1. Клиническое наблюдение
больного 60 лет с высокой
коморбидностью
Аглиуллина Эльвира Гильфановна,
студентка 618 группы лечебного
факультета ОмГМА;
eagliullina@yandex.ru

2. Коморбидность
наличие нескольких заболеваний у одного
больного (полиморбидность, мультиморбидность)
•часто, особенно у пожилых пациентов
•увеличение тяжести состояния и ухудшение
прогноза
•необходимость учёта при выборе диагностических
и лечебных мероприятий
•сложность подбора медикаментозной терапии –
учёт взаимовлияния лекарственных средств, низкий
комплайенс ввиду громоздкости схем лечения

3. • Больной Б., 60 лет в течение
2009 года четыре раза
находился на обследовании и
лечении в
гастроэнтерологическом
терапевтическом отделении
Омской Областной
Клинической больницы.
• Госпитализация была
обусловлена жалобами на
многократную, до 20 раз в
сутки, диарею без крови,
увеличение живота в объёме,
общую слабость.

4. Anamnesis morbi
• с детского возраста иногда кратковременно - боль в
подложечной области, в правом подреберье; послабление
стула
• с двадцатилетнего возраста после употребления жирной,
жареной пищи - боль в правом подреберье
• в двадцатичетырёхлетнем возрасте выявлена язва
луковицы ДПК (в последующем не было рецидивов
болезни)

5. Anamnesis morbi
ухудшение состояния здоровья с октября 2008 года: жидкий
стул до 4-6 раз/сутки без крови (3-4 месяца)
• проведено амбулаторное обследование - был установлен
гастрит НР-позитивный. При бактериологическом
анализе кала - дефицит облигатной флоры
• проведено лечение по поводу гастрита (эрадикационная
терапия I линии) в сочетании с пре- и пробиотиками
ухудшение самочувствия за короткий промежуток времени:
• число дефекаций за сутки до 18-25 раз без крови
• увеличился в объёме живот
• несильная боль в нижней части живота

6. Дополнительные анамнестические
сведения
У больного ранее установлены следующие заболевания:
• ИБС: стенокардия, ФК III, суправентрикулярная
экстрасистолия, постинфарктный кардиосклероз (1996 г).
ХСН II А, ФК III. Артериальная гипертензия III, риск 4
• ХОБЛ, бронхитический вариант. ДН 1
• Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести (с 2002
года)

7. Status praesens
• Состояние средней степени тяжести
• Масса тела – 118 кг, рост 182 см. ИМТ = 36 кг/м2
• Кожный покров бледный, субиктеричный. Отёчность
голеней и стоп
• Грудная клетка правильной формы. При сравнительной
перкуссии звук лёгочный. Дыхание жёсткое, хрипов нет
• Границы сердца расширены влево до левой
среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные,
приглушённые, систолический шум на верхушке. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения, одинаковый по наполнению на обеих руках,
с частотой 90 в мин. АД: 120/70 мм рт. ст.

8. Status praesens
•живот увеличен в объёме за
счёт подкожной жировой
клетчатки и асцита
•непостоянная слабая
болезненность в
эпигастральной области и в
нижней части живота
• печень, селезёнка, почки не
пальпируются

9. Для уточнения природы диарейного синдрома
дифференциальный диагноз проводился между:
• воспалительными заболеваниями кишечника
• глютеновой энтеропатией
• злокачественными новообразованиями кишечника
• паразитарными инвазиями
• инфекционными заболеваниями
• амилоидозом

10. Исследование крови
• ОАК: СОЭ 52 мм/ч
• Бх крови: повышение уровня аминотрансфераз менее 1,5
норм
АлАт 48 ед/л (норма до 45 ед/л)
АсАт 41 ед/л (норма до 37 ед/л)
Общий холестерин 6,16 ммоль/л (норма 3,0 – 5,2 ммоль/л)
Триглицериды 2,44 ммоль/л (норма 0,45 – 1,81 ммоль/л)
• Белковые фракции крови:
альбумины - 44% (норма 46,9 – 61,4 %)
гамма-глобулины - 27 % (норма 17,6 – 25,4 %)

11. Исследование крови
• антитела к глиадину – отрицательный результат
• исследование на маркёры вирусных гепатитов:
выявлено наличие антител к HBeAg, суммарному cor (A –
HBcorAg)
• исследование крови на онкомаркер СА 242 - 4,2 (норма
0-20,0)
Исследование мочи
• повышение амилазы мочи - 800 – 1700 ед/л (норма 24 –
408 ед/л)

12. Инструментальные
исследования
• При ирригоскопии структурных изменений не выявлено
• Проведены фиброколоноскопия и ректороманоскопия

14. Окраска на амилоид – результат отрицательный

15. • МС-компьютерная томография
брюшной полости
Заключение: Асцит (в большом
объеме). Гепатомегалия
(толщина правой доли
составляет 194 мм, левой доли до
161 мм), спленомегалия (S 105
см2), диффузные изменения
паренхимы печени, портальная
гипертензия (по диаметру
воротной вены, селезеночной
вены). Диффузные изменения в
поджелудочной железе.
Холецистит, камни полости
желчного пузыря. Уплотнение
структуры почек. Кальцинат
паренхимы левой почки. Птоз
левой почки. Атеросклероз
брюшной аорты.

16. Дополнительно
УЗИ абдоминальное
Асцит. Гепатомегалия. Диффузно-неоднородные изменения в печени, в
поджелудочной железе. Портальная гипертензия. Калькулезный
холецистит. Уплотнение структуры почек.
Диагностическая лапароскопия:
• Париетальная и висцеральная брюшина не изменена, кишечник
спавшийся. Правая и левая доли печени значительно уменьшены в
размерах, край закруглен, край неровный, структура печени
неоднородная, мелкоузловатая. Узлы до 0,5-1 см. в диаметре.
Имеется большое количество светлого серозного экссудата, который
частично удален (до 15 литров). Из печени взята биопсия
• Диагноз после операции: цирроз печени
• Морфологически: признаки цирроза печени

17. Клинический диагноз
• Цирроз печени в исходе хронического гепатита смешанной
этиологии (стеатогепатит + хронический вирусный гепатит В),
стадия паренхиматозной декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью.
Портальная гипертензия: асцит, резистентный к диуретической
терапии, спленомегалия. Портальная гастропатия. Энцефалопатия 2
ст, смешанного генеза.
• Воспалительное заболевание кишечника: недифференцированный
колит, тотальное поражение. Синдром мальабсорбции:
гипопротеинемия, анемия. Синдром избыточного микробного роста.
ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Хронический
панкреатит. Язвенная болезнь, ремиссия. Рубцово-язвенная
деформация луковицы 12-перстной кишки.
• ИБС: стенокардия, ФК III, суправентрикулярная экстрасистолия,
постинфарктный кардиосклероз (1996 г). ХСН II А, ФК III.
Артериальная гипертензия III, риск 4.
• ХОБЛ, бронхитический вариант. ДН 1.
• Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, субкомпенсация.
• Ожирение II степени (ИМТ 36 кг/м2).

18. Лечение
• сульфасалазин до 2-3 г/сут длительно
• введение белковых препаратов внутривенно – с
учётом белкового дефицита
• гепатопротекторы – эссенциале-форте
• мочегонные – верошпирон, фуросемид, урегит
• ферментные препараты: креон 10000 4 р/сут
• коррекция углеводного обмена: диабетон МВ
• лечение сердечно-сосудистой патологии:
предуктал МВ, кардикет, карведилол, препараты
нитратов при болях

19. В результате проведённого лечения
уменьшилась частота дефекации до 5 – 7 раз в
сутки.
Асцит оставался резистентным к проводимой
терапии, что послужило основанием для
проведения процедур лапароцентеза – всего более
10 с эвакуацией большого объёма жидкости.
Определена II группа инвалидности.

20. Список литературы
• Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической
практике: материалы III межрегиональной конференции, Иркутск,
22-23 мая 2009 г. / под ред. Ф.И. Белялова. – Иркутск, 2009. – 68 с.
• Ойноткинова О.Ш. Многоликий атеросклероз: абдоминальная
ишемическая болезнь – симптом или синдром? / О.Ш. Ойноткинова //
Медицинский вестник. – 2008. - № 39-40. – с. 9 – 10.
• Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика,
лечение/ С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, А.В.
Бращенкова// Лечащий врач. – 2008. - № 2. – с. 29 – 37.
• Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у
больных циррозом печени/ С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, И.В,
Субботина, О.А. Мехтиева, М.В. Шаповалов// Лечащий врач. – 2008. -
№ 6 - 7. – с. 15 – 21; с. 89 – 92.
• Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические
проявления, особенности патогенеза, лечение / О.Ю. Катикова
//Клиническая геронтология. – 2004. - № 7. – с.35 – 38.
• Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у
пожилых. — М.: Анахарсис, 2003. — 208 с.
• Интернет – ресурсы: www.medmir.com, www.gastrojournal.org, www.
rmj.ru, www.consilium-medicum.ru, www.medi.ru, www.klinrek.ru.

21. Спасибо за внимание!