1. Anak Lampiran I-c KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
3x4
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempatlahir/Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
Pria / Wanita *).
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
9
Keterangan
d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
*). Coret yang tidak perlu
II.
PENDIDIKAN
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).

2. 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
N
TINGKAT
JURUSA
STTB/TANDA
TEMPA
NAMA KEPALA
PENDIDIKAN
O
NAMA
N
LULUS/IJAZAH
T
SEKOLAH/ DIREKTUR/
TAHUN
1
2
3
1
D.I
5
D.II
6
D.III/AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
7
SLTA
4
6
SLTP
3
5
SD
2
4
DEKAN/PROMOTOR
Profesi
…………………
.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
N
NAMA/KURSUS/LATIHA
LAMANYA/TGL/
IJAZAH/TANDA
O
N
BLN/THN/S.D
LULUS/SURAT
TGL/BLN/THN
TEMPAT
KETERANGA
KETERANGAN
N
TAHUN
1
2
3
4
5
6

3. III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
N
PANGKAT
GOL.
GAJI
RUANG
TERHITUN
POKOK
PENG-
G MULAI
DIJADIKAN
GAJIAN
O
BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
TANGGAL
DASAR
YANG
PEJABAT
1
2
3
4
NOMOR
TGL.
6
7
8
5
9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
N
JABATAN/PEKERJAAN
GOL.RUAN
GAJI
DAN
G
POKOK
SAMPAI
O
MULAI
SURAT KEPUTUSAN
PENGGAJIA
N
PEJABA
NOMOR
TANGGAL
7
8
T
1
2
3
4
5
6

4. IV.
TANDA JASA/PENGHARGAAN
N
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
O
TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN
NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
1
V.
2
3
4
PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
N
NEGARA
TUJUAN
O
YANG MEMBIAYAI
4
5
KUNJUNGAN
1
VI.
LAMANYA
2
3
KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
N
NAMA
1
2
TANGGAL
TANGGAL
LAHIR
O
TEMPAT
LAHIR
NIKAH
3
4
5
PEKERJAAN
KETERANGA
N
6
7

5. 2. Anak
N
NAMA
JENIS
1
TANGGAL
SEKOLAH/
KETERANGA
KELAMIN
LAHIR
LAHIR
PEKERJAAN
N
3
O
TEMPAT
4
5
6
7
PEKERJAAN
KETERANGA
2
3. Bapak dan Ibu Kandung
N
NAMA
TGL LAHIR/
O
UMUR
1
N
2
3
4
5
NAMA
TGL LAHIR/
PEKERJAAN
KETERANGA
4. Bapak dan Ibu Mertua
N
O
UMUR
1
2
N
3
4
5
JENIS
TGL LAHIR/
PEKERJAAN
KETERANGA
KELAMIN
UMUR
5. Saudara Kandung
N
NAMA
O
1
2
3
N
4
5

6. VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
N
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
O
ORGANISASI
N DALAM
TEMPAT
S.D TH
NAMA
PIMPINAN
ORGANISA
ORGANISASI
SI
1
2
3
4
5
6
TEMPAT
NAMA
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
N
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
O
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
PIMPINAN
ORGANISA
ORGANISASI
SI
1
2
3
4
5
6
TEMPAT
NAMA
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai
N
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
O
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
PIMPINAN
ORGANISA
ORGANISASI
SI
1
2
3
4
5
6

7. VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
1
2
1
5
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
4
KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK
2
NOMOR
3
TANGGAL
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP
PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
Jakarta,
2009
Yang membuat,
Materai Rp. 6000,-
(……………………………)

8. PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kososng diberi tanda -

9. KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Agama
:
Alamat
:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………,……………………..…

10. Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,-
(……………………………..)