Cómo evaluar la calidad del reporte de densitometría mineral.

1. Densitometría mineral ósea:
Principios operativos
Dra. Lina P Pradilla S
MD internista – endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de
Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
Bucaramanga, 22 de octubre de 2016

2. Conflicto de interés
• Educación médica continuada: AMGEN
• Esta presentación no tiene patrocinio.

3. Agradecimiento
• Dra. Dolly Pantoja (Endocrinóloga, Pasto): facilitó muchas de
las densitometrías usadas en la presentación

4. Agenda
• Métodos de medición de densidad mineral ósea
• Principios técnicos de la densitometría
• La “anatomía” en la DEXA
• Evaluación ”numérica” en la DEXA
• Monitorización de la DMO
• Evaluación de fractura vertebral por DEXA
• Recomendaciones para paciente

5. Que es una fractura por fragilidad?

6. Que es una fractura por fragilidad?
•Fracturas presentadas por trauma de bajo
impacto
•Fractura durante una actividad que
normalmente no dañaría a un hueso sano y
joven
•Trauma por caída desde la propia altura

7. Que es una fractura por fragilidad?

8. Cuales son las más frecuentes?
•Colles
•Cadera
•Columna vertebral
•Húmero

9. Y por qué identificarlas?
Una fractura de bajo impacto es el mejor
signo de mala calidad ósea y los factores de
riesgo pueden soportar y confirmar esta
identificación

10. Métodos de medición de masa ósea
Métodos Radiológicos
Radiografía convencional
Radiogrametría
Índice de Singh
Medición del calcar femoral
Tomografía cuantitativa computarizada
Densitometría ósea
Absorciometría fotónica simple (SPA)
Absorciometría dual fotónica (DPA)
Absorciometría simple de rayos X (SXA)
Absorciometría dual de rayos X (DXA)
Otros
Ultrasonografía
Resonancia nuclear magnética
✅

11. Encuesta…

14. Objetivo de la Densitometría
“Cuantificar la densidad mineral ósea (hidroxiapatita de calcio)
en un medio que contiene grasa, músculo y médula ósea
además del mineral y otros componentes”

15. • La DMO se basa en la atenuación, en el tejido, de fotones
procedentes de un tubo de RX COMPARADO con la
atenuación en un sistema de referencia conteniendo una
muestra mineral de composición conocida que generalmente
es hidroxiapatita de calcio (phantom)
• La DXA mide la DMO según la capacidad de atenuación de
dos haces de rayos X de diferente energía: es mayor la
atenuación del hueso a baja energía, mientras que para alta
energía la atenuación del hueso es similar a la del tejido
blando.

16. ¿Para qué pedir la densitometría?
• Valorar riesgo de fractura
• Valorar la necesidad de
tratamiento
• Monitorizar cambios de
DMO en respuesta al
tratamiento.

17. ¿Qué se valora en una densitometría?
• Tradicionalmente columna AP y cadera que son los sitios
para diagnóstico de osteoporosis
• Pueden evaluar también columna lateral y antebrazo
• Escaneo de cuerpo entero: mide la composición corporal, no
osteoporosis y debe diferenciarse de la “densitometría ósea
completa”

18. Axial
Apendicular
Central:
Columna y
Fémur proximal
Periférico:
Lo demás
Anatomía en la DEXA

19. Lugar anatómico Regiones de interés Utilidad principal Utilidad alternativa
Columna AP
L1-L4 Diagnóstico
Diagnóstico en niños
L2-L4 Monitoreo
Fémur proximal (cadera)
Cadera Total
Diagnóstico
-
Monitoreo
Cuello femoral Diagnóstico
Monitoreo cuando no se
puede usar cadera total
Región intertrocantérica Diagnóstico -
Triángulo de Ward’s - -
Antebrazo
Radio 33%
Diagnóstico cuando no se
puede utilizar columna ni
cadera
Diagnóstico y monitoreo en
Hiperparatiroidismo
Radio ultradistal Tamizaje -
Columna lateral
L2-L3
Monitoreo en casos
especiales
-
Cuerpo entero
-
Valoración composición
corporal
-
Falanges - Tamizaje -

20. La columna lumbar: L1-L4
• Área lumbar: cuerpo vertebral,
mayormente hueso trabecular,
rodeada por capa de hueso
cortical
• Centrada, derecha, visibles
ambas crestas iliacas
• Incluye mitad de T12 y mitad
de L5
• Como mínimo debe tener 2
vértebras evaluables
U
U
U
H

21. C
Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:
Ladeada/ Fuera del Centro

24. Cadera
• El posicionamiento del fémur
cuenta no solo para la DMO
sino para la longitud del hueso
• Para predicción de fracturas se
prefiere cuello femoral
• Mango femoral recto
• Pierna rotada internamente
• Trocánter menor se ve poco o
no se ve
• Incluir isquion y trocánter
mayor

27. • Cuando se tiene examen de cadera dual (ambas caderas son
tomadas en el estudio), elegir la de menor T-score
• La longitud axial de la cadera (HAL) se ha considerado factor
independiente de riesgo de fractura. Se mide desde la parte
interna del piso pélvico hasta el borde externo del trocanter
mayor, a lo largo del eje del cuello femoral.

28. Antebrazo
• Antebrazo de extremidad NO
dominante, centrado
• Evaluar Radio 33% (respecto a
la longitud)
• Cúbito y radio rectos,
paralelos al eje mayor de la
mesa
• Cortical distal de radio y cúbito
visibles
• Sin artefactos evitables

29. Cortesía Dra Doly Pantoja
T-SCORE Z-SCORE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
IMAGEN DENSITOMÉTRICA
GRÁFICA DE REFERENCIA T-SCORE
ROI
ANALIZADO DMO

30. Evaluación numérica en columna
• La DMO aumenta de L1-L4 de forma progresiva
• En ocasiones L4<L3
• El T-score de L1 a L4 debe estar dentro de 1DE de variación
entre ellos. Si alguno sale del rango, se debe excluir la
vértebra del análisis.
• Se requieren por lo menos 2 vértebras
• NO reporte solo T-score, sino la región. Ej., L1-L4

33. Osteoporosis OMS - Valores de Referencia
Valor T-score Interpretación
≥ -1 Normal
< -1 a -2.4 Osteopenia
≤ -2.5 Osteoporosis
≤ -2.5 T-Score + una o mas fracturas
por fragilidad
Osteoporosis Severa

34. ¿Por qué la OMS consideró < -2,5 SD criterio
diagnóstico para osteoporosis?
“este punto de corte identifica el 30% de mujeres post-
menopáusicas que tienen osteoporosis usando mediciones
hechas en cadera, columna o antebrazo. Este es el
equivalente al riesgo de fractura en estos sitios”
34
Kanis JA, et al. J Bone Miner Res. 1994; 9:1137.

35. Osteoporosis
• Es diagnosticada en presencia de cualquiera de las siguientes
condiciones , cuando otras condiciones que pueden simular
osteoporosis (osteomalacia) han sido excluidas
• DXA tamizaje T score ≤ -2,5 DS
• Fractura de cadera independiente de la DMO
• Fractura vertebral , húmero proximal , pelvis, antebrazo con DMO
– osteopenia
• Fx vertebrales por compresión asintomáticas encontradas
incidentalmente
**osteopenia con alto riesgo de Fx por FRAX®
Osteoporos Int 2014 25: 1439–1443
Med Clin N Am 99 (2015) 587–60
Endocr Pract 2016;22(supp4):1

36. Valor de DXA en el Dx de osteoporosis
• La disminución del DMO es paralela al aumento de
incidencia de fractura.
• La Osteoporosis es definida por la OMS en términos de
DMO (para DXA central).
• Permite el diagnóstico de osteoporosis en individuos
asintomáticos (anterior a la fractura).

37. Advertencias de diagnóstico basado en DMO
• El cambio en la DMO con la edad depende del sexo, la
región de medición, y técnicas de medición (DXA vs
QCT)
• La DMO baja no explica la etiología.

38. • La decisión de manejo del paciente deben considerar
factores clínicos además de la DMO
• La DMO baja por criterios de la OMS no debería ser aplicada
a todos los individuos.

39. Tamizaje
Mujeres >65 años ; Hombres > 75 años
Pacientes > 50 años
Presencia de factores de riesgo
 Fractura por fragilidad previa
 Tratamiento con GC
 Historia de caídas
 Historia familiar de Fx cadera
 Otras causas secundarias de osteoporosis
 Bajo IMC < 18,5 kg/m
 Tabaquismo ( >10 día )
 Alcohol
Pacientes 40 – 50 años
Presencia de factores de riesgo mayores
• Terapia con GC
• Menopausia prematura sin tto
• Fractura por fragilidad

40. Monitorización con densitometría ósea
• Posición de la ISCD:
• En pacientes sin tratamiento, una pérdida de hueso significativa
puede ser un indicativo para tratamiento.
• En pacientes recibiendo tratamiento, DXA es utilizado para
monitoreo de respuesta de terapia.
• Más evaluaciones (adherencia, causas secundarias) para aquellos
que están perdiendo DMO.

41. Monitoreo con densitometría ósea
• Comparando “manzanas con manzanas”
• Compare la DMO, no el T-score
• Qué tanto de la diferencia es real?
• Si hay una diferencia, que significa?
• Vea las imágenes DXA en los dos estudios de comparación
• La región de interés (ROI) debe ser la misma
• El área medida debe ser comparable
• Si la ROI parece la mismo pero el área es diferente
• Cuando sea posible, utilice las propiedades de comparación
de su software

42. Compare valores de DMO, no T-scores
• Los T-scores dependen de la base de datos normales, la
cual puede cambiar con las actualizaciones del software, y
por lo tanto no debería ser comparado en los estudios
seriados
• Compare DMO (g/cm2) entre 2 estudios
• El software puede calcular: Cambio en DMO, porcentaje
de cambio en DMO, o tasa anualizada de cambio en DMO

45. RECONOCIMIENTO Y
REPORTE DE FRACTURAS
VERTEBRALES

47. Valoración de fracturas vertebrales (VFA)
• Usa el densitómetro para tomar imágenes
lateral y AP de la columna dorso lumbar

48. Comparación Rayos X vs VFA

49. Fractura en T-12

50. Características en DEXA de colapso vertebral
• Mayor radiopacidad de vértebra afectada
• Reducción de altura y área de la vértebra
• Incremento de la DMO de la vértebra colapsada
• Generalmente afecta L1 o L2
• Generalmente con osteoporosis previa
Las vértebras colapsadas se debe excluir del análisis de DMO

53. Indicaciones para toma de VFA
• Mujeres post-menopaúsicas con T-score -1,4 a -2,4 con 1 de estos:
1. Mayor de 70 años
2. Pérdida de 4 cm de estatura
3. Historia de fractura vertebral
• O dos de estos:
1. 60-69 años
2. Pérdida de 2-4 cm de estatura
3. Reporte de fractura no vertebral
4. Enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de fracturas
vertebrales

54. Indicaciones para toma de VFA
• Hombres con T-score -1,4 a -2,4 con 1 de estos:
1. Mayor de 80 años
2. Pérdida de 6 cm de estatura
3. Historia de fractura vertebral
• O dos de estos:
1. 70-79 años
2. Pérdida de 3-6 cm de estatura
3. Reporte de fractura no vertebral
4. Enfermedades crónicas que aumentan el riesgo de fracturas
vertebrales

55. Indicaciones para toma de VFA
• Osteoporosis por criterio densitométrico si la documentación
de una fractura puede influenciar:
1. Elección de un terapia (anabólico vs antiresortivo)
2. Que tanto debe durar una terapia
3. Terapia con glucorticoides

56. Recomendaciones al paciente
• Prueba no dolorosa, sin medios de contraste, duración 30-
35min
• Suspender medicamentos con calcio 48-72 horas antes del
examen
• Llevar ropa cómoda, evitar el uso de elementos metálicos
• Reportar a tecnólogo si tiene uro o colelitiasis.
• Llevar estudios previos el día del examen

57. Mensajes para llevar a casa
• Múltiples opciones de imágenes, pero solo la DMO por
absorciometría dual de rayos X (DXA) hace diagnóstico
• La densitometría además permite la monitorización del
tratamiento, usando la DMO y no el T-score
• Para monitoreo de tratamiento se recomienda usar columna AP y
alternativamente ROI cadera total (no cuello femoral)
• Antebrazo es útil para Dx y monitoreo en hiperparatiroidismo
• Para mujeres pre-menopáusicas y niños NO se usa T sino Z-score
• Mire las imágenes y analice el resultado cuantitativo. No se
conforme con leer la ”conclusión” del estudio