2. DEFINICIÓN
La Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG) se define como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa
con inicio o primer reconocimiento
durante el embarazo.
3. EPIDEMIOLOGIA
El 7% de todos los embarazos se complican con (DMG).
En EEUU se presentan mas de 200.000 casos anuales.
En Colombia se han realizado dos estudios que reportan una
prevalencia aproximadamente de 0.34- 2.03 %.
4. La prevalencia varia en proporción directa al sobrepeso,
la obesidad, la edad materna y la prevalencia de la
enfermedad en una población.
En el 35-70% de pacientes con (DMG) se presentan
recurrencias.
El posparto 81-94% de las pacientes regresan a la
normoglicemia y el 22-30% desarrollan (DM).
5. MECANISMO
El embarazo es un
estado diabetogenico
disminución en la
concentración de ácidos
grasos libres
Resistencia a la insulina
• Lactogeno
placentario
humano,
• Progesterona
• Cortisol
• Hormona de
crecimiento
placentario
mayor almacenamiento de
grasa materna
Aumento progresivo de
los niveles de glucosa
postprandiales
debido
aumento del peso
corporal, aumento de la
ingesta calórica y la falta
de ejercicio.
Factores
En los primeros meses: presenta
un metabolismo anabólico
caracteriza
significativa disminución en
las necesidades de insulina
6. Eje central de la fisiopatología de la
DMG
En el embarazo normal hay una
resistencia insulínica
en condiciones normales aumentando
la secreción de insulina;
Diabetes Gestacional.
Se contrarresta
cuando esto no
ocurre y no se
puede vencer la
insulinoresistenci
a
cuando esto no ocurre y no se puede
vencer la insulinoresistencia
7. En segundo lugar, se plantean los cambios metabólicos maternos derivados del
embarazo, que corresponden a los siguientes:
• se hiperplasian e hipertrofian por acción de la
mayor producción de insulina, ante una ingesta
en estado normal.
Los islotes pancreáticos
• Hay un aumento del 30% en la producción de
glucosa hepática en ayunas conforme avanza
el embarazo.
La producción de glucosa
hepática
• Da como resultado un aumento en las
demandas de insulina
Incremento importante del
tejido adiposo
A nivel de las células de los
tejidos diana
• Defectos posreceptor en la cascada de señales
desencadenada por la insulina, lo que favorece la
intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica
10. EFECTOS DE LA DIABETES EN EL
EMBRION, FETO Y EMBARAZO
MALFORMACIONES Y
ABORTO
• Corazón y grandes vasos
(2-4%): coartación de la
aorta, tetralogía de fallot,
defectos septales,
auriculares y ventriculares.
• SNC (2%): anencefalia,
microcefalia.
• Renales y urinarios:
hidronefrosis, riñones
poliquistico.
• Gastrointestinales: Atresia
duodenal
• Esquelética y espinal:
espina bífida.
ACELERACIONES DEL
CRECIMIENTO DEL FETO
Y MACROSOMIA
Peso fetal al nacimiento
mayor de 4000gr o
crecimiento fetal por encima
del percentil 90.
Tiene riesgo de
hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, acidosis
y muerte intrauterina.
Mayor riesgo de trauma
fetal intraparto
Tasa de cesárea y
hemorragia posparto.
PREMATUREZ
• Frecuencia del 19-40% y
es secundaria a
complicaciones como:
infección intrauterina,
preeclampsia,
polihidramnios, RPM.
11. SINDROME DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
• Tiene una frecuencia
del 5-30%.
• Inmadurez pulmonar
PREECLAMPSIA
• Se presenta del 10-
20% y aumenta el
riesgo dependiendo
la severidad de la
diabetes.
HIDRAMNIOS
• Ocurrencia del 19-
25%
• Hiperglicemia
materna aumenta la
orina fetal.
INFECCIONES
Infecciones
urinarias que
favorecen a
trastotnos
metabolicos,
RPM,
corioamnionitis y
endometriris
posparto.
12. Enfoque diagnostico DGP
Y DMG
DMG no presenta
ni signos ni
síntomas para la
madre.
Se realiza por
exámenes de
laboratorio.
Importante el
control prenatal
determinar el
riesgo a
carbohidratos.
Depende de valores
de glucosa.
13. DIAGNOSTICO DMG
PRUEBA TAMIZACION (O SULLIVAN) CURVA DE TOLERANCIA
ORAL A LA GLUCOSA
CONFIRMATORIO
Edad gestacional ideal para
solicitarla
Semana 24 – 28 Realizar luego de la
tamización, idealmente en
segundo trimestre
Carga de glucosa oral 50 gr 100 gr
Medición de glicemia venosa 1 hora posterior a la ingesta Ayunas y 1,2,3 horas
posterior a la ingesta.
Puntos de corte ≥ 150 mg/dL.
Requiere CTOG
Ayunas ≥ 95 mg/dL.
1H ≥ 180 mg/dL.
2H ≥ 155 mg/dL.
3h ≥ 140 mg/dL.
Se considera diagnostica de
DMG si 2 o mas valores son
iguales o superiores.
Requerimientos No necesita ayuno Ayuno ≥ 8H ≤ 14H. Debe
permanecer sentada, no
comer ni fumar durante el
examen.
14. TAMIZAJE BÁSICO DE DIABETES GESTACIONAL
Carga de glucosa de 75 gr, con ayuno previo
de 8H, entre la semana 24 – 28 de gestación
en mujeres NO diabéticas. El diagnostico se
hace cuando cualquier valor de glucosa es
igualado o excedido.
Ayuno ≥ 92 mg/dL.
1H ≥ 180 mg/dL.
2H ≥ 153 mg/dL.
15. DIAGNOSTICO DMP
1. HBA1C ≥ 6.5%.
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL. Ayuno de mínimo
8H*
3. Glicemia al azar ≥ 200 mg/dL en pacientes con
síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis de
hiperglicemia*
4. Carga de glucosa de 75 gr con glicemia a las 2H ≥
200 mg/dL
*En ausencia de hiperglicemia inequívoca los criterios del 1-3
se deben repetir las pruebas para confirmar diagnostico.
DMG incluye mujeres que se desconoce
tener diabetes persistente.
IADPSG: Tamizaje de diabetes gestacional
plena y descarta HBA1C como diagnostico en
primera visita control prenatal.
16. CLASIFICACIÓN DE DMG
La asociación de DM y embarazo se clasifica en dos
categorías:
PRE-GESTACIONAL: incluye a la DM tipo 1, tipo 2,
intolerancia a la glucosa ( considerada como pre-
diabética )
DIABETES GESTACIONAL: definida como
intolerancia a la glucosa de cualquier severidad,
que comienza por primera vez durante el
embarazo.
17.
18.
19. CONSIDERACIONES PARA EL TTO
Los componentes son : cambio del estilo de vida, iniciar
dieta y realizar ejercicio.
EJERCICIO:
• Caminar.
• Genera beneficios.
• Efectos después 2-4 s.
• Contraindicaciones.
NUTRICIÓN:
• Siempre asesoría
nutricional.
• Considerar IMC.
• Recomendaciones de
ADA.
CONTROL
METABOLICO:
• Realizar 2 s posterior.
• Garantizar en 2s: G
Ayunas ≤ 95, 1h post
ingesta ≤ 140, 2h post
ingesta ≤ 120 mg/dl.
• TTO Insulina.
20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INSULINA DE RAPIDA ACCION:
• Insulina lispro y aspart reducen la tendencia a formar
agregados
• Rápido inicio y corta duración en comparación con la
cristalina.
• Mejora glicemia postprandial y menor hipoglicemia
nocturna que la cristalina.
• Comienza a actuar después de 5 - 15 min de adm.
• Permanece activa entre 3-4h.
INSULINA DE CORTA ACCION:
• Insulina cristalina forma agregados hexaméricos en el sito
de inyección SC lo que impide su biodisponibilidad.
• Resultado: Terapia con insulina demasiado lenta para
controlar el pico de glucosa postprandial con un mayor
riesgo de hipoglicemia postprandial,
• Comienza su accion a los 30 min post adm
• Permanece activa durante 5-8 horas.
Siempre en DM 1 y 2 y DMG que no logren metas de control metabólico luego de
iniciar la dieta y ejercicio después de 2 semanas de seguimiento.
21. INSULINA ACCION
INTERMEDIA:
• NPH es necesario administrarla para completar el algoritmo
de los requerimientos de insulina.
• Funciona como insulina basal.
• No relacionado con la comida liberandose durante el día.
• Comienza a actuar 1-3h después de su adm.
• Permanece activa durante 16-24 h
INSULINA DE
LARGA ACCION:
• Glargina sus modificaciones estabilizan las formaciones de
agregados con una lenta absorción y permiten una actividad
basal prolongada.
• Son insulinas basales útiles para restringir la producción de
glucosa hepática entre las comidas y en ayunos.
• Se usan 1 o 2 veces al día.
• Comienzan a actuar 12 horas después de la adm.
• Permanecen activa sin picos ni bajones por 24 h.
22. RECOMENDACIONES GENERALES
0.7 ui/kg hasta sem 18.
0.8 ui/kg 18-26 sem.
0.9 ui/kg 26-36 sem
1 ui/kg sem 36- final del embarazo
El inicio de insulina se considera siempre en diabéticas con
automonitoreo glicémico.
Si la glicemia en ayunas es alta adm NPH antes de
acostarse: Dosis inicial 0.2 ui/kg.
si la glicemia postprandial es alta adm: Aspart o Lispro antes
de la comida en dosis: 1.5 UI/c 10 gr CHO al desayuno y 1
UI/c 10 gr de CHO en almuerzo y cena.
Si glicemia pre y post prandial en sangre son altas o si la
glicemia postprandial solo son controladas en ayunos y
produce cetonuria, se adm:
23. Obesidad mórbida: dosis inicial de insulina 1.5 - 2 ui/kg.
Para superar la resistencia a la insulina en el embarazo y la
obesidad la dosis total se divide:
50% NPH adm en 3 dosis
iguales antes de c/ comida
ppal o 2 dosis dia siendo > en
la mañana
50% de insulina de acción
rapida antes de c/comida, la
titulación se basa en
automonitoreos frec, requiere
≥ 4 medicines de glucosa día.
Embarazosos gemelares
requieren el doble de cantidad
de insulina.
24. AJUSTE DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA SEGÚN
RESULTADO DE GLICEMIA
NIVEL DE GLICEMIA AJUSTE DE INSULINA
Glicemia < 50 mg/dL. Restar 2 u.
Glicemia 50 - 75 mg/dL. Restar 1 U.
Glicemia 75 – 100 mg/dL. No se modifica
Glicemia 100 – 125 mg/dL. Aumetar 1 u.
Glicemia 125 - 150 mg/dL. Aumentar 2 u.
25. EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA
Principal causa de amenaza para embaraza con
DM.
Presenta síntomas adrenérgicos y
neuroglucipenicos.
Umbral de glicemia: neuroglucopenicos <
adrenérgicos
26. Hipoglicemia grave la adm glucosa oral puede llevar a
bronco aspiración y neumonía : Adm glucagón 1mg IM.
FDA no ha aprobado el uso de hipoglucemiantes durante
el embarazo.
Metformina en primer trimestre: Embarazadas SOP útil:
fertilidad.
frec aborto espontaneo,
riesgo posterior de DMG con el uso continuo
durante la gestación.
27. CONTROL PRENATAL
Primer control de paciente con DM tipo 1 y 2 evaluar
esquema de insulina.
Segundo control : suspender hipoglucemiantes orales e iniciar
insulina si requiere. Realizar valoraciones oftalmológica, renal
y solicitar paraclínicos
pacientes con SOP que recibían metformina se puede
continuar con la misma medicación.
Examen físico completo.
Evaluar parámetros fetales.
Realizar ecocardiografia fetal entre la semana 20- 22 para
confirmar alteraciones cardiacas y ecografías adicionales
según la evolución de la paciente.
28. Pruebas de bienestar y vigilancia fetal dependiendo de la
gravedad y estabilidad de la DMG materna.
Pacientes con DM presentan: RCIU, HTA, nefropatia y
macrosomia.
Pruebas de control fetal se realizan a partir de la semana
28 a 30.
Paciente insulinodependientes deben ser controladas
desde la 32 a la 34 semanas.
Paciente DMG compensada desde la semana 36.
29. EDAD Y TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
En ausencia de complicaciones maternas/fetales
las pacientes deben alcanzar al menos las 38.5
sem.
Depende de la condicione de la paciente se decide
la vía del parto.
La insulina se puede suspender en el momento del
parto.
Se debe evitar la hiperglicemia materna durante el
trabajo de parto.
30. PUERPERIO
En las pacientes con (DMG) que venían recibiendo
insulina se suspende y se evalúa las glicemias en
las 24-48 horas postparto.
De 6 a 12 semanas postparto se debe realizar
prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75grs.
La paciente debe ingresar a los programas de
prevención de DM2.
31. LACTANCIA E HIPOGLICEMIANTES ORALES
Se considera como tratamiento de primera línea durante
la lactancia, si este fármaco es adecuado para el
paciente.
Compatible con la lactancia materna, siempre y cuando
se realice seguimiento del bebe para detectar signos de
hipoglicemia.
METFORMINA:
GLIBENCLAMIDA:
32. PRONOSTICO
Del 35-50% de las pacientes con diabetes
gestacional, desarrollaran DM2 en los próximos 10
a 20 años.
Del 30-50% desarrollaran DMG en los próximos
embarazos.
DMG no presenta ni signos ni sintomas para la madre por lo que puede pasar por desapercibido para el medico.
El diagnostico depende de unos valores de glucosa que se han asignado de acuerdo a estudios estadísticos por lo tanto solo puede diagnosticase por métodos de laboratorio. No hay acuerdo universal acerc de criterios diagnosticos de dmg, sigue siendo un foco de deliberacion academica e incertidumbre practica.
El enfoque diagnostico tradicional consiste en determinar desde el ingreso al control prenatal cual es el riesgo de la gestante a sufirir una alteracion a los carbohidratos.
El diagnostico se ha basado tradicionalmente en un sistema de 2 pasos : prueba de tamizacion o sullivan que identifica cuantos pacientes requieren CTOG este enfoque se recomiendoa por el colegio americano ginecologos y obstetras.
ADA recomendó que todas las mujeres que se desconocia tener diabetes experimentaran una curva de glucosa de 75gr en la semana 24-28 de gestacion, considerando los puntos de cote para la glicemia en ayunas a la hora y 2 horas de carga basados en el OR 1,75 para el peso del nacimientomayor al percentil 90, peptico C en el cordon mayor del percentil 90 y grasa corporal por encima del percentil 90
DECIR QUE ES MUY IMPORTANTE QUE CUMPLAN CON LAS HORAS DE AYUNO Y LAS SEMANAS CORRECTAS DE LA GESTACION PARA GARANTIZAR LA VIABILIDAD Y APLICABILIDAD DEL EXAMEN Y RESULTADO.
DIABETES MIELLITUS PREGESTACIONAL (DMP)
Se define DMG incluye mujeres que desconoce tener una diabetes persistente, particular DM2.
LA ASOCIACION INTERNACIONAL DE DIABETES Y GRUPO DE ESTUDIO PRENATAL (IADPSG) suguiere para el diagnostico y clasificación de los desordenes hiperglicemicos en el embarazo se haga el tamizaje de diabetes plena en la primera visita prenatal.
Se puede practicar en todas las mujeres o puede ser selectivo para mujeres de alto riesgo diabetico.
Descarta la HbA1C como diagnostico de DM en la primera visita prenatal.
NOTA:
En la primera parte del embarazo ocurre una caida fisiologia normal de la HBA1C lo cual es atibuido a un aumento de la eritropoyesis. Por lo que la HBA1C no podra ser un complejo de control glicemico.
Los componentes mas importantes para el tto de dmg son el cambio del estilo de vida, iniciar dieta y realizar ejercicio. Los cuales presentan una relacion directa de los niveles de glicemia elevada y el mal pronostico.
EJERCICIO:
Caminar minimo durante 15 min luego de las comidas o caminar 3 veces por semana.
Esto genera disminucion de la resistencia periferica a la insulina, aumenta la captacion celular de glucosa con mejoria de control metabolico, favoreciendo (es decir que mantiene en su rango) glicemia postprandial y en ayuno.
Despues de 2-4 semanas de realizar ejercicio se veran resultados sobre el control de la glicemia.
Contraindicado en: enfermedad cardiaca, obesidad morbida, hta, amenaza de aborto, amenaza de parto prematuro, RPM, hemorragias.
EVALUACION NUTRICIONAL:
Toda embarazada debe recibir asesoría nutricional, ADA recomienda que la ingesta de carbohidraros sea individualizada basada en el hambre, niveles de glucosa plasmatica de la paciente, ganancia de peso y niveles de cetona.
El aporte calorico depende del IMC de la paciente, la mayoría de los programas 3 comidas principales y 3 meriendas. En obesidad o sobrepeso las meriendas a menudo se eliminan.
Ptes obesas presentan mayor riesgo para infertilidad, cesarea, mdg, hta gestacional, aborto, malformaciones, preeclapsia, ifeccion de herida quirurgica.
CONTROL METABOLICO:
S realizan 2 semans despues de haber iniciado la dieta en pacientes ambulatorias., en caso de estar hospitalizadas individualizar.
Despues de 2 semanas la glicemia en ayunas de estar ≤ 95 mg/dl, 1h post ingesta ≤ 140 mg/dl, 2h post ingesta ≤ 120 mg/dl. En caso de no llegar a valores deseados iniciar insulina.
El objetivo principal de la intervencion farmacologica es disminuir al minimo la incidencia de macrosomia y sus riesgos asociados, la terapia esta diseñada para que la hiperglicenia disminuya 1h postprandial y disminuir el riesgo de la hipoglicemia
INSULINA:
Simepre en DM 1 Y 2 y dmg QUE NO LOGREN METAS DE CONTROL METABOLICO luego de inciar la dieta y ejercicio espues de 2 semans de seguimiento.
INSULINA DE ACCION CORTA:
Insulina cristalina forma agrgados hexamericos en el sito de inyeccion SC lo que impide su biodisponibilidas, su resultado es una erapia con inuslina demasiado lent para controllar el pico de glucosa postprndial con un mayor riesgo de hipoglicemia postprandial, comienza su accion a los 30 min de la inyeccion y permanece activa durante 5-8 horas.
INSULINA DE RAPIDA ACCION:
Insulina lispro y aspart reducen la tendencia a formar agregados, tiene rapido inicio y corta duracion en comparacion con la cristalina.
Mejora glicemia postprandial y menor hipoglicemia nocturna que la cristalina.
Comienza a actuar despues de 5.15 min de inyeccion y permanece actia entre 3-4h
INSULINA INTERMEDIA:
NPH es necesario administrarla para completar el algoritmo de los requerimientos de insulina.
Funciona como insulina basal.
No relacionado con la comida liberandosedurante el dia.
Comienz a actuar durante 1-3h despues de su adm. Y permanece activa durarnte 16-24 h
INSULINA DE ACCICON LARGA:
Largina sus modificaciones estabilizan las formaciones de agregados ocn una lenta absorcion y permiten una actividad basal prolongada.
Son insulinas basales utiles para restringir la produccion de gllucosa hepatica entre las comidas y en ayunos.
Se usan 1 o 2 veces x dia. Comienzan a acutar durante 12 horas despues de la inyeccion y permanecen activa sin picos ni bajones por 24 h.
RECOMENDACIONES GERALES
Para el inicio de la terapia con insulina debe considerarse siempre uqe la diabetica practique automonitoreo glicemico, si la insuulina es necesaria xq la glicemia en ayunas es alta adm HPH antes de acostarse, se propone:
Dosis inicial 0.2 ui/kg, si la concentraciones de glucosa post prandial son altas se sugire aspart o lispro antes de la comida en dosos calculada en 1.5 u x cada 10 gr de carbohidratos en el e desayuno y 1ui x cada 10 gr de CHO en almuerzo y cena.
Si las concentraciones de glucosa pre-post prandial en sangre son altas o si niveles de glucosa porst prandial de la gestante solo pueden ser controlados con ayuno y este produce cetonuria se sugiere inicirla. Se le ad dosis total de
0.7 ui/kg hasta sem 18.
0.8 ui/kg 18-26 sem.
0.9 ui/kg 26-36 sem
1 ui/kg sem 36- final del embarazo
En una mujer con obesidad morbida la dosis inicial de insulina puede ser de 1.5 - 2 ui/kg, para superar la resistencia a la insulina en el embarazo y la obesidad la dosis total se divide:
50% NPH adm en 3 dosis igual antes de cada comida principal o en 2 dosis dia siendo mayor la dosis en la mañana que la de la noche.
50% de insulina de accion rapida antes de cada comida, la titulacion esta basada en automonitoreos frecuentes, se necesitan 4 o mas medicines de glucosa cada dia para optimizar el tto y asegurar aumento progresivo de la insulina a medida que progresa el embarazo. Los embarazosos gemelares requieren el doble de cantidad de insulina.
Es util adm un guia general sobre el uso de insulina e ingesta de cho.
EJ: 1u disminuye 30 mg/dl el nivel de la glucosa
10 gr de cho elevan la glicemia 30mg/dl.
La principal amenaza para la mujer embarazada con dm es la hipoglicemia, cuyos síntomas pueden dividir en adrenergicos y neuroglucopenicos; los primeros (transpiración, palpitaciones, temblores, palidez, taquicardia y hambre), alerta a la persona de la hipoglicemia y da lugar a acciones para resolverla; el umbral de glicemia de los síntomas neuroglucopenicos, suele ser inferior al de los adrenergicos (alteraciones del comportamiento, cambios del humor, cambios de personalidas y deterioro cognitivo), y por ultimo hipoglicemia severa que se define como hipoglicemia que requiere la asistencia de otra persona o asociado, con la perdida de la conciencia, convulsiones, y muerte, en caso de hipoglicemia grave la administración de glucosa oral puede llevar a broncoaspiracion y neumonía en esa situación se debe administrar glucagón 1mg IM.
Hipoglicemiantes: FDA no ha aprobado el uso de hipoglicemiantes en el embarazo.
Con relación al uso de la metformina durante el embarazo son principalmente en mujeres con SOP la cual ha sido utilizada para ayudar a la fertilidad, esto reduce la frecuencia de aborto espontaneo en mujeres que continuaron tomándola en el primer trimestre, y no es teratogenica. Además reduce el riesgo posterior de DMG con el uso continuo durante la gestación, la preclampsia, macrosomia, resistencia a la insulina, y la secreción de insulina y testosterona
Se utilizan para evitar haya resistencia a la insulina, y así disminuir los niveles de glucosa en sangre.
En la primera visa prenatal en paciente con DM tipo 1 y 2, en la primera se debe evaluar el esquema de insulina y en la segunda supender hipoglicemiantes orales e iniciar insulina si requiere. Realizar valoraciones oftalmologica, renal y solicitar exámenes como TSH, t4 libre y HBA1C; pacientes con SOP que recibian metformina se puede continuar con la misma medicación.
Cada control se debe enfatizar en los siguiente aspectos; seguimiento de la PA y el IMC, verificación de automonitoreo, mediente la revision de la libreta de los resultados de glicemia se analiza si estan dentro de los parametros normales, de lo contrario se evaluan las posibles causas de descompensacion para realizar ajuste pertinente.
Evaluar parametros fetales: aumento de la ltura uterina, fetocardia, apreciacion clinica de volumen de LA, avaluacion de los movimientos fetales registrados por la paciente, presencia de signos o sintomas sospechosos sugestivos de enfermedad asociada tales como : edema, sobrecrecimiento o disminucion uterina, signos infecciosos, hiperreflexia osteotendinosa, cefalea, escotomas.
Tener una ecografia temprana entre las semanas 6-10 para verificar la confiabilidad de la amenorrea.
as pacientes con DM preestablecidas deben tener ecografia de tercer nivel para realizar busqueda de malformaciones fetales y poder planear el tratamiento durante el embarazo y parto.
Realizar ecocardiografia fetal entre la semana 20- 22 para confirmar alteraciones cardiacas, realizar ecografias adicionales según la evolucion de la paciente de acuerdo a su resultado se definira la periodicidad.
Se inician las prubas de bienestar y vigilancia fetal dependiendo de la gravedad y estabilidad de la DMG materna.
Pacientes con DM inestable restriccion del crecimiento intrauterino, HTA, nefropatia y macrosomia, las pruebas de control fetal se realizan a partir de la semana 28 a 30 debido al incremento de muerte fetal intrauterina y muerte neonatal, paciente insulinodependientes deben ser controladas desde la 32 a la 34 semanas y DMG compensada desde la semana 36.