Este documento presenta información sobre el pie diabético, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, clasificaciones, exámenes requeridos y evaluación. En resumen, el pie diabético es una complicación de la diabetes asociada a neuropatía, isquemia y factores infecciosos que puede causar úlceras y amputaciones. Su diagnóstico requiere anamnesis, examen físico y exámenes complementarios como laboratorios, imágenes y evaluación vascular.

1. Mariana Constanza Alvarado Navarrete
Internado Cirugía Adultos - 7° año Medicina UFRO

2. Pie Diabético: Definición
 Complicación tardía de la Diabetes Mellitus
Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a
neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad
arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos (OMS)
 Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular)

3. Pie Diabético: Epidemiología
 Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10%
 Incidencia: 1.0-4.1% al año
 Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes mayores
de 40 años
 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera
en su vida
 8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación de
extremidad inferior
 85% de éstas son evitables
 Costos económicos, emocionales…
  Medidas preventivas
BMJ 2009;339:b4905
Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60.
JAMA. 2005;293:217-228

4. Pie Diabético: Epidemiología en Chile
 Hospital del Salvador 1994  60% de amputaciones en
personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie.
 ƒSS Metropolitano Central 2000  De 6.473 usuarios
diabéticos bajo control, un 63% tenía evaluación anual del pie
 Frecuencia de pie de alto riesgo de 36,6%
 13,6% de amputaciones  tasa de amputaciones de 40/100.000
adultos de 20 y más años para ese Servicio de Salud.
 ƒEncuesta epidemiológica sobre Heridas y Ulceras (MINSAL
2000)  manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema
único y definido.
 Roxana Gayoso y cols, 2004: tasas de ulceración de 4,5/100
personas/año y de amputaciones de 2,7/100 personas/año en
población de la IX Región.
Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético, MINSAL 2006

5. Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie
 Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM)
 Enfermedad vascular periférica (20-40%)
 Úlceras en los pies (20% de los pacientes con DM al año)
 Infecciones de tejidos blandos y osteomielitis (22-66%
de las úlceras DM)
 Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al año)
 Neuroartropatía de Charcot (0.1-0.4% pacientes DM al
año)
BMJ 2009;339:b4905

6. Fisiopatología: Factor neurológico
Neuropatía diabética  nervios sensitivos, motores y autonómicos
>50% de los pacientes DM >60 años
 Neuropatía sensitiva:
 Pérdida de sensación “protectora”
 Trauma pasa inadvertido
 Ulceración
 Neuropatía motora:
 Atrofia
 Deformidad
 Alteración biomecánica
 Neuropatía autonómica:
 Pérdida sudoración
 Resequedad cutánea  callosidades y fisuras
 Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228

7. Fisiopatología: Factor vascular
 Enfermedad arterial periférica (angiopatía diabética)
 Ante ulceración o infección:
 Aumenta demanda de flujo sanguíneo
 EAP  imposibilidad de satisfacer requerimientos
 Isquemia y perpetuación de la infección
 Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228

8. Fisiopatología: Factor infeccioso
 Cualquier brecha cutánea puede llevar a una infección
 Inicio insidioso y detección tardía
 Falta de dolor
 Alteración en la cicatrización
 Favorecido por hiperglicemia mantenida
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177

9. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

10. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

11. Presentación clínica: Pie neuropático
 Tibio
 Pulsos intactos
 Sensibilidad disminuida,
callosidades
 Ulceraciones (puntas de
dedos, superficies
plantares – cabezas de
metatarsianos)
 Sepsis
 Necrosis localizada
 Edema
 Artropatía de Charcot
BMJ 2003;326:977–9

12. Presentación clínica: Pie isquémico
 Frío
 Pulsos ausentes
 Sensibilidad usualmente
disminuida
 Ulceraciones en caras
laterales de pies, puntas
de los dedos, talones
 Sepsis
 Necrosis o gangrena
 Isquemia crítica (manejo
urgente): pie pálido,
doloroso, sin pulsos, frío
BMJ 2003;326:977–9

13. Presentación clínica: Pie de Charcot
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

14. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
 Historia general:
 Duración de la Diabetes
 Manejo y control glicémico
 Evaluación cardiovascular, renal y
oftalmológica
 Otra comorbilidades
 Estado nutricional
 Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol, otras
drogas
 Medicamentos
 Alergias
 Antecedentes de hospitalizaciones previas
y cirugías
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

15. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
 Historia general relacionada
con el pie:
 Actividades diarias, incluyendo el
trabajo
 Calzado
 Exposición a químicos
 Formación de callos
 Deformidades del pie
 Infecciones previas del pie o
cirugías
 Síntomas neuropáticos
 Claudicación o dolor en reposo
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

16. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
 Historia de úlceras u otras  Interferencias con el cuidado de
las heridas
heridas:
 Traumatismos previos o cirugías
 Localización del pie
 Duración  Presencia de edema
 Evento desencadenante o  Pie de Charcot
traumatismo
 Tratamiento del pie de Charcot
 Recurrencia
 Infección
 Hospitalización
 Cuidado de las lesiones
 Técnicas de descarga
 Respuesta de las heridas
 Cooperación del paciente
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

17. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
 Examen vascular:
 Palpación de pulsos
 Evaluación con Doppler
 Cambios de color en el pie o
extremidad
 Presencia de edema
 Temperatura
 Cambios en los tegumentos
 Hospitalizaciones previas
 Cirugías
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

18. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
 Examen neurológico:
 Percepción vibratoria
 Presión ligera (monofilamento de 10
gr de Semmes-Weinstein)
 Toque ligero (fibra de algodón)
 Dolor (pinchazo con alfiler estéril)
 Reflejos tendíneos profundos
 Clonus
 Babinski
 Romberg
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

19. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
 Examen musculoesquelético:
 Anomalías biomecánicas
 Deformidades estructurales
 Amputación previa
 Limitaciones en movilidad articular
 Contractura del tendón de Aquiles
 Fuerza y resistencia de grupos
musculares
 Presión plantar
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

20. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
 Examen dermatológico:
 Apariencia de la piel
 Callosidades
 Fisuras
 Apariencia de las uñas
 Crecimiento de vello
 Ulceraciones, gangrena,
infecciones
 Lesiones interdigitales
 Tinea pedis
 Marcadores de diabetes
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

21. Clasificación de Wagner para úlceras en pie
diabético
• Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis
0 • Manejo preventivo
• Úlcera superficial
1 • Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular
2 • Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis
3 • Drenaje + curaciones avanzadas
• Gangrena localizada en antepie o talón
4 • Aseo quirúrgico + curaciones avanzadas
• Gangrena de todo el pie
5 • Amputación

22. Clasificación de la Universidad de Texas para
úlceras en pie diabético
Grado
Estadío 0 1 2 3
Lesiones pre o Herida Herida que Herida que
A post úlcera, superficial que penetra tendón o penetra hacia
completamente no compromete cápsula articular hueso o
epitelizadas tendón, cápsula articulación
o hueso
Infectada Infectada Infectada Infectada
B
Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
C
Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e
D isquémica isquémica isquémica isquémica
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

23. Estudio: Exámenes de laboratorio
 Glicemia en ayunas y post-prandial
 HbA1c
 Hemograma
 VHS
 PCR
 Perfil bioquímico
 Orina completa
 Hemocultivos y cultivos de herida  por curetaje o
biopsia de tejido profundo
 Biopsia ósea (osteomielitis)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177

24. Estudio: Imagenología
 Radiografía
 Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis)
 TAC (patología ósea y articular no evidente en Rx)
 RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta sospecha de
infección con radiografía normal)
 PET scan (osteomielitis vs artropatía neuropática)
 Ultrasonido (osteomielitis crónica)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177

25. Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690

26. Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690

27. Estudio: Imagenología
BMJ 2009;339:b4690

28. Estudio: Evaluación vascular
 Buscar dirigidamente signos de insuficiencia vascular
 Estudio no invasivo:
 Doppler arterial
 Índice tobillo-brazo (ABI) (< 0,7)
 TcPO2 (< 30 mmHg)
 Presión sanguínea a nivel de 1° ortejo (< 40 mmHg)
 Estudio invasivo:
 Arteriografía
 AngioTAC
 AngioRNM
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

29. Estudio: Evaluación neurológica
 Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein (10 g)
 Biotensiómetro (percepción vibratoria)
 Estudios de conducción nerviosa
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

30. JAMA. 2005;293:217-228
BMJ 2000;320;1062-1066

31. J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

32. Manejo del pie diabético
Médico
general Un manejo exitoso del
paciente con pie
Fisiatra Diabetólogo diabético requiere de un
equipo multidisciplinario
entrenado que provea un
cuidado integral, rápido
Enfermera acceso a servicios
Podólogo Paciente atención clínicos, diagnóstico
primaria
precoz y pronto
tratamiento. Los
pacientes requerirán un
Enfermera seguimiento estricto por
Cirujano
especialista el resto de sus vidas.
Ortopedista
en diabetes
Cirujano
Vascular
BMJ 2009;339:b4905
BMJ 2006;332:407–10

33. Educación: medidas generales
 EVITAR FACTORES DE RIESGO
 Nunca andar descalzo
 Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e interdigital)buscar
enrojecimiento, fisuras, etc.
 Revisión de los pies en cada control médico
 Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCA CALIENTE!
 No remojar los pies
 Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo posible papel
higiénico
 Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina
 No usar removedores de callos ni lijas metálicas
 No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros

34. Control metabólico
 Control glicémico estricto: hipoglicemiantes orales,
insulina
 Hipolipemiantes (estatinas, fibratos)
 Manejo hipertensión arterial
 Abandonar hábito tabáquico
 En úlceras neuroisquémicas: estatinas + antiagregantes
plaquetarios
 Enfermedad vascular periférica: IECAs (prevención
eventos vasculares)
BMJ 2006;332:407–10

35. Manejo podiátrico
 Micosis cutánea
 Onicomicosis
 Paroniquia
 Hiperqueratosis

36. Manejo mecánico
 Vendaje acolchado
semicompresivo
 Botas de descarga de
presión
 Aircast
 Scotchcast
 Calzado especial
 Órtesis
BMJ 2006;332:407–10

37. Manejo patología vascular
 Angioplastía percutánea
 Aterectomía
 Cirugía de revascularización
 Objetivo: optimizar medidas
terapéuticas como
debridación, cirugías
reconstructivas,
amputaciones
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
BMJ 2006;332:407–10

38. Manejo local: Debridación
 Quirúrgica
 Enzimática
 Autolítica
 Mecánica
 Biológica (larvas de
Lucilia sericata)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

39. Curaciones avanzadas en Pie Diabético
 Curación no tradicional que se efectúa limpiando la
úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un
apósito interactivo, bioactivo o mixto.
 Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones
de la úlcera y del apósito a utilizar
Guá Clínica GES Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético, septiembre 2005.

40. Productos utilizados en curaciones avanzadas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

41. Productos utilizados en curaciones avanzadas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

42. Tratamiento antibiótico
 Signos locales de úlcera DM infectada:
 Tejido granulatorio se vuelve friable
 Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color (rosado 
amarillento o grisáceo)
 Cambios en la secreción (serosa  purulenta)
 Mal olor
 Decisión de tratamiento depende según la infección:
 Sin riesgo
 Con riesgo de perder la extremidad
 Con riesgo vital
 Microorganismos involucrados
BMJ 2006;332:407–10
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

43. Microorganismos en pie diabético
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

44. Tratamiento antibiótico
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

45. Manejo quirúrgico
• Alivio del dolor asociado a deformidades
Cirugía • Cirugías reconstructivas
electiva • Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración
• Amputaciones no electivas, con excepciones
Cirugía • Prevención de úlceras
• En pacientes con neuropatía
profiláctica • Procedimientos reconstructivos
Cirugía • Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador
• Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos,
curativa etc.
Cirugía de • Para detener progresión de infección
urgencia • Procedimientos ablativos: amputación
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

46. Prevención de amputaciones
 Cuidado de los pies por podólogo
 Calzado especial
 Reducción de zonas de presión
 Cirugía profiláctica
 Educación al paciente
 Mejor relación costo-efectividad

47. JAMA. 2005;293:217-228

48. Categorización del riesgo
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Cada 6 meses
2 Neuropatía, deformidad o Cada 3 meses
enf. Arterial periférica
3 Úlcera o amputación Cada 1-3 meses
previa
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

49. Recomendaciones de cuidado de Pie diabético
(NICE)
BMJ 2009;339:b4905

50. Algoritmo de manejo (1)
NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004

51. Algoritmo de manejo (2)
NICE Guideline – Type 2 diabetes: prevention and management of foot problems, January 2004

52. Factores que favorecen cronicidad en pie diabético
 Deficiencias nutricionales
 Hipoxia tisular
 Infecciones
 Causas metabólicas
 Malignidades concomitantes
 Inmunosupresión
 Causas mecánicas
 Misceláneas
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.

53. Recomendaciones de manejo para Médicos
Generales
BMJ 2009;339:b4905

54. BMJ VOLUME 331 24-31 DECEMBER 2005