1. Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Шостак Н. А.
Случай волчаночноподобного
синдрома у больной с дефицитом
витамина D и вторичным
гиперпаратиреозом
Выполнила: Беспалова Анна Владимировна
студентка 608а группы
лечебного факультета
Куратор: к.м.н., доц. Мурадянц А. А.
Москва 2011
2. Клинический случай больной Е., 29 лет,
находившейся на стационарном лечение в
терапевтическом и ревматологическом отделениях
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
3. Жалобы при поступлении 13.10.09 г. на:
кашель со слизистой мокротой,
лихорадку до 39˚ С,
одышку при незначительной нагрузке,
сердцебиение,
отеки нижних конечностей,
увеличение в объеме живота,
боли в коленных и голеностопных суставах,
снижение веса на 6-7 кг за год,
изменение цвета мочи по типу «мясных помоев».
4. История настоящего заболевания (anamnesis
morbi)
Весна 2009 год – периодическое повышение температуры
до 37,2 ˚ С, которое продолжалось в течение 2-3 дней, а
далее самостоятельно купировалось,
Октябрь 2009 год – повышение t тела до 38˚С, кашель,
одышка, потливость, изменение цвета мочи, отеки
нижних конечностей, увеличение живота в объеме, боли
в суставах.
В связи с развитием у больной психотической реакции,
больная была госпитализирована в психиатрическую
больницу №15 (поставлен диагноз «расстройство
личности»), где была диагностирована пневмония,
полисерозит, по поводу чего проводилась
антибактериальная терапия, однако в связи с
тяжестью состояния и нарастанием вышеуказанных
жалоб больная была переведена 13.10.09 г. 10
реанимационное отделение ГКБ №1, а затем в 17
терапевтическое отделение.
5. Из истории жизни известно, что пациентка длительное
время ухаживает за больным членом семьи, в связи с
этим она практически постоянно находится дома, почти
не выходит из помещения, а также не следит за своим
питанием (питание пациентки нерегулярное,
несбалансированное, малокалорийное).
6. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы
бледные, горячие на ощупь, петехиальная сыпь
голеней. Суставы внешне не изменены, движения в
полном объеме, безболезненные. При аускультации
над поверхностью легких выслушивается жесткое
дыхание, в нижних отделах левого легкого –
влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22/мин.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС
100 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот увеличен в
объеме за счет асцита, при пальпации мягкий,
безболезненный. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Отеки голеней, стоп.
11. Рентгенография органов грудной клетки
От 13.10.09 г.: нижняя доля левого легкого пониженной
прозрачности за счет инфильтрации, в левом наружном синусе
уровень жидкости VI ребро по задним отрезкам, левый корень
сниженной структурности, левый купол диафрагмы не
дифференцируется. Сердце срединно расположено.
Заключение: левосторонняя нижнедолевая пневмония,
левосторонний плеврит.
От 15.10.09 г.: в плевральной полости с обеих сторон жидкость
справа до V ребра, слева до IV ребра. Инфильтрация над
жидкостью незначительная. Корни умеренно расширены,
тяжистые . Диафрагма в дыхании участвует. Сердце расширено
влево. Широкая аорта. Заключение: двусторонняя нижнедолевая
пневмония, двусторонний гидроторакс.
12. Рентгенография придаточных пазух
От 21.10.09 г.: отмечается уровень жидкости в
левой придаточной пазухе
От 02.11.09 г.: пристеночное затемнение левой
гайморовой пазухи со снижением прозрачности
ее и клеток решетчатого лабиринта слева.
Справа стенки слизистой утолщены. Лобные
пазухи прозрачны. Заключение: двусторонний
синусит.
13. Эхо-КГ от 15.10.09 г.:
митральный клапан: створки не утолщены, движение
противофазное. Аортальный, трикуспидальный
клапаны без особенностей. ЛП 3,9 см, ПП 3,4 см, ПЖ
2,0 см, ЗСЛЖ 1,0 см, КДР 53 мм, КСР 41 мм, КДО
137мл, КСО 76 мл, УО 61 мл. сепарация листков
перикарда до 10 мм. ФВ 45%. Заключение: умеренная
диффузная гипокинезия стенок левого желудочка со
снижением его систолической функции. Митральная
регургитация 1 ст. небольшое количество свободной
жидкости в перикарде и в левой плевральной
полости.
14. ЭКГ от 15.10.09 г.: Синусовая тахикардия. ЧСС
110/мин. Отклонение ЭОС вправо. Изменения
миокарда передне-боковой стенки левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости от 13.10.09 г:
диффузные изменения печени, большое количество
свободной жидкости в брюшной полости, особенно в
нижних отделах живота.
От 23.10.09 г: сохраняется свободная жидкость в
правой подвздошной области, между петель
кишечника, в малом тазу.
15. Консультация отоларинголога от 26.10.09 г:
двусторонний гайморит. От 06.11.09 г: киста левой
верхнечелюстной пазухи, при пункции пазухи
получен гнойный сгусток, введен антибиотик.
Консультация доцентами кафедры
факультетской терапии им. акад.А.И. Нестерова
А.А. Мурадянц, А.С. Поскребышевой: нельзя
исключить СКВ, требуется проведение
дообследования в амбулаторных условиях,
рекомендовано наблюдение у ревматолога по
месту жительства.
16. Диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя
нижнедолевая пневмония, тяжелого течения.
Осложнения: Двусторонний экссудативный плеврит.
ДН 2 ст. Острый миоперикардит, тяжелой формы с
развитием тотальной сердечной недостаточности.
Острый гломерулонефрит без нарушения функции
почек.
Сопутствующие заболевания: Двусторонний
гнойный синусит.
17. Проведенное лечение:
трисоль в/в кап, физ.р-р в/в кап, глюкозо-калиевая смесь с
инсулином в/в кап, лифоран в/м, амикацин в/в кап на
физ.р-ре, лазикс в/в, омез, атенолол, ортофен в/м, диазолин,
оксамп в/м, триампур, курантил, бромгексин, цефазолин
в/м, супрастин в/м, кальция глюконат в/м, детралекс,
хлорпротиксен, циндол мазь.
На фоне проводимой терапии состояние больной значительной
улучшилось :
1. Рентгенография органов грудной клетки от 21.10.09 г.:
положительная динамика в виде исчезновения ранее выявленной
инфильтрации слева. Корни легких структурны. Плевральные
синусы свободны. Тень сердца расширена.
2. Эхо-КГ от 11.11.09 г.: положительная динамика: гипокинезия стенок
левого желудочка не регистрируется (увеличилась ФВ до 51%, КДР
50 мм, ЛП 3,8см), сепарации листков перикарда в диастолу нет.
3. УЗИ органов брюшной полости от 10.11.09 г: свободной
жидкости в брюшной полости нет.
18. Учитывая….
1. Молодой возраст (29 лет),
2. Пол (женский),
3. Многообразие и системность клинических
проявлений (клиническая картина левосторонней
нижнедолевой пневмонии, плеврита, нефрита,
артралгий, миоперикардита с явлениями тотальной
сердечной недостаточности и асцита)
4. Лабораторные данные (анемия, ↑ СОЭ, ↑ СРБ)
….был заподозрен диагноз «Системная красная
волчанка, хроническое течение с поражением сердца,
легких и почек».
Больная была направлена в ревматологическое
отделение 1 ГКБ для проведения дальнейшего
дообследования и лечения.
23. Иммунологический анализ крови от 12.11.10.г:
С-реактивный белок отр,
Серомукоид -,
АСЛ-О < 250 ед.,
Латекс-тест – отр.,
ЦИК 20 ед.,
Криопреципитаты отр.,
АТ к н-ДНК отр.,
АНФ отр (от 18.01.10),
LE- клетки не обнаружены (от 15.01.10).
24. ЭКГ от 25.11.10: ритм синусовый. ЧСС 78 уд/мин.
Вертикальное положение ЭОС. Изменения
миокарда верхушки, передне-боковой стенки
левого желудочка.
Эхо-КГ от 18.01.10: Заключение: свободной
жидкости в полости перикарда не выявлено.
Клапанный аппарат без патологии. Размеры
полостей, сердечных структур, показатели
сократимости ЛЖ в пределах нормы.
25. Рентгенография органов грудной клетки от
12.01.10: инфильтративных изменений не
выявлено. Умеренно выраженная деформация
легочного рисунка в передних отделах. Корни
структурны, не расширены. Синусы свободны..
Сердце не расширено. Аорта узкая.
Правосторонний сколиоз.
УЗИ органов брюшной полости от 18.01.10 г.:
Заключение: УЗ- признаки диффузных изменений
в печени, поджелудочной железе.
26. Отсутствие иммунологического подтверждения
диагноза
исчезновение полисерозита и разрешение
пневмонии на фоне антибактериальной терапии
без применения глюкокортикостероидов
… поставило диагноз СКВ под сомнение.
27. Нарастающие значения щелочной фосфатазы, неоднократное
повышение в сыворотке крови данного показателя как при
первом обращении больной, так и при данной госпитализации
послужили поводом для исследования содержания паратгормона.
Паратгормон (N 15-65 пкг/мл) 432,10
Остеокальцин (N 11-43 нг/мл) 128,9
Витамин D3 (N 20-32 нг/мл) 4,00
Β- CrossLaps (N 0,025-0,573 нг/мл) 2,36
Кальций общий (N 2,20-2,75 ммоль/л) 2,22
Кальций ионизированный (N 0,98-1,30 ммоль/л) 1,14
Фосфор неорганический (N 0,87- 1,45 ммоль/л) 0,85
Кортизол (N 171-636 нМоль/л) 249
Трийодтиронин (N 1,0 – 2,8 нмоль/л) 2,6
Свободный Т4 (N 10,2 – 23,2 pmol/l) 12,0
ТТГ (N 0,3- 4,0 мкМЕ/мл) 1,4
Антитела к ТПО (N 0-30 Е/мл) 9
Антитела к ТГ (N 0-67 Е/мл) 0
28. Денситометрия от 27.01.10 г.: минеральная
плотность костей поясничного отдела позвоночника
снижена до уровня остеопороза (-3,8). Минеральная
плотность левой бедренной кости снижена до уровня
остеопороза (-2,7).
29. Эндокринолог от 11.03.10: Диагноз: «Вторичный
гиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D.
Вторичный остеопороз смешанного генеза».
Рекомендации: 1. альфа D3тева или этальфа 0,25 мкг х
2 капсулы в день утром, 2. контроль: кальций общий,
ионизированный, фосфор, креатинин, щелочная
фосфатаза через 3-4 недели, 3. ПТГ, 25(OH)вит.D через
3 месяца, 4. кальций D3 Никомед 1 табл/день.
30. Консультация отоларинголога от 22.01.10 г.:
Хронический катаральный ринит.
Рекомендовано: аква-марис 2 дозы 4 раза в день
14 дней, витаон 2 кап. 3 раза в день, 14 дней.
Консультация нефролога от 10.12.09 г.: диагноз
«Хронический нефрит, изолированный мочевой
синдром». Рекомендовано: атенолол 25 мг/сут.,
курантил 25 мг/сут.
31. Диагноз:
Основное заболевание:
Вторичный гиперпаратиреоз на фоне
дефицита витамина D.
Осложнение основного заболевания:
Вторичный остеопороз смешанного генеза.
Сопутствующие заболевания:
Хронический нефрит, изолированный мочевой
синдром. ХПН 0. Хронический катаральный
ринит.
32. альфа D3тева 0,25 мкг х 2 капсулы в день утром,
кальций D3 Никомед 1 табл/день,
ренитек 10 мг/день,
аква-марис 2 дозы 4 раза в день 14 дней,
витаон 2 кап. 3 раза в день, 14 дней
33. «A vitamin is a substance that makes you ill if you don’t eat it.»
(Albert Szent-Gyorgyi, Nobel Prize in
Physiology or Medicine, 1937).
Данный пример демонстрирует клиническую картину
заболевания, протекавшего у молодой пациентки под «маской»
СКВ. Дальнейшее клиническое наблюдение и диагностический
поиск выявили у больной хронический дефицит витамина D.
Хронический дефицит витамина D в свою очередь привел:
1. К возникновению вторичного гиперпаратиреоза и
остеопороза.
2. Подверженности тяжелым инфекционным осложнениям в
виде тяжелой пневмонии, миокардита и нефрита.
