Anatomia y semiologia venosa
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Anatomia y semiologia venosa
- 1. JOSÉAURELIOBELTRÁNVALENZUELA JOSÉ MANUEL YEPIZCARRILLO JOSÉLUIS MARTÍNEZPÉREZ
- 2. Anatomía del sistema venoso del miembro pélvico
- 3. Sistema venoso del miembro pélvico Sistema venoso profundo Venas situadas por dentro de las aponeurosis de envoltura Sistema venoso superficial Venas que se encuentran por fuera de la aponeurosis de envoltura Sistema venoso perforarte Venas que ponen en comunicación el sistema superficial y el profundo, “perforando” la aponeurosis de envoltura. - Directas: Nace de vena superficial - Indirectas: Se originan a nivel de las masas musculares Válvulas: Repliegues mucosos Orientan la corriente sanguínea desde la periferia hacia la profundidad.
- 4. Sistema venoso del miembro pélvico
- 5. PIE Digitales dorsales Interóseas dorsales (metatarsianas dorsales) Tibiar anterior Pedía Arco venoso dorsal Plantilla venosa de Lejers (Digitales plantares) Safena interna Safena externa Vena marginal o dorsal interna Vena marginal o dorsal externa V. Dorsales del metatarso Interóseas plantares profundas Interóseas plantares superficiales tíbiales posteriores.
- 6. PIE Digitales dorsales Interóseas dorsales (metatarsianas dorsales) Tibiar anterior Pedía Arco venoso dorsal Plantilla venosa de Lejers (Esponja venosa Safena interna Safena externa Vena marginal o dorsal interna Vena marginal o dorsal externa V. Dorsal del metatarso Interóseas plantares profundas Interóseas plantares superficiales tíbiales posteriores.
- 7. PIE Digitales dorsales Interóseas dorsales (metatarsianas dorsales) Tibiar anterior Pedía Arco venoso dorsal Plantilla venosa de Lejers (Esponja venosa Safena interna Safena externa Vena marginal o dorsal interna Vena marginal o dorsal externa V. Dorsal del metatarso Interóseas plantares profundas Interóseas plantares superficiales tíbiales posteriores.
- 8. PIERNA Tibial posterior Tronco tibioperoneo Peroneas Poplítea Tibial anteriorArco venoso posterior (Vena de leonardo) Safena interna Vena anterior de la pierna Safena externa Plexo retromaleolar Comunicantes Perforartes Gpo. interno-medial (Perforantes de Cockett I, II y III) Dorsales del pie Perforartes Gpo. externo-lateral Perforartes de Gpo. anterior Vena marginal (dorsal interna) Vena marginal (dorsal externa)
- 9. PIERNA
- 10. PIERNA
- 11. PIERNA Perforantes de Cockett I, II y III
- 12. MUSLO Poplítea Femoral superficial Femoral profunda Femoral común Safena interna Iliaca externa V. anterolateral del muslo V. posteromedial del muslo V. Safena accesoria Subcutánea abdominal Circunfleja ilíaca Pudendas Interna, superior e inferior Perforantes media y superiror del canal de Hunter Plexo geniculado
- 13. MUSLO
- 14. Fisiología del sistema venoso del miembro pélvico
- 15. Funciones: Llevar sangre: RETORNO VENOSO Reservorio de la volemia (2/3 partes) Termorregulación PRESIONES VENOSAS Decúbito: 15 a 25 mm de H2O Bipedestación: 150 mm de H2O Marcha: disminuye 50% y en 30 Seg. vuelve a valores normales al detener la marcha. Fisiología del sistema venoso del miembro pélvico
- 16. Factores que se oponen: Presión hidrostática (Gravedad en bipedestación) Aumento presión abdominal Viscosidad Fisiología del sistema venoso del miembro pélvico Factores que favorecen: Vis atergo (fuerza del remanente sistólico) Aspiración torácica (movimientos respiratorios) Aspiración cardiaca Compresión venosa plantar (Suela de Leajars) Bomba muscular Contracción venosa Sistema valvular (contrarrestar gravedad)
- 17. Exploración venosa de miembros inferiores
- 18. Paciente de pie Exploración Inspección Palpación Percusión Estática Dinámica Estática Dinámica Maniobra de Schwartz
- 19. Inspección estática Aspecto general de extremidades Comparar i. Posición ii. Longitud iii. Volumen iv. Tumoraciones y deformaciones v. Piel vi. Úlceras Dolor venoso Palidez de piernas: Mas en bipedestación Mejora con la marcha Hormigueos Calambres nocturnos
- 20. Inspección estática Trayectos venosos Trayectos varicosos i. Localización ii. Clasificación
- 21. Inspección dinámica Marcha: movilidad de articulaciones y estado de bomba muscular de la pantorrilla. Esfuerzo de la tos: para buscar pulsiones herniarias.
- 22. Palpación estática Temperatura de la extremidad Consistencia e irregularidades Zonas de dolor Tumoraciones y deformaciones Palpar trayectos varicosos Palpar trayectos safenos: a) Interno b) Externo
- 23. Palpación dinámica Se busca a nivel del cayado safeno interno. El frémito o impulsión es ocasionado por reflujo fémoro-safeno por insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna.
- 24. Percusión Maniobra de Schwartz: se basa en la transmisión de una “onda líquida” sobre los trayectos varicosos. Para safeno interno el paciente de pie Para safeno externo el paciente sentado con las piernas colgando sin tocar el piso.
- 25. 1. Inspección Búsqueda de lesiones a nivel de la planta de pie y en los espacios interdigitales Medición del diámetro de la pantorrilla en caso de edemas Varices Examen acostado
- 26. 2. Palpación Temperatura. Movilidad de la piel sobre los planos profundos. Vena normal: tubo de goma con paredes delgadas lleno de agua Varices saculares: bolsa llena de gusanos Ulceras: palpación del lecho y de los bordes, buscando induraciones, grado de movilidad y la sensibilidad. Edemas: extensión, signo de "Godet". Palpación de los trayectos venosos en busca de sectores indurados Signo de "Homans": trombosis venosa profunda aguda.
- 27. Pruebas funcionales •Prueba de Ochsner – Mahorner •Prueba de Brodie - Trendelemburg •Prueba de Heyrdale - Anderson 1. Las que evalúan los puntos de fuga (reflujos) desde el Sistema venoso profundo al superficial a través de los cayados y las comunicantes insuficientes. •a. Prueba de Pratt •b. Prueba de Nario •c. Prueba de Perthes - Delbet. 2. Las que evalúan la permeabilidad del Sistema venoso profundo.
- 28. a. Prueba de Brodie - Trendelemburg. A. Elevación de la extremidad para colapsar las varices y colocación del lazo compresor a nivel del cayado de la safena interna B. Manteniendo la compresión pedimos al enfermo que se ponga de pie C. Retirar el lazo compresor a los 30 seg. Prueba normal: se irá produciendo un relleno lento, de abajo a arriba. Prueba +: Al soltar la ligadura se rellenan bruscamente de arriba abajo. Prueba ++: relleno rápido de abajo arriba antes de soltar la ligadura, que indica insuficiencia de comunicantes. Prueba -: relleno rápido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de comunicantes, pero que no varía al soltar la ligadura indicando suficiencia del cayado Safeno Interno. Valorar la válvula del cayado y de las comunicantes de la Vena Safena Interna.
- 29. b. Prueba de Heyrdale - Anderson: La ligadura (con el miembro elevado como en la prueba anterior) se coloca por debajo del cayado Safeno Externo, a nivel del triángulo inferior del hueco poplíteo). La interpretación es semejante a la de la prueba de Brodie - Trendelemburg. Es semejante a la anterior para valorar el cayado de la Safena Externa.
- 30. c. Prueba de Ochsner - Mahorner 1. Paciente en decúbito y miembro inferior elevado, se colocan 3 ligaduras: tercio superior de muslo; tercio superior de pierna y tercio medio de pierna. 2. Luego se hace parar al paciente y se van soltando una a una las ligaduras de abajo a arriba. Relleno rápido entre 2 ligaduras: comunicante insuficiente entre las 2 ligaduras. El relleno brusco al soltar una ligadura: comunicante insuficiente a nivel o por encima de la ligadura. Sirve para determinar la topografía de las comunicantes insuficientes. En caso de prueba de Brodie negativa o doble positiva.
- 31. a. Prueba de Pratt 1. En decúbito, pierna elevada y se vacía la sangre. 2. Vendaje desde los dedos hasta la ingle y por encima un torniquete que liga el cayado de la safena interna (impide reflujo). 3. De pie se retira la venda de arriba abajo. Aparece dilatación varicosa: comunicante insuficiente Para determinar la permeabilidad del Sistema venosos profundo
- 32. b. Prueba de Nario: En decubito, se eleva el miembro. Al estar ligado por debajo de el cayado Safeno, se obliga a que el retorno se realice por el sistema profundo. Si el sistema venoso superficial no se vacía, sugiere la posibilidad de un bloque venoso profundo. Ligadura en el tercio superior del muslo (por debajo del cayado Safeno Interno) con el paciente de pie.
- 33. c. Prueba de Perthes - Delbet. Prueba +: las venas varicosas se vacían por el efecto aspirativo del ejercicio. Permeabilidad del sistema profundo Comunicantes suficientes. Prueba -: las venas varicosas no se vacían pero no aparece ni dolor ni cianosis. Insuficiencia de las comunicantes. insuficiencia valvular del sistema profundo. Obstrucción: cuando las venas no se vacían y además aparece dolor y cianosis, Obstrucción severa del sistema profundo. Con el enfermo de pie se coloca una ligadura igual que en la prueba de Nario. Se invita al paciente a caminar.
- 34. GRACIAS…
Notes de l'éditeur
- El drenaje venoso del miembro inferior se efectúa en su gran mayoría a través de la vena femoral, hacia la vena ilíaca externa, y en una mínima parte hacia la ilíaca interna por algunas de las ramas extrapélvicas de ésta. Esta división es de aplicación práctica, únicamente en muslo y pierna, ya que en el pie, las venas superficiales y profundas tienen una rica red de anastomosis que hace perder la relativa independencia de estos sectores. - Sistema venoso profundo: Se lo define como el conjunto de venas situadas profundamente por dentro de las aponeurosis de envoltura. Sistema venoso superficial: Se denomina así al conjunto de venas que se encuentran por fuera de la aponeurosis de envoltura del miembro inferior, en el espesor del tejido celular subcutáneo. - Sistema perforante: Este sistema comprende a las venas que ponen en comunicación el sistema superficial y el profundo, “perforando” la aponeurosis de envoltura. Las venas perforantes pueden ser: Directas, cuando transcurren desde la vena superficial por los intersticios musculares y aponeuróticos ya sea como vena única o en forma de plexo, hasta desembocar en la vena profunda. En estado normal, son venas extremadamente delgadas de 1 a 3 mm de diámetro. Indirectas se originan a nivel de las masas musculares y se dirigen a la superficie perforando la aponeurosis para terminar en las venas superficiales. En el interior de los músculos pueden encontrarse con venas tributarias de los troncos profundos. El detalle mas importante es que estas venas presentan válvulas, que son repliegues de su mucosa y se conocen dos tipos: las ostiales que se encuentran inmediatamente antes de la desembocadura de una vena en otra y las corporales, que se ubican en el trayecto de las mismas. Estas válvulas orientan la corriente sanguínea en una sola dirección, desde la periferia hacia la profundidad.
- El drenaje venoso del miembro inferior se efectúa en su gran mayoría a través de la vena femoral, hacia la vena ilíaca externa, y en una mínima parte hacia la ilíaca interna por algunas de las ramas extrapélvicas de ésta. Esta división es de aplicación práctica, únicamente en muslo y pierna, ya que en el pie, las venas superficiales y profundas tienen una rica red de anastomosis que hace perder la relativa independencia de estos sectores. - Sistema venoso profundo: Se lo define como el conjunto de venas situadas profundamente por dentro de las aponeurosis de envoltura. Sistema venoso superficial: Se denomina así al conjunto de venas que se encuentran por fuera de la aponeurosis de envoltura del miembro inferior, en el espesor del tejido celular subcutáneo. - Sistema perforante: Este sistema comprende a las venas que ponen en comunicación el sistema superficial y el profundo, “perforando” la aponeurosis de envoltura. Las venas perforantes pueden ser: Directas, cuando transcurren desde la vena superficial por los intersticios musculares y aponeuróticos ya sea como vena única o en forma de plexo, hasta desembocar en la vena profunda. En estado normal, son venas extremadamente delgadas de 1 a 3 mm de diámetro. Indirectas se originan a nivel de las masas musculares y se dirigen a la superficie perforando la aponeurosis para terminar en las venas superficiales. En el interior de los músculos pueden encontrarse con venas tributarias de los troncos profundos. El detalle mas importante es que estas venas presentan válvulas, que son repliegues de su mucosa y se conocen dos tipos: las ostiales que se encuentran inmediatamente antes de la desembocadura de una vena en otra y las corporales, que se ubican en el trayecto de las mismas. Estas válvulas orientan la corriente sanguínea en una sola dirección, desde la periferia hacia la profundidad.
- En el pie encontramos primeramente venas dorsales plantares superficiales de los dedos se anastomosan entre si, para formar el arco venoso dorsal superficial que se continua hacia ambos lados con las venas marginal o dorsal interna y externa, que son el origen del sistema venoso superficial de la pierna La reunión de venas dorsales de los dedos, las interóseas dorsales y la vena dorsal del metatarso, dan origen a la vena pedia, la cual será el origen de la Tibial anterior. En la planta del pie encontramos que las venas plantares dorsales de los dedos se anastomosan con las interóseas plantares y forman las venas plantares internas y externas; la unión de las mismas da origen a las venas tíbiales posteriores.
- En el pie encontramos primeramente venas dorsales plantares superficiales de los dedos se anastomosan entre si, para formar el arco venoso dorsal superficial que se continua hacia ambos lados con las venas marginal o dorsal interna y externa, que son el origen del sistema venoso superficial de la pierna La reunión de venas dorsales de los dedos, las interóseas dorsales y la vena dorsal del metatarso, dan origen a la vena pedia, la cual será el origen de la Tibial anterior. En la planta del pie encontramos que las venas plantares dorsales de los dedos se anastomosan con las interóseas plantares y forman las venas plantares internas y externas; la unión de las mismas da origen a las venas tíbiales posteriores.
- En el pie encontramos primeramente venas dorsales plantares superficiales de los dedos se anastomosan entre si, para formar el arco venoso dorsal superficial que se continua hacia ambos lados con las venas marginal o dorsal interna y externa, que son el origen del sistema venoso superficial de la pierna La reunión de venas dorsales de los dedos, las interóseas dorsales y la vena dorsal del metatarso, dan origen a la vena pedia, la cual será el origen de la Tibial anterior. En la planta del pie encontramos que las venas plantares dorsales de los dedos se anastomosan con las interóseas plantares y forman las venas plantares internas y externas; la unión de las mismas da origen a las venas tíbiales posteriores.
- En la pierna el sistema venoso profundo se compone por la vena Tibial posterior que como vimos se origina en la reunión de las venas plantares internas y externa; corre en el compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el recorrido de la arteria homónima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme. En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco tibioperoneo. Las venas Peroneas que recogen la sangre del talón y cara externa del pie y maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la arteria del mismo nombre. El tronco tibioperoneo asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las venas tibiales anteriores para formar la vena Poplítea Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la membrana interósea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo. La vena Poplítea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplíteo acompañando a la arteria homónima y al nervio ciático poplíteo interno, recibe colaterales importantes, coma la safena externa, ramos musculares y articulares. En el plano superficial la vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o dorsal interna situándose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia arriba y atrás llegando a la parte posterior de la proyección del conducto femoral, para desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del muslo hasta llegar a la región inguinocrural, donde se incurva hacia atrás y fuera formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral común. En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a nivel de la pierna por su trascendencia patológica, dos colaterales importantes: la vena anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar de donde asciende por detrás de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa con la misma. La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa, transcurre en sus orígenes, por detrás del maleolo externo y luego asciende por la parte medial y posterior de la pierna, donde recibe múltiples colaterales, hasta el 1/3 superior donde perfora la aponeurosis y de allí transcurre por un desdoblamiento de la misma hasta llegar a desembocar en la ven Poplítea (en ocasiones safena interna o femoral). Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan conectados con el sistema venoso profundo a través de perforantes independientes de las de la safenas. Las perforantes en la pierna: su número es significativamente mayor que en el muslo y se las clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior. Perforantes de COCKETT:superior media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se encuentran en un triángulo formado por la inserción del triceps en el borde antero-interno de la tibia como vértice y como base tiene a la proyección de la línea medio maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrás la masa carnosa de tríceps y el tendón de Aquiles. Comunican a las venas tibiales posteriores con la vena safena interna La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno. La perforante media está ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se encuentra en el vértice del ángulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de la tibia y la inserción del tríceps. A nivel de la pierna el S.V.P. puede encontrarse comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la fisiopatología. Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S. El tronco tibioperoneo presenta importantes colaterales provenientes del soleo y los gemelos. El tronco venoso o vena de leonardo dan origen a 3 perforantes que se denominan de COCKETT.
- En la pierna el sistema venoso profundo se compone por la vena Tibial posterior que como vimos se origina en la reunión de las venas plantares internas y externa; corre en el compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el recorrido de la arteria homónima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme. En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco tibioperoneo. Las venas Peroneas que recogen la sangre del talón y cara externa del pie y maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la arteria del mismo nombre. El tronco tibioperoneo asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las venas tibiales anteriores para formar la vena Poplítea Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la membrana interósea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo. La vena Poplítea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplíteo acompañando a la arteria homónima y al nervio ciático poplíteo interno, recibe colaterales importantes, coma la safena externa, ramos musculares y articulares. En el plano superficial la vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o dorsal interna situándose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia arriba y atrás llegando a la parte posterior de la proyección del conducto femoral, para desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del muslo hasta llegar a la región inguinocrural, donde se incurva hacia atrás y fuera formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral común. En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a nivel de la pierna por su trascendencia patológica, dos colaterales importantes: la vena anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar de donde asciende por detrás de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa con la misma. La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa, transcurre en sus orígenes, por detrás del maleolo externo y luego asciende por la parte medial y posterior de la pierna, donde recibe múltiples colaterales, hasta el 1/3 superior donde perfora la aponeurosis y de allí transcurre por un desdoblamiento de la misma hasta llegar a desembocar en la ven Poplítea (en ocasiones safena interna o femoral). Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan conectados con el sistema venoso profundo a través de perforantes independientes de las de la safenas. Las perforantes en la pierna: su número es significativamente mayor que en el muslo y se las clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior. Perforantes de COCKETT:superior media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se encuentran en un triángulo formado por la inserción del triceps en el borde antero-interno de la tibia como vértice y como base tiene a la proyección de la línea medio maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrás la masa carnosa de tríceps y el tendón de Aquiles. Comunican a las venas tibiales posteriores con la vena safena interna La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno. La perforante media está ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se encuentra en el vértice del ángulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de la tibia y la inserción del tríceps. A nivel de la pierna el S.V.P. puede encontrarse comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la fisiopatología. Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S. El tronco tibioperoneo presenta importantes colaterales provenientes del soleo y los gemelos. El tronco venoso o vena de leonardo dan origen a 3 perforantes que se denominan de COCKETT.
- En la pierna el sistema venoso profundo se compone por la vena Tibial posterior que como vimos se origina en la reunión de las venas plantares internas y externa; corre en el compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el recorrido de la arteria homónima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme. En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco tibioperoneo. Las venas Peroneas que recogen la sangre del talón y cara externa del pie y maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la arteria del mismo nombre. El tronco tibioperoneo asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las venas tibiales anteriores para formar la vena Poplítea Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la membrana interósea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo. La vena Poplítea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplíteo acompañando a la arteria homónima y al nervio ciático poplíteo interno, recibe colaterales importantes, coma la safena externa, ramos musculares y articulares. En el plano superficial la vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o dorsal interna situándose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia arriba y atrás llegando a la parte posterior de la proyección del conducto femoral, para desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del muslo hasta llegar a la región inguinocrural, donde se incurva hacia atrás y fuera formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral común. En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a nivel de la pierna por su trascendencia patológica, dos colaterales importantes: la vena anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar de donde asciende por detrás de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa con la misma. La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa, transcurre en sus orígenes, por detrás del maleolo externo y luego asciende por la parte medial y posterior de la pierna, donde recibe múltiples colaterales, hasta el 1/3 superior donde perfora la aponeurosis y de allí transcurre por un desdoblamiento de la misma hasta llegar a desembocar en la ven Poplítea (en ocasiones safena interna o femoral). Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan conectados con el sistema venoso profundo a través de perforantes independientes de las de la safenas. Las perforantes en la pierna: su número es significativamente mayor que en el muslo y se las clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior. Perforantes de COCKETT:superior media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se encuentran en un triángulo formado por la inserción del triceps en el borde antero-interno de la tibia como vértice y como base tiene a la proyección de la línea medio maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrás la masa carnosa de tríceps y el tendón de Aquiles. Comunican a las venas tibiales posteriores con la vena safena interna La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno. La perforante media está ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se encuentra en el vértice del ángulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de la tibia y la inserción del tríceps. A nivel de la pierna el S.V.P. puede encontrarse comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la fisiopatología. Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S. El tronco tibioperoneo presenta importantes colaterales provenientes del soleo y los gemelos. El tronco venoso o vena de leonardo dan origen a 3 perforantes que se denominan de COCKETT.
- En la pierna el sistema venoso profundo se compone por la vena Tibial posterior que como vimos se origina en la reunión de las venas plantares internas y externa; corre en el compartimento posterior de la pierna generalmente en forma doble, siguiendo el recorrido de la arteria homónima, adquiriendo algunas veces una forma plexiforme. En el tercio superior, se anastomosa con las venas Peroneas y forma el tronco tibioperoneo. Las venas Peroneas que recogen la sangre del talón y cara externa del pie y maleolo externo, transcurren por la cara posterior y externa de la pierna, paralelas a la arteria del mismo nombre. El tronco tibioperoneo asciende hasta el anillo del soleo donde recibe a las venas tibiales anteriores para formar la vena Poplítea Las venas tibiales anteriores, que se originan en la garganta del pie en la vena pedia, sigue en el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria pegados a la membrana interósea; en el extremo superior de la misma atraviesa hacia el compartimiento posterior para unirse al tronco tibioperoneo. La vena Poplítea que se extiende desde el anillo del soleo hasta el anillo del tercer abductor, recorre el eje vertical del hueco poplíteo acompañando a la arteria homónima y al nervio ciático poplíteo interno, recibe colaterales importantes, coma la safena externa, ramos musculares y articulares. En el plano superficial la vena Safena interna se origina en la garganta del pie de la vena marginal o dorsal interna situándose por delante del maleolo interno, asciende oblicuamente hacia arriba y atrás llegando a la parte posterior de la proyección del conducto femoral, para desviarse nuevamente hacia adelante y fuera, ascendiendo en la cara anterointerna del muslo hasta llegar a la región inguinocrural, donde se incurva hacia atrás y fuera formando el cayado de la Safena y termina y termina en la femoral común. En todo su trayecto recibe abundantes colaterales adquiriendo importancia a nivel de la pierna por su trascendencia patológica, dos colaterales importantes: la vena anterior de la pierna que nace en el dorso del pie y asciende por delante de la safenas en la cara anterior de la pierna, hasta la rodilla donde se anastomosa a la Safena, y el arco venoso posterior o vena de LEONARDO que se origina en un plexo retromaleolar de donde asciende por detrás de la Safena hasta el 1/3 superior donde se anastomosa con la misma. La Safena externa que se origina en la vena marginal o dorsal externa, transcurre en sus orígenes, por detrás del maleolo externo y luego asciende por la parte medial y posterior de la pierna, donde recibe múltiples colaterales, hasta el 1/3 superior donde perfora la aponeurosis y de allí transcurre por un desdoblamiento de la misma hasta llegar a desembocar en la ven Poplítea (en ocasiones safena interna o femoral). Las venas que unen ambas safenas reciben el nombre de comunicantes y forman una rica malla que envuelve toda la pierna. La importancia radica en que se hallan conectados con el sistema venoso profundo a través de perforantes independientes de las de la safenas. Las perforantes en la pierna: su número es significativamente mayor que en el muslo y se las clasifica en 3 grupos: grupo interno o medial, que comunican las venas superficiales con la tibial posterior; el grupo externo o lateral que comunica el sistema superficial con las venas Peroneas y el grupo anterior que relaciona can la Tibial anterior. Perforantes de COCKETT:superior media e inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores y se encuentran en un triángulo formado por la inserción del triceps en el borde antero-interno de la tibia como vértice y como base tiene a la proyección de la línea medio maleolar. Hacia adelante el borde anterointerno de la tibia y hacia atrás la masa carnosa de tríceps y el tendón de Aquiles. Comunican a las venas tibiales posteriores con la vena safena interna La perforante inferior de COCKETT se halla en el canal retromaleolar interno. La perforante media está ubicada a 9 cm. por arriba de la anterior y la superior se encuentra en el vértice del ángulo abierto hacia abajo formado por el borde interno de la tibia y la inserción del tríceps. A nivel de la pierna el S.V.P. puede encontrarse comunicaciones arteriovenosas de singular trascendencia en el estudio de la fisiopatología. Recibe abundantes colaterales provenientes de la masa muscular y del S.V.S. El tronco tibioperoneo presenta importantes colaterales provenientes del soleo y los gemelos. El tronco venoso o vena de leonardo dan origen a 3 perforantes que se denominan de COCKETT.
- A nivel del anillo del tercer abductor la vena poplitea se transforma en la vena femoral superficial y pasa al muslo acompañando a la arteria femoral en el canal de Hunter, sigue un trayecto oblicuo de atrás adelante, de adentro a fuera y de abajo hacia arriba, hasta el 1/3 superior del muslo donde recibe la vena femoral profunda y se transforma en la vena femoral común que desde su origen en la parte superior del triángulo de Scarpa se dirige hacia la arcada inguinal, donde luego de recibir la anastomosis de la vena Safena interna se transforma en ilíaca externa. La safena interna, el orificio donde atraviesa la aponeurosis presenta en su mitad inferior mayor espesor y se lo conoce como ligamento de ALLAN BURNS por donde corre la arteria pudenda externa inferior de trascendental importancia quirúrgica. En el muslo recibe también abundantes ramas superficiales, destacándose por su importancia la vena anterolateral del muslo o femoral superficial externa o dorsal del muslo que desde la cara externa de la pierna se dirige a la cara anterior para terminar en la Safena y la vena posteromedial del muslo o femoral superficial interna o anastomótica magna que se origina en el cayado de la Safena externa y luego de recorrer la cara posterior e interna del muslo termina en la Safena. A nivel del cayado de la Safena, ésta recibe importantes ramas colaterales de significativa trascendencia en la cirugía de la zona. Estas son la subcutánea abdominal, la circunfleja ilíaca, las pudendas externas, superior e inferior. En el muslo encontramos de 1 a 6 perforantes pudiendo distinguirse la perforante media del canal de Hunter que une la Safena interna con la femoral superficial; el plexo geniculado formado por un conjunto de venas ubicados en la cara interna de la rodilla relaciona la safena interna con la femoral superficial y la Poplítea; la comunicante superior del canal de Hunter que la Safena y la femoral superficial en su parte superior.
- A nivel del anillo del tercer abductor la vena poplitea se transforma en la vena femoral superficial y pasa al muslo acompañando a la arteria femoral en el canal de Hunter, sigue un trayecto oblicuo de atrás adelante, de adentro a fuera y de abajo hacia arriba, hasta el 1/3 superior del muslo donde recibe la vena femoral profunda y se transforma en la vena femoral común que desde su origen en la parte superior del triángulo de Scarpa se dirige hacia la arcada inguinal, donde luego de recibir la anastomosis de la vena Safena interna se transforma en ilíaca externa. La safena interna, el orificio donde atraviesa la aponeurosis presenta en su mitad inferior mayor espesor y se lo conoce como ligamento de ALLAN BURNS por donde corre la arteria pudenda externa inferior de trascendental importancia quirúrgica. En el muslo recibe también abundantes ramas superficiales, destacándose por su importancia la vena anterolateral del muslo o femoral superficial externa o dorsal del muslo que desde la cara externa de la pierna se dirige a la cara anterior para terminar en la Safena y la vena posteromedial del muslo o femoral superficial interna o anastomótica magna que se origina en el cayado de la Safena externa y luego de recorrer la cara posterior e interna del muslo termina en la Safena. A nivel del cayado de la Safena, ésta recibe importantes ramas colaterales de significativa trascendencia en la cirugía de la zona. Estas son la subcutánea abdominal, la circunfleja ilíaca, las pudendas externas, superior e inferior. En el muslo encontramos de 1 a 6 perforantes pudiendo distinguirse la perforante media del canal de Hunter que une la Safena interna con la femoral superficial; el plexo geniculado formado por un conjunto de venas ubicados en la cara interna de la rodilla relaciona la safena interna con la femoral superficial y la Poplítea; la comunicante superior del canal de Hunter que la Safena y la femoral superficial en su parte superior.
- La función primordial del sistema venoso es transportar la sangre desde los capilares hacia la aurícula derecha. Aunque también intervienen en el equilibrio del volumen sanguíneo, gracias a la capacidad de distensión de sus paredes. El sistema venoso contiene aproximadamente las 2/3 partes de la volemia. Por último el sistema venoso colabora en la manutención y variación de la temperatura de la superficie cutánea, a través de las venulas intradérmicas y subdérmicas.
- Existen una serie de factores que se oponen al retorno venoso, representado fundamentalmente por la fuerza de la gravedad, por lo cual el caudal circulatorio debe vencer la presión del peso de la columna líquida. Por supuesto que este factor actúa cuando el sujeto está en posición de pie. La viscosidad de la sangre tiene un efecto no muy significativo, pero recordar que a mayor viscosidad menor velocidad de flujo, dificultando entonces el flujo venoso de retorno. Otro factor importante de oposición es el aumento de presión toracoabdominal, ya que en esta circunstancia se comprimen las grandes venas que transcurren por estos sectores produciendo un aumento de presión que se traduce distalmente dificultando el flujo venoso. Existe otra serie de factores que favorecen el retorno venoso y en primer lugar la vía atergo que significa fuerza que viene de otro o sea el impulso remanente de la acción sistólica cardiaca, una vez que ha pasado la barrera capilar. Este es un factor que está siempre presente sea cual fuera la posición del sujeto y el estado de su sistema valvular. El juego valvular: el rol fundamental de las válvulas en el sujeto sano es el de permitir el flujo sanguíneo en una sola dirección desde la periferia al corazón y desde la superficie a la profundidad. Además al segmentar la columna líquida, disminuyen el efecto de la gravedad. Un concepto que debe quedar claro, es que este sistema valvular solo entra en juego durante la marcha, o en los aumentos bruscos de presión toracoabdominal. En el sujeto acostado o en posición erecta pasiva, las válvulas permanecen abiertas. La expresión de la suela venosa de Lejars, durante la marcha, es otro factor que favorece el retorno venoso. Los movimientos respiratorios al modificar las presiones intratorácica y abdominales participan activamente en el retorno venoso, siendo su efecto favorecedor mas intenso durante la espiración. También la actividad cardiaca, tanto en la diástole auricular como también en la sístole ventricular por el descenso de la tricuspidea que agranda el Reservorio auricular favoreciendo el retorno venoso. Las venas de los miembros inferiores son de calibre medio y por lo tanto tienen una rica túnica muscular, por lo tanto la contracción venular favorece también el retorno venoso, aunque este mecanismo sería de amortiguación de los múltiples y variados cambios tensionales. La contracción muscular tanto del muslo pero sobretodo de la pierna, tiene un efecto preponderante en el retorno venoso. El músculo al contraerse aumenta de volumen y al encontrarse envuelto por la aponeurosis inextensible, efectúa un masaje externo sobre las vanas, produciendo cambios tensionales que impulsan la sangre hacia el corazón, ayudado por la orientación impartida por el sistema valvular y la alternancia de contracción y relajación en la contracción muscular. Este mecanismo fue denominado por Barrow como “corazón estriado periférico”. Es de hacer notar que este factor actúa únicamente durante la marcha y lo hace fundamentalmente sobre el sistema venoso profundo, influyendo solo en forma indirecta (succión) sobre el superficial. Por último, la sístole arterial, comprime también a la vena satélite, que comparte la vaina inextensible del paquete vasculonervioso, y le imprime al flujo venoso un sentido centrípeto en colaboración del sistema valvular.
- Signo de "Homans": ante la sospecha de una trombosis venosa profunda aguda, el dolor a la compresión de la pantorrilla y a la flexión brusca del pie (signo de "Homans"), puede ser orientador del diagnóstico. Este signo hace sospechar la presencia de trombosis profunda en los lagos venosos musculares de la pantorrilla, que se manifiesta por el dolor generado al comprimir y al elongar el triceps sural.
- Prueba +: las venas varicosas se vacían por el efecto aspirativo del ejercicio. Significa por un lado premeabilidad del sistema profundo y por otro lado, ausencia de comunicantes insuficientes que de otro modo estarían rellenando las venas varicosas. Prueba -: las venas varicosas no se vacían pero no aparece ni dolor ni cianosis. Indica insuficiencia de las comunicantes, aunque algunos autores sugieren que la obstrucción o la insuficiencia valvular del sistema profundo pueden dar también este resultado. Obstrucción: cuando las venas no se vacían y además aparece dolor y cianosis, se sugiere obstrucción severa del sistema profundo.