mách lân cận như
động mạch kết tràng giữa và động mạch trực tràng để tạo thành các cung
động mạch
5. Sự thõng xuống của mạc nối lớn

24
IV. Phúc mạc ở người trưởng thành
1. Các thành phần chính:
- Lá thành: Phúc mạc thành dễ bóc, vì còn ngăn cách với mạc ngang (fascia
trans vers alls) của thành bụng bởi một khoang ngoài phúc mạc (spatium
extra peritoneale) chứa đầy mô liên kết lỏng lẻo gọi là mô liên kết ngoài phúc
mạc.
- Lá tạng: Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo
của tạng, gọi là áo thanh mạc (tunica serosa) của tạng đó. Áo dính với tạng
bởi một lớp mô liên kết mỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” (tela subserosa)
liên tiếp với mô xơ khung nền (stroma) của tạng.
- Các lá phúc mạc trung gian
+ Mạc treo
+ Mạc chằng
+ Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc
mạc thành hoặc phúc mạng tạng quanh dạ dày. Giữa 2 lá của các mạc nối có chứa
mạch máu và thần kinh. Mỗi phần cấu tạo thành cảu 1 mạc nối được gọi là dây
chằng. Có 2 mạc nối : mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.

25
2. Các cấu trúc khác
a. Các nếp
- Là những chỗ lồi lên của phúc mạc. do phúc mạc căng từ thành bụng tới một
tạng, giữa các tạng với nhau, hay do mạch máu, dây chằng đội lên
- Nếp tá tràng trên và dưới là nếp gấp
- Nếp vị tụy do động mạch vị trái đội lên. Nếp gan tụy do ĐM gan đội lên.
- Nếp manh tràng, hồi manh tràng, nếp trực tràng tử cung là nếp gấp
- Nếp rốn giữa, rốn trong, rốn ngoài do dây treo bàng quang, dây chằng rốn
trong và ĐM+TM thượng vị dưới đội lên. Nhìn rõ qua hình cắt song song dây
chằng ben qua ống bẹn.
b. Các hố và ngách
- Là những chỗ lõm xuống hay thụt vào của phúc mạc, được giới hạn bởi các
nếp phúc mạc hoặc bởi những chỗ phúc mạc từ thành bụng lật lên một tạng
hoặc giữa các tạng.
- Ngách lõm hẹp sâu đều: Ngách tá tràng trên, dưới; ngách hồi mang tràng.
- Hố lõm tròn đều nông: Hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố
cạnh bàng quang, hố buồng trứng,...
c. Các túi cùng
- Là chỗ lõm rất rộng và sâu ở phần thấp của phúc mạc chậu.
- Túi cùng bàng quang trực tràng, túi cùng tử cung trực tràng, túi cùng túi tinh
trực tràng, túi cùng Douglas.
3. Ổ phúc mạc và khoang phúc mạc
- Khoang túi kín được giới hạn bởi các lá thành, lá tạng và các lá phúc mạc
trung gian được gọi
là ổ phúc
mạc(cavitas
peritonealis). Trong
khoang màng bụng
chứa rất ít lượng
mỏng dịch,
albumin(20-30ml ở
trẻ, 40 -60ml ở
người trưởng thành)
Ổ phúc
mạc
túi mạc
nối
ổ phúc
mạc lớn

26
- Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc thành và thành bụng gọi là
khoang ngoài phúc mạc như khoang sau phúc mạc, khoang sau mu. Các tạng
ở trong khoang ngoài phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc, chúng được phúc
mạc che phủ một phần, không có mạc treo, dây chằng. Tạng ở trong ổ phúc
mạc gọi là tạng trong phúc mạc, chúng được phúc mạc che phủ gần hết mặt
ngoài, được nối với nhau và với hành bụng bởi mạc treo và dây chằng.
4. Mạc nối nhỏ
a. Khái niệm
- Mạc nối nhỏ là lá phúc mạc trung gian nối gan với bờ cong vị bé và phần di
động của khúc I tá tràng
- Mạc nối nhỏ bắt nguồn từ phần sau mạc treo vị bụng giữa gan và dạ dày. Do
sự quay của dạ dày và sự phát triển của gan, nó chuyển từ vách đứng dọc
thành đứng ngang, chếch trước dưới trái.
- Còn được gọi là mạc nối thực quản – dạ dày – tá tràng – gan
b. Mô tả
- Hai lá của mạc nối nhỏ liên tiếp với 2 lá phúc mạc phủ các mặt dưới dạ dày
và hành tá tràng.
- Bốn bờ
+ Bờ gan: Bám ở bờ dưới gan theo 1 hình vuông góc, dọc của gan và khe dây
chằng tĩnh mạc. Đầu sau khe, 2 lá tách 2 bên, liên tiếp với phần phải và phần
trái với lá dưới dấy chằng vàng gan
+ Bờ vị: Bám dọc bờ phải thực quản, bờ cong vị nhỏ, khúc I tá tràng. Chứa
trong này là động mạch vị phải, vị trái của vòng nối vị nhỏ, các nhánh vị của
thần kinh X và mạch bạch huyết trái cùng hạch bạch huyết của chúng
+ Bờ hoành: Đi ngang từ sau gan lên tới thực quản
+ Bờ phải: Bọc lấy cuống gan(ĐM gan, TM cửa và ống mật chủ), một số
hạch bạch huyết và ĐRTK của gan, đi từ của gan tới tá tràng tạo giới hạn
trước của lỗ mạc nối, tại đây 2 lá liên tiếp với nhau.
- Hai mặt
+ Mặt trước: Thùy vuông của gan, chùm lên trên nó là tùy gan trái
+ Mặt sau: Tạo thành trước của tiền đình túi mạc nối và liên quan sau với
thùy đuôi của gan.
- Từ hành tá tràng và phần dưới bờ cong nhỏ, 2 lá này đi lên tới gan ; từ phần
trên của bờ cong nhỏ, chúng đi lên tới khe dây chằng tĩnh mạch. Đường bám

27
vào gan của mạc nối nhỏ có hình chữ J, nét ngang tương ứng với các bờ của
cửa gan, nét dọc chạy thẳng đứng lên dọc theo khe dây chằng tĩnh mạch ; tại
giới hạn trên của khe dây chằng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ đạt tới cơ hoành, nơi
2 lá của nó tách ra bao bọc đoạn bụng của thực quản.
- Mặc dù là 1 lá liên tục, mạc nối nhỏ được chia thành dây chằng gan – tá tràng
và dây chằng gan – vị.
5. Hậu cung mạc nối (túi mạc nối)
a. Khái niệm: Hậu cung mạc nối là một ngách lớn của ổ phúc mạc, nằm sau
dạ dày, sau mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Có tác dụng giúp mặt sau dạ dày
trượt dễ dàng lên các cơ quan lân cận.

28
b. Giới hạn chung: 2 thành và 4 bờ
- Thành trước: Mặt sau dạ dày và 2cm đầu di động của tá tràng. Liên tiếp với:
Dưới trái: 2 lá trước của mạc nối lớn. Trên phải: 2 lá mạc nối nhỏ.
- Thành sau: 2 lá sau của mạc nối lớn
- Bờ trên: Nằm sau chỗ bám của mạc nối nhỏ vào gan – thùy đuôi của gan,
phía sau có ngách trên túi. Hay mô tả: Từ đầu trên lỗ mạc nối tới thực quản
- Bờ dưới: Ngách dưới túi mạc nối - phần trĩu xuống thấp nhất của mạc nối lớn
- Bờ phải: Lỗ mạc nối, đường lật của phúc mạc từ đầu tụy tới mặt sau khúc I tá
tràng dọc ĐM vị tá tràng
- Bờ trái: Dây chằng vị hoành, dây chằng tỳ thận, dây chằng vị tỳ, dây chằng tỳ
đại tràng.
c. Các thành phần của túi mạc nối
- Lỗ mạc nối: Là khe hẹp ở bờ phải mạc nối nhỏ, thông tiền đình túi mạc nối
với ổ phúc mạc lớn. Liên quan:
+ Trước: Bờ phải mạc nối nhỏ - dây chằng gan – tá tràng
+ Sau: TM chủ dưới
+ Trên: Mỏm đuôi của gan, tạo trần lỗ mạc nối
+ Dưới: Mạc dính tá tụy ngang bờ trên khúc I tá tràng

29
- Tiền đình túi mạc nối: Phần đầu thu hẹp của túi, đi từ lỗ mạc nối tới nếp vị
tụy, gan tụy. Liên quan:
+ Trước: Mạc nối nhỏ
+ Sau: Khoang giữa ĐM chủ bụng và TM chủ dưới
+ Trên: Thùy đuôi của gan
+ Dưới: Đầu tụy, nếp gan tụy do Đm gan chung đội phúc mạc lên
- Túi mạc nối chính. Liên quan: 2 thành 4 bờ và:
+ Ngách trên: Lách giữa mặt sau thùy đuổi của gan và cơ hoành
+ Ngách tỳ: Thúc vào tỳ giữa dây chằng vị tỳ và dây chằng thận tỳ
+ Ngách dưới: Góc nhị diện giữa thành trước và phần dưới thành sau

30
- Các đường vào hậu cung mạc nối
+ Qua khe Winslow: Lách ngón tay vào sau mạc nối nhỏ, đi giữa cuống gan ở
trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau
+ Qua mạc nối nhỏ: Rạch dây chằng gan – vị
+ Làm thủng mạc treo đại tràng ngang
+ Qua 2 lá trước của mạc nối lớn
+ Qua 2 lá sau của mạc nối lớn
6. Mạc nối lớn
a. Khái niệm: Mạc nối lớn là tất cả các phần tự do của mạc treo vị sau, tỏa
từ bờ cong vị lớn tới các cơ quan xung quanh
b. Phân đoạn
- Mạc nối lớn chính thức( dây chằng vị đại tràng):
+ Tỏa từ phần dưới bờ cong vị lớn, phủ trước
các quai ruột và dính vào đại tràng ngang
và mạc treo đại tràng ngang
+ Trên thiết đồ đứng dọc: 2 là phúc mạc phủ 2 mặt
của dạ dày
-> chập lại ở bờ cong lớn -> đi xuống trước đại tràng ngang
và quai ruột -> khớp mu -> lật lên dính vào đại tràng ngang
và mạc treo đại tràng ngang -> tới rễ mạc treo,
2 lá sau tách ra bao lấy tụy và dính vào thành bụng sau
+ Từ dưới đại tràng ngang, 4 lá dính với nhau

31
c. Chi tiết vòng mạch bờ cong vị lớn
- Đi giữa 2 lá trước của mạc nối lớn, cách bờ cong vị lớn 1,5cm. Chạy song
song với bờ cong vị lớn.
- Tạo bởi động mạch vị mạc nối phải – nhánh của Động mạch vị tá tràng-
nhánh của ĐM gan chung, bắt đầu từ sau đoạn D1 tá tràng và động mạch vị
mạc nối trái – nhánh của động mạch lách bát đầu từ dây chằng vị lách.
- Vòng mạch này ngoài cá nhánh cho dạ dày, còn cho các nhánh đi xuống
nuôi mạc nối lớn. Do đó khi cắt dạ dày phải giải phóng bờ cong lớn khỏi mạc
nối lớn, chỉ cắt và thắt nhánh vào dạ dày và để lại vòng động mạch này để
đảm bảo dinh dưỡng cho mạc nối lớn còn lại.
7. Túi cùng Douglas
- Là phần thấp nhất của ổ phúc mạc.
- Phúc mạc lách xuống giữa trực tràng và tử cung ở nữ, giữa trực tràng và bàng
quang ở nam. Phủ hoàn toàn mặt trên bàng quang đi ra trước
- Đây là vị trí đọng dịch, máu, mủ từ phúc mạc hay từ các tạng viêm nhiễm
chảy theo phúc mạc đọng ở đây

32
8. Phân chia ổ phúc mạc
Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc phân chia ổ bụng ra từng khu, làm
cho mủ đọng lại trong khu vực hay làm cô lập một vùng phúc mạc bị viêm.
a. Tầng trên mạc treo đại tràng ngang
- Dạ dày, mạc nối nhỏ và mạc nối lớn cùng các tạng lân cân quây xung quanh
một túi mạc nối, cô lập và khu trú ở đó những tổn thương thủng ổ loét mặt
sau dạ dày hoặc abcès tụy
- Ngách dưới hoành: Dây chằng treo gan phân chia khoẳng dưới cơ hoành làm
hai ô, cả hai đều giới hạn sau bởi lá trên của mạc chằng vành:
+ Ô(ngách) dưới hoành phải: Thông xuống dưới ra trước, dọc rãnh cạnh đại
tràng phải
+ Ô(ngách) dưới hoành trái: Thông với ô quanh dạ dày, ô tỳ và ô quanh tỳ,
giới hạn bởi dây chằng hoành kết tràng – vách ngăn ô quanh tỳ với rãnh cạnh
đại tràng trái
- Ngách dưới gan
+ Ngách dưới gan phải: Thông với tiền đình túi mạc nối bởi lỗ mạc nối
+ Ngách dưới gan trái: Liên tiếp với ô quanh tỳ.

33
b. Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang
- Mạc treo tiểu tràng chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ ngang
đốt sống thắt lưng I,II tới khớp cùng chậu phải, tạo thành vách ngăn tầng
dưới này thành khu bên phải và khu bên trái mạc treo tiểu tràng.
- Khu bên phải mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng phải thông ngách
dưới hoành và dưới gan phải tới hố chậu phải
- Khu bên trái mạc treo tiểu tràng: Có ngách cạnh đại tràng trái thông hố chậu
trái với ô quanh tỳ - 2 cái ngăn cách nhau bởi dây chằng hoành kết tràng. Khu
này thông thẳng xuống dưới tới chậu hông bé
- Do đó máu hau mủ ở ổ bụng bên phải sẽ lan tới hố chậu phải, ở bên trái chảy
xuống chậu hông bé.
c. Chậu hông bé
- Là tầng dưới cùng, có mạc treo đại tràng sigma đậy ở trên, ngăn cách với ổ
bụng lớn và tách riêng các tạng ở chậu hông bé thành một khu riêng biệt
- Trong này có trực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục
9. Mạch máu và thần kinh của phúc mạc
- Phúc mạc được cấp máu bởi các nhánh nhỏ từ các nguồn khác nhau: Phúc
mạc thành bởi các nhánh của thành bụng, phúc mạc tạng bởi các nhánh của
mạch máu tạng tại chỗ, đặc biệt mạc nối lớn bởi các nhánh của vòng động
mạch bờ cong vị lớn.
- Thần kinh chi phối cảm giác
+ Cảm giác cho lá thành gặp nhiều hơn lá tạng, nó đến từ các dây thần kinh

34
gian sườn VII đến XI, thần kinh hạ sườn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh
chậu bẹn. Lá thành nhạy cảm với đau, nhiệt, đè nén, va chạm
+ Lá tạng chú nhạy cảm với sức căng và phản ứng với dịch, máu, mủ. NÓ
được chi phối cảm giác bởi dây thần kinh thực vật (autonomic nerves)
+ Các thần kinh vận mạch bắt nguồn từ hệ giao cảm.
V. Sinh lý, chức năng phúc mạc
- Phúc mạc nói chung có chức năng:
+ Treo các tạng di động và dính các tạng cố định, tạo vị trí hằng định và
tương quan giữa các tạng trong ổ bụng
+ Tạo sự trơn trượt giữa các tạng
+ Bảo vệ bằng cơ chế che phủ
+ Phân chia ổ bụng thành các khu, làm cô lập, cách ly khi tạng ở từng vùng
đó bị tổn thương
- Mạc nối lớn (Greater Omentum) là một hàng rào chống đỡ(abdominal
policeman) vi khuẩn và bao vây ở viêm nhiễm trong ổ bụng. Khi mà hàng
rào này bị phá vỡ và chính nó bị viêm, cả ổ bụng sẽ bị nhiễm trùng và tiên
lượng của bệnh nhân trở nên xấu. Trong 2 năm đầu đời của đứa trẻ, mạc nối
lớn chưa phát triển và do đó chức năng bảo vệ hầu như không có.
- Sinh lý tiết dịch:
+ Bình thường, dịch màng bụng cố định là 30ml. Trong khoang màng bụng
chứa rất ít lượng mỏng dịch, albumin, lượng tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 -
60ml/ngày ở người trưởng thành và dịch nhanh chóng được hấp thu trở lại
vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (subperitoneal lymphatic
capillaries)

35
+ Lượng dịch này khá hằng địch, ngoài ra ở phụ nữ lên xuống theo chu kỳ
kinh nguyệt, lớn nhất là 23,1ml ở giai đoạn hoàng thể sớm và ít nhất là 5,9ml
ở giai đoạn hoàng thể muộn( pubmed)
+ Cơ chế tiết dịch: Cấu tạo mô học của màng bụng là biểu mô lát đơn, ngoài
ra do có nguồn gốc trung mô nên còn được gọi là trung biểu mô, đặc điểm
của trung biểu mô là bề mặt luôn luôn ướt, nhẵn để các tạng trượt dễ dàng lên
nhau và vào thành cơ thể - còn gọi là biểu mô trượt. Mạc nối lớn hoạt động
như một màng siêu thấm cho một số chất nhất định đi qua miễn là kích thước
chất đó vừa lỗ lọc trên bề mặt phúc mạc
- Sinh lý bệnh tính thấm
+ Tính thấm hút là một yếu tố sinh lý trong cơ chế thoát dịch và thấm dịch ổ
bụng trong bệnh lý báng. Có thể dùng tính thẩm thấu của mạc nối lớn để
thẩm phân phúc mạc
+ Cơ chế của tính thấm hút: Mạc nối lớn tiết 20-30ml/ngày ở trẻ, tiết 40 -
60ml/ngày ở người trưởng thành và giữ lại lượng nhỏ dịch, phúc mạc và mạc
nối lớn hoạt động như một màng thấm do đó lượng dịch thừa nhanh chóng
được hấp thu trở lại vào các mao mạch bạch huyết dưới phúc mạc (

36
Điều này được giải thích trên cơ sở: Phúc mạc bao quanh một vùng rộng lớn
trong khu vực cơ hoành và động tác hô hấp ép cho dịch bạch huyết chảy vào
mạch bạch huyết. Sự di chuyển của dịch màng bụng được mô tả trong hình
bên dưới dường như ngược lại chiều trọng lực, do đó mạc treo đại tràng
ngang và mạc treo tiểu tràng là hàng rào phúc mạc tự nhiên ngăn cản sự di
chuyển lên trên của dịch viêm ổ bụng lên cao. Thật thú vị khi thấy rằng khi
bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ô dưới hoành phải và hố chậu là vùng thấp
nhấp của khoang màng bụng, khu vực vành chậu là cao nhất
+ Cổ chướng: Về cơ bản là sự tích tụ quá mức dịch ổ bụng trong khoang
phúc mạc do tăng tiết hoặc do giảm hấp thu dịch. Cổ trướng có thể xảy ra thứ
phát do xơ gan, ung thư ác tính, suy tim, tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch hoặc
nguyên phát do nhiễm trùng ổ bụng, viêm phúc mạc,... Ở bệnh nhân, lượng
dịch cổ trướng từ 100-400ml thường không có triệu chứng, cần đạt ít nhất
400ml mới được ghi nhận trên dấu hiệu lâm sàng là “bụng chướng”, ở bệnh
nhân béo phì, lượng này tăng lên nhiều lần.

37
- Sinh lý bệnh tính dính:
+ Phần tự do của mạc nối lớn hoạt động như đội quân cơ động chạy tới cô lập
các tạng bị viêm bằng cách bao phủ xung quanh, tạo thành một mảng dính,
cách ly, bao vây không cho lan truyền viêm nhiễm hoặc bịt lỗ hổng bụng khi
thành bụng hay một tạng bị thủng. Nó cơ động tới mức mạc nối lớn có thể
chủ động kéo lệch về phía tạng bị thủng hoặc kéo kên trên cao.
+ Cơ chế của tính dính
Sau khi phúc mạc bị tổn thương do phẫu thuật, kích ứng do máu, mủ, dịch
ngoại lai trong ổ bụng – dịch này từ tạng bị viêm, từ nơi xuất huyết,... – phản
ứng viêm tại chỗ xảy ra(xem thêm giải phẫu bệnh viêm và sinh lý bệnh
viêm). Điểm lưu ý ở đây là Histamin – chất phát động phản ứng viêm được
giải phóng từ dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, sau đó là sự giải phóng
serotonin, bradykinin, kallikrein làm co tế bào nội mô, tăng tính thấm thành
mạch làm bạch cầu thoát mạch, hệ thống đông máu nội sinh được hoạt hóa,
hình thành lưới fibrin. Bình thường dưới hoạt động tiêu sợi huyết, cục máu
đông được rời đi. Dưới điều kiện thiếu máu cục bộ, hoạt động tiêu sợ huyết
bị triệu tiêu, một khi lưới fibrin xâm nhập vào nguyên bào sợi, nó hình thành
tổ chức dày dính, dính các lá phúc mạc lại với nhau, hoặc dính ruột với thành
bụng, ruột với mạc nối lớn, dính các quai ruột ruột với nhau, mà trên lâm
sàng gọi là dính màng bụng hay dính bụng hoặc dính ruột.

39
VI. Giải phẫu – Ngoại khoa ứng dụng
- Sự liền thương ở phúc mạc
A. Bề mặt của phúc mạc bao gồm các tế bào trung biểu mô, nó được hỗ trợ
bởi mô liên kết phía dưới và hệ thống phong phú các vi tuần hoàn phúc
mạc. Đan xen với mô liên kết là các tế bào gốc sinh trung biểu mô, nó là
tổ tiên của tế bào trung biểu mô sau này.
B. Sau một tổn thương phúc mạc khu trú, các tế bào trung biểu mô bị thương
sẽ bị lột ra, để lại một khu vực “trọc” để lộ lớp mô liên kết bên dưới. Rìa
của vùng bị tổn thương bao gồm toàn các tế bào bị chết. Quá trình tái tạo
biểu mô này được khởi xướng bởi các chất trung gian hóa học tạo ra từ
quá trình đông máu tại chỗ.
C. Quá trình liền thương của phúc mạc diễn ra chủ yếu bằng sự tái tạo biểu
mô(re-epitheliazation) ở vùng tổn thương. Lớp tế bào trung biểu mô mới
được dính vào vùng tổn thương dưới tác dụng hướng động của các tín
hiệu hóa học được giải phóng từ tiểu cầu, cục huyết khối, bạch cầu trong
mô tổn thương. Ở điểm này, quá trình liền thương của phúc mạc khá
giống với liền thương da(cũng là biểu mô). Ở da, sự liền thương bắt đầu từ
ngoại vi vùng tổn thương, từ mép lan vào trong, kết quả là thời gian liền
thương tương quan trực tiếp với kích thước chỗ tổn thương, tổn thương
lớn hơn thì thời gian liền thương lâu hơn so với tổn thương ít hơn. Sự tái
tạo biểu mô của phúc mạc diễn ra chủ yếu bởi sự tạo thành các đảo(island)

40
tế bào trung biểu mô mới nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc. Nguồn gốc
của các tế bào mới này do các tế bào trung biểu mô xung quanh các “đảo”
tiếp tục phân chia cho đến khi bề mặt của vùng “trọc” được bao phủ bởi
lớp trung biểu mô mới.
D. Trong điều kiện bình thương của quá tình tiêu sợi huyết, tế bào trung biểu
mô tăng sinh là kết quả của quá trình tái tạo biểu mô ở vùng tổn thương.
Bề mặt phúc mạc bị tổn thương thường được tái tạo biểu mô hoàn chỉnh
trong 5 – 7 ngày sau phẫu thuật và lâu hơn hoặc không tái tạo được trong
viêm. Bên dưới lớp bề mặt, sự chỉnh sửa cấu trúc collagen và các mô liên
kết kéo dài trong vài tháng.
- Về mặt phẫu thuật, ta có thể lợi dụng các mạc dính để tách các tạng mà
không cắt phải chuyết quản, các thủ thuật thường làm là:
+ Bóc kết tràng mạc nối. Trong thủ thuật này, tách mạc treo vị sau khỏi mạc
treo kết tràng ngang để vào hậu cung mạc nối và phẫu thuật ở mặt sau dạ dày
hay tụy tạng.
+ Bóc mạc dính Tretz, bóc tá tụy để lật tá tràng và tụy sang trái, rồi phẫu
thuật ở phía sau vào ống mật chủ.
+ Bóc mạc dính Toldt để lật kết ràng và đi tới thận hay các dây giao cảm thắt
lưng.

41
- Túi mạc nối là nơi đọng của dịch, máu do abcèss mặt sau dạ dày hay tụy,
thủng ổ loét mặt sau dạ dày, dịch trong viêm tụy,...
+ Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo thành một vách đứng ngang ở tầng trên
mạc treo đại tràng ngang, phân chia ổ bụng phía trên thành ổ phúc mạc lớn và
túi mạc nối, do đó có tác dụng như một đê chắn dịch tràn ra ngoài ổ phúc mạc
lớn.
+ Bờ phải mạc nối nhỏ có ống dẫn mật, Có thể lấy bờ này làm đích để đặt
ngón tay vào khe Willis thăm dò ống mật. Khi khe Willis bị sập, có thể làm
sập phần mỏng và chọc ngón tay sang phải để tách và mở lại khe. Khi làm
sập phần mỏng, ta có thể thăm dò mặt sau dạ dày, mặt trước tụy tạng, Khi cắt
bỏ dạ dày, có thể, trong khi làm sập phần mỏng, lấy kim mắc ngay bó mạch
vị để thắt.
- Mạc treo đại tràng ngang nằm ngang ổ bụng, chia ổ bụng thành 2 phần. Mạc
treo này và rễ của nó làm thành một bờ đê ngăn cản dịch từ lỗ thủng mặt
trước dạ dày tá tràng khi có ổ loét thủng chảy vào ổ phúc mạc lớn, tuy nhiên
khi lượng dịch đủ lớn, nó tràn vào ổ bụng; ở tư thế đứng, dịch đọng lại ở hố
chậu phải, do đó gây phản ứng thành bụng ở cả 2 nơi: thượng vị và hố chậu
phải.
- Đường vào hậu cung mạc nối
+ Đi qua khe Willis, luồn ngón tay dưới mạc nối nhỏ từ bên trái, giữa cuống
gan ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau, thăm dò cuống gan.
+ Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ để quan sát dạ dày ở phần trên và sau
+ Rạch mạc nối lớn theo bờ cong vị lớn, đi trên hay dưới vòng động mạch bờ
cong lớn của dạ dày (2 lá trước). Thăm dò mặt sau dạ dày và tụy, nối vị tràng
và cắt dạ dày.
+ Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang(2 lá sau)
Đường này không chạm tới mạch máu nên thường dùng để thăm dò mặt sau
dạ dày hoặc phẫu thuật ở mặt sau dạ dày.
+ Làm một lỗ thủng ở mạc treo đại tràng ngang để kéo một khúc tiểu tràng
lên để nối vị tràng

42
- Khoang phúc mạc ở nam giới kín hoàn toàn. Còn ở nữ giới, nó thông với môi
trường bên ngoài qua đường khoang phúc mạc – buồng trứng – vòi trứng – tử
cung – âm đạo khi phụ nữ sinh và trong ngày kinh nguyệt và trong khi quan
hệ tình dục. Lúc này, khoang màng bụng dễ bị nhiễm trùng từ môi trường, vi
khuẩn bên ngoài.
- Thoát vị trong thành bụng: Do phúc mạc có các nếp, hố và các ngách nên
quai ruột có thể chui vào đây gây thoát vị, khi có sự co kéo phúc mạc giới
hạn lên hố, nếp, ngách đó sẽ gây thoát vị nghẹt: Ngách tá tràng trên/dưới,
ngách gian sigmoide, hố sau manh tràng, ngách hồi manh tràng trên/dưới.
- Do sinh lý bệnh dính của mạc nối lớn, khi có dính ruột – mạc nối lớn – thành
bụng, mạc nối lớn bị xoắn vặn do nhu động ruột kéo phần dưới xoắn gây
thiếu máu cục bộ cho phúc mạc. Ngoài ra cũng gây xoắn ruột gây hoại tử
quai ruột.

43
- Vị trí dịch ổ bụng đọng lại sau phẫu thuật phụ thuộc vào tư thế của bệnh
nhân, do đó việc đặt dẫn lưu ổ bụng cần chú ý đặt ở mọi ngách có thể đọng
lại. Trường hợp tôi phụ mổ viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa giờ
thứ 48 đã đặt 7 ống dẫn lưu: 2 ở túi cùng Douglas, 1 ở hố chậu phải, 1 ở
ngách dưới gan phải, 1 ở ngách dưới gan trái, 2 ở ngách dưới hoành phải
- Kỹ thuật thẩm phân phúc mạc:
+ Nguyên tắc hoạt động: Dịch thẩm phân sẽ được đưa vào bụng thông qua
ống thông. Sau đó các chất độc sẽ được hấp thu bởi dịch thẩm phân bằng cơ
chế khuếch tán và nước sẽ được hấp thu bởi sự chênh lệch nồng độ glucose
có trong dịch thẩm phân và trong máu bệnh nhân thông qua phúc mạc. Dịch
lọc chứa các chất thải và nước sẽ được đưa ra ngoài và được thay thế bằng
lượng dịch sạch mới cho lần thẩm phân sau. Phúc mạc cho phép các chất thải

44
của cơ thể thấm qua nó từ các mạch máu nhỏ. Bằng cách đưa một dung dịch
thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua 1 ống gọi là ống thông
Tenckhoff, sau đó đưa ra ngoài trở lại, chất thải có thể được lọc ra khỏi máu
+ Dịch thẩm phân phúc mạc là dung dịch đường có chứa một số loại muối
khoáng. Có 3 loại nồng độ ( 1,36%, 2,27% và 3,86% hoặc loãng, trung bình,
đậm đặc), nồng độ càng cao (ví dụ 3,86%), càng nhiều nước được ấy ra khỏi
cơ thể. Nếu bệnh nhân có nhiều dịch trong cơ thể, bệnh nhân có thể sử dụng
loại đậm đặc để loại bỏ dịch. Nếu bệnh nhân bị mất nước, bệnh nhân nên sử
dụng loại loãng để quá trình thẩm phân không làm mất nhiều dịch của cơ thể.
Dung dịch thẩm phân có thể là một nguy cơ đối với bệnh nhân bị tiểu đường
và liệu pháp điều trị cần được thay đổi. Dung dịch thay thế có thể là dung
dịch protein hoặc tinh bột.(Tham khảo bài viết khác)

45
References
1. P228 – P271. Giải phẫu người tập 2 – Phạm Văn Minh - 2013
2. P74 – P106, P190, 198, 199, 200. Giải phẫu bụng – Đỗ Xuân Hợp - 1977
3. P 77 – P92. Clinical anatomy – Harold Ellis – 1998
4. Presentation topic Clinical anatomy of peritoneum – Nayyab Tariq
5. P150 – P190. Atlas of Human Embryology – Frank Netter
6. Atlas of Human Embryology from Oocytes to Preimplantation Embryos –
M. Cristina Magli, Gayle M. Jones, Kersti Lundin, Etienne Van den
Abbeel and The Special Interest Group on Embryology – 2012
7. P158 – P170. Clinical Anatomy by regions 9th
– Richard S. Snell
8. P217 – P228, P258 – P261. Moor Clinically oriented anatomy 7th
9. Medical illustration and animtion – medillsb.com - 29
10.Peritoneal repair and post – surgical adhension formation. Gere S.diZerega
and Joseph D.Campeau
 List of Embryology animation video:
https://www.youtube.com/playlist?list=PLWyIoEdb-vXEtgYAyc8oRxoYmxdwibKMY

46
Quyền tác giả và sở hữu trí tuệ thuộc về Chủ biên và tập thể tác giả của bài viết
THE END

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc

Similaire à Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc (20)

Dernier

Dernier (20)

Giải phẫu-ứng-dụng-phúc-mạc