Trastornos linfoproliferativos post-trasplante, caso clínico de paciente con trasplante cardiaco y linfoma de hodgkin

1. Desórdenes linfoproliferativos post
trasplante
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici // Rotación Hematología
UFRO, Abril 2013

2. CASO CLÍNICO

3.  Paciente masculino 60 años
 Antecedente trasplante cardiaco 1994 x MCD
 Usuario
 Ciclosporina 100 mg x 2v
 Azatioprina 50 mg x 2v
 Lovastatina 20 mg x 2
 Betaplex 2,5 mg día
 Cardioplus 90/5 día

4.  Derivado a policlínico hematología Marzo 2013
 Historia de 2 meses evolución
 Al examen físico
 Aumento volumen cervical mayor a izquierda con varias
adenopatías la mayor de ellas 3,5 x 3 cm, indoloras
Aumento
volumen
cervical
Síntomas
B

5. Laboratorio 08/03/13
Leucocitos 10550 /ml
Neutrofilos 92 %
Linfocitos 5%
Hemoglobina 12 g/dl
Hematocrito 35%
Plaquetas 185,000 /ml
PTT 26,7 seg
PT 11,4 seg
INR 1,03
Frotis
Eritrocitos Normal
Leucocitos Normal
Plaquetas Normal

6. Laboratorio 26/03/13
Acido Urico 9,5 mg/dl
Creatinina 1,75 mg/dl
VHS 55 mm
Na 134
K 4,62
CL 103
Albumina 3,8 gr/dl (16/01/13/)
Bilirrubina T/D 0,86 / 0,38
GOT 17 U/lt
GPT 12 U/lt

7. Tomografía Computada

8. Tomografía Computada
 Destaca la presencia de conglomerado de adenopatías
de diverso tamaño en compartimentos lateral y vascular
izquierdos del cuello, las mayores miden aprox 27 mm
 Compartimentos vasculares del cuello si formaciones
patológicas
 Mediastino, Pulmón, Corazón y vasos Normal
 Hígado, Páncreas, Riñón, Bazo Normal

9.  Biopsia Ganglio linfático 28/01/13
 Linfoadenitis crónica inespecífica con foco necrótico
 Biopsia Ganglio linfático 07/03/13
 Linfoma de Hodgkin, Variedad celularidad mixta.
 CD (-) CD20(-) CD30(+) CD 45(-) PAX-5(-) CD15(-)
 Biopsia M.O
 Pendiente

10. Laboratorio 27/03/13
Toxoplasmosis IgG 2 UI/ml
Toxoplasmosis IgM 0,13
CMV IgG 1006,6 UI/ml
CMV IgM 1,02
PCR CMV 29 copias/ml
Epstein Barr IgG Negativo
Epstein Barr IgM Negativo
VIH Negativo
HBsAg Negativo (17/01/13)
Ig Anti HCV Negativo (17/01/13)

11. Ecocardiograma 26/03/13
 Aorta 32 mm Aurícula izquierda 48 mm Área 26 cm2
 Ventrículo izquierdo
 DD: 49 mm FA 38 % Septo 9 mm
 DS: 31 mm FE 64% P. posterior
10mm
 Buena función global y segmentaria
 Ventrículo derecho
 40 mm , buena motilidad de pared libre
 Aurícula derecha 34 cm2
 Válvula aortica 3 velos normales, con leve reflujo
 Válvula Mitral
 Fina, con buena apertura y mínimo reflujo
 Válvula Tricúspide normal con leve reflujo PSAP 29 mm

12. Conclusión
 Paciente con trasplante cardiaco desde 1994
 Adecuada función ventricular
 Linfoma Hodgkin
 Celularidad Mixta
 Etapa II B
 CD20(-) CD30(+)
 IPI = 2
 VEB (-)
 CMV (+)

13. Trastornos linfoproliferativos en paciente
con trasplante de órgano sólido
Revisión de la literatura

14. Hoja de Ruta
 Introducción
 Epidemiología
 Patogenia/Factores de Riesgo
 Clínica
 TRATAMIENTO
 Fuentes…
 Ensayos randomizados NO hay
 Series de casos
 Guías clínicas

15. Introducción
 Los desórdenes linfoproliferativos post trasplante
(PTLD) son proliferaciones linfoides y/o
plasmocítico que ocurren en el contexto
inmunosupresion.
 La gran mayoría en relación a Virus Epstein Barr
 Se clasifican en
 Lesiones precoces
 DLPPT polimorficos
 DLPPT monomórficos
Jagadeesh D, Woda BA, Draper J, Evens AM. Post transplant
lymphoproliferative disorders: risk, classification, and therapeutic

16. Clasificación WHO (2008)

17. Epidemiología
 Son la neoplasia más común en relación a
trasplante de órgano sólido*.
 En trasplante de corazón se describe incidencia de 2
a 6% a 5 años.
azemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID

18. Patogénesis
VEB
Inmunosupresión
Función linfocitos
T
Alteraciones
genéticas
Factores
ambientales
azemA. H. Ibrahim, Posttransplant Lymphoproliferative Disorders Advances in Hematology Volume 2012, Article ID

19. Factores de riesgo
 Grado inmunosupresión
 Mayor riesgo constituye dentro del primer año
 Mayor incidencia en trasplante cardiaco
Incidence of non Hodgkin lymphoma in
transplant recipients
Opelz, G, Henderson, R, for the Collaborative Transplant Study, Lancet 1993; 342:1514.

20. Factores de riesgo
 Virus Epstein Barr
 Infección por VEB produce activación policlonal de
linfocitos B
 Linfocitos T regulan la respuesta inmunológica frente al
virus
 Existen latencia linfocitos B infectados
 Mayor frecuencia de mRNA del virus en pacientes que
desarrollan DLPPT
 Mayor riesgo en aquellos receptores VEB (-) y donador
VEB (+)
Randhawa PS, Jaffe R, Demetris AJ, et al. Expression of Epstein-Barr virus-encoded small RNA (by the EBER-1 gene) in
liver specimens from transplant recipients with post-transplantation lymphoproliferative disease. N Engl J Med 1992;

21. Clínica
 Dependiendo de tipo y localización
Fiebre
Perdida
de
peso
Fatiga
Adenop
atías
Viscero
megali
a

23. Tratamiento
Erradicación
del tumor
Preservar
función del
injerto

24. Tratamiento; Herramientas
Quimioterapia
Anticuerpos
monoclonales
Radioterapia
DISMINUCIÓN
INMUNOSUPR
ESORES
Antivirales
Cirugía

25. Disminución inmunosupresores
 Objetivo es que huésped recupere reconocimiento
inmunológico natural y controle las celulas B
infectadas.
 Se ha descrito regresión de las lesiones 23 a 86%
 Riesgo de rechazo
Tsai DE, Hardy CL, Tomaszewski JE, et al. Reduction in immunosuppression as initial therapy for
posttransplant lymphoproliferative disorder: analysis of prognostic variables and long-term follow-up of 42
adult patients. Transplantation 2001; 71:1076.

26.  Estudio descriptivo
 162 pacientes con trasplante órgano sólido entre
1988 y 2008

28. Reducción inmunosupresión
 Suspensión Micofenolato y Azatioprina
 Reducción inhibidores calcineurina y esteroides
 En caso trasplante corazón y pulmon:
 Tacrolimus 4 a 8 ng/ml
 «Reglas similares se utilizaron en pacientes con
ciclosporina»

29. Eficacia

30. Seguridad
 5 pacientes con trasplante de riñón y 1 paciente con
trasplante de pulmón necesitaron nuevo trasplante

32.  Estudio descriptivo
 274 pacientes con trastornos linfoproliferativos
posterior a trasplante cardiaco
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from
the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82

33. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from
the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82

34. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from
the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82

35. Sobrevida
Patient survival after PTLD
diagnosis was 45%, 33%,
30%, and 13% at 1, 3, 5, and
10 years
Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from
the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82

36. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from
the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation. 2004 Dec 15;78(11):1676-82

37. GUIAS CLÍNICAS

38. Paya CV, et al. Epstein-Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders. ASTS/ASTP EBV-
PTLD task force and the mayo clinic organized international consensus development meeting.

40. 2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149,

41. Reducción inmunosupresión
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149,

42. Radioterapia y Cirugía
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149,

43. Quimioterapia
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 149,

44. Linfoma Hodgkin
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of

45.  Antraciclinas efectivas contra PTLD pero
relativamente contraindicadas en disfunción
ventricular
 En pacientes alto riesgo en cuales se quiera evitar
antraciclinas (CHOP) el régimen alternativo debería
incluir un platino.
 Otra opción es omitir antraciclinas (Ciclofosfamida,
Vincristina, Prednisona) considerando son menos
eficaces.
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of

46.  En pacientes con trasplante cardiaco la fracción de
eyección es usualmente normal
 No refleja totalmente sensibilidad a antraciclinas
 Si antraciclinas se consideran necesarias, se
sugiere utilizar dosis reducidas
2010 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of

47. OTRO CASO CLÍNICO

48.  Paciente 62 años
 Linfoma 20 años post
transplante
 Celulas B grandes
CD20(+)
 Negativo para DNA VEB

49.  Usuario azatioprina, prednisona y ciclosporina
 Testeo molecular «Allomap» con bajo riesgo rechazo
 Se suspendió azatioprina, se mantuvo ciclosporina (<150) y
prednisona en mismas dosis.
 Quimioterapia:
 Uso Rituximab con inadecuada respuesta
 Luego 5 ciclos 5-CHOP
 Cursó con pancitopenia y sd lisis tumoral
 Posteriormente terapia mantenimiento con Rituximab con remisión
de la enfermedad

50. Desórdenes linfoproliferativos post
trasplante
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN