Ventilación mecánica: efectos fisiológicos
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FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA
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Ventilación mecánica: efectos fisiológicos
- 1. HOSPITAL HIDALGO MEXICO LOGO AGUASCALIENTES www.themegallery.com VENTILACION MECANICA Cambios fisiológicos Dr. Miguel Angel Aguayo Preciado Anestesiologo Intensivista HRAEB
- 2. LOGO RJR - 2008 Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica CORAZON GRANDES VASOS PULMON Ventilación RIÑON mecánica SIST. NERVIOSO OTROS www.themegallery.com
- 3. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON FUNCION FUNCION RESPIRATORIA CARDIOVASCULAR Volumen pulmonar Presión Frecuencia cardiaca, Pre carga intratorácica Contractilidad, Post carga Respiración espontánea Ventilación a Pº+ www.themegallery.com
- 4. LOGO RJR - 2008 EFECTOS VOLUMEN PULMONAR TONO AUTONÓMICO RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR VOLUMEN LIMITA PULMONAR VOLUMENES ALTO CARDIACOS www.themegallery.com
- 5. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON TONO AUTONÓMICO PULMON. PULMON Fibras nerviosas somáticas y autonómicas Sistema nervioso autonomico Fibras nerviosas somáticas y autonómicas Sistema nervioso autonómico Función cardiovascular Cambios FC (Vago) VT<10 ml/Kg. =>suprime tono vagal => Aumenta FC VT>15ml/Kg. =>aumento tono vagal => Disminuye FC supresión simpática . Vasodilatación arterial Disminuye contractilidad VI hipotension www.themegallery.com
- 6. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR www.themegallery.com
- 7. LOGO RJR - 2008 Resistencia Vascular Pulmonar Hiperinflación Causas: Puedo producir: •ALTERACION TONO Cor VASOMOTOR pulmonar PULMONAR agudo •ALTERACION MECANICA POR Colapso CAMBIOS EN LA Cardiovascular PRESION TRANSPULMONAR www.themegallery.com
- 8. LOGO RJR - 2008 Resistencia vascular pulmonar Desviación septum intervent. a la izquierda Dilatacion Ventriculo derecho Aumenta Post carga Ventriculo derecho Aumenta la RVP www.themegallery.com
- 9. LOGO RJR - 2008 VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA HIPOXIA CIRCULACION PULMONAR CIRCULACION SISTEMICA VASOCONSTRICCIÓN Vasodilación Aumento de PAP y RVP Es un método de adaptación para redistribuir el flujo de áreas pobremente ventiladas a zonas con mejor relación V/P, minimizando la hipoxemia. www.themegallery.com
- 10. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA RECEPTOR DAG, IP3 k DE VASOCONS TRICCION k CALCIO Ca PKC SINTESIS NUCLEAR CONTRACCION CELULAS MUSCULARES LISAS PROLIFERACION Y REMODELACION hipoxia www.themegallery.com
- 11. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON RELACION ENTRE VOLUMEN PULMONAR Y RVP FIG 36.1 www.themegallery.com
- 12. LOGO RJR - 2008 VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA INHIBICION DEL TONO VASOMOTOR VM VM VM VM Al ventilar al El Revirtiendo Disminuyendo paciente con PEEP la acidosis el tono gas puede respiratoria simpático enriquecido recluta por central, por la con oxígeno, r aumentar la sedación aumenta la alvéolo ventilación PAO2 s alveolar colaps adosca usando increm www.themegallery.com
- 13. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON EFECTOS PRESION INTRATORACICA www.themegallery.com
- 14. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON EFECTOS PRESION INTRATORACICA www.themegallery.com
- 15. LOGO RJR - 2008 INTERACCION CORAZON PULMON RETORNO VENOSO SISTEMICO www.themegallery.com
- 16. LOGO RJR - 2008 RETORNO VENOSO SISTEMICO Si los cambios en la Presión de AD fueron los únicos se produciría un efector depresor hemodinámica intenso, estos no ocurre debido a : 1 2 Si el GC cae, aumenta Durante la el tono simpático y Inspiración y aumenta la PAS, lo PEEP se produce cual restaura la descenso gradiente de diafragmático lo presiones y cual aumenta la normaliza el PIA y retorno venoso. consecuentemen te aumenta la PAS. www.themegallery.com
- 17. LOGO Pasos para limitar los efectos deletéreos RJR - 2008 de las interacciones corazón - pulmón 1 Minimizar el trabajo de la respiración 2 Minimizar los cambios negativos en la PIT 3 Prevenir la Hiperinflación 4 Fluidoterapia al inicio de Ventilación Presión positiva 5 Prevenir sobrecarga de volumen en el destete 6 Aumentar la contractilidad cardiaca www.themegallery.com
- 18. LOGO RJR - 2008 EFECTOS BENEFICOS DE LA PRESION POSITIVA SOBRE EL CORAZON 1 2 3 EL PEEP La disminución Al aumentar la mejora la del Retorno PIT, disminuye funcion venoso la Presión cardiaca al disminuye la sistólica mejorar la precarga del transmural VI, oxigenación corazón, lo cual y disminuye la miocárdica. puede mejorar post carga VI. la contractilidad. www.themegallery.com
- 19. LOGO RJR - 2008 SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO VM: MODOS CONTROLADOS O MODOS ASISTIDOS EL RESULTADO DE LA INTERACCION ENTRE EL VENTILADOR Y EL SISTEMA DE CONTROL RESPIRATORIO DEL PACIENTE www.themegallery.com
- 20. LOGO RJR - 2008 SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO Presión Vías Aéreas Ventilador Presión Músculos respiratorios Perfil Volumen-Tiempo PaO2 PaCO2 PACIENTE Feedback quimicos, neuromecanicos y ambientales www.themegallery.com
- 21. LOGO RJR - 2008 Feedback Químicos Se refiere a la respuesta del Sistema respiratorio a: hipoxemia hipercapnea acidosis PaO2 PaCO2 pH www.themegallery.com
- 22. LOGO RJR - 2008 SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO Feedback Químicos Variaciones de PaCO2 no afectan en forma significativa la FRECUENCIA Estímulo CO2 RESPIRATORIA La INTENSIDAD del esfuerzo respiratorio si aumenta en INTENSIDAD función de PaCO2 ESFUERZO No hay diferencias entre los RESPIRATORIO distintos modos ventilatorios La VM no altera la sensibilidad del sistema FRECUENCIA RESPIRATORIA respiratorio al CO2 www.themegallery.com
- 23. LOGO RJR - 2008 EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO Conceptos fisiológicos 1 2 • Hipo •Hipo ventilación Alveolar ventilación • Limitación alveolar difusión de •Disbalanc O2 del e V/P alveolo al capilar • Shunt intrapulmo nar • Disbalanc hipoxemia e V/P hipercapnea www.themegallery.com
- 24. LOGO RJR - 2008 Efectos sobre el pulmón Ventilación espontánea Ventilación y perfusión es mayor en zonas dependientes, mejor relación V/Q Ventilación a P° positiva Por colapso en zonas dependientes, la ventilación es > en zonas no dependientes www.themegallery.com
- 25. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO RJR - 2008 RELACION VENTILACION/PERFUSION VM VM GC GC www.themegallery.com
- 26. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO RJR - 2008 OXIGENO INSPIRADO La influencia del oxigeno inspirado sobre la PaO2 depende del grado de disbalance V/P Se deben tener en cuenta 3 mecanismos: Vasoconstricción pulmonar hipóxica Atelectasia de reabsorción en alvéolos inestables con tasas V/P muy bajas Grafico 37.2 Tono pared de vías aéreas www.themegallery.com
- 27. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO Intercambio gaseoso IPA / SDRA NEUMONIA MECA SHUNT SEVERO > 20% SEVERO >20% NISMO V/P Ausente/leve Leve/moderado PRINCIPAL DIFUSION O2 Ausente Ausente OXIGENO AUMENTO EN Leve/moderado Marcado 100% PaO2 (<300 mmHg) (>300 mmHg) Aumento Shunt Leve /moderado Ausente RESPUESTA VASCULAR Ausente Incrementada HIPÓXIXA www.themegallery.com
- 28. LOGO RJR - 2008 Efecto de oxigeno 100% en SDRA www.themegallery.com
- 29. LOGO RJR - 2008 Efectos del PEEP www.themegallery.com
- 30. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO RJR - 2008 Efectos del PEEP La mejora en el intercambio gaseoso resulta de la reapertura de alvéolos colapsados. El efecto benéfico del PEEP resulta de la redistribución de flujo sanguíneo de áreas severamente injuriadas a unidades alveolares poco o normalmente ventiladas, y esto esta relacionado mas a la reapertura de alvéolos colapsados a que a la disminución en el GC Alternativamente la depresión del GC reduce el shunt o distribuye el flujo sanguíneo a unidades con tasas de VP pobremente ventiladas Si la reducción en el GC es extrema la PO2 puede no variar o disminuir a pesar de la reducción del shunt www.themegallery.com
- 31. LOGO RJR - 2008 Distribución V/P en EPOC y Asma www.themegallery.com
- 32. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO RJR - 2008 EPOC – Oxigeno 100% www.themegallery.com
- 33. EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO LOGO RJR - 2008 Asma- Oxigeno 100% www.themegallery.com
- 34. LOGO RJR - 2008 Efectos renales VM Disminución débito cardiaco Aumento ADH Disminución PNA Aumento Renina plasmática Disminución Perfusión renal Retención de sodio y agua Alteraciones Acido - Base Disminución Débito Urinario www.themegallery.com
- 35. LOGO RJR - 2008 Efectos gastrointestinales y hepáticos Higado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml): • Caida del GC • Movimiento diafragma contra el higado • Disminucion del flujo venoso portal • Incremento de la resistencia esplacnica Distensión (meteorismo) Ulceras de estrés Hemorragia digestiva alta Neumonía por antiácidos www.themegallery.com
- 36. LOGO RJR - 2008 Efectos Nutricionales RPTA hipoxia e hipercapnea Atrofia Muscular Infecciones MALNUTRICION Disminucion Surfactante RPTA injuria Mayor edema pulmonar www.themegallery.com
- 37. LOGO RJR - 2008 Efectos Neurológicos VM + peep Retorno Venoso Débito PIC PA P° perfusión cerebral www.themegallery.com
- 38. www.themegallery.com LOGO
Notes de l'éditeur
- Para producir efectos cardiopvasculares la hiperinflacion debe ser bilateral y generalizada, en los casos de hiperinflacion localizada (ALI o EPOC)para producir efectos CV el paciente debe estar muy comprometido
- La protein kinasa c, una enzima intracelular, Ca dependiente, al ser activada estimula la sintesis de DNA en la capa muscular de las arteriolas pulmonres, e influencia el intercambio de na, K, y calcio. La PKC es activada por DAG, y el IP3 el cual se une al receptor en el reticulo endoplasmico, permitiendo la liberacion de Ca intracelualr y activando los mecanismos que desarrollan la VPH. La hipoxia promueve la liberacion y proliferacion del IP3 en los fibroblastps de las arterias pulmonares
- LA RVP ES MINIMA AL RESTITUIR EL VOLUMEN PULMOANRA LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL, AL AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR A A LA CAPACIDAD PULMONRA TOTAL, LA RVP AUMENTA EL AUMENTO DE LA RVP POR HIPERINFLACION ES C CAUSADA POR COMPRESION ALVEOLAR, MIENTAS QUE EL AUMENTO DE LA RVP CON COLAPSO ALVEOLAR ES PRODUCIDO POR AUMENTO DEL TONO VASCULAR EXTRA ALVEOLAR. VASOS ALVEOLAR: ARTERIOALAS PULM PEQUEÑAS, VENULAS Y CAPILARES ALVEOLARES VASOS EXTRAALVEOLARES: GRANDES ARTERIAS PULMONARES Y GRANDES VASOS DEL CORAZON Y INTRATORACICOS
- EL CORAZON VIVE DENTROI DEL TORAX, UNA CAMARA DE PRESION DENTRO DE OTRA CAMARA DE PRESION. Los cambios en la PITafectan las gradientes de presion de tanto el RV sistemico al VD, y la eyeccion sistemica del VI
- EL CORAZON VIVE DENTROI DEL TORAX, UNA CAMARA DE PRESION DENTRO DE OTRA CAMARA DE PRESION. Los cambios en la PITafectan las gradientes de presion de tanto el RV sistemico al VD, y la eyeccion sistemica del VI
- La ventilacion a presion positivca desvia al curva sw funcion ventriculara la derecha, aumentando al PARA, pero disminuyendo el flujo sanguineo. La inspiracion espontaneia disminuye la PIT y desvia la funcion ventricular a la izquierda, disminuyendo la PARA, peru aumentando el flujo sanguineo
- Cambios en la presion intratoracica principal responsable de los cambios hemodinámicos
- EL PACIENTE TIENE UN CENTRO DE CONTROL RESPIRAORIO QUE CONSTA DE UN BRAZO MOTOR QUE EJECUTA LA RESPIAICON Y UN CONTROL CENTRAL, ESTE ACTIVA NEURONAS MOTORAS ESPINALES QUE ACTUAN SOBRE LOS MUSCULOS REPSIRATRIO Y TEIENE AQUE VEN CON TLA INTENSIDASD Y FRECUENCIA RESP AL CONTRAERSE LOS MUSCULOS GENERAN UNA PRESION, Y SI EL PACIENTE ESTA EN VM , LA PRESION DEL VENTILADOR SE INCORPORA AL SISTEMA AL FINAL LAS FUNCIONES RESULTANTES ; VENTILACION, INTERCAMBIO GASEOSA Y FUNCION CARDIACA DEPTERMIANAN LOS AGA: PAO2, Y PACO2, LOS CUALES ACTUAN SOBRE QUIMIORECEPTORWES PERIFERICOS Y CENTRALES Y ACTUAN A NIVEL DEL CONTROL CENTRAL
- Al aumentar la V aumenta O2 y disminuye co2 estos si hay V/P con distribucion normal, pero si no hay distribucion normal el co2 aumenta y el aumento de o2 no se alcanza tan facilmente incluso llega a la Hipoxemia, el aumento en el co2 activa quimioreceptores los cuales aumentan la ventilacion minuto aumentando el trabajo respiratorio lo cual conlleva que se aumenta el o2 y disminuya el co2, pero este mecanismo puede fallar si el paciente no puede mantener una Ventilacion Minuto elevada El aumento en la perfusion es menos marcada, si aumenta la perfusion en condicionmes normales no cambia los gases arteriales, pero si hay desigualdad de V/P, al aumenta la perfusion se puede aumentar el o2 y disminuir el co2.
- En pacientes con ali, al usar oxigeno al 100% aumenta el shunt en menos de media hora, y esto es el principla determinante de la hipoxemia, este aumento del shunt no se acompaañ de VPH, puesto que a un nivel de fio2 las unidades con baja tasa V/P no puden redistribuir el flujo , puesto q ue no se produce cambio en la RVP. En neumonia, la injuria pulmonra localizada,las areas de baja V/P son menos expuestas a colapso durante la oxigenoterapia, debido a la eficiencia de la ventilacion colateral y la interaccion entre fuerza mecanicas dentro del pulmona. Aquí la VPH juega un rol contra el deterioro del intercmabio gasesoso
- La paO2 aumenta modestamente y el shunt aumenta sugiriendo el desarrollo de atelectasias de reabsorcion. El aumento limitado en la PaO2 se debe al aumento del shunt , lo cual ademas puede acompañarse de pequeños aumentos pero significativos en el Paco2.
- 2 patrones: En unos V/P sin cambios, y rn otros V/P varia pporque areas con alta vp se redistribuyen En ambos casos, disminuy gc y se distribuye a zonas pobremente ventiladas y aumenta el espacio muerto, el resultado final es la optimizacion de pa02
- EN 3 AREAS: EFECTOS HEMODINAMICOS, POR LA DISMINUCION DEL GC QUE LLEVA A HIPOPERFUSION RENAL, ADEMAS SE ALTERA LA DISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO DENTRO DEL RIÑON, DISMINUYENDO EN LA CORTEZZA EXTERNA Y AUEMNMTA EN LA CVORTEXA INTERNA Y EN LA MEDUILA,E L EFECTO ES MENOS ORINA, Y SE AUMENTA CREATININA Y SODIO, COMO CONSECUENCIA DE LA REDISTRIBUCION SE ABSORBE MAS SOIO Y SE ACOMPAÑA DE AGUA. ADEMAS CONDICIONA UNA ESTIMULACION SIMPATICA CON INCREMENTO DE ALGUNAS CATECOLAMINAS RESPUESTA HUMORAL.: AUMENTO DE ADH LA CUAL INHIBE LA EXCRECION DE AGUA LIBRE. LA Presion positiva y el PEEO tambien comprimen la auricula derecha con la consiguiente disminucion de los niveles de PNA lko quw contribuye a retencion de agua y sodio Alteracion en PH, PO2 Y PCO2,LA DISMINUICON EN PO2 DIOSMINUYE LE FLUJO URINARIO Y LA FUNCION RENLA IGUAL AUMENTOS DE PACO2.
- ESTOS EFECTO SE PRODUCEN EN PACIENTES CON YA DETERIORO CEREBRAL Y CON AUMENTO DE pic. EL USO DE peep TAMBIEN PUEDE AUMENTAR LA pic, POR LO CUAL SU USO SI ES NECESARIO DE MONITORIZARSE ADECUANDAMENTE