1. Capítulo 1
Las
apariencias
engañan
Las dificultades residen en nuestros hábitos de
pensamiento más que en la naturaleza de las cosas
André Tardieu
La mejor explicación para los síntomas
psiquiátricos no siempre es psico-
lógica. Los mismos cambios mentales,
emocionales y de conducta que se
asocian con los problemas de la vida también
se originan a partir de
diversas afecciones médicas (Butler y Zeman,
2004). Para el médico, este
origen dual de los síntomas psicológicos crea
un reto diagnóstico persis-
tente. ¿Está deprimido el paciente debido a
problemas en casa, escuela o
trabajo, o su depresión es un reflejo de una
alteración en el organis-
mo o el cerebro mismo?
El enmascaramiento psicológico es lo
opuesto a lo psicosomático. Así
como los individuos con problemas
psicológicos traducen en ocasiones
sus alteraciones en síntomas somáticos y
solicitan la atención del médico,

2. las personas con trastornos médicos
simuladores acuden con frecuencia a
psicoterapeutas y asesores. Debido a que
estas presentaciones clínicas
confusas son comunes, tales retos
diagnósticos no pueden evitarse Y para
complicar aún más la situación, muchas veces
ocurren en el contexto de
lo que resultan ser problemas personales con
los que no tienen relación.
En el mundo cotidiano, los límites entre lo
médico y lo no médico son
poco precisos. Los engaños psicológicos se
revelan a la vista de todos los
médicos que trabajan en salud mental. Éstos
necesitan estar prepara-
dos para ver estos problemas como lo que
son. Lo necesitan para sí mis-
mos como profesionales y, más importante
todavía, para sus pacientes.

3. 3 Enmascaramiento psicológico Capítulo 1
Esto no significa que.deben convertirse en
neurólogos en formación.
La detección del enmascaramiento psicológico
no requiere un grado téc-
nico elevado desde el punto de vista médico.
Integrar un diagnóstico
médico específico sigue siendo una tarea de los
especialistas médicos. El
reto de la enfermera, el asesor o el terapeuta es
llegar a una sospecha rea-
lista de organicidad, de tal manera que se pueda
realizar una evaluación
médica más profunda.
UNA HISTORIA EN DOS IDIOMAS
A lo largo de este libro, se contrastan las
reacciones psicológicas con los
trastornos mentales orgánicos. En ocasiones, la
distinción parece muy
simplista. En realidad, los problemas humanos
no lo son. Es el lenguaje
explicativo que se usa el que es orgánico o
psicológico. Si el conocimien-
to del comportamiento humano fuera completo,
podría ser suficiente un
solo lenguaje que abarcara todo. Como están las
cosas, se enfrentan
diversos lenguajes parciales (o modelos) para
explicar distintos tipos
de disfunción humana. De manera básica, se
depende de dos idiomas.
Por conveniencia, se denominan aquí Lenguaje I
y Lenguaje II.
De carácter mecanicista, el Lenguaje I es el
medio descriptivo de las
ciencias físicas y biológicas. El Lenguaje II es
más subjetivo y metafórico.
Tiene mayor capacidad para expresar
experiencias subjetivas como moti-

4. 4 Enmascaramiento psicológico Capitulo i
vación, significados y sentimientos. Es más
compatible con las demandas
de las artes, las ciencias sociales y las
interacciones humanas. Las reaccio-
nes psicológicas a los problemas de la vida se
describen con más facilidad
con el Lenguaje II que el I. Esto las hace más
sensibles al estudio median-
te hipótesis psicológicas que con ecuaciones
matemáticas o explicaciones
mecanicistas. La perso'ña'se deprime debido a
que un ascenso que ha
esperado mucho tiempo, en su empleo.’ no se
materializa. Este tipo de
explicación sugiere ciertos remedios que no son
biológicos: encontrar
otro empleo, resolver sus problemas con la
autoridad o explorar los sen-
timientos acumulados de rechazo mediante
psicoterapia.
Sin embargo, con otros tipos de problemas, el
Lenguaje II no es igual-
mente útil. Considérese el dolor abdominal que
se relaciona con la apen-
dicitis aguda. Es posible formular este síntoma
en función de rechazo
infantil, pero esto tiene poca utilidad en
comparación con la explicación
fisiológica que se expresa en el Lenguaje I y que
señala la necesidad de
una intervención quirúrgica como tratamiento
correctivo. En última ins-
tancia, la elección del lenguaje explicativo se debe
determinar en funciónde cuál se ajusta mejor al
problema que se presenta.
Compárense las demandas de la
apendicitis aguda y del duelo. Si se
expresa en términos bioquímicos (Lenguaje I),
una explicación del duelo
humano sería más bien limitada en cuanto a

5. Las apariencias engañan 5
las percepciones internas
reales que genera. No sería así con el
Lenguaje II. Su vocabulario le per-
mite describir el duelo en formas mucho más
sensibles a una interven-
ción. En síntesis, cualquier problema humano
se puede explicar con tér-
minos orgánicos (Lenguaje I) o psicológicos
(Lenguaje II). La elección de
la forma en que se conceptualiza un problema
debe basarse en cuál
de estos lenguajes aporta soluciones más
productivas. Este libro se centra
en síntomas que —si bien suelen explicarse
mejor desde la perspectiva
psicológica— en ocasiones demandan una
explicación biológica. La inca-
pacidad para aplicar el lenguaje explicativo
apropiado a estas condiciones
simuladoras prepara el escenario para tratar
un tumor cerebral como un
trastorno de la personalidad, a la enfermedad
tiroidea como un trastorno
de ansiedad, o una convulsión como psicosis.
Analícese el siguiente caso:
Después de siete meses de Lloriqueos inexplicables y de percibir voces, una niña de 14
años, la menor de tres hermanas, fue referida a un paidopsiquiatra para el tratamiento
de su “psicosis”. La paciente no había tenido problemas psiquiátricos
previos, pero contaba con antecedentes familiares de depre-
sión y psicosis.
A pesar de la historia de meses de lloriqueos, la evaluación psiquiá-
trica no pudo demostrar evidencia de depresión. Aunque la paciente no
tenía idea de qué la hacía llorar con tanta frecuencia, su estado de
ánimo parecía normal. En cuanto a las denominadas voces, se descubrió
•'que más bien correspondían a ruidos ululantes o susurros que a alucina-
ciones auditivas. Por otra parte, la.niña explicó que sólo se {presentaban
cuando se levantaba en forma abrupta o hacía movimientos rápides.
Cuando estaba en reposo, desaparecían (negó haber oído voces en algu-
na ocasión). Junto con estos sonidos extraños experimentaba vértigo, ais-

6. nea y palpitaciones. Al realizar ejercicio físico desarrollaba disnea con
rapidez, y la mayor parte del tiempo se sentía aletargada. (Field, 2005.)
6 Enmascaramiento psicológico Capitulo i
Se hizo evidente que esta niña rio tenía una
psicosis. Su problema real era
una anemia grave, que derivaba de una
combinación de sangrados mens-
truales abundantes y dieta inadecuada. Su
médico integró la hipótesis de
que los sonidos se debían a la alteración
hemodinámica y a la hipoxia
cerebral (oxigenación deficiente).
ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICO:
¿QUÉ TAN COMÚN ES?
Al pasar de los años, diversos investigadores
han analizado la frecuencia
de enmascaramiento psicológico. Uno de los
primeros estudios contem-
pló a 395 pacientes con alguna enfermedad
neurológica bien documen-
tada. El investigador formuló la pregunta
siguiente: ¿cuántos de estos
casos se confundieron al inicio con reacciones
psicológicas? Para obtener
la respuesta condujeron una revisión intensiva
de los registros médicos y
descubrieron que 13% de esos pacientes había
sido diagnosticado en
forma errónea. Los diagnósticos erróneos
incluían histeria, esquizofrenia,
hipocondriasis, personalidad psicopática,
neurosis obsesivo-compulsiva,
ansiedad y somatización. En promedio, estos
diagnósticos falsos se habí-
an mantenido durante cuatro años. En un
momento u otro, todos los
pacientes recibieron psicoterapia por síntomas
cuyo origen finalmente
era neurológico se (Tissenbaum, 1951).
Otro esfuerzo pionero fue la revisión de 658
casos consecutivos de
pacientes psiquiátricos ambulatorios para
detectar evidencia de trastor-
nos médicos causantes de síntomas
psiquiátricos. Aunque todos estos

7. Las apariencias engañan 7
pacientes solicitaron primero atención, por lo
que consideraban eran
problemas psicológicos, 9% tuvo una causa
orgánica. Los investigadores
concluyeron: "Los síntomas psiquiátricos son
inespecíficos y ocurren
con frecuencia tanto en la enfermedad médica
como en la psiquiátrica”
(Hall, 1978).
Un decenio después, Lorrin Koran, del
Department of Psychiatry de la
Stanford University, y sus colegas utilizaron una
unidad móvil de evalua-
ción para examinar á 529 pacientes
provenientes del sistema público
estatal para atención de salud mental (Koran,
1989). En 173 casos se
encontraron condiciones orgánicas subyacentes
que causaban o exacerba-
ban de mahera significativa síntomas
psiquiátricos. En su informe de tales
hallazgos, los investigadores resumieron su
estudio y nueve adicionales, y
concluyeron que la ocurrencia promedio de
enmascaramiento, psicológi-
co era de 19%.
En fecha más reciente, el equipo de Koran
estudió 289 ingresos con-
secutivos a un hospital psiquiátrico publico
(Koran, 2002). Con base en
evaluaciones médicas extensas, se encontraron
trastornos médicos no
diagnosticados en 8% de los pacientes. Se

8. determinó que en 3.5% de los
casos esas afecciones causaban o
8 Enmascaramiento psicológicosíntomas
exacerbaban . psiquiátricos. Una Capítulo 1 )
explicación posible de este bajo porcentaje (en
comparación con estudios
previos) es la dificultad para detectar afecciones
engañosas que se rela-
cionan con drogas, alcohol y efectos colaterales
de medicamentos (en este
informe no hubo evidencia de que se realizaran
perfiles para detección
de drogas, y no se informaron casos de
alcoholismo ni adicción a drogas
en la lista de condiciones físicas activas y de
relevancia). A esta conjetu-
ra la apoya un estudio independiente que se
detalla en el American
Journal of Emergency Medicine, en el que se
ingresó de forma equívoca a
64 pacientes con afecciones médicas de
urgencia a unidades psiquiátricas.
Más de la mitad de los casos resultó derivar de
intoxicación con drogas o
alcohol, abstinencia o reacciones adversas por
uso de fármacos (Reeves,
2000). Como se señala más adelante, el alcohol
y las drogas (incluyendo
los fármacos prescritos o de venta sin receta)
siempre son sospechosos
cuando se trata de un enmascaramiento
psicológico.
De forma tradicional, ciertos síntomas que se
caracterizan en forma
típica como psicológicos requieren un estudio
singularmente estrecho.
Considérese la impotencia sexual. Un estudio
publicado en el Journal of
the American Medical Association mostró que
cerca de 75% de 105 hom-
bres evaluados por impotencia sexual tenía
trastornos físicos como causa.
En los primeros lugares de la lista se encontraron
diabetes mellitus, des-
equilibrio de hormonas sexuales y diversas
adicciones (Spark, 1980). De
los 34 hombres que tenían problemas
hormonales y aceptaron la terapia
hormonal para sustitución, 33 recuperaron la
potencia sexual. Anterior-

9. mente, 14 de estos hombres habían sido
sometidos sin éxito a psicotera-
pia para resolver el- problema. Un estudio más
reciente analizó de forma
más específica la impotencia “de la luna de miel”.
Incluso en estosapariencias casos,
32.3% de 90 pacientes tuvo una base engañan 9
Las
orgánica
demostrable mediante
estudiqs fisiológicos (Usta, 2001).
Estos y otros estudios aportan evidencia de peso
de que el enmasca-
ramiento psicológico de ninguna manera es raro.
En forma conservadora,
se puede asumir que entre los pacientes
psiquiátricos ambulatorios entre
5 y 10% sufre alguna.afección física
desencadenante (Hall, 1990). La cifra
se incrementa en ciertos ámbitos, como servicios
de urgencia y salas psi-
quiátricas para hospitalización. De forma
semejante, es mayor en pobla-
ciónes con riesgo alto, como los ancianos, y para
ciertas categorías diagnós-
ticas, como histeria, abuso de sustancias y
primeros episodios psicóticos.

10. 10 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1
)
Estos hallazgos no cambian el hecho
básico siguiente: la mayor parte
de los casos en que se presentan síntomas
mentales o emocionales tiene
una explicación psicosocial apropiada. No
obstante, sugieren que todos
los profesionales en salud mental deben
esperar encontrarse con un
número significativo de enmascaramientos
psicológicos durante su carrera.
FORMAS EN QUE NO SE DEBE DETECTAR
EL ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICO
Una estrategia útil para la evaluación de la
salud mental comienza con el
supuesto inicial siguiente: los trastornos
mentales orgánicos y las reaccio-
nes psicológicas no se pueden distinguir con
base en los síntomas menta-
les y emocionales mismos. Sólo el contexto
más amplio —antecedentes y
observaciones clínicas adicionales— permite
obtener una base más ade-
cuada para detectar un enmascaramiento
psicológico. La incapacidad
para mirar más allá de los síntomas de
presentación, con frecuencia drás-
ticos, alista el terreno para un diagnóstico
erróneo.
Sin antecedentes psiquiátricos previos, un joven un poco mayor de 20
años comenzó a actuar de forma extraña. Durante un periodo de tres me-
ses, expresó cada vez más ideas extrañas y en ocasiones parecía actuar
en respuesta a eventos imaginarios. De igual forma, sin congruencia con
su carácter, comenzó a hablar de'forma ofensiva. Comentó a descuidar su
higiene personal y su trabajo se afectó debido a su incapacidad para con-
centrarse y por tener dificultad para leer. Los informes de sw patrón suge-
rían que tenía problemas para recordar las cosas. El paciente no tenia

11. antecedentes de uso de drogas y no había factores apariencias engañan 11
Las
estresantes importan-
tes en su vida. ■
Buscó ayuda. Cuando se le evaluó desde el punto de vista médico, se
le detectó marcha inestable, y su atención, juicio y memoria tenían
merma intensa. La historia detallada reveló que con frecuencia
pagaba
dinero para .tener relaciones sexuales. La neuroimagenología cerebral
mostró atrofia cortical y cerébélar difusas. Cuando se obtuvo un resul-
tado-positivo en la serología para virus de inmunodeficiencia Huma-
na (VIH), se integró el diagnóstico de complejo de síndrome de inmu-
nodeficiencia aguda (SIDA) y demencia. (Chacko, 2004.)

12. 12 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1
)
Si se hubiera referido a este hombre para una
evaluación de salud
mental, seguramente habría sido fácil centrarse sobre
todo en sus sínto-
mas psicóticos y sus cambios de personalidad. Sin
embargo, había otras
observaciones por hacer —problemas cognitivos y
equilibrio deficiente. La
atención de estos otros hallazgos era lo que se
necesitaba para integrar el
caso de organicidad potencial.
VEMOS LO QUE BUSCAMOS
La distinción entre trastornos orgánicos y psicológicos
se dificulta por la
existencia de patrones fijos de percepción. En gran
medida, se percibe
aquello que se busca. La gente que pasa la mayor
parte de su vida en un
sitio con nieve aprende a distinguir muchos tipos de
nieve, mientras que
un visitante de una zona tropical tiene dificultad para
reconocer más de
una variedad. De manera similar, los clínicos en salud
mental desarrollan
algunas explicaciones predilectas. Ayudan a organizar
la información,
pero también limitan las observaciones clínicas. Si se
lleva muy lejos, esta
tendencia hace ver casos de ira contenida, narcisismo
primario o abuso en
todos lados, e ignorar otras claves importantes. Las
hipótesis clínicas favo-
ritas tienen una función valiosa, pero también pueden
crear puntos ciegos.
En su historia titulada The invisible man, el escritor
de novelas de mis-
terio G. K. Chesterton hace que uno de sus personajes
asigne a cuatro
hombres para mantener vigilada la casa de una víctima
potencial de ase-
sinato (Chesterton, 1972). A pesar de estas
precauciones, el asesino entra
a la casa sin ser visto y lleva a cabo su plan homicida.
Ninguno de los cua-

13. tro observadores ve a alguien sospechoso entrar y salir.
Al desenlace Las apariencias engañan 13 la
de
historia, el cartero resulta ser el asesino. Logra hacerse
invisible debido a
que los observadores estaban demasiado ocupados
buscando a un asesino
para detectar ál hombre que llevaba el correo.
Las situaciones clínicas —el tipo característico de
población, la pers-
pectiva de consenso de los médicos que trabajan juntos,
las explicaciones
más recientes— modelan un contexto poderoso capaz
de distorsionar las
observaciones y evitar que se detecten hallazgos
inesperados. Este efecto
s se ilustra de manera drástica en un estudio ahora
famoso que incluyó aocho seudopacientes que
ingresaron a 1 de 12 instituciones para trata-
miento mental (Rosenhan, 1973). Los ocho individuos
que se ofrecieron
de forma voluntaria eran un estudiante graduado, un
ama de casa, un pin-

14. Enmascaramiento psicológico -( Capitulo 1
tor, tres psicólogos, un psiquiatra y un pediatra, ninguno
de los cuales
tenía antecedentes de trastornos psiquiátricos. Cada
uno de ellos se pre-
sentó a una institución y refirió lo siguiente: "He estado
oyendo voces.
Parecen vacuas, apagadas y sordas". No dieron sus
nombres verdaderos ni
ocupaciones; en otros sentidos, los ocho refirieron de
manera veraz sus
vidas. Aun así, a todos se les ingresó y sólo a uno no se
le integró el diagnós-
tico de esquizofrenia.
El protocolo de investigación prohibió que estos
individuos expresa-
ran otras molestias ficticias tras su ingreso; de hecho,
se les solicitó que
refirieran sus síntomas como pasados. Esto tuvo poco
impacto sobre el
tiempo de hospitalización. Como grupo, fueron
retenidos por periodos
que variaron desde 7 hasta 52 días, con un promedio
de 19. Durante el
curso de sus diversas hospitalizaciones, recibieron de
forma colectiva
2 100 pastillas, que en su mayor parte lograron
desechar sin ser detectados.
Al egreso, todos recibieron el diagnóstico de
esquizofrenia en remisión.
La conclusión más significativa de este estudio se
hizo evidente
durante las entrevistas para seguimiento. El personal
profesional y los
pacientes fueron interrogados sobre sospechas
relativas a las identidades
reales de los seudopacientes. Mientras que ninguno de
los profesionales
sospechaba, varios pacientes habían adivinado que no
se trataba de
pacientes reales. ¿Por qué? Porque les observaban
haciendo cosas que
otros pacientes no hacen. El diseñador de este estudio
concluyó: "El hos-
pital mismo impone un medio ambiente especial en el
que los significa-

15. Las apariencias engañan 15
dos de la conducta se pueden interpretar erróneamente
con facilidad”
(Rosenhan, 1973).
Los enmascaramientos psicológicos no se
distribuyen de manera dife-
rencial. Pueden afectar a cualquier persona.
A finales de 1930, George Gerskwin, el gran
compositor estadouniden-
.se, sufrió ataques de fatiga y cefaleas pulsátiles.
Sus amigos lo detecta-
ron con ánimo cambiante, y critico de otros.
Después de sus primeros éxi-
tos musicales, hizo una película en Hollywood:
Shall We Dance. Fue un
bombazo. Además, Gershuiin y su hermano, Ira,
habían acordado traba-
. jar en el proyecto preferido de Samuel Golduiyn,
The Goldwyn Follies,
• una extravagante musical de 3 h. A Gershwin no
le agradaba el proyec-
to y detestaba tener que atender los caprichos de
su productor volunta-
. rioso. Más o menos al mismo tiempo, Gershwin
se enamoró de una
mujer mucho más joven y comenzó a pensar en
casarse. Todo constituía
una tensión significativa. Sus amigos pensaban,
igual que él, que sus
cefaleas y cambios de humor eran resultado de
una vida que se había
vuelto un tanto frenética.
Sin embargo, cuando sus síntomas empeoraron
de manera progresiva,
Gershwin acudió al Cedars of Lebanon Hospital,
en Los Angeles. Un
batallón de especialistas le sometió a estudios
médicos intensivos, pero a
pesar de esta evaluación exhaustiva, se le dio de
alta 26 días después con
la observación: “más probablemente histeria".

16. 16 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1
)
En casa, Gershwin se deterioró. La luz comenzó
a molestarle (fotofo-
bia) y se volvió inestable al estar de pie. Aun así,
sus amigos y conocidos
seguían creyendo que era la imaginación de
Gershwin. Cuando se cayó
en una ocasión, se oyó que una compañera dijo:
“Déjenlo ahí. Todo lo
que quiere es llamar la atención”. Su hermano
seguía refiriéndose al pro-
blema de Gershwin como un “trastorno nervioso”.
Finalmente no hubo duda de que algo más
pasaba. Gershwin reingre-
só al hospital y pocos días después entró en coma.
Una radiografía reve-
ló una masa que comprimía el ventrículo del
hemisferio cerebral derecho.
En la cirugía hubo cierta sensación de alivio al
creerse que el tumor era
un quiste cerebral benigno, pero se esfumó con
rapidez cuando se descu-
brió más abajo un glioblastoma de malignidad alta
inoperable.
Gershwin murió al día siguiente, a los 39 años.
(Jablonski, 1987)
La sofisticación, creciente de la sociedad respecto a
las reacciones psi-
cosomáticas define de forma irónica un escenario que
facilita ignorar el
enmascaramiento psicológico. Se ha hecho demasiado
sencillo explicar
cualquier molestia con la frase "sólo está en su cabeza".
La clave para evi-
tar tales errores recae en mantener un pensamiento
clínico con porosidad
suficiente para registrar claves inesperadas y
reveladoras de trastornos
mentales orgánicos. Es necesario que se mire más allá
de lo evidente para

17. Las apariencias engañan 17
ver lo oculto. Dado que los síntomas psiquiátricos
suelen explicarse
mejor desde la perspectiva psicológica, se corre un
riesgo continuo de
caer en la insensibilidad respecto a estos pacientes. El
objetivo primordial
de este libro es hacer que el lector tenga menos
susceptibilidad a ello.
RESUMEN
En el capítulo 2 se analiza la integración del
sistema nervioso con énfasis
en las bases estructurales de los trastornos
mentales orgánicos. El capítu-
lo 3 presenta los conceptos clínicos erróneos
que crean puntos ciegos
para el médico. Los lincamientos básicos se
incluyen en los capítulos 4 y
5, en los que el síndrome cerebral sirve como
punto de partida para ana-
lizar las claves clínicas para detectar un
enmascaramiento. El capítulo 6
presenta una estrategia de aproximación
práctica para organizar la bús-
queda clínica de un enmascaramiento
psicológico, junto con siete casos
de prueba. En el capítulo 7 se revisan cuatro
enmascaramientos. Estos
cuatro trastornos médicos —tumores
cerebrales, convulsiones, alteracio-
nes endocrinas e infecciones cerebrales —
dan origen con frecuencia a
enmascaramiento psicológico. El capítulo 8
evalúa los enmascaramientos
inducidos por drogas (que incluyen los
ocasionados por tratamientos mé-
dicos y alternativos). Las sustancias químicas
que ingresan al organismo
son la causa número uno de trastornos
mentales orgánicos. La somatiza-

18. 18 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1
)
ción se analiza en el Capítulo 9 como una vía
para alertar a los lectores en
cuanto a hallazgos que no coinciden con una
explicación psicosomática.
Cuando se aplica de manera laxa, la hipótesis
clínica de que los síntomas
físicos reflejan un conflicto psicológico tiene
consecuencias trágicas. El
capítulo 10 se enfoca en el enmascaramiento
psicológico en ancianos, y
el capítulo 11, en jóvenes. El último capítulo
está constituido por un
resumen breve de los puntos principales del
libro y una sección de auto-
evaluación que contiene 15 casos clínicos.
Por último, se incluye una bibliografía
comentada con referencias
seleccionadas relevantes para la detección
clínica de enmascaramientos
psicológicos.
(Referencias
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which can be mistaken for
psychiatric conditions. Journal of Neurology,
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Chacko, S., Sudarsanam, T., &. Tomas, K. (2004). A
young man with organic psychosis.
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Chesterton, C. K. (1972). The invisible man. In Selected
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Field, A., & Cottrell, D. (2005). Postural hallucinations?
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