1. María José
Martínez
R3PMFISIOLOGÍA PUBERAL

2.  Periodo de transición entre infancia y edad adulta
 Desarrollo de caracteres sexuales secundarios
 Crecimiento rápido: obtención de talla final
 Capacidad de fertilidad
 Reproducción
 Normal:
 Desarrollo caracteres sexuales secundarios
 Cambios morfológicos
 Capacidad de reproducción
PUBERTAD

3.  Fase del desarrollo donde se adquiere madurez sexual
 Cambios hormonales, físicos, conductuales y psicológicos
 Inicio de la pubertad.
 Cambios madurativos ordenados y progresivos
 Proceso de pubertad más largo en especie humana
 Mecanismos de control de la pubertad
 Herencia, influencias ambientales (luminosidad, altura, condiciones
socioeconómicas)

4. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO

5.  Primera manifestación endocrinológica
 Aumento en la pulsatilidad de la secreción de LH (magnitud de
pulsos)
 Activación de mecanismos centrales responsables de
secreción de GnRH

6.  Crecimiento testicular
 10-15 años de edad
 Proliferación de células intersticiales, crecimiento de cordones y
aparición de luz central en ellos
 Secreción de testosterona
 10-17 años de edad (aumento 30-40 veces)
 Células de Leydig
 Crecimiento fálico, aparición de vello pubiano y axilar
 Desarrollo y maduración de túbulos seminíferos
TESTÍCULO Y SUS HORMONAS

7.  Inhibina
 Células de Sertoli
 Secreción de FSH por adenohipofisis
 Familia del factor de crecimiento de transformación B
 Incremento de niveles al final de la niñez

8.  Capacidad esteroidogena desde el nacimiento
 Estradiol
 Estrona, andostenodiona, testosterona y androstenodioles
 Desarrollo de caracteres sexuales femeninos
 Senos, organos reproductores, distribución de tejido adiposo y
maduración de huesos largos
 Incremento de niveles 10 años, máximo 14 años
 Desarrollo dependiente de gonadotropinas hipofisiarias
 Influencias neurales: noradrenalina, VIP, factor de desarrollo
producido por el cerebro, factor de crecimiento nervioso
OVARIO Y SUS HORMONAS

9. Hormona de crecimiento
 Aumento de niveles en
pubertad
 Estimulo por estrógenos
 Desarrollo de huesos largos
y muscular
 Incremento en amplitud de
episodios
Factor semejante a insulina
 Acción estimuladora de
esteroides gonadales
 Aceleración del proceso
puberal
 Señal metabólica para
regular mecanismo central
HORMONAS METABÓLICAS

10. Leptina
 Proteína con características
de citoquina
 Secreción de GnRH y
gonadotropinas
 Mecanismo indirecto
neuronal
 Sustancia desencadenante
de pubertad???

11.  Grupos principales:
1. Aumento en la velocidad de
crecimiento
2. Cambios específicos para cada
sexo en el crecimiento de
regiones corporales
3. Cambios en la composición
corporal
CAMBIOS SOMATICOS ASOCIADOS A LA
PUBERTAD

12. Telarquia Pubarquia Menarquia
Pubarquia Adrenarquia
Volumen
testicular

14.  Peso corporal crítico???
 No hay relación clara
 Proporción peso magro/grasa corporal
 IGF-I
 Leptina
SEÑALES METABÓLICAS DE INICIO DE LA
PUBERTAD

15.  Aumento secreción de
gonadotropinas
 Aumento en secreción
de GnRH
 Estrógenos:
retroalimentación
positiva
 Eje jerárquico
MECANISMOS NEUROENDOCRINOS QUE
INTERVIENEN EN EL INICIO DE LA PUBERTAD

16.  Retroalimentación negativa:
 Vida fetal
 Niñez
 Inicio de pubertad independiente de gónadas
 Secreción de gonadotropinas
 Modulación por hormonas gonadales
 Inicio: sistema nervioso central
CAMBIOS EN EL PUNTO DE AJUSTE DEL
MECANISMO DE RETROALIMENTACIÓN
NEGATIVA

17. ACTIVACIÓN DEL GENERADOR
HIPOTALAMICO DE PULSOS
Glutamato
Metastina
GABA
Noradrenalina
Neuropeptido Y

18.  Mecanismos de retroalimentación positiva del estradiol
 Último mecanismo de maduración durante la pubertad
 Incapacidad de estrógenos para estimulo en edad prepuberal
MADURACIÓN DEL MECANISMO DE
RETROALIMENTACIÓN POSITIVA

19.  Sistema de control por redes de
genes
CONTROL TRANSCRIPCIONAL DE LA
PUBERTAD

20. PUBERTAD PRECOZ

21.  Aparición de caracteres sexuales secundarios en edad
cronológica inferior a 2.5 desviaciones estándar de la media
de la población
 7 años mujeres caucásica
 9 años varones
 Incidencia
 1/5000 a 1/10 000
 Presentación familiar
 1% mujeres, 5% varones
PUBERTAD PRECOZ

22.  Consecuencias:
 Aparición de caracteres sexuales secundarios
 Alteraciones de conducta
 Imagen corporal negativa
 Talla baja final
 Clasificación:
 Dependiente de gonadotropinas
 Central
 Independiente de gonadotropinas
 Periférica
 Isosexual
 Heterosexual

23.  Activación prematura del hipotálamo
 Cambios hormonales similares a los observados en la
pubertad normal
 Aumento de liberación pulsátil de LH (nocturna)
 Aumento de respuesta de LH a GnRH
 Elevación de esteroides sexuales gonadales circulantes
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

24.  Indistinguible de pubertad normal
 Signos físicos mismo orden de aparición
 Estirón puberal hombres: estadio II-III
 Hamartoma hipotalamico:
 Existencia de factores troficos TGFa
 Déficit de hormona de crecimiento
 Hipotiroidismo primario
 Maduración con perdida de consonancia

DIAGNOSTICO CLÍNICO

25.  Telarquia prematura aislada
 Adrenarquia prematura
 Menarquia prematura aislada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

26.  Esteroides basales y tras estimulacion con GnRH
 Gonadorelina (100mcg/m2 – 10 mcg) + medidas de LH y FSH
 0, 15, 30, 45, 60 y 90 min
 Mayor respuesta de LH que FSH (>0.6)
 Diagnostico incierto: repetir 3-6 meses
 Imagen
 Orquidometro, ecografía
 Neuroimagen
DIAGNOSTICO

27.  Criterios:
1. Edad de inicio inferior a los 7 años en niñas y 8 años en niños
2. Edad ósea avanzada en mas de 2 años
3. Predicción de talla adulta inferior a 155cm, deterioro progresivo de
ella o inferior en mas de 5cm a su talla genética
4. Rápida progresión de la pubertad
5. Talla baja genética
 Control clinico
 Semestral
 Peso, velocidad de crecimiento, caracteres sexuales secundarios
TRATAMIENTO

28.  Ovarios poliquisticos
 Fertilidad???
 Densidad osea??
COMPLICACIONES

29.  Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios y
aumento en secreción de esteroides sexuales sin que exista
evidencia de secreción previa de gonadotropinas
 No mediado por activación de SNC
 Desarrollo de caracteres sexuales:
 Isosexual
 Heterosexual
 Perdida en secuencia de aparición de caracteres sexuales
PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA

31. ALTERACIONES EN
RECEPTOR DE LH

32.  Displasia fibrosa poliosistólica, lesiones cutáneas
hiperpigmentadas melánicas, disfunciones endocrinas
 Hipertiroidismo, nodulos tiroideos, exceso de hormona de
crecimiento, hiperprolactinemia, hipercortisolismo,
hiperparatiroidismo, raquitismo hipofosfatemico hiperfosfaturico,
osteomalacia
 Esporádico y aparición en ambos sexos, infrecuente en
varones
 Mutacion poscigotica, sobrevivencia de mosaicismos
 Cromosoma 20q13.2
 Actividad excesiva de señalizacion de AMPc
SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT

33.  Pubertad precoz independiente de gonadotropinas limitada al
varón
 Alteración intratesticular de presentación familiar
 Autosómica dominante
 Mutación en el gen receptor de hormona luteinizante 2p21
 Actividad autónoma de células de Leyding
 Manifestaciones:
 Sintomas 3-4 años, acne, crecimiento del vello, erecciones, cambios
conductuales puberales, talla alta para su edad, tamaño testicular
aumentado.
TESTOTOXICOSIS

34. PATOLOGIA
SUPRARRENAL

35.  Aparición de vello púbico y olor apocrino antes de los 8 años
de edad en mujeres y 9 hombres
 Mas frecuente en mujeres
 Discreta aceleración del crecimiento, edad osea adelantada
 Puede proceder al sindrome de ovario poliquistico
PUBARQUIA PREMATURA

36.  Hipreplasia suprarrenal congénita
 95% deficiencia de 21-hidroxilasa
 Más frecuente en el varón
 Aumento compensador de ACTH, virilizacion
 Talla alta para edad, edad osea avanzada
 Asignación incorrecta de sexo masculino
 Dx: valores elevados de 17-OHP, testosterona; valores
prepuberales LH y FSH
 Tratamiento: hidrocortisona, 9-alfa fluorhidrocortisona
DEFECTOS ENZIMATICOS
SUPRARRENALES

37.  Producen habitualmente andrógenos
 Pubertad precoz en niños y virilizacion en niñas
 Secreción de andrógenos y estrógenos:
 Pubertad precoz y ginecomastia en niños, pubertad precoz isosexual
niñas
 Palpación de masa abdominal, US
 Elevacion de DHEAS
 Tratamiento quirúrgico
TUMORES SUPRARRENALES

38. TUMORES GONADALES
SECRETORES DE
ESTEROIDES SEXUALES

39.  1-2% tumores en niños
 Presentación entre 15-20 años
 Asociados a ginecomastia
 Tumores de células de Sertoli:
 Bilaterales, signos mixtos de masculinización y feminización
 Diagnostico:
 Exploracion fisica, ecografia testicular
 Tratamiento:
 Quirurgico
TUMORES TESTICULARES

40.  Quistes ováricos:
 Dolor abdominal, masa abdominal, hallazgo en US
 Episodios recurrentes de desarrollo mamario, sangrado vaginal
 Niveles elevados de estradiol sérico, niveles bajos de gonadotropinas
 Quistes mayores a 1cm
 Tratamiento quirúrgico conservador
QUISTES Y TUMORES OVÁRICOS

41.  Tumores ováricos:
 1% canceres de infancia
 Carcinoma embrionario: pubertad precoz
 Gonadoblastoma: virilización
 Tumores de la granulosa: productor de estrógenos y testosterona
 Arrenoblastomas: sintomas rapidamente progresivos de virilizacion
 Diagnostico: historia clinica, exploración fisica, US
 TAC, RMN
 Perfil hormonal??
 Tratamiento:
 Quirúrgico
 Quimioterapia

42.  Producen PPP en varones
 Estimulo de secreción de testosterona en células de Leyding
 Limitado efecto de hCG en folículos ováricos
 SNC
 Germinoma y corioepitelioma
 Otras situaciones
 Hepatoblastoma, teraoma presacro y seminoma
 Elevación de testosterona serica, hCG y a-fetoproteina
 Tratamiento quirurgico o radioterapia.
TUMORES PRODUCTORES DE HCG

43. OTRAS CAUSAS

44.  Mujeres:
 Desarrollo mamario, sangrado vaginal, falta de aparición de vello
pubiano y axilar, quistes ováricos
 Hiperproduccion de estrógenos por quistes ováricos
 Hombres:
 Aumento de tamaño testicular, sin otros síntomas de virilización
 Galactorrea e hiperprolactinemia
 Teorías:
 Sensibilización ovárica, aumento de aromatización
HIPOTIROIDISMO

45.  Autosomico dominante, poco frecuente
 Polipos hamartomatosos gastrointestinales, maculas melanociticas
en mucosa oral, piel periorifical en manos y piel
 Mutacion en gen STK11 19p13.3
 Varones tumor de celulas de Sertoli
 Mujeres: tumor ovarico de celulas de Sertoli
SX PEUTZ JEGHERS

46.  Alteración en el receptor de cortisol
 Falta de actividad glucotiroidea parcial
 Niveles altos de cortisol y ACTH
 Falta de supresión con dexametasona
 Pubertad precoz
 Isosexual varones
 Heterosexual mujeres
SÍNDROME DE RESISTENCIA PRIMARIA
AL CORTISOL

47.  Aparición de signos de feminización o androgenización
 Uso terapéutico
 Exposición no intencionada
 Causa difícil de demostrar
ESTEROIDES EXÓGENOS

48. TRATAMIENTO DE PPP

49.  Tratamiento etiologico
 Objetivos:
 Tratar la alteración causal
 Suprimir la función gonadal
 Detener desarrollo de caracteres sexuales secundarios
 Frenar maduración ósea acelerada
 Preservar fertilidad
 Efectos reversibles, escasa toxicidad, efectos secundarios
menores

50.  Farmacos:
 Tamoxifeno
 Testolactona
 Ketoconazol
 Flutamida
 Ihnibidores de aromatasa
 Otros

52. PUBERTAD RETRASADA
HIPOGONADISMOS

53.  Presentación:
 Comienzo tardío de la pubertad
 Pubertad no progresiva o detenida
 Desarrollo incompleto de la pubertad
 Pubertad regresiva
 Definición:
 Ausencia de cualquier signo de pubertad a la edad en que la ha
iniciado el 97% de la población
 Niños 14 años
 Niñas 13 años

54.  Pubertad no progresiva o detenida
 Ausencia de progresión de caracteres sexuales durante dos años
 Desarrollo incompleto de la pubertad
 Más de 5 años entre los primeros signos de pubertad y desarrollo
genital completo o menarquia

55. 1. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
 Variante normal
 Retraso madurativo
2. Hipogonadismo hipogonadotropo
 Insuficiencia hipotálamo-hipofisiaria con secreción deficiente de
gonadotropinas
3. Hipogonadismo hipergonadotropo
 Insuficiencia gonadal primaria
CLASIFICACIÓN

56. ETIOLOGÍA

57.  Causa mas frecuente de retraso puberal
 Retraso del crecimiento lineal
 Retraso de la edad ósea
 Retraso de la pubertad
 Antecedentes familiares frecuentes
 Catch up espontáneo
 77% antecedentes familiares
 Observación clínica
 Repetición de pruebas analíticas
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL
CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO

58.  Fallo parcial o completo del desarrollo puberal
 Etiología diversa
 Congénito o adquirido
 Primario o secundario
 Permanente o transitorio
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

59.  Deficiencia aislada de gonadotropinas
 Cursa con anosmia o hiposmia
 Sindrome de Kallmann
 Sentido del olfato normal
 Idiopático
 Deficiencia combinada de gonadotropinas
 Panhipopituitarismo
 Defecto en desarrollo de SNC
 Asociado a síndromes malformativos
 Prader-Willi
 Laurence-Moon-Bardet-Biedl
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
CONGÉNITO

60. Orgánico
 Lesiones del SNC
 Tumores extraselares
 Histiocitosis
 Lesiones inflamatorias
postinfecciosas
 Radioterapia craneal
Funcional
Desnutrición crónica
Enfermedades
crónicas
Trastornos hormonales
Ejercicio físico
excesivo
Estrés
Trastornos del
comportamiento
alimentario
HIPOGONADISMO ADQUIRIDO

61.  Perdida del retrocontrol negativo de las gonadotropinas
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO

62.  Fenotipo masculino
 Afección a función endocrina y exocrina
 Alteraciones de los cromosomas sexuales
 Sindrome de Klineferter
 Cariotipo 46 XX
 Cariotipo 47 XYY
 Alteraciones del cromosoma Y
 Sin anomalías de los cromosomas sexuales
 Síndromes de regresión testicular
 Defectos enzimaticos de la biosíntesis de testosterona
 Síndrome de insensibilidad a androgenos
 Inactivación de los genes de gonadotropinas
HIPERGONADISMO HIPERGONADOTROPO
CONGENITO

63.  Fenotipo femenino
 Disgenesia gonadal pura
 XX
 XY
 Mutaciones de inactivación de los genes receptores de
gonadotropinas
 Déficit enzimático de la síntesis de estrógenos
 Galactosemia
 Ambos sexos
 Síndromes polimalformativos

64. Masculino
 Castración traumática o
quirúrgica
 Orquitis
 Inmunosupresores
 Quimioterapia
 Radioterapia
Femenino
 Castración traumática o
quirúrgica
 Ooforitis
autoinmunitaria
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Insuficiencia ovárica
prematura idiopática
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPICO ADQUIRIDO

65. DIAGNOSTICO

66.  Inicio de protocolo de estudio:
 Falta de desarrollo mamario 12-13 años
 Volumen testicular menor 4ml a los 13-14 años
 Falta de progresión de la pubertad
 Evaluación clínica
 Anamnesis, examen físico, estado nutricional, examen auxológico
 Laboratorio
 Analítica general, evaluación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal,
tests dinámicos, evaluación de otros ejes hormonales
 Técnicas de imagen
 Estudios genéticos
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

67. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

68.  Objetivos:
 Desarrollo de caracteres sexuales secundarios
 No daño psicológico y social
 Acelerar el crecimiento
 inducir estirón puberal, optimizar talla adulta
 Asegurar libido y fertilidad normal
 Conseguir fertilidad
 Evitar riesgo cardiovascular
 Adecuada masa ósea
TRATAMIENTO

69.  Contacto personal
 Historia familiar
 Tratamiento hormonal corto
 Enantato de testosterona 50-100 mg/mes IM x 3-6m
 Undecanotato testosterona 40mg/d
 Etinilestradiol 5 mcg/d VO
 Estrógenos conjugados 0.3 mg/d VO 3-6m
 Reevaluación a los 6 meses
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL
CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO

70.  Inducción y mantenimiento de caracteres sexuales
secundarios
 Testosterona
 Intramuscular
 Oral y sublingual
 Tópica
 Implantes
 Estrógenos
 Naturales y sintéticos
 VO y transdérmica
HIPOGONADISMO

71.  Inducción a la pubertad y de la fertilidad
 Gonadotropinas exógenas
 GnRH pulsátil