1.
Острые инфекции у ПИН
(гепатит, бактериальные
инфекции)
www.aidsknowledgehub.org
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии
Учебный курс «Углубленное изучение АРТ» (для взрослых и подростков)

2.
Цель занятия
• Цель занятия:
рассмотреть вопросы, касающиеся основных
ко-инфекций (гепатиты В и С), бактериальных
инфекций.
• Задачи:
усвоив материал занятия, Вы будете знать:
– актуальность вирусных гепатитов В и С.
– вопросы диагностики и лечения вирусных
гепатитов В и С.
– особенности АРТ при ко-инфекции вирусными
гепатитами.
– наиболее распространенные бактериальные
инфекции у ПИН.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

3.
Острые инфекции у ПИН
• Гепатит B
• Гепатит C
• Гепатотоксичность
• Бактериальные инфекции
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

4.
Гепатит B: общие сведения
• Гепатит B:
• Инфицировано >1/3 населения земного шара.
• Число хронических носителей вируса > 350 млн чел.
• ВИЧ
• Число ВИЧ-инфицированных в мире > 42 млн чел.
• Число ВИЧ-инфицированных в Украине > 500.000 чел.!
• ВИЧ + Гепатит B
• В Европе ~9% ВИЧ-инфицированных ко-инфицированы вирусом
гепатита B.
• Контакт с вирусом гепатита B имели 80% ВИЧ-инфицированных.
• Смертность при ко-инфекции выше, чем при моноинфекции
вирусом гепатита B.
• ВААРТ + ко-инфекция вирусом гепатита B?
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

5.
Гепатит B: общие сведения
(продолжение)
• Вирус гепатита B передается с кровью и
при половых контактах.
• Почти у 90% ВИЧ-инфицированных
обнаруживаются серологические маркеры
гепатита B.
• У взрослых с нормальным иммунитетом
риск хронического гепатита B составляет
5-10%.
• У ВИЧ-инфицированных риск
хронического гепатита B в 3-6 раз выше.
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

6.
Смертность от заболеваний печени
у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГB
16 14,2
14
Смертность на 1000 больных в год
12
10
8
6
4 1,7
2 0,8
0
0
HIV- HBV-
ВИЧ- ВГB- HIV- HBV+
ВИЧ- ВГB+ HIV+ HBV-
ВИЧ+ ВГB- HIV+ HBV+
ВИЧ+ ВГB+
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

7.
Серологические маркеры
гепатита B
HBsAg AbHBs AbHBcor HBeAg AbHBe
Острая + - IgM+ + -
инфекция
Хроническая + - IgG+ + -
инфекция
Иммунологи- - + IgG+ - +
ческая
память
Поствакци- - + - - -
нальный
иммунитет
HBsAg – у вируса может быть мутантный HBsAg HBsAg и AbHBs не
выявляются
HBeAg+ – высокая репликация вируса
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

8.
Гепатит C: общие сведения
• ВИЧ и ВГC передаются с кровью и ее
компонентами.
• В группах населения с частыми контактами с
кровью отмечается высокая частота ко-
инфекции.
• >50% ПИН  ко-инфекция ВГC.
• Среди больных гемофилией, проходивших
лечение в 80-е гг., 50% инфицировано ВИЧ и до
90% серопозитивны к ВГC.
• В мире вирусом гепатита C инфицировано более
200 млн человек.
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

9.
ВГC ускоряет клиническое
прогрессирование ВИЧ-инфекции
20%
15,0%
15%
9,7%
10% 6,6%
5%
0%
HCV-, ПИН-
ВГC-, IDU- HCV+, ПИН-
ВГC+, IDU- HCV+, ПИН+
ВГC+, IDU+
Greub G., Lancet, 2000
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

10.
Естественное течение гепатита C
• У 60-85% пациентов с острой инфекцией имеются
признаки хронических заболеваний.
• У 2-4% лиц с хронической инфекцией развивается
цирроз печени.
• Доля инфицированных среди молодых взрослых
составляет 20-30%.
• Доля инфицированных среди взрослых, получавших
переливания крови, составляет 50-60%.
• Доля инфицированных ВГC среди ВИЧ-
положительных превышает 60% (?).
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

11.
Осложнения
хронических гепатитов B и C
• Цирроз печени
• Нарушение функции печени
• Злокачественные новообразования
печени
• Аутоиммунные болезни
(васкулит, гломерулонефрит,
криоглобулинемия)
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

12.
Серологические маркеры
гепатита C
IgM ВГC IgG ВГC РНК ВГC
Острая + + +
инфекция
Хроническая - + +/-
инфекция или низкий титр
Реактивация + + +
всегда IgM NS4
+
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

13.
Степень поражения печени
• Хронический гепатит без признаков
печеночноклеточной недостаточности:
– обычные дозы АРТ;
– нежелательны невирапин и ингибиторы протеазы.
• Цирроз печени или тяжелая печеночная
недостаточность:
– снизить дозу зидовудина (повышен риск
лактацидоза при лечении нуклеозидами);
– невирапин – лучше избегать;
– ифавиренц – дозы не снижать;
– ИП – подбор доз затруднен.
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

14.
Ко-инфекция ВИЧ/ВГB:
лечение
• Вакцинация против гепатита B –
важнейшее средство борьбы с
инфекцией.
• Монотерапия интерфероном, а также
его комбинация с зидовудином менее
эффективны, чем:
– ламивудин;
– тенофовир.
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

15.
Ко-инфекция ВИЧ/ВГC: лечение
• Комбинированное лечение альфа-интерфероном
(предпочтителен ПЭГ-интерферон) и рибавирином.
• Не отменять АРВ
– число лимфоцитов CD4 >350 мкл-1– начать лечение
гепатита C (ПЭГ-интерферон 1 раз в неделю п/к +
рибавирин);
– число лимфоцитов CD4 <350 мкл-1 – начать АРТ.
По возможности
– лечение гепатита C проводить до начала АРТ
ИЛИ
– после стабилизации состояния (чтобы снизить
число побочных эффектов и осложнений).
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

16.
Гепатотоксичность
• НИОТ – чаще зидовудин, диданозин и ставудин:
– жировая дистрофия печени;
– изменения активности печеночных ферментов;
– лактацидоз;
– абакавир и ламивудин гепатотоксичны в меньшей степени.
• ННИОТ – невирапин (ифавиренц – в меньшей
степени):
– в большинстве случаев гепатотоксичность проявляется в
первые недели лечения.
• ИП – ритонавир в особенности (другие ИП часто
вызывают легкую гепатотоксичность):
– гепатотоксичность может проявиться на любой стадии
лечения.
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

17.
Схемы и гепатотоксичность
Исследование «2NN» – результаты лечения схемами: ставудин –
ламивудин + (невирапин1, невирапин2, ифавиренц1, невирапин-
ифавиренц); 1216 пациентов (около 10% с гепатитом C)
НВП1 НВП2 ИФВ1 ИФВ+НВП
Неудача в лечении 43,6% 43,7% 37,8% 53,1%
48 нед.
Гепатотоксичность 1,8% 1,6% 0,3% 1,0%
Повышение АлАТ 5,9% 2,3% 0,3% 2,9%
Побочные 1,4% 3,6% 5,5% 7,7%
эффекты ЦНС
Выводы: нет достоверной разницы в эффективности терапии.
LANCET vol 363, 17 апреля, 2004 г.
363, апреля,
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

18.
Другие рекомендации
Патология Нежелательные
АРВ препараты
• Поражение печени • Невирапин
(алкогольное, хронический • Ритонавир и другие ИП
гепатит)
• Психические • Ифавиренц
расстройства
• Хроническое поражение • Диданозин, ставудин
поджелудочной железы
(алкоголизм)
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

19.
Бактериальные инфекции
• Кожные инфекции
• Пневмония
– Бактериальная пневмония у ПИН, по сравнению с
другими ВИЧ‑инфицированными, начинается
раньше (при числе лимфоцитов CD4 200—
400 мкл–1) и чаще бывает первым проявлением
ВИЧ‑инфекции.
• Эндокардит (в результате бактериемии)
• Сепсис
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org