Consideraciones clinicas de las piezas dentarias tratadas endodónticamente, Postes prefabricados, postes colados, efecto ferrule, efecto ferula, doctor luis jaime arguello,

2. Certificado en Cirugía de implantes dentales y Prótesis. FORMA, Guatemala.

4. Profesor principal cátedra de epidemiología, facultad de odontología, UNAN MANAGUA.

5. Profesor adjunto, facultad de odontología, departamento de Cirugía Oral, UNAN-LEON.

6. Coordinador de la especialidad en Estomatología Comunitaria CIES-UNAN MANAGUA.

7. Miembro del equipo MPO-HEODRA.

8. Conferencista mundial. FOCAP,FOLA,GNYDM.

9. Líder de opinión para Colgate Palmolive.

11. introducción La profesión odontológica frecuentemente se ve enfrentada al problema de rehabilitar los dientes tratados endodónticamente y debilitados estructuralmente en su porción coronal y radicular. Para darle solución a este problema se han utilizado durante las últimas décadas los elementos de retención intraradicular (postes) colados en metal noble o en metal base, prefabricados metálicos, de fibra de carbono y cerámicos, para que proporcionen retención y resistencia a las restauraciones protésicas.

12. objetivos Considerar los factores de riesgo que presentan las piezas tratadas endodónticamente. Informar sobre las indicaciones del uso de retenedores intraradiculares Conocer los tipos disponibles Identificar las diferencias para su uso adecuado Esclarecer el tipo de diseño de la preparación para la corona, para la protección de la pieza dentaria remanente.

13. Requisitos endodónticos Buen sellado apical Sin sensibilidad a la presión Sin exudado Sin fistula Sin sensibilidad apical Sin inflamación activa Estar seguro de que el txendodóntico está bien realizado. No presente filtraciones el cemento provisional u obturación temporal utilizada. Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

15. No produce más dentina

16. Pierde elasticidad

17. No hay dolor por lo tanto se dificulta la detección de caries

18. No hay control de fuerzas propiocepción

21. Los dientes tratados con endodoncia mostraron una disminución de la resistencia cuspídea del 5% , los que fueron sometidos a restauraciones oclusales 20% y MOD 63%

22. MILLAN DE RODRIGUEZ B. Pernoscolados versus pernosprefabricados. http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3887/siteinfo/Pernos%20Colados%20Versus%20Pernos%20Prefabricados.pdf

24. Consideraciones delos dientes tratados con endodoncia Diente con tratamiento endodóntico Solidez Estructural Grosor mínimo que debe tener un material para evitar su fractura cuando es sometido a una carga Extensión de la cavidad M-D L-V

25. Restauración de un diente tratado endodónticamente cuando usar coronas o no.

26. Considerar el análisis oclusal funcional Paciente con trauma de oclusión Bruxópata Mordidas cruzadas Interferencias en los movimientos céntricos y excéntricos. Restauraciones previas deficientes Piezas extruidas Curva de spee invertida Mal posición dentaria. Overbite y overjet

28. Antecedentes Se busca con estos elementos aumentar la resistencia a la fractura radicular, sin embargo, Guzy demostró, en 1979, que los elementos de retención intraradicular no refuerzan los dientes tratados endodónticamente y Stockton afirmó que la resistencia a la fractura radicular está directamente relacionada con el grosor de la dentina remanente. Sánchez H, Chica E, Latorre F. Distribución de los esfuerzos en un incisivo central superior restaurado con diferentes postes. RevFacOdontolUnivAntioq 2007; 19 (1): 49-59.

29. En los últimos años se ha promocionado la utilización de nuevos sistemas y materiales con la idea de mejor comportamiento biomecánico, menor costo, menor tiempo de trabajo en el consultorio y para favorecer las propiedades físicas semejantes a la dentina, lo que podría proporcionar la distribución de los esfuerzos semejante a la de un diente sano, favoreciendo la adecuada estética de la restauración definitiva.

30. Los sistemas prefabricados han tenido buena acogida en la profesión, debido a que pueden proporcionar resultados satisfactorios con menor costo y menos tiempo de trabajo clínico.

31. Por su parte, Smith y Schumanconcluyeron que existe gran variedad de sistemas de elementos intrarradiculares prefabricados y demostraron que no existe un sistema único que llene todas las exigencias de un elemento intrarradicularideal

32. Factores que influyen en la longevidad de los postes Existen varios factores que influyen directamente en la retención y longevidad de los postes, estos factores están relacionados con la longitud del poste, el diámetro, el diseño, los medios cementantes, el método de cementación, la forma del canal radicular, la preparación del espacio del canal radicular y de la porción coronal remanente, la localización del diente en el arco dental, el número de dientes adyacentes, los contactos oclusales, el tipo de restauración y el uso del concepto de férula, la cantidad de tejido dentario remanente y el material del elemento intrarradicular.

33. Se encontró mayor concentración de los esfuerzos en el poste cuando tiene un módulo de elasticidad mayor, dándole menor responsabilidad a la dentina, que tiene valores de esfuerzos menores, estos resultados están de acuerdo con lo encontrado por Asmussen42 quien encontró que los esfuerzos en la dentina se disminuyeron por utilizar postes cementados con resina, por incrementar el módulo de elasticidad, el diámetro y la longitud del poste.

34. La decisión final de qué elemento usar en los dientes con necesidad de reconstruir un muñón presenta muchas variables, donde ningún elemento logra ser universal, por tanto entender su comportamiento biomecánico se vuelve muy importante para el odontólogo restaurador.

35. problema La restauración de los dientes tratados endodónticamente, traen controversia e interrogantes desde hace años. La selección del tratamiento y las técnicas utilizadas para llevarlos a cabo presentan innumerables alternativas. El problema es establecer cual de las alternativas es la más indicada y recomendable a nuestro paciente.

36. Los pernos muñones y los postes prefabricados pueden transferir la fuerza oclusal intraradicularmente generando un potencial riesgo de fractura de la pieza restaurada. 1959 Frank Al. Indicó la importancia de realizar coberturas de las piezas tratadas endodonticamente con una corona. 1961 Rosen H. Sugiere utilización de un collar subgingival de metal colado para producir un abrazamiento radicular.

37. 1987 Eissman HF, Radke RA utilizaron el término Efecto Ferrule para describir al anillo de metal colado de 360 grados y recomendaron extension de la restauración colada hasta 2mm hacia apical desde la unión entre el perno o poste y la estructura dentaria remanente. Reales Gustavo, Restauración de dientes tratados endodonticamente,, La influencia del Efecto Ferrule en la resistencia a la fractura. universidad de argentina.

38. Postes colados o prefabricados? La resistencia a la fractura es menor cuando se utilizan los postes prefabricados. Los postes colados poseen resistencia a la fractura mayor ya que proveen mejor adaptación a la anatomía interna del canal radicular. Transfieren mejor el stress de las cargas oclusales. Forma fusiforme

39. Ventajas de los postes vaciados. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular. Pueden adaptarse a conductos grandes y de forma irregular. Pueden adaptarse con el uso de postes prefabricados inmersos y formas prefabricadas de plástico. Son resistentes. Existe suficiente documentación para apoyar su efectividad.

43. Desventajas de los postes vaciados. Son caros Requieren de dos citas Son menos retentivos El lapso entre citas es más complicado (es necesario colocar un provisional) Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado Pueden requerir la remoción de más estructura coronal del diente. http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/reconstruccion2.html

44. Ventajas de los postes prefabricados: Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para disminuir la presión hidráulica del cemento Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines. En conductos delgados su adaptación es buena. Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesión. Posibilidad de utilizarlos en urgencias. Su costo es menor Son marcadamente resistentes.

45. Desventajas: Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos cónicos. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto. Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal. Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido. No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

46. Efecto Ferrule Provee resistencia a la carga dinámica oclusal. Mantiene la integridad del cementado de las corona. Reduce el stress que se concentra en la unión poste con el muñón.

47. Los dientes preparados con ferrule de 2 mm mostraron mayor resistencia a la fractura independientemente del tipo de poste utilizado que los preparados con ferrule de 1mm y de 1.5mm. Begum Akkaayan, An in vitro studyevaluatingtheeffect of ferrulelenghton fracture resistance of endodonticallytreatedteethrestorewithfiberreinforced and zirconiadowelsystems. J. ProsthetDent 2004.

48. Ferrule “la longitud del ferrule es más importante que la longitud de los postes para determinar la resistencia a la fractura”

49. Efecto ferrule si, no o qué? Philip LB concluyó en un estudio donde comparó varios grupos. Sin tratamiento Endodónticos y restaurados con coronas completa. Con tratamiento Endodónticos sin anclajes intraradiculares y coronas completas. Con tratamiento Endodóntico y con pernos colados y coronas completas. Con ferrule de 0.5 a 2mm y sin diseño ferrule. Concluye que los que poseían ferrule fueron mas resistentes a la fractura.

50. El diseño del poste no tiene influencia en la en la resistencia a la fractura si posee ferrule de 2mm apical. Considerar el alargamiento coronario en las piezas que posean pérdida de estructura dentaria para lograr el efecto ferrule. Considerar tambien la extrusión ortodóntica en los casos donde es imposible realizar el alargamiento por factores estéticos. Ante la imposibilidad de realizar efecto ferrule considerar la exodoncia de la pieza.

52. Consideraciones para la toma de decisión del procedimiento clínico como factores predisponentes al fracaso de la RDTE Del practicante Del estado periodontal Del estado de la oclusión y ATM De la pieza dentaria a rehabilitar Del tipo de restauración a escoger De los materiales que utilizamos Del técnico dental Del paciente en el aspecto económico.

53. Factores de riesgos FACTORES QUE DEBILITAN A UN DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE Factor estructural.- toda preparación cavitaria va a generar una disminución de la resistencia aumentando la deformación dentaria al recibir cargas funcionales. La perdida de uno o dos rebordes marginales de un diente tratado endodónticamente es un factor a analizar. A mayor perdida de tejido, mayor perdida de resistencia estructural. El real refuerzo son los propios tejidos y estructuras anatómicas.

54. Factor de disminución de sensibilidad.- los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de protección contra las cargas excesivas. Se considera la existencia de mecano receptores en la pulpa similares a los periodontales aunque de menor cuantía pero cuya destrucción implicaría una menor capacidad de defensa.

55. Factor iatrogénico.- la generación de fuerzas excesivas que llevan a las micro fracturas en la preparación para un perno. La generación de calor por los cambios volumétricos y la deshidratación excesiva de la dentina que producen en algunas técnicasendodónticas que utilizan obturaciones termoplásticas. En la preparación radicular para el perno por la fricción que se establece sobre todos si se emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte por mal estado

58. Consideraciones para llegar al éxito Identificación y control de los factores de riesgos. Considerar la mejor alternativa científicamente probada y técnicamente posible para evitar el fracaso

59. Recordar Se deben de utilizar las raíces de mayor tamaño y diámetro. En las piezas superiores son las raíces palatinas. En las inferiores las raíces dístales. En multiradiculares debe de existir por lo menos 2mm de septum o tabique al área de furcación. Tomar en consideración piezas en giroversión. Preferible no colocar postes en piezas antero inferiores. No perforar con el taladro más allá de una curvatura. El diámetro del poste elegido no debe de exceder 1/3 del ancho del diámetro del ápice de la pieza a los 5 mm de la obturación apical.

60. Preparación del conducto Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

61. 2/3 tercios Mayor que longitud coronaria Dejar mínimo 3 mm apical. Extensión longitudinal

63. Preparacion del conducto Diametro del retenedor En concordancia con el tejido que rodea la luz del conducto en toda su longitud.

64. Geometría de la preparación Anti rotacional Depende de la conformación radicular y de la estructura dentaria remanente en la raíz seleccionada Bucales en premolares Palatinas o en combinación en superiores Distales en molares inferiores Inserción pasiva

65. Superficie y textura del retenedor Preparación del conducto estandarizado a la técnica empleada. Anclaje del mismo, pasivo. Flexibilidad y rigidez Compatible con medio cementante.

66. Material cementante Compatible con el tipo de retenedor intraradicular. Preferible los que se adhieren a la dentina y compatibles con el material del muñón.

67. Preparación de la estructura dental coronal Ignorar el tejido coronal perdido Reducción vestibular adecuada Eliminar zonas retentivas int y ext Eliminar tejido sin soporte Parte del tejido, perpendicular al RI Eliminar ángulos Línea terminal lisa Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Prótesis fija contemporánea. Cuarta edición. Editorial Elsevier. 2009; Barcelona - España

68. Postes colados

80. Postes prefabricados

83. Márgenes Supragingivalescon WhaledentPerFect TCS

85. Comparación entre sistemas de retenedores intrarradiculares

86. Conclusiones Si hay destrucción de la estructura radicular de más del 30 % indicar la rehabilitación con postes y corona. El efecto ferrulees imprescindible. La utilización de postes flexibles de fibra previene la fractura radicular.

87. Recomendaciones