2. TỔ 3 N1K66
Các thành viên
1 Trịnh Huy Cần 1101046
2 Mai Văn Duẩn 1101080
3 Trần Thị Hiền 1101180
4 Vũ Thị Hồng 1101217
5 Bùi Thị Huyền 1101227
6 Nguyễn Thị Huyền 1101229
3. BỐ CỤC
A
• Đặt vấn đề
B
• Nội dung chính
C
• Kết luận
4. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
Các cơn đau thắt ngực,nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc khối tĩnh
mạch... và đều để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, thậm chí có thể
gây tử vong.
6. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
=> Việc sử dụng thuốc chống đông máu trong dự phòng và điều trị các
bệnh do nguyên nhân huyết khối đóng vai trò rất quan trọng
Hiện nay có ba nhóm thuốc chính
• thuốc ức chế các yếu tố đông máu( các heparin, lepirudin,argatroban)
• thuốc kháng vitamin K
• thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
8. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
1920,Heparin
bắt đầu được
tung ra thị
trường
1930, Qúa trình
tinh khiết hóa
tiến bộ thì mới
có thí nghiệm
chính thức trên
động vật và thử
nghiệm lâm
sàng.
1960,hai
disaccarid cơ
bản của
Heparin mới
được xác lập
Và mất thêm 20
năm nữa thì
công thức cấu
tạo toàn bộ cấu
trúc Heparin
mới được khám
phá trọn vẹn
1976,LMWH
được tìm ra
9. A.ĐẶT VẤN ĐỀ
Con đường khám phá và
ứng dụng Heparin là một
con đường dài tốn nhiều
công sức nhưng thành quả
đạt được cũng rất đáng
mừng
Và nhiệm vụ của chúng ta
để không phụ lòng các nhà
khoa học là : tìm hiểu đặc
điểm,cơ chế và tác dụng
dược lí của Heparin-nhóm
thuốc chống đông đường
tiêm từ đó áp dụng trong
lâm sàng một cách hiệu
quả nhất.
14. Heparin
đơn độc
Heparin
thường-UFH
dự phòng Liều 200 UI/kg/24h (phác đồ Kakkar).Sau đó tiêm dưới da 5.000 UI/lần,
ngày tiêm 2 – 3 lần)
Điều trị
400 – 800 UI/kg/24h
Tiêm tĩnh mạch mũi đầu tiên 5000 UI.Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với
liều 30.000 – 40.000 UI/ngày
Heparin phân
tử lượng thấp
-LMWH
dự phòng Liều 25 – 35 UI anti-Xa/12h.Tiêm dưới da ngày 1 lần
Điều trị Liều 100 UI anti-Xa/12h.Tiêm dưới da 2 lần/ngày
Heparin
phối hợp
với các
thuốc
khác
Heparin với thuốc kháng
đông đường uống(điều trị
bệnh lý huyết khối)
Bắt đầu là dùng Heparin (dưới da hoặc tĩnh mạch).
+ Sau 4 – 5 ngày thì dùng Warfarin phối hợp với Heparin.
+ Sau 3 – 5 ngày thì cắt Heparin để sử dụng Warfarin đơn độc
Heparin với nhiều thuốc khác
(điều trị Đông máu rải rác
trong lòng mạch )
+ Huyết tương tươi đông lạnh
+ Tủa lạnh yếu tố VIII
+ Khối tiểu cầu
+ Heparin
+ Transamin
16. 4.Dược động học
Hấp thu
UFH LMWH
cấu trúc cồng kềnh,tính acid mạnh vì có các gốc suffat và
carboxylic nên hấp thụ khó qua đường uống. các
chuỗi polysacarid khi dùng bằng đường uống phần lớn sẽ bị
phân hủy trước khi hấp thu.
SKD: 20% SKD: 90%
tiêm bắp thì không ổn định do hấp thu thất thường và có
thể xuất hiện tụ máu
tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch và tiêm dưới da
17. 4.Dược động học
Phân bố
UFH LMWH
Liên kết pr huyết tương:++++
Có thể gắn bão hòa với pr HT
Heparin thường chịu ảnh hưởng
nhiều bởi liên kết pr HT,các đại
thực bào,macrophages
Lk pr HT: +
Ưu điểm là ít gắn với
protein plasma, đại
thực bào hoặc tế bào
nội mạc ->giảm kháng
heparin
Không qua được nhau thai,sữa
mẹ
Không qua được nhau
thai,sữa mẹ
18. 4.Dược động học
Chuyển hóa và thải trừ
UFH LMWH
Chuyển hóa ở gan bởi hệ võng nội mô
thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
t1/2=0.5-1h t1/2=4-6h
thời gian bán thải theo
đường tiêm tĩnh mạch
phụ thuộc vào liều
thời gian bán thải không
phu thuộc liều
bệnh nhân suy thận nên
áp dụng mà không dùng
dạng heparin nhẹ do sẽ
tích lũy nhiều.
trong các cuộc phẫu thuật
chỉnh hình thì sẽ dùng
heparin nhẹ
19. 5.SLB quá trình đông
máu
• Giai đoạn tạo thành
phức hợp
prothrombinase
(thrombokinase)
• Giai đoạn tạo thành
thrombin
• Giai đoạn tạo thành
fibrin
Quá
trình
đông
máu
xảy ra
qua 3
giai
đoạn
23. Unfractionated Heparin
AT
F H
Thrombin (IIa)
S C
LMWH
AT
F H
Thrombin (IIa)
S C
.
5/98 MedSlides.com 23
24. 6.Cơ chế tác dụng
Antithrombin
làm mất hiệu lực
của thrombin
các yếu tố đông
máu IXa, Xa, XIa,
XIIa
Heparin tạo
phức với
antithrombin III
làm thay đổi cấu
trúc phân tử
antithrombin III
Phức này thúc
đẩy nhanh phản
ứng
antithrombin III
– thrombin
tác dụng của
antithrombin III
lên 1000 lần.
các yếu tố đông
máu trên bị mất
tác dụng
25. 8.Tác dụng dược lí
Tác dụng dược lí
Chống đông
máu nhanh
Chống huyết
khối nhẹ
Liều cao tăng
liên kết
fibrinogen
với tiểu cầu
Chống
viêm,ức chế
phản ứng quá
mẫn,…
Hạ triglycerid
26. UFH LMWH
Tác
dụng
Hoạt tính thấp hơn
Ít chuyên biệt bằng
Tương tác với tiểu cầu mạnh hơn
ức chế cả thrombin và yếu tổ X => tăng
nguy cơ chảy máu
Hoạt tính cao hơn
Chuyên biệt hơn
Ít tương tác với tiểu cầu hơn
Chỉ ức chế yếu tố X hoạt hóa => giảm nguy
cơ chảy máu
Chỉ
định
Ngăn huyết khối ở trong lòng mạch Ngoài ra còn ngăn huyết khối ở các mô( cơ
bắp sâu, các tạng..) sau phẫu thuật
TDKMM Làm giảm tiểu cầu nhiều hơn
Độc hơn
Ít làm giảm tiểu cầu hơn
Ít độc hơn
27. 9.Chỉ định
phòng và chữa bệnh nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành,
nghẽn mạch sau mổ, nhồi máu…(giống kháng Vit K)
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), Huyết khối gây nghẽn mạch não…
Heparin phân tử lượng thấp ngăn huyết khối ở các mô, sau phẫu thuật
dùng trong các thử nghiệm in vitro: XN huyết học, đo HA, truyền máu, chống đông máu trong
chạy thận nhân tạo
Các trường hợp tăng Lipid máu
28. 10.TDKMM
CHẢY MÁU
TT:Dùng liều cao cho người bệnh mới
có phẫu thuật. phụ nữ có thai trong ba
tháng cuối của thai kì và trong tk sau
khi đẻ
PHẢN ỨNG DỊ ỨNG
TT: những người dị ứng với protein
nguồn gốc động vật
30. 10.TDKMM
Giảm chức năng gan và loãng xương
TT: một số biến chứng hiếm gặp gây
loãng xương nhanh(2-4 tuân) sẹp đốt
sống của các bà mẹ đang cho con bú.
suy gan thận nặng và thận trọng với
người cao tuổi
•
31. 11.Chống chỉ định
• Có vết thương,vết loét bên ngoài hoặc bên trong cơ thể : chảy máu
trong loét dạ dày-tá tràng;chảy máu não;bệnh nhân mới mổ hoặc sau
mổ não,tủy sống,mắt
• Bệnh về máu: bệnh ưa chảy máu,giảm tiểu cầu
• Tăng huyết áp khó kiểm soát (tang huyết áp không ổn định)
• Suy gan,thận
32. 12.Tương tác thuốc
HEPARIN
Các thuốc chống đông
khác hay thuốc chống
kết tập tiểu cầu
Các thuốc có tính
base:Gentamycin,
colistin, cephalosporin,.
CÓ TÁC DỤNG
CHỐNG ĐÔNG MÁU
CÓ TÍNH ACID MẠNH
34. Lepirudin
Một polypeptide,gần với hirudin,một chất ức chế thrombin dẫn xuất
từ dịch nhờn con đỉa
Hiện nay nó được sản xuất từ tế bào men bằng công nghệ tái tổ hợp
AND
Một phân tử lepirubin liên kết với một thrombin ,kêt quả là ức chế
hoạt động của thrombin.nó ít có tác dụng kết tập tiểu cầu
Việc dung đường tiêm lepirudin có hiệu quả trong việc điều trị các
hội chứng viêm tắc ở những bệnh nhân HIT(bệnh nhân dung heparin
gairm tiểu cầu)và có thể dự phòng tắc mạch huyết khối
35. Argatroban
Một loại thuốc chống đông đường
tiêm thuốc tổng hợp từ l-arginine,có
kích thước nhỏ và ức chế thuận
nghịch thrombin
Nó được dùng chủ yếu cho điều trị
dự phòng ở những bệnh nhân HIT
37. 1.DƯỢC ĐÔNG HỌC
Dược
Động
học
heparin Thuốc CĐ kháng vitamin K
Không hấp thu qua đường tiêu hóa
→ phải tiêm.
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa.
Không qua nhau thai và sữa mẹ.
→ Dùng được cho phụ nữ có thai và cho con bú
Qua được nhau thai và sữa mẹ.
→ Thận trọng, nhất là trong 3 tháng đầu.
Gan: hệ võng nội mô Gan: Microsom → mất hoạt tính,
có chu kỳ gan – ruột.
Thận: thải trừ phụ thuộc liều.
PTL ↑ → t1/2 ↓(cao nhất khoảng 4 – 6 giờ)
Heparin PTL cao: Liều ↑ → t1/2 ↑
Thận: chủ yếu.Phân: 1 phần.
T1/2 nhìn chung hơi dài (>24h)
T tác dụng dài: khoảng 2 – 5 ngày.
39. Thuốc CĐ kháng VitK
Descarboxy Prothrombin Prothrombin
Reduced Vitamin K Oxidized Vitamin K
NAD NADH
Warfarin
40. 3.CHỈ ĐỊNH
HEPARIN THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VIT K
Phòng và điều trị các bệnh tắc nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc
mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máucơ tim
Kiểm soát ban đầu ở BN đau thắt ngực
không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp
tính.
- Các thử nghiệm In vivo
- Tăng lipid máu
41. C.KẾT LUẬN
Heparin dùng để phòng và chữa các bệnh tắc mạch nghẽn, như viêm
tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch
sau mổ, nhồi máu( dùng 1-2 tuần sau nhồi máu cơ tim
Dùng ngay khi bắt đầu điều trị tắc mạch
Dùng được cho người mang thai và thời kỳ cho con bú.
TDKMM : chảy máu, dị ứng, rụng tóc , loãng xương hay gãy xương
tự phát…
CCĐ: có vết thương loét bên ngoài hoặc trong cơ thể, bệnh về máu,
THA khó kiểm soát, suy gan thận
Notes de l'éditeur
Chúng ta làm gì nếu chúng ta không thể đứng đó mà nhìn bệnh nhân như thế.
Trong các nhóm thuốc đó thì hôm nay nhóm mình xin phép được trình bày về nhóm thuốc heparin-nhóm thuốc chống đông đường tiêm
Trong nhóm thuốc chống đông đường tiêm có thể có nhiều loại thuốc nhưng quan trọng nhất vẫn là nhóm heparin,và hôm nay nhóm mình tập trung bàn luận về nhóm thuốc này.và sẽ cố gắng giới thiệu them một số thuốc hiếm gặp hơn.
Từ năm khám phá ra Heparin vào năm 1916,thì sau gần 100 năm nghiên cứu và phát triển.
Một cuốn sách hay về heparin các bạn có thể tham khảo
1930,do cơ chế quản lí lỏng lẽo của thời kì trước nên mất sau 10 năm sau khi tung ra thị trường thì mới thí nghiệm trên động vật và thử nghiệm lâm sàng trên người một cách chính thức
Con đường khám phá và ứng dụng Heparin là một con đường dài tốn nhiều công sức nhưng thành quả đạt được quả là đáng mừng.
->Đó là lí do tài sao tôi lại đứng ở đây để giới thiệu cho các bạn về một trong những loại thuốc chống đông tuyệt với nhất mà chúng ta có được (chém gió hơi quá ^^)
Heparin thường
Trọng lượng phân tử trung bình 12.000 - 15.000
Ví dụ: Heparin natri, Heparin canxi
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Trọng lượng trung bình 5.000
Ví dụ: Nadroparine, Enoxaparine, Dalteparine, Tinzaparine
Hiện nay Trung Quốc là nước sản xuất Heparin lớn nhất thế giới,cung cấp 70% yêu cầu thế giới
UFH:cấu trúc cồng kềnh và liên kết với pr HT nhiều hơn nên t1/2=0.5-1h
LMWH: Cầu trúc,kích thước chỉ khoảng 1/3 heparin thường,tỉ lệ lk prHT nhỏ hơn nên T ½=4-6h
Cơ chế ngoại sinh
Khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin(yếu tố III) và phospholipid của mô . Hai yếu tố trên kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố VII . yếu tố VII kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố IX . yếu tố IX hoạt hóa kết hợp với Ca2+ và phospholipid mô hoạt hóa yếu tố V. Yếu tố V hoạt hóa tạo thrombokinase ngoại sinh.
Cơ chế nội sinh
Đồng thời khi thành mạch tổn thương, các sợi collagen sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu làm giải phóng phospho lipid. Yếu tố XII hoạt hóa yếu tố IX và yếu tố IX hoạt hóa yếu tố VIII,phospholipid tiểu cầu hoạt hóa XI. Yếu tố XI hoạt hóa IX,yếu tố IX hoạt hóa X,yếu tố X hoạt hóa V.yếu tố V kết hợp với Ca2+ tạo thrombokinase nội sinh.
Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tố XIII hoạt hóa tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành phần của máu làm máu đông lại.
Sau khi máu đông khoảng 1-2 giờ, cục máu đông co lại => mép vết thương khép lại gần nhau hơn => tạo điều kiện cho sự hóa sẹo
Giải thích thì cậu gỉai thích theo phần chữ trong ảnh đó
Tác dụng của Heparin thường lên antithrombin ( chủ yếu là chuỗi đường 5) làm thay đổi trung tâm hình dạng tác dụng của antithrombin, làm antithrombin có thể kết hợp dược với yếu tố Xa và làm ức chế yếu tố Xa. Trong khi đó để ức chế thrombin thì Heparin phải bao quanh phức hợp thrombin-antithrombin, điều này đòi hỏi phân tử Heparin dài ít nhất 18 đơn vị đường.
Do phân tử Heparin trọng lượng phân tử thấp ngắn nên ít tác dụng lên thrombin
-Chống đông máu nhanh cả in vivo và in vitro
-Chống huyết khối nhẹ
phòng và chữa bệnh nghẽn mạch: viêm tĩnh mạch huyết khối, tắc mạch phổi, viêm mạch vành, nghẽn mạch sau mổ, nhồi máu…(giống kháng Vit K)
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), Huyết khối gây nghẽn mạch não…
-Heparin phân tử lượng thấp ngăn huyết khối ở các mô, sau phẫu thuật
-dùng trong các thử nghiệm in vitro: XN huyết học, đo HA, truyền máu, chống đông máu trong chạy thận nhân tạo
biến chứng nặng nhất là chảy máu: chiếm 1-5% số người bệnh điều trị nôi khoa huyết khỗi tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi, 20% số bệnh nhân điều trị trong phẫu thuật.Nếu dùng heparin dự phòng huyết khối trong phẫu thuật thì chảy máu chiếm 6%
HEPARIN là chế phẩm từ lợn,do đó nó có thể là kháng nguyên.tác dụng không mong muốn có thể gặp đó là : ớn lạnh,sốt,mày đay
TT: thận trọng
Nếu như xuất hiện dấu hiệu giảm tiểu cầu nên dừng lại và thay thế bằng các thuốc chống đông đường tiêm khác như là: lepirudin,argatroban (những thuốc tiêm sẽ trình bày ở phần sau)
Nghẽn mạch xuất hiện khi dùng heparin mãn tính rồi gián đoạn dung do giảm hoạt tính vốn có antithrombin III.
2 tdkmm này được nhìn thấy trên lâm sàng khi dung heparin kéo dài.
tránh phối hợp với các thuốc có ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu : aspirin, detran, phenylbutazon, ibuprofen,…có thể chảy máu
-heparin kéo dài thời gian prothrombin: khi dùng heparin với thuốc thuộc nhóm coumarin phải chờ ít nhất 5h sau khi tiêm TM lần cuối cùng hoặc sau 24h nếu tiêm dưới da cuối cùng thì máu lấy xét nghiệm thời gian prothrombin mới có giá trị
-digitalis, tetracyclin, kháng histamin, rượu, nicotin, penicilin, diazepam, propranolol,verapamin giảm một phần tác dụng chống đông máu của heparin=> hiệu chỉnh liều trong và sau khi phối hợp(các thuốc trên hầu như có tính base cả @@)
Các thuốc gentamycin,colistin,cephalosporin có bản chất là base nên sẽ kêt tủa khi trộn lẫn tiêm truyền
Tương kị: -heparin có tính acid mạnh tương kị với nhiều dung dịch đệm phosphat, natri carbonat, natri oxalate. Vì vậy không được trộn lẫn heparin hoặc tiêm vào tĩnh mạch với các thuốc khác khi chưa biết rõ chúng có tương hợp với nhau không
-Heparin cũng bị mất hoạt tính trong chạy thận nhân tạo vì các ion canxi, ion masgnie, acetat trong dịch thẩm tách