Abscesos y fístulas perianales

1. Abscesos y fístulas
perianales
Dra. Lorena Mireles Rmz R1CG
Asesor: Dra. Ma de la Luz

2. •Abscesos
perianales

3. Absceso Anorrectal
• Se origina en una cripta anal que se traumatiza e
infecta→ espacio interesfinteriano → atraviesan el
esfinter interno y desembocan en las criptas anales a
nivel de la línea dentada → espacios perirrectales →
absceso.
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintérico (20-25%)
Supraelevador (<5%)

4. Abscesos anales
Etiología:
• 20% secundarios a otras enfermedades o
traumatismos
• 80% secundarios a infecciones producidas por
gérmenes de la superficie cutánea e
infecciones de las glándulas anales

5. Abscesos Anorectales
40-45%
-5%
20-25%
20-25%

7. Absceso Anorrectal
• Frecuente entre los 20-40 años
• Hombre:Mujer = 3:1
• Predisponentes
– Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma
rectal, inmunosupresión.

8. Absceso Anorrectal
• Zona de tumefacción con dolor local intenso,
constante y progresivo, y signos de inflamación.
• De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser,
estornudar y defecar.
• En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y
cierto grado de retención urinaria.

9. Absceso Anorrectal
Tacto rectal →
hipotonía
esfinteriana y
palpación de una
prominencia
dolorosa en el
canal anal.
Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

10. Absceso Anorrectal
Tratamiento
• Es siempre una urgencia.
• Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el
diagnóstico).
• Drenaje en quirófano, con anestesia general o de
raquídea.

11. Absceso Anorrectal
• Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel,
que permitan un buen drenaje y debridamiento
digital de la cavidad del absceso.
• Antibióticos en el momento del drenaje y en el
postoperatorio inmediato.

12. EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales

13. Abscesos
Perianal
• 40-45%
• Superficial
• Masa palapable dolorosa cercana al margen anal
• Más fácil de diagnosticar
• Compromiso sistémico muy raro.

14. EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales

15. Abscesos
Isquiorectal
• 20-25%
• Fuera de los musculos del esfinter
• Se logra palpar el TR
• Profundo
• Sobre la línea dentada
• Pueden tener fiebre y leucocitosis
• Puede incluir uno a ambos lados y formar un absceso
en herradura

16. EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales

17. Abscesos
Interesfintérico
• 20-25%
• En el espacio entre ambos esfínteres.
• Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.
• Dolor es de ubicación más alta. “Dolor profundo y
arriba adentro”
• No se ve, se logra tocar al TR. Aunque el dolor suele
ser tan intenso que lo impide el paciente.

18. EMERGENCIAS ANORECTALES
Abscesos Anorectales

19. Abscesos
Supralevador
• < 5%
• Fiebre
• 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor
coccigeo.
• Pueden simular padecimientos intraabdominales
• Al TR una masa abultada e indurada arriba del anillo
anorrectal
IMPORTANTE localizar el origen de un absceso
supraelevador
Herradura
• Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los
espacios (menos perianal)
• Difícil diagnóstico.

20. Abscesos
• Antibióticos:
– Tratamiento primario es DRENAJE
– Inmunosupresión,diabetes, enf valvular
– Pacientes febriles
– 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con
abscesos+ fístulas.

21. Absceso Anorrectal
• Frente a la sospecha de un absceso en formación
(flegmón)
– indicar reposo
– calor local
– Analgésicos
– y control muy estricto de la evolución.

22. Abscesos:
¿Drenaje en el S.Urgencia?
• Controversial.
• Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia.
• La mayoría de las veces sólo se logra ver una
pequeña parte.
• Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el
quirófano, la mayoría de las veces.

23. Abscesos:
¿Drenaje en el S.Urgencia?
• Cuáles?
– Sólo los perianales
– Paciente que no se ve tóxico
– Sin factores de riesgo como diabetes,
inmunosupresión.
– No parece tener un absceso complicado
– Paciente cooperador

24. Sepsis Perineal
• Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección
perianal necrotizante.
• Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad
para obrar.
• Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados
intensivos.

25. Tratamiento de los
abscesos perianales
El tratamiento de los abscesos perianales
no precisa preparación de colon
Drenaje simple + fistulotomía:
- Incisión amplia y desbridamiento extenso con rotura
de tabiques con anestesia local o locorregional
- Asociar antibióticos sólo en pacientes
Inmucomprometidos
- Curas de herida con mechado de las misma
- Entre el 30-40% (perianales)
desarrollarán fístula (no forzar falsas
vías), evitar fistulotomía

27. Tratamiento de los
abscesos perianales
Tratamiento de los abscesos complejos:
- En abscesos isquiorrectales,
drenar cerca del ano (mayor tasas
de desarrollo de fístulas, 90%)
- Evitar fistulotomías.
- Explorar espacio contralateral
(herraduras)
- Si es bilateral hacer doble desbridamiento y drenaje
(Pezzer)
- Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se tratan por vía
endoanal (resección de mucosa y esfínter interno de la
zona del absceso)

29. Tratamiento de la
gangrena de Fournier
Gangrena subcutánea asociada o no a gangrena de la fascia y
el músculo con necrosis de la piel circundante generalmente 2º
a sepsis anorrectal o genital
- Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A
(polimicrobiana: E Coli, Bacteriodes etc)
- Periné es la zona más afectada generalmente en
inmunodeprimidos
- Diagnóstico: sospecharlo si evolución tórpida
- TTo: desbridamiento amplio (a veces
varias cirugías) con ATB de amplio espectro
(cultivos). A veces colostomía.

30. •Fístulas
perianales

31. Fístulas Perianales
•Fístula:
Conexión entre dos
superficies epitelizadas
como el canal anal y la
piel.
•Fístula es la
manifestación crónica de
un absceso.

32. Fístulas anales
Definición
Son trayectos recubiertos de tejido de
granulación de comunican el revestimiento del
canal anal y mas infrecuentemente del recto
con la piel perianal

33. Fístulas Perianales
• Son el resultado de
abscesos perirectales
que drenaron
(espontánea o
quirúrgicamente).

34. Fístulas anales
Etiología:
• Secundarias a infecciones de las glándulas
anales
• Secundarias a enfermedades inflamatorias
crónicas del intestino

35. Fistulas Perianales
• >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
• 4 tipos
– Interesfintérica (70%)
– Transesfintérica (25%)
– Supraesfintérica (5%)
– Extraesfintérica (1%)

36. • Interesfinteriana • Transesfinteriana
Fistulas Perianales
70% 25%

37. • Extraesfinteriana• Supraesfinteriana
Fistulas Perianales
5% 1%

38. • Interesfintéricas.
• Transesfintéricas.
• Supraesfintéricas.
• Extraesfintéricas.
---------------------------------
Extensiones
• Interesfintérica.
• Isquioanal.
• Supraelevador
(pararectal).
• Grado 1 : Interesfintérica
lineal.
• Grado 2 : Interesfintérica
con Absceso/Tracto
secundario.
• Grado 3: Transesfintérica.
• Grado 4 :Transesfintérica
con absceso /Tracto
secundario en la fosa
isquiorectal.
• Grado 5 : Foco
supraelevador o
transelevador.
Clasificación de las Fistulas perianales :
Parks - St James’ University Hospital

39. Fístulas anales
Signos y síntomas:
• Si el orificio externo de la fístula esta
permeable hay secreción purulenta
• Si el orificio externo no esta permeable
produce sintomatología de absceso perianal

40. Fistulas Perianales
• Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras,
cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.
• Clínica:
– Descarga anal
– Ano húmedo
– Dolor
• TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete
drenado.

41. Fistulas Perianales
• Útil US para el dx
• Tratamiento
– Quirúrgico
– Crohn:
• NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)

42. Evaluación clínica y diagnóstico
Inspección, tacto y anoscopia
- En caso de absceso valorar localización y OFI
- No forjar con estilete para ver OFI
Definir la fístula como simple o compleja
Criterios de fístula anal compleja
No palpación del trayecto
Absceso crónico supraelevador palpable
Trayecto paralelo al recto (estilete)
Factores de riesgo de incontinencia
Incontinencia asociada
Fístulas recidivadas
Sospecha de enfermedad de Crohn

43. Evaluación clínica y diagnóstico
Fistulografía:
- No aporta nada y es doloroso
Ecografía endoanal*:
- No indicada en la mayoría de los abscesos, salvo en
interesfinterianos y pélvicos
- Indicada en todas las fístulas complejas (trayecto,
absceso asociado, OFI y su relación con esfínteres)
Resonancia Magnética pélvica y TAC
- Puede mejorar a ECO en fístulas complejas
- TAC: sospecha de abscesos supraelevador

45. Tratamiento de las
fístulas perianales
Exige un conocimiento anatómico y una pericia que no
han cambiado las técnicas de imagen
Estrategia quirúrgica:
- Definir el trayecto fistuloso y el OFI mediante
palpación estilete o agua oxigenada
- Seguir la Ley de Goodsall (sólo orienta)
- Si no conseguimos ver o perdemos el
trayecto, dejar la cirugía (yatrogénica)
- La disección del trayecto debe de ser cuidadosa y
próxima a él (evitar
lesiones)

46. Ley de Goodsall

47. Tratamiento de las
fístulas perianales
1.- Fistulotomía o fistulectomía:
-Puesta a plano o extirpación de la misma
- Indicada en las subcutáneas o
interesfinterianas o transesfinterianas bajas
sin factores de riesgo de incontinencia
- Experiencia es importante para evitar
incontinencia
- Fistulectomía extirpa más esfínter sin
mejorar los resultados

48. Tratamiento de las
fístulas perianales
2.- Fistulectomía parcial más sedal:
- Sección lenta de esfínteres
- Es importante seccionar la mucosa y la
mitad del EAI para destechar la cripta afecta
- En fístulas en las que la cantidad de esfínter
implica riesgo en continencia
- El sedal se puede dejar como drenaje en
casos de supuración (Crohn) y valorar en 2º
tiempo el músculo afecto y el riesgo de
incontinencia con su sección

49. Tratamiento de las
fístulas perianales
3.- Fistulectomía + esfinterorrafia:
- En casos de fístulas altas o con alto riesgo de inconciencia
o ya en pacientes incontinentes
- Consiste en hacer fistulectomía y reconstrucción simultánea
de esfínteres
- Se deben dar 2 planos: mucosa y EAI en uno y EAE en 2º
plano
Le trajet fistuleux extrasphinctérien est disséqué et
introduit dans le plan intersphinctérien par section, puis
reconstruction du sphincter externe.

50. Tratamiento de las
fístulas perianales
4.- Flap (colgajo) de avance:
- En casos de fístulas altas o supraesfinterianas
- Fistulectomía del trayecto externo hasta el EAE, extirpación
del OFI con cierre de este orificio y descenso de colgajo
muco-muscular para cubrir el defecto
-En fístulas extraesfinterianas es útil seguir hasta extirparlas
en bloque suturando el OFI (core out)
A. Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet
extrasphinctérien.
B. Fermeture de la perte de substance du sphincter interne
et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du
sphincter interne.

51. Tratamiento de las
fístulas perianales
4.- Otros tratamientos:
a) Adhesivos de fibrina:
- Pegamentos biológicos que se
inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del OFI
- No emplear en casos de absceso asociados
- Útil en fístulas recidivadas. No incontinencia
b) Tratamiento de cavidades asociadas
- En fístulas altas (transesfinterianas
con absceso postanal o
supraesfinterianas) asociar drenaje
o practicar cirugía en 2 tiempos.

52. Complicaciones y errores de la cirugía
1.- Incontinencia anal:
- Escape a gases y líquidos del 25 y 17%
- Ensuciamiento 31%
- ¿Hasta dónde pueden cortarse los esfínteres sin provocar
incontinencia?. Depende de muchos factores (edad, sexo
etc)
2.- Recidiva o persistencia
- Esperar hasta la completa cicatrización
Recidivas según el tipo de fístulas
Fístulas interesfinterianas 4%
Fístulas transesfinterianas 7%
Fístulas Supraesfinterianas 33%
Fístulas Extraesfinterianas 33%

53. Bibliografía
• Schwartz. Principios de Cirugía Vol II. Octava
edición. Mc Graw Hill. Cap. 28 Colon, recto y
ano