1. Modulo Trauma
Trauma de Torax
Dr. Antonio A. Vargas
Dra. Ma. Andrea Castillo
Tutor:
Dr. A. Nicaragua
Cirugia-Laparoscopia
Junio 2012
2. Las lesiones torácicas constituyen
directamente de un 20-25% de las muertes
por trauma y los traumas torácicos o sus
complicaciones son un factor contribuyente
en 25% de estas muertes.
3. Anatomia
• Espacio definido por:
– Esternón anterior
– Vértebras torácicas posteriores
– Costillas laterales
– Diafragma inferior
• “Pared torácica”: compuesta por
las costillas, el esternón, las
vértebras torácicas entrelazadas
con los músculos intercostales
• El diafragma es el “suelo” de la
cavidad torácica
Cavidad Toracica
6. Torax
• Pulmón derecho
• Pulmón izquierdo
• Mediastino
– Corazón
– Aorta y grandes
vasos
– Esófago
– Tráquea
– Timo
7. Cavidad Pleural
Los pulmones están
rodeados de un fino tejido
llamado pleura, una
membrana continua
formada por dos partes:
– Pleura parietal: junto a la
pared torácica
– Pleura visceral: cubre el
pulmón (a veces se la
llama pleura pulmonar)
8. Cantidad fluido pleural normal:
Fisiologia Pleural aprox. 25mL por pulmón
Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un
fluido pleural que hace de lubricante
Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice
fácilmente durante la respiración
• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se
refiere a él como “espacio potencial”)
• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural
mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse
y contraerse
• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.
-8cmH20 (inferior a la atmosférica)
• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox.
-4cmH20
9. Fisica de los Gases
Si dos zonas a diferente presión se comunican, el
gas se moverá desde la zona de mayor presión
hacia la zona de menor presión
En la atmósfera, este movimiento es la causa del
viento cuando un sistema de altas presiones se
acerca a uno de bajas presiones
10. Presiones
La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la
respiración
La presión al final de la espiración se iguala a la presión
atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)
La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4
cmH₂O menos que la presión intrapulmonar
La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la
fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la
pared torácica
11. Cuando el sistema de presiones se rompe...
Presión intra-pleural: -8cmH20
Si entra aire o fluido en el
espacio pleural entre la
pleura parietal y la visceral,
el gradiente de presión de
-4cmH20 que normalmente
mantiene el pulmón junto a
la pared torácica desaparece
y el pulmón tiende a
colapsar
Presión intra-pulmonar: -4cmH20
12. Lesiones Torácicas
• Son frecuentes después de traumatismos cerrados
y penetrantes
• Responsables del 20-25% de Mortalidad por
trauma.
• Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse
con diagnostico y tratamiento tempranos
• Frecuentemente en px politraumatizados
14. MORTALIDAD
TEMPRANA 3
HORAS TARDIA
Obstrucción de la vía Traumatismos
aérea, problemas contusos
ventilatorios
Complicaciones
Hemorragias respiratorias.
incontrolables
Infecciones
Taponamiento
cardiaco. Lesiones no
diagnosticadas.
15. CLASIFICACIÓN
• Según mecanismo
• Abierto
• Cerrado
• Según la severidad
• Amenaza la vida
• Paciente estable
• Según localización
• Pared torácica
• Pleura
• Pulmón
• Grandes vasos
16. FISIOPATOLOGIA
1. Hipoxemia 2. Hipercapnia 3. Acidosis
• Alteración de la relación • Mala ventilación • Mala perfusión de los
V/Q: • cambios de la presión tejidos
• Contusión pulmonar intratorácica • Acumulación
• Hematomas • Alteración de la intracelular de ácido
• Colapso alveolar conciencia láctico.
• Cambios de la presión • Elevación de la tensión
intratorácica del CO2
(hemotórax/neumotórax)
• Hipovolemia
17. EXAMEN FISICO
• Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis
• Agitación, diaforesis, disnea
• Distensión de venas del cuello
• Retracciones costales o supraclaviculares
• Asimetría o movimientos paradójicos
• Localización de Heridas
• Heridas aspirativas
• Enfisema subcutáneo
18. EXAMEN FÍSICO
Auscultación:
• Complicada en ambiente de Emergencias
• Baja sensibilidad. Alta especificidad
• Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de
tórax, sino INTERVENCION
• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.
20. RADIOGRAFIA DE
TÓRAX
• Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma
• Se realiza en condicione sub-óptimas
• Valorar:
• Hemotórax
• Neumotórax
• Infiltrados pulmonares
• Posición de TET (si se intubó)
• Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal
• Situación de los diafragmas
• Lesiones esqueléticas
21. TAC
• Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones
líquidas e infiltrados.
• Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales.
• Menos sensible para FX costales
• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos
• Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste.
• Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta
energía y RX de tórax normal o con leve alteración
23. RECORDAR QUE:
• Lesiones torácicas tienen potencial de matar
rápidamente
• Precisión diagnóstica conlleva retraso en
tratamiento.
• RX con anomalías “impresionantes”
sugieren pobre diagnóstico clínico
• Entre más espectacular, menos indicada
estaba.
• Tecnología tiene limitaciones
24. LESIONES RÁPIDAMENTE
LETALES
Deben reconocerse de inmediato:
1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Tórax inestable asociado a insuf.
Respiratoria
4. Taponamiento cardíaco
5. Hemotórax masivo.
25. NEUMOTÓRAX
• Presencia de aire en la
cavidad pleural
• > 80% en heridas
penetrantes
• 15-50% en traumatismos
cerrados
• En el 65% de los casos
de neumotórax,
asociados a hemotorax.
26. CLASIFICACION
1. No penetrantes:
a. Fractura de una costilla
b. Desgarro del pulmon por desaceleracion
c. Lesion de alveolos por aplastamiento.
d. Aumento de la presion intratoracica.
2. Lesiones penetrantes
27. NEUMOTORAX
• El aire proviene de:
a. Parenquima pulmonar.
b. Arbol traqueobronquial.
c. Esofago
d. Organos intraabdominales.
e. Del exterior a travez de la pared toracica.
f. Combinacion de estas fuentes.
31. TRATAMIENTO
NEUMOTÓRAX PEQUEÑO (< 20%) NO
SINTOMÁTICO
• No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos que
pueden ser sintomático)
• Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamente
por 48 hs
• Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva
evaluación 2 días después.
En caso de anestesia general Presión positiva Tubo tórax
Todo neumotórax debe ser tratado con sonda pleural por riego
Neumotorax a Tensión
32. TRATAMIENTO
• OBJETIVOS: Extracción del airere expansión pulmonar.
• OBSERVACION.
• TORACOCENTESIS POR ASPIRACION CON AGUJA.
• TORACOSTOMIA
• CIRUGIA: Toracotomía postero lateral.
1. En fistulas bronco pleurales.
33. Neumotórax a tensión
• Ocurre cuando en la herida ejerce un
efecto de válvula que permite la entrada de
aire a la cavidad pleural durante inspiración
pero impide la salida del mismo.
• La presión aumenta gradualmente en
hemitórax afectado.
34.
35.
36. DIAGNOSTICO
• Ansiedad.
• Dolor torácico.
• Dificultad respiratoria.
• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.
• Ingurgitación yugular.
• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.
• Timpánico a la percusión.
• Enfisema subcutáneo.
• Cianosis tardía.
• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.
37. TRATAMIENTO
DESCOMPRESION
TUBO DE TORAX
INMEDIATA
Aguja en 2
espacio
intercostal con
línea medio
clavicular
40. NEUMOTORAX ABIERTO
Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida
abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea,
produciendo una rápida igualación de las presiones entre la
pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer
una presión negativa en el tórax con colapso del
pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.
41. El aire que entra por la tráquea y los
bronquios prefiere salir por el orificio
Cuando hay
herida de la traumático , ya que este le ofrece menos
traquea resistencia , lo cual se facilita por el efecto de
succión o presión negativa que hace el tórax
cuando se expande.
Herida del
bronquio
principal
Defecto grande
en el parenquima
pulmonar
45. TRATAMIENTO
• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje
asegurando solo 3 de los 4 bordes.
• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo
torácico en una área distante a la herida.
• GRANDES DEFECTOS:
1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion
2. Malla de polipropileno
3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos
4. Reseccion de costillas con toracoplastias.
46. HEMOTORAX
La presencia de sangre en el
espacio pleural .
Puede ser secundaria a:
Lesión parénquima
pulmonar Lesion Grandes Vasos
Lesión vasos hilio
pulmonar Vasos Intercostales
Lesión cardiaca Arteria Toracico
Interna
47. DIAGNOSTICO
El Hemotorax puede ser
cuantificado con bastante
aproximación a través de la placa PA
de Tórax y ultrasonido.
48. HEMOTORAX
DIAGNÓSTICO:
• Clínica principalmente hipoventilación basal
• Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo
horizontal.
• En la placa PA de Rayos X:
• Menos de 200 cc: No se visualizan
• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.
• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de
Damauseau.
• En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.
49. HEMOTORAX
TRATAMIENTO:
• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio
• Monitorización con Rayos X
• Restaurar la volemia
• Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre ( 36- 40 French
)
*Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.
• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente)
para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.
50. HEMOTORAX
HEMOTORAX COAGULADO
• Lleva a
1. Colapso pulmonar
2. Empiema
3. Fibrotorax.
• El 5 - 15% de los Hemotorax
se coagulan.
Tratamiento:
1. Recolocar sonda pleural
2. Toracoscopia
3. Toracotomía de limpieza
51. Hemotórax Masivo
• Drenaje inicial >1500 ml .
• Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas.
• Hemotórax creciente en RX
• Hipotensión persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes
• Descompensación tras resucitación inicial
sin otra causa evidente
52.
53. Indicaciones para Toracostomía
Cerrada
• Hemoneumotórax
• Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion
con presión positiva
• Multiples FX costales en px que se ventilara con
presión positiva
• Neumotórax>20%
• HPAF en tórax
• Heridas aspirativas
54. TORACOSTOMIA
• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad
pleural con el fin de establecer la presión
intrapleural negativa y lograr la reexpansión
completa del pulmón.
55. • Limpie el tórax con antiséptico
• Anestesia local a piel y periostio
• Incisión transversal y diseque con un objeto romo
• Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual
• Pinza en la parte proximal del tubo
• Busque la presencia de vapor dentro del tubo
• Conecte a sello de agua
• Fije el tubo
• Tome Radiografía
