Evaluación preoperatoria en el paciente con patología broncopulmonar

1. Evaluación preoperatoria en el
paciente con patología pulmonar
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici
Residente Medicina Interna - Rotación Broncopulmonar - 2012

2. Temario
 Complicaciones
Broncopulmonares
Postoperatorias
 Importancia
 Fisiopatología
 Evaluación preoperatoria
 Identificar factores de riesgo
 Estrategias para disminuir
complicaciones

3. Complicaciones pulmonares
 Incidencia variable en la literatura
 2 a 70%
 Atelectasias
 Infecciones
 VM prolongada y falla respiratoria
 Exacerbación de patología de base
 Broncoespasmo
 Son las de mayor costo
 Prolongan días de hospitalización
Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-
sector National Surgical Quality Improvement Program.

4. Fisiopatología
Disfunción diafragmática
 Reducción volumen pulmonar
 En cirugías torácicas y abdominales hasta 50-60% de
capacidad vital
 Atelectasias
 Alteraciones relación V/Q
Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity
of the lung after operation. Arch Surg 1975; 110:576.

5. Estando de turno…

6. Interconsulta
 Fernando Campos
 Hospitalizado en Cirugía
 Paciente masculino 75 años
 Tabaquismo 20 paquetes/año
 Hipertenso en tratamiento hace 25 años
 EPOC tabáquico hace 10 años
 Se desea evaluación preoperatoria para resolución
ictericia obstructiva (colecistocoledocolitiasis)

8. GUIAS CLÍNICAS

14. Examen
físico
Examenes
Anamnesis

15. Factores de riesgo PPC
 Factores de riesgo preoperatorios
 EPOC
 Edad
 Tabaquismo
 HTP NYHA II
 SAHOS
 Desnutrición
 Factores de riesgo intraoperatorios
 Sitio cirugía
 Duración de la cirugía
 Cirugía de emergencia

17.  EDAD
 Factor de riesgo independiente
 Sobre 50 años ya confiere mayor riesgo
 TABAQUISMO
 Factor de riesgo independiente si existe enfermedad
pulmonar.
 En cohorte prospectiva 410 pacientes sometidos a cirugía
electiva no cardiaca OR = 5.5
 En análisis retrospectivo de 4700 pacientes se asoció a mayor
riesgo complicaciones que requieren admisión a UCI OR = 1.5
 En reporte 400 pacientes sometidos cirugía abdominal OR =
2.3
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians. Preoperative
pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American
College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581

18. Asma
 Evidencia conflictiva
 Existe consenso en conseguir mejor peak flow
previo cirugía
 Broncoespasmo post intubación
 Se recomienda broncodilatadores y corticoides 5 días
previos en pacientes con hiperreactividad bronquial
Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruc-tion
markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–105

19. EPOC
 Importante factor de riesgo para PPC
 Relación con severidad de la obstrucción sólo se
observa en pacientes sometidos a cirugías
cardiotorácicas
 Mayor riesgo arritmias
 Riesgo aumenta si existe sobreinfección (cambios
en el esputo)
Fuster RG, Argudo JA, Albarova OG, et al. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary
disease in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:202–209

20. Hipertensión Pulmonar
 Aumenta incidencia complicaciones cuando
 Disnea CF II NYHA
 Sobrecarga VD en EKG
 Dilatación VD a Ecocardiografía
 Antecedente TEP
 Pacientes que no caminan 332 m en caminata de 6
minutos
 Aumento Mortalidad
 Conocer su respuesta a test vasodilatadores puede
ser útil
Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, et al. Echocardio-graphic predictors of adverse outcomes in
primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214 –1219

21. Apnea Obstructiva del sueño
 Todo paciente debería hacerse screening clínico
 Estudio en 170 pacientes sometidos a cirugía
bariatrica
 15 con antecedente SAOS
 Luego realizar polisomnografía; diagnostico en 77
pacientes
 No hay evidencia para decidir que pacientes necesitan
CPAP en el pre y post operatorio
 No hay evidencia suficiente para validar que pacientes
pueden someterse a cirugía o no
O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine poly-somnography before
bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 23–26

22. Don Fernando…
 Relata disnea CF II
 Ortopnea (-) DPN (-)
 Tos irritativa persistente
 Usando:
 Enalapril + Hidroclorotiazida
 Aerotrop 2 puff c/8h
 Hace 7 días relata tos productiva mucopurulenta, sin fiebre, sin CEG
 Examen físico
 Tax 37,5 C PA 140/85 FC80x Sat 90%
 Eutrófico, Eupneico
 Yugulares Planas
 RR2T s/s
 MP (+), Roncus en ambos campos y sibilancias escasas de fin de
espiración

23. ¿QUE EXAMENES PEDIR?

24. LABORATORIO
 Albúmina
 <3,5 gr/dl factor predictor
 Además predictor de mortalidad a 30 días
 BUN
 <8 o >21 mg/dl
 Predictor importante de complicaciones postoperatorias

25. Radiografía de Tórax
 No hay evidencia que fundamente toma en paciente
asintomáticos
 Literatura recomienda:
 En pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida
 Pacientes > 50-60 años que serán sometidos a cirugías
alto riesgo (torácicas, aortica, esofagica)
Joo HS, Wong J, Naik VN, et al. The value of screening preoperative chest x-rays: a
systematic review. Can J Anaesth 2005; 52:568 –567

26. Estudios función pulmonar
 Espirometría, solicitar en
 Pacientes ASMA o EPOC que por clínica no se
encuentran en condiciones óptimas
 Disnea de origen desconocido
 Pacientes sometidos cirugías torácicas alto riesgo
 Pacientes sometidos a cirugías resección pulmonar
 ¿VEF1 Límite?
 No debe usarse como factor primario para suspender
cirugía
Naunheim KS, Wood DE, Krasna MJ, et al. Predictors of operative mortality and
cardiopulmonary morbidity in the National Emphysema Treatment Trial. J Thorac
Cardiovasc Surg 2006; 131:43–53

27. Gases arteriales
 No existe evidencia que hipercapnia ni hipoxemia
sean factores independientes de riesgo (considerar
variables confundentes)
 Evidencia actual no soporta uso de gases arteriales
como predictor independiente para estratificar
riesgo.
 En algunos pacientes podría ser indicado para una
preparación agresiva
Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas
data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir

28. Don Fernando… Resultados
 Albumina 3,8 gr/dl
 BUN 10 mg/dl
 Rx Torax:
 Silueta cardiaca y vascular normal
 Campos pulmonares conservados con discreto infiltrado
intersticial
 Espirometría post BD
 CVF 4,4 lt (89%) 4,5 lt (92%)
 VEF1 2,7 (60%) 3,1 lt (68%)
 VEF1/CVF 61% 68%

29. En suma…
 Paciente de moderado riesgo
 Dado por:
 Edad
 EPOC
 Tabaquismo
 Además cursando con sobreinfección (por
características esputo)

31. Estrategias para reducir
complicaciones

32. Tabaquismo

33.  Estudio clínico randomizado
 120 pacientes sometidos a artroplastia rodilla o
cadera
 Método
 1er Grupo recibe consejería 6 a 8 semanas antes para
abandonar tabaquismo como objetivo el abandono
definitivo de éste o al menos reducir un 50%.
 2do Grupo control

36. Resultados

38. Broncodilatadores mas corticoides

39.  Ensayo Clínico
 31 pacientes
 VEF1 < 70%
 Cambio >10% con salbutamol
 Nunca haber recibido broncodilatadores
 Randomizados a tratamiento 5 días previo
 2 puff salbutamol c/8h
 2 puff sabutamol c/8h + Metilprednisolona 40 mg/día

42. ANTIBIOTICOS
 No de rutina en EPOC o Asma compensada
 Sólo ante signos sobreinfección
 Neumonía
 Cambios en el esputo
 Cirugía electiva debería suspenderse hasta
completar tratamiento
Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery.
Clin Chest Med. 1993;14(2):253.

43. Maniobras expansión pulmonar
JAMA, October 18, 2006—Vol 296, No

48. Maniobras expansión pulmonar
 Disminuyen atelectasias y retención secreciones
 Ejercicios de inspiración forzada
 Han demostrado disminuir complicaciones en pacientes
sometidos a cirugía abdominal alta y CRM
 CPAP
 Debe ser reservado para pacientes que no pueden hacer
ejercicios inspiración
Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, et al. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after
coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128:3482–3488
Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, et al. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and ength of
hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128:821– 828

49. Anestesia y Analgesia
 Evidencia entre Anestesia General o Regional no
concluyente
 Se recomienda anestesia espinal/epidural para pacientes
con alto riesgo complicaciones pulmonares
 Ketamina único inductor no asociado a atelectasias
intraoperatorias
 La incidencia de bloqueo neuromuscular residual es
mayor en aquellos pacientes se usa Pancuronium
Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on
the respiratory system. Intensive Care Med 2005; 31:1327–1335

50. Analgesia post operatoria
 Analgesia optima disminuye complicaciones dado
permite
 Movilización precoz
 Capacidad Inspiración profunda
 Metanálisis demuestra disminución de
complicaciones pulmonares con anestesia epidural
vs opioides sistemicos en pacientes ALTO riesgo
 Considerar además bloqueo intercostal
Liu SS, Wu CL Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a
systematic update of the evidence. Anesth Analg. 007;104(3):689.

51. Sonda Nasogástrica
 Uso rutinario aumenta incidencia atelectasias y (RR
1.9) neumonia (RR 1.7)
 No se recomienda de rutina
 Usar sólo de manera sintomática
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL A meta-analysis of selective versus
routine nasogastric decompression after elective laparotomy. SOAnn Surg.

52. Entonces…

53. En resumen… ¿Qué recomendamos?
Preoperatorio
• Cese tabaquismo
• Broncodilatadores y Corticoides en casos seleccionados
• Antibióticos y diferir cirugía si existe sobreinfección pulmonar
• Entrenamiento inspiratorio muscular
Intraoperatorio
• Procedimiento de menor duración posible
• Anestesia regional en pacientes alto riesgo
• Evitar uso pancuronio
Postoperatorio
• Kinesioterapia
• Analgesia (preferir epidural antes que opioides sistemicos)

54. Evaluación preoperatoria en
paciente con patología pulmonar
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN