Petunjuk Pengisian Form TB.05

1. Formulir ini di isi oleh:
- bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
- bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak
Cara pengisian bagian atas
Variabel Data Penjelasan
Nama Fasyankes Nama fasyankes pengirim dahak
No telp No telepon fasyankes pengirim dahak
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama Tim Ahli Klinis yang meminta pemeriksaan dahak
Nama Terduga/ Pasien TB Nama terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Umur Umur terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Jenis Kelamin Berikan tanda rumput () pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan
Alamat lengkap Alamat terduga TB atau pasien selama pengobatan yang dahaknya akan diperiksa (Nama Jalan, Kab/Kota, Prov)
Kabupaten/Kota Kabupaten/kota berdasarkan lokasi Fasyankes
Provinsi Provinsi berdasarkan lokasi Fasyankes
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler)
TB anak Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler) pada anak
TB-HIV Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB pada ODHA di duga TB
TB-MDR Berikan tanda rumput () untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB-MDR
Kotak sediaan dahak
No. Identitas Sediaan Diisi sesuai dengan formulir TB.06
Tanggal pengambilan dahak terakhir Diisi tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan pengambil sediaan tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Kotak alasan pemeriksaan Pilih salah satu
Diagnosis Berikan tanda rumput () pada kotak diagnosis jika pemeriksaan dahak untuk diagnosis
Kriteria Suspek MDR Tulis no kriteria terduga TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir
Pemeriksaan ulang pengobatan
Untuk pemeriksan ulang pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput
Untuk pemeriksaan ulang pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan Tuliskan bulan pemeriksaan dahak
No. Reg. TB/ TB MDR Fasyankes Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
No. Reg. TB/ TB MDR Kab/ Kota Tuliskan no register Kab/ Kota bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
Kotak Jenis dan Jumlah Pemeriksaan beri tanda () pada kotak yang sesuai
Kotak Klasifikasi penyakit beri tanda () pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi
Kotak status HIV beri tanda () pada kotak yang sesuai
Kotak tipe spesimen beri tanda () pada kotak yang sesuai
Secara visual dahak tampak beri tanda () pada kotak yang sesuai
Tanda tangan pengirim Tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas
Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium)
Variabel Data Penjelasan
No Register Lab Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1)
Kotak hasil pemeriksaan BTA
Kolom Spesimen dahak terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di formulir
TB.04
- Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C)
- Pemeriksaan ulang akhir tahap awal : sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E)
- Pemeriksaan ulang 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G)
- Pemeriksaan ulang AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K)
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, disalin dari TB 04.
Hasil pemeriksaan BTA Beri tanda rumput () di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04. Khusus untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman
yang ditemukan dalam 100 lapang pandang.
Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat
(Xpert MTB/RIF atau LPA)
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, pada hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan atau pemeriksaan LPA
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04.
Hasil Tes Cepat Lain (LPA) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil biakan Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan jumlah koloni
yang ditemukan
Kotak hasil uji kepekaan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil uji kepekaan Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04.
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Tanda tangan pemeriksa Tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa
Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab Tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium
Informasi umum
Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)