4. PATOGÉNESIS DE LAS
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Hiperglucemia crónica
Vía de Productos Proteína Kinasa C estrés de óxido
sorbitol finales de beta (PKC β) oxidante nítrico
glucosilación
avanzada
Proliferación celular Permeabilidad Adhesión celular
vascular
Complicaciones
4
Crónicas
5. CONTROL GLUCÉMICO
ÓPTIMO REDUCE LAS COMPLICACIONES
• Control Intensivo en el UKPDS
0
Porcentaje de Descenso
12%
Menor 16%
Menor 21%
Riesgo
Evento Final Riesgo
Menor 24%
Relacionado Menor 25%
Infarto
Diabetes * Miocardio Riesgo Menor
Retinopatía Riesgo
12 años * Extracción Riesgo
Catarata * Evento Final
Macrovasculares *
50 * Descenso con significancia estadística
5
UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853
6. CONTROL GLUCÉMICO Y
GLUCÉMICO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (CV)
MORTALIDAD CV TODOS LOS EVENTOS CV
25
25
20 20
Incidencia (%)
Incidencia (%)
15 15
10 10
5
5
0
<6.0 6.1-7.9 >8 0
<6.0 6.1-7.9 >8
HbA1c
HbA1c
Kumamoto Study Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000 Kuusisto J et al. Diabetes. 1994 43:960-7 6
8. CUÁNDO Y CÓMO REALIZAR LA
DETECCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES
Cuándo Cómo
Retinopatía Al diagnóstico Fondoscopia
y anualmente
Nefropatía Al diagnóstico Proteinuria y/o
y anualmente Albuminuria
Hipertensión arterial En cada consulta Presión arterial
Examen de los pies En cada consulta Sensibilidad
Pulsos periféricos
8
10. PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA
Frecuencia: 17 veces más frecuente que en
no-diabéticos.
Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,
sin rehabilitación.
20% de los enfermos internados, lo son
por lesiones del pie.
Pronóstico: 50% de mortalidad a los tres años
de la amputación.
10
11. PIE DIABÉTICO
IMPORTANCIA
En pacientes con neuropatía periférica la incidencia
anual de lesiones del pie es del 7.2%.
Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,
30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.
Las lesiones están en relación con edad del paciente, el
control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.
11
13. PIE DIABÉTICO - FACTORES DE RIESGO
• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.
• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
• Alteraciones ortopédicas:
• Dedos en martillo.
• Hallux valgus.
• Callosidades
• Atrofia de músculos propios del pie.
• Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.
• Antecedentes de úlcera previa.
13
15. PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO
Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.
Pálido en isquemia.
Temperatura: Caliente en neuropatía
Frío en isquemia.
Otros signos de Neuropatia: Piel seca, atrofia de músculos
intrínsecos del pie. Limitación de la movilidad articular.
Presencia de callos.
Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad tactil y vibratoria.
15
16. PIE DIABÉTICO - EXAMEN INSTRUMENTAL
• Diapasón 128 mHz
• Monofilamento de Simmens Weinstein de 10 g
• Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y perfil
• Doppler
• Arteriografía previa a la cirugía
16
18. PIE DIABÉTICO
PROGRAMA DE PREVENCIÓN
Identificación de los pacientes de riesgo. (Evaluacion de
riesgo Minsal, otros)
Exámen del pie en cada consulta médica.
Educación del paciente en los principios de autocuidado.
Calzado apropiado
Constitución del equipo interdisciplinario.
18
19. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
La lesión es de etiología diabética?
Es neuropática?
Esta infectada?
Es traumática?
Es vascular?
Debo atenderla o referirla ?
Criterio Clínico 2 19
24. Mixto o Neuroisquemico
• Coexisten alteraciones neuropaticas e
isquemicas.
• Generalmente se mantienen compensados en lo
vascular, mientras no existan lesiones.
24
25. Mixto
• La lesión y/o infección, requieren un incremento
del flujo sanguíneo que sobrepasa la capacidad
fisiológica de respuesta circulatoria del
paciente.
• Disminución de la migración leucocitaria
25
28. Clasificación de Wagner
Grado 0: Pie alto riesgo, sin herida o ulcera
Grado I: Ulcera superficial
Grado II: Ulcera profunda, compromiso de tendones
Grado III: Ulcera con compromiso óseo
Grado IV: Gangrena localizada
Grado V: Gangrena del pie
28
30. Valoración de la Ulcera de Pie Diabético
• Diagrama de valoración de las úlceras de pie
diabético.
• Permite: -Tipificación
-Evaluar evolución
-Planificar la atención
30
31. Recomendaciones Guia GES Minsal
2009
• Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ano para
• pesquisar potenciales problemas en sus pies. C
• El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacion del riesgo de
• ulceracion que determinara el manejo posterior del paciente. A
• Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de
• cuidados del pie o a un medico especialista en pie diabetico, cuando este
• disponible.C
• Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado
• de calidad (ej. cuero versus plastico), zapatillas deportivas y plantillas
• acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopedicos hechos a la
• medida segun disponibilidad. B
• No utilizar antisepticos en ulceras activas de pie diabetico (ej. povidona yodada,
• agua oxigenada). En ulceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa
• al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiologico. A
• Utilizar apositos de 3ra generacion en las ulceras de grados 1-4 segun
• Clasificacion de Wagner y en ulceras grado 5, en la que se vea alguna
• posibilidad de salvar el pie.A
• El uso de antibioticos en las ulceras de pie diabetico infectadas esta restringido 31
• a aquellas con compromiso sistemico. B
32. Valoración del riesgo de ulceración y amputación del pie en el paciente diabético
• N°Ficha______________________________ Fecha____/______/_____
• Nombre______________________________________________________________
• Domicilio_____________________________________________________________
• Fono__________________ Edad______anos Anos DM_______
• Escolaridad___________________ Tabaquismo (N°cigarrillos/dia)_____________
• FACTORES DE RIESGO Sí puntaje No
• 1. Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) ( ) 50 ( )
• 2. Amputación previa o úlcera cicatrizada ( ) 25 ( )
• 3. Neuropatía
• a. Deformidad del pie
• - Artropatia de Charcot ( ) 25 ( )
Guia Clinica 2009
• - Ortejos en martillo ( ) 15 ( )
• b. Hiperqueratosis (asignar 1 de los dos)
Diabetes Mellitus
• - Con manejo adecuado por podologo ()5() tipo 2
• - Sin manejo adecuado por podologo ( ) 25 ( ) Ministerio de
• c. Alteración sensibilidad a monofilamento ( ) 10 ( ) Salud
• 4. Ausencia de pulsos ( ) 10 ( )
• 5. Nefropatía establecida (creatinina ³ 1.5 mg%) ()5()
• 6. Ceguera establecida ( ) 5 ( )
• 7. Rasgos de personalidad incompatibles con la
• adherencia al tratamiento ()5()
• 8. DM>10 años, vive solo, sexo masculino, escolaridad, ()6()
• retinopatía, tabaquismo (1 punto c/u)
32
33. Interpretacion
• Total maximo teorico: 130 puntos Punto de corte: 50 puntos
• Criterios de manejo
• 50 ó más puntos, riesgo máximo
• 25 – 49 puntos, riesgo alto
• <25 puntos, riesgo moderado
• 1. Manejo ulcera de acuerdo a norma
• especifica. Reevaluacion en 6 meses. Evaluacion anual.
• 2. Reevaluacion factores de riesgo en 3 meses. Educacion para paciente de
alto riesgo. Educacion general.
• 3. Si persiste > 50 puntos en la
• reevaluacion trimestral, derivar a
• siguiente nivel
33
34. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
Criterio Clínico 1
La lesión existente pone en PELIGRO:
El Miembro Afectado Sí o No
La Vida del Paciente Sí o No
34
36. Clasificación de las heridas o ulceras según
puntuación
• Grado 1: 10 a 14 puntos
• Grado 2: 15 a 23 puntos
• Grado 3: 24 a 32 puntos
• Grado 4: 33 a 41 puntos
• Grado 5: 42 a 50 puntos
36
37. PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
CRITERIO DE TRATAMIENTO
¿Sin peligro para el miembro afectado?
Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro.
Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para el miembro afectado?
Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control
glucémico. Cuidados generales
¿Con peligro para la vida del paciente?
Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.
Planteamiento de amputación
37
39. Mal Perforante Plantar
• Definicion:
• Es una úlcera indolora, crónica, que asienta
comúnmente sobre la cabeza del primero, segundo
o quinto metatarsiano.
• Frecuentemente se produce por la ulceración de un
callo preexistente, persistiendo un área engrosada
de hiperqueratinización que rodea el cráter.
• Casi siempre aparece en individuos afectos de
neuropatía.
39
40. Mal Perforante Plantar
• Mecanismo de produccion:
• Las callosidades iniciales son el resultado de la
fricción prolongada y de irritaciones mínimas en el
pie insensible y que presenta además atrofia
neurógena de los pequeños músculos.
(Neuropatia)
• Esta atrofia muscular conduce a una deformidad
del pie que obliga a que el peso del cuerpo se
apoye sobre superficies no bien conformadas
anatómicamente para esta misión.
40
41. Mal Perforante Plantar
• Las fisuras y erosiones en las callosidades permiten la penetración de una gran
variedad de gérmenes, que producen infecciones que, al ser ignoradas, llevan a la
excavación de la callosidad.
• La úlcera va progresando lentamente y esto permite la formación de tejido fibroso
por delante de ella, que llega a obliterar las vainas tendinosas y los espacios
tisulares.
•
• El tendón flexor correspondiente al fondo de la úlcera llega a fijarse a su vaina y a la
cápsula y periostio de la articulación metatarsofalángica subyacente.
• Finalmente, el tendón se erosiona y la articulación puede ser el asiento de artritis
séptica y de osteomielitis.
• Episodios de latencia alternan con brotes de infección y periódicamente el pie se
vuelve rojo y tumefacto.
• La gangrena de la piel, propagada en sentido radial a partir del centro del mal
perforante, significa, a menudo, que ha ocurrido la oclusión de un vaso importante a
nivel de la pierna.
41
42. Mal Perforante Plantar
• La incidencia del mal perforante plantar es del 80% en pies
diabéticos y preferentemente en la base de la articulación
metatarsofalángica también con menor frecuencia en el talón, y en
articulaciones interfalangicas.
• Pudiendo presentarse un 20% en otras patologías de aquí su
diagnóstico diferencial con la:
• – Siringomielia.
• – Tabes dorsal.
• – Espina bífida.
• – Acropatía úlcero mutilante de Thevenard.
• – Sección medular.
Sólo el 25% de los pies diabéticos afectos de mal perforante presentan
isquemia crónica por asociar macroangiopatía.
42
46. Mal Perforante Plantar
• Resumiendo:
• – Indolora.
• – De bordes hiperqueratósicos.
• – Concomitante con la ósteo-artropatía y
la neuropatía.
• – Sólo el 25% tienen isquemia.
46
47. CONCLUSIONES
• El Pie Diabetico es una de las complicaciones
crónicas del Diabetico y está asociada a una
elevada mortalidad y disminución de calidad de
vida
• El Pie Diabetico puede ser prevenido.
• Las intervenciónes deben estar dirigidas a los
principales factores de riesgo y a la prevencion y a
un tratamiento precoz y adecuado. 47
