Exposicion sobre Tuberculosis Revisada por: Daniel Tobon Garcia. Jorge Eduadrdo Valderrama Jaramillo Juan Manuel Velasquez Jimenez

1. TUBERCULOSIS PULMONAR REVISIONES DE TEMA COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA ACEMRIS-UTP Mayo-2010

2. DEFINICIÓN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa causada por diversas especies del género Mycobacterium. Es una enfermedad predominantemente de los pulmones pero que puede afectar el sistema nervioso central, el sistema linfático, gastrointestinal, los huesos y la piel entre otros sistemas.

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS

4. Generalidades Incidencia, distribución y magnitud -> P&P, control y erradicación. Enfermedad social (pobreza, malnutrición, cultura, atención primaria). Indicadores: Infección, morbilidad y mortalidad.

5. Características Causa infecciosa de muerte más importante del mundo: - Epidemia de emergencia global (1994). - Emergencia global de salud pública (2003). Mayor incidencia en zonas tropicales. Mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (>50%) en regiones pobres.

7. Asociación TBC-VIH -> “Sinergismo mortal”: - VIH promueve progresión de TBC. - TBC acelera VIH. - Para 2001 el 35% de los infectados con VIH padecía TBC. - Pereira, coinfección baja; comportamiento aislado.

10. Comportamiento en el tiempo Alta incidencia en población susceptible. Conforme pasa el tiempo va disminuyendo la virulencia (adaptación). Ej.: Mundo occidental hacia la década de los 50, disminución del hacinamiento y introducción de anticuerpos eficaces.

11. TBC en Colombia Comportamiento fluctuante con tendencia a la baja: Mayor período de disminución 1993-1997. Aumento sostenido hasta 2002. Disminución lenta pero progresiva: 24 casos por 100.000 (2006).

12. Aumento de la incidencia de las formas extrapulmonares: 2.1 (1997) -> 3.7 (2006) por 100.000 habitantes. Mayor incidencia en población masculina. Poblaciones en alto riesgo: indígenas y afrocolombianos.

14. ¿Qué se esta haciendo? Reformas en la salud. Dificultades en la captación y recolección de información. Población heterogénea.

16. Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis.

19. Inmunidad Principalmente inmunidad celular Se crean muchos anticuerpos pero, no son importantes.

20. -Receptores del complemento -Receptores de manosa -Receptores GFc Ɣ -Receptores barredores tipo A Macrófago alveolar Mycobacterium

21. Lisosoma: -Bombas de protones -Enzimas líticas El lipoarabinomanano bloquea el aumento citoplasmático de calcio, responsable de la fusión del lisosoma con el fagosoma. Fagosoma Lipoarabinomanano Mycobacterium Citoplasma del macrófago

22. Mycobacterium Fagosoma Mycobacterium Degrada rápidamente los radicales de oxígeno convirtiéndolos en compuestos inocuos Mycobacterium Mycobacterium Adicionalmente, el mycobacterium induce la producción de IL-2 y TGF-β que inhiben la actividad del IFN- Ɣ, IL-12, proliferación linfocítica. Mycobacterium Mycobacterium Catalasa Mycobacterium Mycobacterium Citoplasma del macrófago

23. Macrófago Macrófago Monocito Esto ocurre prácticamente sin control durante las primeras 3-9 semanas de la infección, mientras se establece la respuesta de hipersensibilidad retardada. Monocito

24. Los macrófagos secretan varias citocinas como en TNF, Il-1, IFN, que atraen linfocitos y monocitos al sitio de infección Algunos macrófagos presentan antígenos micobacteriales a los infocitos T CD4, quienes se activan y proliferan Respuesta de hipersensibilidad retardada

25. Respuesta de hipersensibilidad retardada Destrucción de bacilos intracelulares Activación de macrófagos Daño de tejidos Formación de granulomas

26. Formación de granulomas

29. Factores influyentes Factores de riesgo:

30. Factores protectores: Vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guérin) recién nacidos. Educación. Buen acceso a servicios de salud, personal de salud capacitado. Esquemas de tratamiento completos. Buena adherencia. Buenas prácticas sexuales. Entre otras.

32. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Ed.

35. Fiebre (Vespertina).

36. Malestar general.

37. Anorexia.

38. Tos-expectoración purulenta.

39. Hemoptisis.

40. Caquexia.

41. Adenopatías tubersulosas.

43. Nódulo calcificado de Ghon y adenopatías calcificadas (Complejo de Ranke). Lesión creciente.

44. TB Postprimaria o Secundaria Se presenta generalmente en la adultez e inmunocomprometidos por reactivación de infección latente. Extensión de la lesión. Compromiso de pleura. Sintomatología más grave. Extensión hematológica y linfática de la infección. Compromiso extrapulmonar.

45. Caverna tuberculosa.

51. Estudio microbiológico (Baciloscopia y cultivo). Cultivo es GOLD STANDARD. Rx. Tórax. Pruebas inmunológicas: Interferones ɣ para micobacterias. Identificación de anticuerpos monoclonales. DNA de micobacterias en orina. PCR. PPD (Poco específico de infección activa). Sesgo por exposición a otras micobacterias. Infección pasada. Infección latente.

52. Baciloscopia y cultivoSensibilidad: 77% Especificidad:100% Eficiencia de la prueba: 91,8% 1er. Día: Primera Muestra. 2do. Día: Segunda y tercera muestra. Segunda muestra CULTIVO. Flores, A. et al. Utilidad del cultivo en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en un servicio de urgencias. Rev. Salud Pública y Nutrición. 2000.

53. Tinciones de Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina.

54. 1. Paciente con alta sospecha clínico-radiológica y baciloscopias negativas. 2. Paciente al que se requiera analizar la sensibilidad a los distintos antibióticos. Cultivo en agar Ogawa Kudoh o Lowenstein – Jensen. Tarda de 3-6 semanas en detectar crecimiento bacteriano.

55. Radiografía de Tórax Indispensable. Sensibilidad para lesiones parenquimatosas (≥ 90%). Poco específico para las diferentes imágenes (≤ 50%).

56. PPD (Derivado Protéico Purificado)

57. Técnica de Sokal

59. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS.

61. TAS (Tratamiento Acortado Supervisado) La TBC pese a su antigüedad y los adelantos en tratamientos, aun es un problema de salud publica, volviéndose una pandemia, incrementada por el VIH-SIDA- que incremento el recrudecimiento de la enfermedad y formas resistentes- y a su manejo inadecuado.

63. CURA: Paciente con BK negativo después de ser positivo, al termino del tratamiento.

64. RECAÍDA: Paciente que recibió tratamiento y presentó nuevo caso de TBC.

65. FRACASO: Paciente con BK positivo al quinto (5°) mes de tratamiento.

66. ABANDONO: Todo paciente que no ingiera el tratamiento en mas de 30 días.

69. Farmacocinética: absorción VO, paso a todos los componentes del organismo incluido el SNC, metabolismo por acetilación.

70. RAM: polineuropatías, confusión y cambios de comportamiento, hepatitis química, rash, reacciones de tipo urticariforme y eritemas.

72. MA: Inhibe la enzima RNA polimerasa DNA dependiente, impidiendo de esta manera la síntesis del RNA.

73. Farmacocinética: amplia distribución a todos los espacios y líquidos orgánicos, incluyendo el LCR y el espacio intracelular. Confiere coloración amarillo-rojiza a los líquidos por donde se excreta

75. M.A: inhibición de la síntesis proteica, al unirse irreversiblemente a la subunidad ribosomal 30S y provocar una lectura errónea del RNA mensajero de la bacteria.

76. Farmacocinética: administrados por vía IM, No se metaboliza, cruzan la barrera placentaria.

78. M.A: Desconocido, parece relacionarse con los sistemas respiratorios de la bacteria.

79. Farmacocinética: absorción VO, paso a SNC, metabolismo hepático. Eliminacion por heces y orina.

81. MA: se desconoce, aunque se sabe que frena el metabolismo y la multiplicación celular.

82. Farmacocinética: alcanza concentraciones bajas en SNC, líquidos pleural y ascítico.

84. ATS (DOTS) o Esquema de Tratamiento Acortado Supervisado

85. CATEGORÍA I: ADULTOS

86. CATEGORÍA I: USO PEDIÁTRICO

87. CATEGORÍA II: RECAÍDAS Y ABANDONO RECUPERADO

88. TRATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES EMBARAZO: Se utiliza el Esquema Acortado Supervisado. Agregar Piridoxina durante todo el tratamiento Se sustituye Se recomienda el uso de Tiamina.

93. Paciente no está en uso de terapia antirretroviral: Iniciar esquema con IP o ITRNN y utilizar esquema alternativo para pacientes con intolerancia a Rifampicina

94. 1ª Fase 48 dosis

95. Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida

96. 2 Fase 10 meses

100. Rifapentine, Rifabutine

103. Ofloxacina (600 a 800 mg día)

105. ETHIONAMIDA (500-750 mg/kg día V.O)

106. CICLOSERINA (15-20 mg/kg día V.O)

108. Bibliografía http://www.zonamedica.com.ar/enfermedades/img/tuberculosis.jpg Gibbons FK, Branda JA, Shepard JA. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 12-2006. A 37-year-old man with hemoptysis and a pulmonary infiltrate. N Engl J Med (Revista en Internet). 2006 Apr 20 (Acceso el 28 de Abril de 2010);354(16):1729-37. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/16/1729 Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology (Revista en Internet) 1999 (Acceso el 28 de Abril de 2010);210:307–22. Disponible en: http://bjr.birjournals.org/cgi/reprint/83/987/206 Robbins Basic Pathology, 7th Ed. Ministerio de Protección Social. Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. 2006.

109. http://img516.imageshack.us/i/h7o039tq0.jpg/ Pai M, Riley LW, Colford JM Jr. Interferon-gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2004 Dec;4(12):761-76 (Acceso el 28 de Abril de 2010). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15567126 The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006. Castiblanco CA, Llerena Polo C. Tuberculosis en Colombia: análisis de la situación epidemiológica, año 2006. Infectio, Vol. 12 No. 3, 2008. Gutierrez Rodríguez R, Gotuzzo Herencia E. Co-infección VIH y Tuberculosis. Instituto de Medicina Tropical AvH, UPCH.

110. Machado JE, Martínez JW. Asociación tuberculosis y VIH en Pereira, Colombia. Colombia Médica, Vol. 36 No. 4, 2005. Ministerio de Protección Social. Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. 2007. WHO. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. 1999. Braunwald, fauci et al. Harrison, principios de medicina interna 17 edición. Motsinger-Reif AA. McGraw-Hill 2008. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases 6th edition. Churchill Livingstone 2005. Antas PR, Oki NO, Levy S, Holland SM, Sterling TR. Polymorphismsin IL-1beta, vitamin D receptor Fok1, and Toll-like receptor 2 are associated with extrapulmonary tuberculosis.. BMC Med Genet. 2010 Mar 2;11:37. Vojo Deretic, Monica Delgado. Autophagy in Immunity Against Mycobacterium tuberculosis: a Model System to Dissect Immunological Roles of Autophagy. Curr Top Microbiol Immunol. 2009 ; 335: 169–188. doi:10.1007/978-3-642-00302-8_8.

111. GRACIAS! Nos vemos en 15 días!