Evaluación fetal antenatal
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Este documento describe diferentes métodos para la evaluación fetal antenatal, incluyendo monitoreo materno de movimientos fetales, registro basal no estresante, perfil biofísico, test de tolerancia a contracciones, y ultrasonido Doppler de vasos fetales, con el objetivo de identificar factores de riesgo y disminuir la morbimortalidad perinatal.
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- 1. Evaluación Fetal Antenatal Interna Maite Azócar Ginecología 2015 Dr. Oliva
- 2. Objetivos • Disminuir la morbimortalidad perinatal • Identificación de factores de riesgo para hipoxia-acidosis • Disminuir riesgo de muerte intrauterina y secuelas neurológicas A quién vigilar? •Función Respiratoria Placentaria •Condición Hemodinámica Fetal Manual CECIP, “Vigilancia antenatal”, pág 28 Circuitos de ahorro
- 3. Fisiopatología “Circuito de Ahorro” Territorio Esplácnico, Músculo, Piel Cerebro, Corazón, SSRR VasodilataciónActividad metabólica anaeróbica Disminuye glicógeno hepático Cetoacidosis Acidosis Metabólica Vasocontracción Ac. láctico Metabolismo de Ac. Grasos incompleto
- 5. Clínicos: Altura uterina Monitoreo materno de MF Auscultación de LCF Estimación de LA Estimación clínica del peso fetal No invasivos: RBNE RE o TTC PBF Estimulación vibroacústica fetal Flujometría Doppler Invasivos: Cordocentesis Amnioscopía Amniocentesis
- 6. Monitoreo Materno de Movimientos Fetales • 2 hrs postprandial • Decúbito lateral • Contar los movimientos fetales en 2 horas. • + menos de 10 mf • - más de 10 mf, sugerente de bienestar Disminución de mortalidad no significativa, pero técnica simple, por lo que es recomendable para toda la población. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007 Sufrimiento fetal intraparto: S: 7 y 40%, E: 92 y 99% Mortalidad Perinatal: S:38 a 100%, E: 87 y 95% Manual Aro PUC
- 7. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 8. Registro Basal No Estresante • Decúbito, lateralizada • Conectar cardiotocógrafo, y registrar movimientos fetales. • Monitorizar por 20 min • Respuesta cardioaceleradora al movimiento fetal. Desde las 30 semanas es constante • Embarazo de riesgo controlado semanalmente con RBNE tienen una probabilidad de muerte intrauterina: • Reactivo: menor a 1 en 5000 • No Reactivo: 30-40 en 1000 E y VPN> al 90% NR: S y VPP entre 50 y 80%) Manual Aro PUC
- 9. • Reactivo: Al menos dos episodios cardioaceleratoriosde más de 15 látidos por más de 15 segundos en 20 min de observación. No reactivo: sueño fetal? – continuar por 20 min más 40 minutos sin presencia de aceleraciones
- 10. Parámetro NORMAL ( I ) ATIPICO ( II ) ANORMAL ( III ) Línea basal (lpm) 110-160 100-110 >160; < 30 < 100 >160 x >30’ errática Variabilidad (lpm) 6-25 ≤5 x 40-80’ ≤5x80’ ≥25x>10’ sinusoidal Desaceleración No Variable x 30- 60” Variable >60” o Tardía Aceleración ≥2 ≥ 15lpm x 15”<40’ ≤2 ≥15lpm x 15” 40-80’ ≤ 2≥15lpm x 15”>80’ Ausentes Aceleración (Pretérmino) ≥2 ≥10lpm x 10” <40 ≤2 ≥10lpm x 10” 40-80’ ≤2≥15lpm x 15”>80’ Manual de Obstetricia y Ginecología PUC 2012 Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 11. MMMF (<6 en 2 hrs)/ Factores de Riesgo RBNE (N) y sin F. R RBNE (ATIPICO) O NORMAL CON F. R o RCIU/OHA RBNE (Anormal) Realizar RBNE Se continua MMMF (IIIB) PBF en 24 hrs (IIIB) PBF o RE inmediato (IIIB) Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 12. Test de tolerancia a las contracciones • Evalúa la respuesta de LCF a las contracciones inducidas por una infusión continua de oxitocina. (0.5-1 mU/min aumentar cada 20 min) • Lograr 3 contracciones en 10 min de buena intensidad y duración 40-60 seg Contraindicaciones: •Placenta previa •Metrorragia •RPM •CCA Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 13. Parámetro Negativo Positivo Línea basal (lpm) 110-160 lpm x 20` < 100 x20` >160 x 20` Variabilidad (lpm) 6-25 Ausente <5 x >30’ >25 x >25’ Sinusoidal Desaceleración Ausentes Tardía > 50%, Variable recurrente Aceleración > 2 15lpm x 15” Ausentes <2 >15lpm x 15” Aceleración (Pretérmino) >2 > 10lpm x 10” <2 > 15lpm x 15” Manual de Obstetricia y Ginecología PUC 2012
- 15. • Falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/100 • Para morbilidad asfíctica la tasa de falsos positivos es de 50%. • Negativo: no existen desaceleraciones (repetir) • Positivo: (interrupción) desaceleraciones tardías en mas del 50% de las contracciones • Sospechoso: (PBF, Doppler) desaceleraciones tardías pero en menos de 50% • Insatisfactorio: no se logran al menos 3 contracciones. • No interpretable: con hiperestimulación Manual Aro PUC
- 16. Perfil Biofísico • Hipoxemia de centros reguladores en SNC altera las variable biofísicas. • RBNE + 4 variables ecográficas (2 puntos por cada una, max 10 Falsos positivos para 6 puntos: 75%, para 2 puntos: 20% Falsos negativos 0.7/1000 rnv S: 90%, E: 96%, VPP 82% VPN 98% Vintzileos y col. Introducido por Manning y col. en 1980
- 17. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 18. Manual de Obstetricia y Ginecología PUC 2012
- 21. Ultrasonido Doppler • Evalúa el flujo sanguíneo y la resistencia vascular en: – Aa Umbilical, Cerebral media, Uterina – Ductus venoso, vena umbilical – Cavidades y vasos cardíacos • Propuesto por Fitzgerald y Drumm en 1971
- 22. Arteria Uterina Obstetricia, H.Clínico U.de Chile, 2005 Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, Canadá 2007
- 23. Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos AntepartumandIntrapartumConsensusGuideline,Canadá2007
- 24. Arteria Umbilical • Resistencia disminuye con edad gestacional debido a expansión fisiológica del territorio feto- placentario, a las 16 semanas siempre debe estar presente el flujo diastólico Alteraciones: •Aumento de Resistencia (IP>p95) •Ausencia de flujo a fin de diástole •Flujo reverso en diástole Obstetricia, H.Clínico U.de Chile, 2005
- 25. • Entre sem 24-32, no considerar alteración de AU como parámetro único para considerar interrupción. Evaluar otros vasos fetales • > 34 sem, alteración de AU es inusual, por lo tanto Flujo ausente o reverso en diástole, es indicación de interrupción. Obstetricia, H.Clínico U.de Chile, 2005
- 27. Arteria Cerebral Media • Sem 22-28: Flujo diastólico escaso • Sem 34 disminución IP • Frente a hipoxia, vasodilatación compensatoria, disminución patológica de IP, ante acidosis metabólica alza IP como fenómeno terminal Obstetricia, H.Clínico U.de Chile, 2005
- 28. Ductus Venoso • Aumento de IP • Onda A ausente • Onda A reversa Obstetricia, H.Clínico U.de Chile, 2005
- 31. Bibliografía • Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada care in Canada. Volume 29, Number 9, Septiembre 2007, Capítulo 1. • Guía Perinatal CEDIP • Manual de Obstetricia y Ginecología PUC 2012, Manual ARO PUC • Obstetricia, Universidad de Chile 2005, capítulo 4 • Clase evaluación fetal anteparto, DR. EDUARDO OLIVA ANDAUR, UCM, 2013 • Seminario: Vigilancia Fetal Antenatal, 9º semestre, 2013. Docente: Dr. Olivares
- 32. Gracias Interna Maite Azócar Ginecología 2015 Dr. Oliva Evaluación Fetal Antenatal
Notes de l'éditeur
- Riesgo reproductivo: todo embarazo implica riesgo de presentar alguna complicación o muerte de madre, feto o ambos Buscar signos de hipoxia insuficiencia placentaria, evolución a complicaciones: Muerte Fetal, Prematuridad, RCIU, Hipoxia/acidosis Periparto, Secuelas Neurológicas. “circuitos de ahorro”, que están destinados a mantener los órganos nobles como cerebro, corazón y gl. Ssrr, con la mejor perfusión de sangre arterial mediante la vasodilatación
- La vasocontricción genera una mayor actividad metabólica anaeróbica, que conlleva una disminución importante del glicógeno hepático y acumulación de ac. Láctico. La disminución del glicógeno lleva a una movilización de los ac. Grasos con oxidación incompleta y cetoacidosis secundaria. Estp produce una acumulación del ion hidrógeno, producto del aumento del ac. Láctico y de los cuerpos cetónicos. Estos compuestos por atravesar lentamenta la placenta, se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metabólica La vasocontricción genera una mayor actividad metabólica anaeróbica, que conlleva una disminución importante del glicógeno hepático y acumulación de ac. Láctico. La disminución del glicógeno lleva a una movilización de los ac. Grasos con oxidación incompleta y cetoacidosis secundaria. Estp produce una acumulación del ion hidrógeno, producto del aumento del ac. Láctico y de los cuerpos cetónicos. Estos compuestos por atravesar lentamenta la placenta, se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metabólica
- Los test que evalúan UFP NO pueden predecir más de un 30-40% de las muertes fetales
- Se basa en que el feto reduce su actividad en respuesta a la disminución de O2 Se recomienda a partir de las 26-32 sem (IA). Principalmente a las pacientes de bajo riesgo (IB) El movimiento es una de las variables biofísicas más precoces en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonográficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de gestación, constituyéndose en una referencia útil para precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y núcleos cerebrales, se deprimen tardíamente frente a la hipoxia. Es así como se ha comprobado en humanos que la depresión de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo 7,20. De ahí que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal.
- Desde las 30 semanas la respuesta cardiorreguladora es constante, observada en relación a los movimientos fetales Obviamente sin uso de drogas depresoras del snc en 24-48hrs Igual que en el adulto la FCf puede ser modificada por los barorreceptores del arco aortico y del seno carotideo, los cuales responden a modificaciones de la presión arterial sistemica. Los quimiorreceptores localizados en las arterias carótida y aorta, pueden ser estimulados por una súbita caida de la presión parcial de O2 arterial y alterar la FCf. Tanto la hipoxemia como la hipertensión arterial producen una activación vagal, que se refleja por una bradicardia y disminución de la variabilidad de la FCf Número de muertes en la siguiente semana al registro
- Reactivo: repetir en 7 días, 99% sobrevida a la semana No reactivo: RBE o PBF, Ocurre hasta 80% de falsas (+), por lo que requiere estudio extra para toma de decisiones Requiere evaluación posterior Bradicardia fetal, prematuros evaluar LA, en mayores 35 sem considerar interrupción ante desaceleraciones La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueño/vigilia maternos. Se ha podido comprobar que períodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden habitualmente a períodos de sueño fisiológico y obedecen a alguna causa como drogas depresoras del SNC y acidosis.
- Reactivo: repetir en 7 días No reactivo: RBE o PBF Bradicardia fetal, prematuros evaluar LA, mayores 35 sem considerar interrupción
- Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria , en respuesta a la cual desarrollará desaceleraciones. Oxitocina 0.5-1 mU/min y debe aumentarse cada 20 min Embarazo >36 semanas En la actualidad menos utilizado, reemplazado por PBF o Doppler
- Hiperestimulacion: cu cada 2 min o de mas de 90 seg considerar interrupción si no se dispone de otro método de evaluación PBF o Doplpler que permitan conducta expectante. Como herramienta primaria de evaluación fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/100. Para morbilidad asfíctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye grandemente si la prueba se efectúa sólo como confirmación de un registro basal no reactivo.
- Falsos positivos para 6 puntos: 75%, para 2 puntos: 20% Falsos negativos 0.7/1000 rnv «Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros neurológicos» introducido por Manning y col. en 1980 Pacientes de riesgo desde las 26 semanas
- En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observó que cuando todas las variables tenían puntuación 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenían puntaje 0. En la primera experiencia clínica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad teórica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en 12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con enfermedad hemolítica y malformaciones congénitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una
- Beneficio significativo, recomendable, RCIU y SHE
- Onda A A o R en segundo y tercer trimestre puede ser Signo de descompensación hipóxica, insuficiencia cardiaca secundaria a sobrecarga ventriculo derecho por ejemplo en transfusion fetofetal, o fase terminal de anemia o miocarditis
- Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos en intervalo medio entra la ausencia de flujo y desaceleraciones tardias es de un promedio 12 días Doppler se altera entre 3 a 25 días antes que pruebas convencionales