Diagnóstico de cáncer con síntomas no específicos
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Se debate la dificultad del diagnóstico de cáncer cuando no hay síntomas específicos y el concepto de síntomas de alarma
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- 1. “MISSED OPPORTUNITIES” para el Diagnóstico de cáncer con síntomas no específicos 5º Workshop FORO OSLER. Diciembre 2015 Lorenzo Alonso Carrión www.foroosler.com
- 4. Proceso de Diagnóstico en Cáncer PACIENTE .Nota síntoma .Decide consultar MÉDICO General .Detecta problema ESPECIALISTAS .Hospital URGENCIAS
- 5. ¿De qué vamos a hablar? Sospecha o DX Sospecha o DX NO sospecha NO sospecha RETRASO DIAGNÓSTICO Síntomas “no específicos” Patrón clínico establecido Médico General Urgencias
- 6. ¿Pre-Diagnosis? • En la literatura anglosajona se expresa como “missed diagnostic opportunities” o “ventana de oportunidad”. • La evidencia procede de análisis de casos en clínica donde se sugiere que se podría haber hecho algo diferente para hacer el diagnóstico correcto antes. • Ocurre generalmente en la consulta inicial y en el planteamiento del seguimiento • Influyen factores del paciente, del proceso de razonamiento del médico y factores del sistema. Singh H Jt Comm J Qual Patient Saf 2014
- 7. ¿Por qué es difícil el diagnóstico de cáncer con síntomas no específicos? “Lo esencial es invisible a los ojos”
- 8. Localización tumoral y dificultad de diagnóstico (según número de visitas) • Tumores “difíciles” (40%): Mieloma , estómago, páncreas, pulmón. Tienen síntomas no específicos. • Tumores intermedios (40%): Colorectal, renal, linfoma. Tienen síntomas específicos pero pueden presentarse de forma atípica • Tumores “fáciles” de sospechar (20%): mama, endometrio o testiculo, melanoma, vejiga. Suelen dar síntomas claros pero a veces cuadros atípicos no esperados por los patrones mentales. • Lyratzopoulos G, et al. Rethinking diagnostic delay in cancer: how difficult is the diagnosis? BMJ 2014; 349
- 9. TUMOR SITUACION CLÍNICA Pulmón RX simple negativa Tumores del vértice confundidos con afectación musculoesquelético Deprivación social Laringe Mujer doble posibilidad de retraso Laringoscopia con espejo acorta retraso Gastrointestinal superior Toma continua de antiácidos Cérvix Embarazo y neoplasia Recto Enema de bario negativo en el año previo Vejiga Hematuria en mujeres Situaciones concretas de oportunidades perdidas
- 10. . Un médico general verá unos 10 tumores por cada 2000 pacientes asignados. .La mayor parte de tumores comparten síntomas con cuadros benignos .20% cáncer de colon síntomas no específicos .Si sólo consideras hemoptisis se escaparán el 80% de los tumores de pulmón. Prevalencia y Síntomas no específicos
- 11. ¿Tenemos alguna estrategia de mejora?
- 12. Patrones mentales “completos” Lucey,C. Clinical Problem Solving
- 13. Síntomas de alarma: cáncer tracto digestivo superior Talley NJ, et al. Functional Dyspepsia.NEJM 2015;373:1853
- 14. Síntomas “red-flags” Distension abdominal Dolor abdominal Rectorragia Anemia Cambio ritmo Estreñimiento Hematuria Frecuencia urinaria Pérdida de peso Trombosis venosa profunda Disfagia Bulto cuello Hematemesis Pirosis Hemoptisis Tos Mama:cambios piel/pezón/ Nódulo Mastodinia Sangrado intermentrual o postcoital Sangrado post- menopausico
- 15. Síntomas y VPP (revisión sistemática) DATO % presente al diagnóstico VPP revisión sistemática Comment Rectorragia 40% 7.2(5.6-9.1) >75 años Anemia ferrópenica 3.2(1.7-6.1) Hb<11 y>70 M Hb<12 y>60 H Rectorragia+ Cambio hábito 9.2(5.2-15.8) Hematuria 5.9(4.4-7-7) >60 años. Más bajo Mujer Hemoptisis 20% 8.4(6.1-11.1) >55 en H >65 en M Disfagia 6(4.1-8.4) >55 años Sangrado post- menopausia 5.4(4.7-7.1) >75 años Shapley M, et al. Systematic review. Br J Gen Pract 2010;September e366
- 16. Valor Predictivo Positivo (VPP) Sangrado rectal 7 Sangrado + Cambio ritmo 9 Hemoptisis 8 Hematuria 5 Disfagia 6 Anemia 3
- 17. Adjusted hazard ratios for symptoms in males by age. Julia Hippisley-Cox, and Carol Coupland Br J Gen Pract 2012;62:e29-e37 ©2012 by British Journal of General Practice
- 18. Qcancer 2013 Julia Hippisley-Cox
- 19. QCancer ® -2013 Julia Hippisley-Cox
- 21. Conclusiones • El diagnóstico de un tumor en medicina general es difícil por la baja prevalencia y síntomas no específicos. • Es posible mejorar buscando síntomas que predicen la presencia del tumor junto con otros factores de riesgo • El sistema es importante: une visitas previas y datos para comparar • Mujeres, jóvenes y adolescentes son más vulnerables. • Se necesita estratificar a los pacientes por riesgo, sacarlos del contexto de una consulta masificada y mejorar los flujos de referencia a especialistas.
- 22. Doctors have an innate sense that their patient is ill. The precise diagnosis may not be apparent, but the fact there is one is apparent. The most powerful predictor of cancer is not a particular symptom or test, but a GP´s summation of all the subtle clues present in the consultation. • Hamilton W. Five misconceptions in cancer diagnosis. British Journal of General Practice 2009; June 441-447
Notes de l'éditeur
- Un esquema simplificado del acto médico: la obtención de información a partir de la anamnesis y exploración es básica. Buscamos signos y síntomas claves que nos permitan diferenciar procesos.
- Necesitamos conocer un enfoque general y encuadre de lo que hablamos: la categoría en la que se encuadra un problema de diagnóstico no realizado en un tiempo prudencial es la Diagnóstico tardío.
- Esquema simplificado del proceso de diagnóstico en cáncer. Los modelos existentes (de forma general 4) dividen el proceso en intervalos desde que el paciente nota un síntoma por el que consulta. En este modelo el médico general actuaría como un “portero” o gatekeeper, para enviar a los pacientes a los especialistas.Sin embargo es una situación no real ya que asume que el profesional es perfecto en su proceder y razonamiento así como el ambiente en el que trabaja. Las urgencias son las encargadas además del diagnóstico de pacientes con cáncer en un 20% de casos.
- Queremos centrarnos en un grupo de pacientes con síntomas no específicos, comunes a muchas enfermedades, pero que acaban con un DX de cáncer. Cuando en estas situaciones el proceso diagnóstico se prolonga más allá de una práctica “lógica” se considera que se origina un retraso de diagnóstico
- Pre-Diagnosis: hemos acuñado este término, sabiendo que no es perfect, aunque se define por lo expuesto previamente. Los anglosajones hablan de “missed opportunities” o ventana de oportunidad
- El primer factor son las propias neoplasias y su localización anatómica. Lyratzopoulos ha estudiado la asociación entre una medida “de retraso” y mala valoración de los pacientes con el tipo de neoplasia y establece una división en 3 niveles.
- Además hay situaciones clínicas que son conocidas por ser “trampas” que favorecen el fallo diagnóstico y que tienen que ver en ocasiones con patrones mentales clínicos como puede ser el ejemplo de cáncer de laringe que relacionamos más con varones o la asociación embarazo y cáncer de cérvix. Debemos incluir aquí las neoplasias en pacientes jóvenes o adolescentes cuyos síntomas (dolor óseo( es atribuida a situaciones no patológicas(crecimiento, trauma, etc).
- Otro factor importante es que los tumores malignos son poco prevalentes en la población que atiende un médico general.Además , y esta es la base de la presentación, hay síntomas comunes entre neoplasias y otras patologías.Pero nuestra ´tesis es que es posible mejorar el DX de neoplasia aún en estas situaciones.
- Creo que es importante que no perdamos de vista el aprender o hacernos patrones mentales de las enfermedades incluyendo todos sus datos relacionados con los factores de riesgo, mecanismo, signos diferenciadores, lo cual empieza en una etapa precoz en el aprendizaje de la Medicina.
- Ejemplo de un patrón que incluye síntomas pero tambien factores de riesgo para cáncer del tracto gastrointestinal superior. Se denominan “sintomas de alarma” pero en un sentido más amplio del concepto habitual para síntoma.
- Es importante a la hora de valorar al paciente que incidamos en síntomas llamados de alerta o red-flags en inglés , que suelen asociarse a tumores: disfagia con esófago, hemoptisis con pulmón, sangrado rectal, hematuria con neoplasia de vias urinarias. Nuestro interrogatorio debe ser metódico en su evaluación.
- Una medida del “peso” de estos sintomas de alarma es su valor predicitivo positivo. Suele ser bajo considerados individualmente pero asociados a otros su capacidad “predictiva” aumenta.Tienen el inconveniente de que su valor cambia según la prevalencia, aunque no hay que darles un valor “matemático” su interés considero que viene dado de normatizar su búsqueda y sobre todo hacer un SEGUIMIENTO de los pacientes en los que persisten y no hay un DX claro
- Valor Predictivo positivo: probabilidad de tener una enfermedad (en este caso cáncer) cuando unapersona lo presenta .
- Otra forma de expresar el papel de estos síntomas de alrma es con funciones de riesgo. La Dra Julia Hippisley-Cox, utilizando grandes bases de datos en Reino Unido, ha establecido asociaciones netre estos síntomas y la probabilidad de neoplasia, en hombres y mujeres, e incluso ha desarrollado un programa informático denominado Qcancer(www.Qcancer.org) de acceso libre para ayudar en estratificar a pacientes por su riesgo de neoplasia
- Sintomas de alarma y su asociacion con diferentes tumores en hombres
- Síntomas de alarma y su asociación con diferentes tumores en mujeres.
- No hay regla definitiva: es mejor decir No lo se que inventar o dar explicaciones absurdas. Necesitamos un diagnóstico cierto pero tambien seguro. No hay sólo enfermdades sino enfermos y situaciones clínicas. Es muy importante el SEGUIMIENTO de los pacientes en Medicina General cuando los sintomas no mejoran o el DX no es claro.