Contenu connexe
Similaire à Spontaneous pneumothorax
Similaire à Spontaneous pneumothorax (20)
Spontaneous pneumothorax
- 1. โรคของเยื่อหุมปอด
ผศ.นพ. โอภาส ศรัทธาพุทธ
เยื่อหุมปอดแบงตามกายวิภาคเปน 2 สวน คือ สวนทีหมติดกับเนื้อปอด (visceral pleura) และ
่ ุ
สวนที่ติดกับดานในของชองทรวงอก (parietal pleura) ซึ่งที่จริงแลวเยื่อหุมปอดทั้งสองสวนเปนเนื้อเยื่อ
ผืนเดียวกัน โดยในระหวางการเจริญเติบโตของตัวออน (embryo) จะเปน serous sac หรืออาจเรียกวา
pleural space ที่มีเยื่อบุผิวเปน mesothelium ตอมามีการเจริญเติบโตของปอดจาก foregut ยื่นเขาไป
(ภาพที่ 1) เมือปอดเจริญเติบโตจนเต็มชองทรวงอกทําให space ดังกลาวกลายเปน potential space
่
กลาวคือเปนชองวางที่ไมมีอะไรบรรจุอยูนอกจากของเหลว (pleural fluid) ในปริมาณเล็กนอยเทานั้น
(หรือใหเขางายขึ้นคือ เปรียบเสมือนถุงพลาสติกเปลาทีไมมีของบรรจุอยู แตเราสามารถกางถุงออกและ
่
ใสสิ่งของที่เปนลมหรือของเหลวเขาไปได)
ภาพที่ 1
หากเปรียบชองทรวงอกเหมือนกลอง หรือกรงนก (Thoracic cage) ดานขางโดยรอบจะเปน
ซี่โครงและกลามเนื้อ ดานในเปน mediastinum ดานบนเปนบริเวณที่จะตอไปเปนลําคอ และดานลาง
เปนกลามเนื้อกระบังลม ทําใหสามารถแบง parietal pleura ออกเปน 4 ตําแหนงเพือใหงายตอการ
่
อางอิง และอธิบายถึงพยาธิสภาพตางๆที่เกิดขึ้นในชองปอดได (ภาพที่ 2)
ภาพที่ 2
- 2. ในภาวะที่ปอดขยายปกติ parietal pleura และ visceral pleura จะสัมผัสกันอยูตลอดเวลา โดย
มีของเหลวหลอลื่นในปริมาณเล็กนอยในขณะที่เราหายใจ แตจะมีรอยพับของ parietal pleura อยู 2
ตําแหนงทีเ่ นื้อปอดยื่นเขาไปไมถึงคือ บริเวณ costodiaphragmatic recess และ costomediastinal
recess โดยทีปอดสามารถขยายเขามาในบริเวณนี้ไดเมื่อพยายามหายใจเขาเต็มที่ นอกจากนี้บริเวณ
่
costodiaphragmatic recess ยังเปนบริเวณที่เราจะสังเกตพบมีการตกคางของของเหลวทีเ่ กิดขึ้นไดใน
โรคหลายชนิด
เนื้อปอดปกติจะมี elasticity คือมีแนวโนมที่จะหดหรือยุบตัวลง ในขณะที่ผนังทรวงอก (chest
wall) มีแนวโนมที่จะขยายออก (ภาพที่ 3) เหตุนทําใหความดันใน pleural cavity มีคาเปนลบอยู
ี้
ตลอดเวลา โดยในขณะทีหายใจเขาจะมีคาเปนลบมากกวาชวงหายใจออก ความดันที่ติดลบนี้เองทําให
่
ปอดขยายอยูตลอดเวลาตราบเทาที่ไมมีอะไรเขามาแทนที่ใน pleural space (เขน hemothorax หรือ
pneumothorax) แตในขณะเดียวกันหากมีการฉีกขาดของ parietal pleura เชนบาดแผลถูกแทงทีผนัง ่
ทรวงอก จะทําใหอากาศจากภายนอกถูกดูดเขาสู pleural cavity เกิดภาวะ pneumothorax ได
ภาพที่ 3
Parietal pleura มีเสนประสาทรับความรูสกผานทางเสนประสาทซีโครง (intercostals nerve)
ึ ่
ทําใหเรารับความรูสึกเจ็บปวดจาก parietal pleura ได เชนในการทําหัตถการใสทอระบายชองทรวงอก
หรือการแทงเข็มเจาะชองทรวงอก และในโรคของ pleura ที่ทาใหมีการเจ็บปวดที่มีลกษณะเฉพาะคือเจ็บ
ํ ั
แปล็บๆเหมือนถูกแทงจะเรียกวา pleuritic chest pain สวน visceral pleura นั้น ไมมีเสนประสาทรับ
ความรูสึกเจ็บปวดแบบ somatic pain
Diseases of Pleural Space
ภาวะลมรัวในชองเยื่อหุมปอด (Pneumothorax)
่
Pathophysiology
ระหวางการหายใจปกติ ความดันในชองเยื่อหุมปอดจะมีคาประมาณ -8 ถึง -9 มิลลิเมตรปรอท
ขณะหายใจเขา และ ประมาณ -3 ถึง -6 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจออก ในขณะทีความดันในหลอดลม
่
(intrabronchial pressure) มีคา -1 ถึง -3 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจเขา และ +1 ถึง +5 มิลลิเมตร
- 3. ปรอท ขณะหายใจออก ความแตกตางของความดันทั้งสองบริเวณนีพยุงให parietal และ visceral
้
pleura สัมผัสกันอยูตลอดเวลา และหากมีการฉีกขาดทีบริเวณใดบริเวณหนึ่งบน parietal หรือ visceral
่
pleura ก็จะทําใหมการแยกออกจากกันของ parietal และ visceral pleura ซึ่งก็คือมีลมรั่วเขามาแทนที่
ี
ในชองเยื่อหุมปอดนั่นเอง
ภาวะลมรั่วในชองเยื่อหุมปอดอาจเกิดจากการบาดเจ็บทีทรวงอก หรือจากการตรวจรักษา
่
ทางการแพทย(เชนจากการทํา thoracentesis) อาจเรียกวา secondary pneumothorax แตถาเปน
pneumothorax ที่เกิดขึ้นเองจะเรียกวา spontaneous pneumothorax โดยถาไมมสาเหตุใดๆที่ตรวจพบ
ี
ไดเลยจะเรียกวา primary spontaneous pneumothorax แตถามี underlying disase ของปอดหรือมี
โรคที่เปนเหตุชวนใหเกิดจะเรียกวา secondary spontaneous pneumothorax สาเหตุตางๆที่ทาใหเกิด
ํ
secondary spontaneous pneumothorax แสดงไวในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 สาเหตุของ Secondary spontaneous pneumothorax
Airway Disease
Bullous disease
Chronic obstructive pulmonary disease
Asthma
Lung cyst
Interstitial Disease
Ideopathic pulmonary fibrosis
Eosinophilic granuloma
Sarcoidosis
Collagen vascular disease
Infections
Pneumonia
Lung abscess
Actinomycosis
Nocardiosis
Tuberculosis
Neoplasms
Primary lung cancer
Metastatic tumor
Others
- 4. Endometriosis
Ehlers-Danlos syndrome
Pulmonary embolism
Marfan’s syndrome
เมื่อมีลมรั่วในชองเยื่อหุมปอดแลว รอยฉีกขาดหรือรูรั่วบนเยื่อหุมปอดอาจปดเอง ทําใหปริมาณ
pneumothorax ไมเพิ่มขึ้นตอไปโดยที่เนือปอดจะยุบ (atelectasis) ไปบางสวน บางรายเกิดเปน
้
ลักษณะของ fistula โดยลมจะรั่วเขาออกผานรู fistula จนความดันระหวาง communicating space มี
คาเทากัน แตบางรายอาจเกิดลักษณะของ check-valve (one-way valve) ที่รอยรั่ว ทําใหลมรั่วเขามา
ในชองเยื่อหุมปอดไดแตกลับออกไปไมได ทําใหปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนเกิดความดัน
สูงในชองเยื่อหุมปอดและดัน mediastinum ไปดานตรงขาม เรียกวา Tension pneumothorax
ลมในชองเยื่อหุมปอด นอกจากจะมาจากเนื้อปอด,หลอดลม หรือจากบาดแผลของผนังทรวงอก
แลว บางครั้งอาจมีสาเหตุจากโรคของหลอดอาหารเชน หลอดอาหารทะลุ (esophageal perforation)
หรือมาจากลมที่อยูในชองทอง (intraabdominal free air) เชน แผลในกระเพาะอาหารทะลุ หรือ ลมคาง
หลังจากการทําผาตัดชองทอง รวมถึง laparoscopic surgery โดยผานทางกระบังลมขึ้นไปในชองอก
และเขาสูชองเยื่อหุมปอด
อาการ และ สิ่งตรวจพบ
อาการแสดงของผูปวยจะขึนกับ ปริมาณของ pneumothorax และโรคเดิมของเนื้อปอด
้
(underlying pulmonary disease) โดยบางรายอาจไมมีอาการ
อาการที่พบบอยที่สุดไดแก อาการเจ็บหนาอก โดยจะมีลักษณะเจ็บแปล็บๆเหมือนถูกแทง
(pleuritic chest pain) แตในบางรายอาจมีลักษณะเจ็บตื้อๆ อาการเจ็บหนาอกอาจเปนอาการแสดง
เดียวทีพบในผูปวยก็ได
่
อาการที่พบรองมาไดแก อาการเหนื่อย (dyspnea) โดยขึ้นกับปริมาณ pneumothorax และโรค
เดิมของปอดและของผูปวย อาการอืนๆทีพบนอยไดแก ไอชนิดไมมีเสมหะ, ไอเปนเลือด, เหนื่อยขณะ
่ ่
นอนราบ (orthopnea)
บางรายมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ซึ่งอาจเกิดจากภาวะ tension
hemothorax หรือที่ปรากฎมีรายงานผูปวยบางรายมีเลือดออกมากในชองอกรวมกับ spontaneous
pneumothorax ก็อาจทําใหผูปวยเกิดภาวะ shock จากการเสียเลือดได (ref. 2)
สิ่งตรวจพบจากการตรวจรางกายไดแก การเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกลดลงในขางที่เกิดโรค,
เคาะโปรง (hyperresonance and tympany to percussion), เสียงหายใจ และ tactile fremitus ลดลง
- 5. บางรายอาจตรวจพบอาการเขียว (cyanosis) ในรายทีมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ก็
่
จะมีสิ่งตรวจพบทั่วไปของภาวะ shock
การถายภาพ x-ray ปอดจะชวยในการวินจฉัยไดโดยจะพบ การแยกจากกันของ parietal และ
ิ
visceral pleura เห็นเปน visceral pleural line บางๆ หางจากขอบในของผนังทรวงอก รวมกับมี
hyperlucent area ของลมในชองอกซึ่งจะไมมี pulmonary markings ที่ขอบนอกภายในชองอก ขนาด
ของ pneumothorax จะเพิมขึ้นในขณะหายใจออกแรงๆ (maximal forced expiration)
่
การบอกปริมาณของ pneumothorax ก็สามารถดูไดจากภาพ x-ray ปอดเชนกัน โดยวัดคาเฉลี่ย
ของระยะหางระหวาง parietal และ visceral pleura (interpleural distance) แลวนําไปเปรียบเทียบกับ
nomogram (ภาพที่ 4) โดยถามีระยะหาง 1 เซนติเมตร จะเทียบเทากับปริมาณ pneumothorax 10-
15% ถาระยะหาง 2 เซนติเมตร จะเทียบเทากับ 20-25% และถามากกวา 4 เซนติเมตร ก็จะประมาณ
มากกวา 40% การแบงขนาดของ pneumothorax ก็จะแบงเปน 3 ระดับคือ small (<20%), moderate
(20-40%) และ large (>40%)
ภาพที่ 4
CT scan จะชวยบอกรายละเอียดของพยาธิสภาพของเนือปอด โดยเฉพาะถุงลมโปงพองที่อาจ
้
ตรวจพบและเปนสาเหตุของ pneumohorax การตรวจพิเศษอื่นๆไดแก bronchoscopy จะเลือกทําใน
รายที่ปอดไมสามารถขยายไดหลังจากใส ICD (intercostals closed drainage)
Primary spontaneous pneumothorax
เปนโรคทีพบในกลุมอายุ 20-30 ป (disease of young adult) สาเหตุเกิดจากการแตกของ bleb
่
ใต visceral pleura ซึ่ง bleb ดังกลาวเกิดจากการแตกของถุงลมปอดทําใหอากาศแทรกออกมาสะสมที่
ใต visceral pleura การตรวจทางพยาธิพบวา bleb เหลานี้ไมมีเยื่อบุผิว หรือ epitherial lining ซึ่งชวย
สนับสนุนวา bleb เหลานี้เกิดขึ้นจาก acquired etiology
สาเหตุที่แทจริงยังไมปรากฏชัด แตก็อธิบายไดวา จากการมีความแตกตางของความดันลบที่
บริเวณสวนบนและสวนลางภายในชองอกในทา upright ทําให ถุงลม (alveoli)ในสวนยอดของปอด โปง
- 6. ขยายไดมากและแตกออกตามกฎของ Laplace ชองอกที่ยาวมากจะยิ่งเกิดความแตกตางของความดัน
มาก ผูปวยที่เปนโรคนี้สวนใหญมักมีรูปรางสูงผอมและชองอกยาว (แตไมเสมอไปในผูปวยแตละราย)
การตรวจ x-ray ปอดอาจพบ bleb ไดประมาณ 15% และสวนใหญอยูบริเวณ สวนบนของปอด
(apical lung bleb) สวนนอยจะพบที่ขอบของกลีบปอด (fissure)
จากการติดตามผูปวยในกลุมนี้พบวา หลังจากเกิด pneumothorax ในครั้งแรกแลวจะมีโอกาส
เกิดซ้ํา 20-50% โดย 90% จะเกิดที่ปอดขางเดิม และ เมื่อเกิด pneumothorax ครั้งที่ 2 แลว จะมีโอกาส
เกิดครั้งที่ 3 ประมาณ 60-80% เหตุนทําใหการเกิด recurrent spontaneous pneumothorax เปนหนึ่ง
ี้
ในขอบงชี้สําหรับการทําผาตัด ปจจัยเสียงสําหรับการเกิด recurrent อื่นๆไดแก การตรวจพบ bleb
่
ขนาดใหญจากภาพ x-ray และในผูปวยรูปรางสูงผอม (increase height-weight ratio)
Secondary spontaneous pneumothorax
ในกลุม spontaneous pneumothorax ประมาณ 20% ของผูปวยจะพบมีโรคของปอดอยูเดิม
(underlying pulmonary disease) โดยทีพบบอยที่สุดโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD หรือ chronic
่
obstructive pulmonary disease) เรียกวา secondary spontaneous pneumothorax ผูปวยในกลุมนี้
จะมีอายุมากกวากลุม primary spontaneous pneumothorax คือประมาณ 45-60 ป
พยาธิสภาพเกิดจากมีการทําลายของถุงลม (alveoli) จากโรคของปอดเอง และเนื่องจาก
elasticity ของปอดมักจะไมดีอยูแลวจึงทําให pneumothorax เกิดขึ้นชาๆ แตอยางไรก็ตามผูปวยมักจะ
มีอาการมากกวา และมีอัตราตายมากกวากลุม primary คือประมาณ 16%
สาเหตุอนๆไดแก มะเร็ง โดยเฉพาะ metastatic sarcoma และ วัณโรคปอด
ื่
Catamenial spontaneous pneumothorax
เปนชื่อเรียกเฉพาะในผูปวยที่เกิด spontaneous pneumothorax ระหวางมีประจําเดือน
(menstruation) พบในชวงอายุ 20-40 ป และ 90%มักเกิดขึ้นที่ขางขวา โดยจะเกิดภายใน 48-72 ชั่วโมง
หลังเริ่มมีประจําเดือน และจะไมเกิดขึ้นเลยในชวงที่ตั้งครรภ หรือชวงรับประทานยาคุมกําเนิด
Pathogenesis หรือการเกิดพยาธิสภาพอธิบายได 4 สาเหตุ คือ (1) การแตกของ pulmonary
bleb,(2) การแตกของ alveoli จากการเพิมระดับของ prostaglandin F2 ระหวางมีประจําเดือน,(3)ลมที่
่
ผานจากมดลูกทางทอนําไข เนื่องจากสารมูก (mucous plug)ที่ลดลงระหวางมีประจําเดือน แลวผาน
กระบังลมขึนมาในชองอก และ(4) การมี pulmonary หรือ pleural endometriosis
้
ในผูปวยกลุมนี้บางครั้งไมสามารถอธิบายการเกิด pneumothorax ไดจากสาเหตุใดสาเหตุหนึง
่
แตสิ่งทําใหตองนึกถึงการวินจฉัยคือ การเกิด pneumothorax ในระหวางมีประจําเดือน
ิ
- 7. ภาวะแทรกซอนของ spontaneous pneumothorax
1. ภาวะเลือดออกในชองอก (Hemothorax) : ประมาณ 20%ของผูปวย spontaneous pneumothorax
จะพบมี pleural fluid รวมดวย แตจะมีประมาณ 3% ที่เปน hemothorax เลือดที่ออกมักเกิดจากการฉีก
ขาดของเสนเลือดบน parietal pleura ในรายที่เลือดออกมากหรือออกตอเนื่องอาจตองรักษาดวยวิธี
ผาตัด
2. ภาวะการหายใจลมเหลว (Respiratory failure) : พบไดในผูปวยสูงอายุทมีโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ี่
(COPD) รวมอยูดวย
3. ภาวะหนองในชองอก (Empyema) : พบไดนอย โดยมักพบในผูปวย pneumothorax ที่เกิดจาก ฝใน
ปอด (lung abscess), วัณโรคปอด (tuberculosis) หรือ ลมรั่วทีเ่ กิดจากรอยฉีกขาดของหลอดอาหาร
รวมกับการทีปอดไมสามารถขยายตัวไดหรือไมไดรับการรักษาที่เหมาะสมในระยะแรกของโรค
่
4. ภาวะ Tension pneumothorax : พบไดประมาณ 2-3%
Management
แนวทางการรักษาแบงเปน 2 ขั้นตอน คือ ในชวงแรกที่ผปวยไดรับการวินิจฉัย จะตองพิจารณา
ู
วามีความจําเปนตองระบายลมออกจากชองอกหรือไม และ หลังจากนั้นจะพิจารณาตอวาผูปวยตอง
ไดรับการรักษาดวยการผาตัดหรือไม
ผูปวยที่สามารถหลีกเลียงการระบายลมออกจากชองอกจะตองเปน (1) pneumothorax
่
ปริมาณนอย (<20%) และ (2) ไมมีอาการ (asymptomatic) การดูแลผูปวยในกลุมนีอาจเรียกไดวาเปน
้
การสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะตองตรวจ chest x-ray ซ้ําภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทัวไปลม
่
ในชองอกสามารถดูดซึมไดวนละประมาณ 1.25% แตหากพบวาปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึน, ปอด
ั ้
ขยายตัวชา หรือเริ่มมีอาการ ก็เปนขอบงชี้ที่จะตองใสทอระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)
การระบายลมออกจากชองอกทําไดโดยใสทอระบายที่ชองซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังตอ anterior
axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทําใหรอยรั่วปดลง และเกิด
adhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุนการอักเสบดวยการที่มทอระบายเสียดสีอยูใน pleural
ี
cavity โดยทอระบายจะใสไวอยางนอย 3-4 วันเพื่อใหขบวนการดังกลาวเกิดขึ้นอยางเรียบรอย หาก
พบวายังมีลมรั่วอยางตอเนือง และปอดไมสามารถขยายไดเต็มที่ ก็ตองพิจารณาทําผาตัดตอไป
่
การรักษาดวยวิธีผาตัด
ประมาณ 10-20% ของผูปวย spontaneous pneumothorax ตองรักษาดวยการผาตัด ขอบงชี้
ในการทําผาตัดแสดงไวดังตารางที่ 2 โดยการผาตัดจะเปนการตัด bleb ที่เปนสาเหตุ (blebectomy)และ
ตามดวยการทํา pleurodesis ซึ่งปจจุบนทําไดทง การผาตัดแบบเปดชองอก (thoracotomy) หรือใช
ั ั้
กลองสองชองอก (thoracoscopic surgery)ชวยในการผาตัดก็ได
ตารางที่ 2 ขอบงชี้ในการทําผาตัด Thoracotomy ในผูปวย spontaneous pneumothorax
- 8. มีลมรั่วปริมาณมาก จนไมสามารถทําใหปอดขยายเต็มได
มีลมรั่วนานเกิน 5 วัน
เคยเกิดภาวะ pneumothorax มากอนหนานี้แลวครั้งหนึง (recurrent pneumothorax)
่
ภาวะแทรกซอนของ pneumothorax เชน hemothorax, empyema
อาชีพของผูปวย เชน นักบิน, นักดําน้า
ํ
ผูปวยที่อยูหางไกล หรือการเดินทางมาโรงพยาบาลมีความยากลําบาก
เคยเกิด pneumothorax ที่ดานตรงขามมากอน
เกิดภาวะ pneumothorax พรอมกันทั้งสองขาง
ภาพ x-ray ตรวจพบ cyst ขนาดใหญที่ปอด
Note : Pleurodesis หมายถึง การทําใหเกิด adhesion ของปอดกับผนังดานในของทรวงอก โดยการทํา
ใหเกิดการอักเสบของ parietal pleura ดวยการขูดที่ parietal pleura ใหเกิดรอยแดง หรือรอยถลอก
(pleural abration) หรือลอกเอาชั้น parietal pleura ออกก็ได (pleurectomy)
ภาวะเลือดออกในชองเยือหุมปอดชนิดที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous hemothorax)
่
ภาวะ spontaneous hemothorax มักพบรวมกับ spontaneous pneumothorax หรือ
pulmonary arteriovenous malformation สวนใหญพบในผูปวยชาย กลุมอายุ 20-30 ป สวนสาเหตุ
อื่นๆไดแก hemangioma , pulmonary sequestration หรือผูปวยที่มภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของ
ี
เลือด
เลือดที่ออกอาจเกิดขึ้นอยางฉับพลัน หรือคอยๆเกิด และไมสัมพันธกบการทํากิจกรรมของผูปวย
ั
อาการที่พบไดคือ อาการเหนื่อย (dyspnea) , เจ็บหนาอก (chest pain) และถาเลือดออกมากอาจมี
อาการหนามืดเปนลม (syncope) เลือดที่ออกในชองอกจะตกลงมาทีกระบังลมทําใหเกิด irritation จนมี
่
อาการปวดทองในลักษณะเดียวกับผูปวย acute abdomen
การรักษาแบงเปน (1) การรักษาเบื้องตน คือ resuscitation ดวยสาน้ํา ในกรณีที่เสียเลือดมาก
และ (2) การระบายเลือดออกจากชองเยื่อหุมปอด และหากยังมีเลือดออกตอเนื่องหรือไมสามารถระบาย
ออกไดหมดทําใหปอดไมสามารถขยายไดเต็มที่ก็ตอง (3) รักษาดวยการผาตัด ซึ่งมักจะทําในวันที่ 7-10
หลังจากเกิด hemothorax ซึ่งการผาตัดจะเปนการเอากอนเลือดออกรวมกับลอกเปลือก fibrin ทีหุมรัด ่
อยูบนเนื้อปอดเพื่อใหปอดขยายได และรักษาพยาธิสภาพที่ตรวจพบวาเปนสาเหตุตอไป
ภาวะน้าเหลืองในชองเยือหุมปอด (Chylothorax)
ํ ่
- 9. Chylothorax เปนภาวะทีนาเหลืองจาก thoracic duct ไหลออกมาอยูในชองเยื่อหุมปอด ซึ่งพบ
่ ้ํ
ไดในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บของทรวงอก หรือจากการทําผาตัดชองอก
Thoracic duct เปนทอนําน้าเหลือง จากอวัยวะในชองทองซึ่งไดแก ลําไส และ ตับ ไหลผาน
ํ
ทรวงอกขึ้นไปเทลงที่บริเวณรอยตอของหลอดเลือดดํา jugular และ subclavian ขางซาย (ภาพที่ 5)
ภาพที่ 5
Diagnosis
การวินิจฉัยภาวะ chylothorax ทําไดโดยเจาะดูดของเหลวในชองอกออกมาตรวจ (ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 ลักษณะเฉพาะของ chyle
ลักษณะคลายน้ํานม (Milky appearance)
พบการติดสีของ Fat globule เมื่อยอมดวย Sudan III
มีความเปนดาง และไมมกลิน (Alkaline , Odorless)
ี ่
Sterile และ bacteriostatic
ความถวงจําเพาะ (specific gravity) 1.012-1.025
Lymphocytes 400-7000/mm3
Cholesterol 65-220 mg%
Triglycerides > 110 mg%
Cholesterol/Triglyceride ratio < 1
Albumin 1-4 mg%
Electrolyte ใกลเคียงกับระดับใน plasma
- 10. Management
การรักษาประกอบดวย การรักษาแบบประคับประคอง และการทําผาตัด โดยรอยละ 20-50 %
ของผูปวยตองรักษาดวยวิธีผาตัด
การรักษาแบบประคับประคอง (Conservative therapy) ไดแก
1. การใสสายระบายชองทรวงอก
2. แกไขภาวะขาดน้ํา และเกลือแร
3. nutrition support ดวยการใหสารอาหารทางหลอดเลือดดํา
4. งดการรับประทานอาหารทางปาก
ขอบงชี้ในการทําผาตัดคือ
1. การรักษาดวยวิธี conservative ไมไดผล โดยทั่วไปมักรอไมเกิน 14 วัน
2. ปริมาณ chyle ออกมากกวา 1500 มล.ตอวัน ในผูใหญ หรือ มากกวา 100 มล./อายุ-ป/วัน
3. มีภาวะแทรกซอนทาง metabolic
4. loculated fluid collection และ/หรือ trapped lung
การรักษาดวยวิธีผาตัด
เมื่อใหการรักษาแบบ conservative ไมไดผล และผูปวยไมมีขอหามในการทําผาตัด ซึ่งโดยรวม
แลวจะมีผูปวยประมาณรอยละ 20-50 ตองรักษาดวยวิธีผาตัด โดยถาเกิด chylothorax ขางใดก็จะ
ผาตัดชองอกดานนั้น แตถาเกิดขึ้นในชองอกทั้งสองขางจะเลือกเปดทีขางขวากอน
่
กอนทําการผาตัดมีขอแนะนําใหให olive oil แกผูปวยผานทาง NG tube ประมาณ 100-200
มล. 2-3 ชั่วโมงกอนผาตัด เพื่อใหสามารถเห็นตําแหนง fistula โดยสังเกตจาก chyle สีขาวที่ออกมา
วิธีการผาตัดไดแก การทํา direct closure ที่ fistula หรือ เย็บ mediastinal pleura คลุมบริเวณ
ที่เปน fistula แตบางรายที่ การ repair ทําไมไดเชน หาจุดที่แนนอนของ fistula ไมพบ หรือเนื่อเยื่อไม
แข็งแรงพอที่จะเย็บซอมก็อาจเลือกวิธีผกรวบ (mass ligation) เนื้อเยือที่อยูระหวาง azygos vein และ
ู ่
aorta ที่บริเวณเหนือตอกระบังลม ซึ่งวิธหลังนี้มีโอกาสรักษาหายไดประมาณรอยละ 80
ี
ในรายที่รักษาดวยวิธทงหมดแลวไมหาย ซึ่งมักพบในผูปวยที่เคยทําผาตัดรักษา congenital
ี ั้
heart disease หรือในรายที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดําใหญ (caval thrombosis) จาก central
venous catheter อาจแนะนําใหทา pleuroperitoneal shunt เปนการระบาย chyle ลงสูชองทอง ซึงมี
ํ ่
โอกาสสําเร็จประมาณรอยละ 75 ถึง 90
ภาวะของเหลวในชองเยือหุมปอด (Pleural Effusion)
่
ในชองเยื่อหุมปอดปกติจะมีของเหลวอยูประมาณ 2-3 มิลลิลิตร ในหนึงวันจะมี protein-free
่
fluid ไหลเขามาในชองอก และดูดซึมกลับประมาณ 5 ถึง 10 ลิตร โดยขึ้นกับ hydrostatic pressure
- 11. และ colloid osmotic pressure ใน parietal และ visceral pleura แตโดยรวมของเหลวจะไหลผานชอง
อกในทิศทางจาก parietal ไปสู visceral pleura
ใน pleural fluid ปกติจะมีสวนประกอบของโปรตีนประมาณ 1.5 กรัมเปอรเซ็นต และเนื่องจาก
โปรตีนใน serum จะสูงกวามากดังนันโปรตีนจาก pleural space จะเคลื่อนออกไดโดยการระบายทาง
้
ทอน้าเหลือง ซึ่งในหนึงวันจะมีนาเหลืองระบายออก 150 ถึง 500 มล.
ํ ่ ้ํ
กลไกการเกิดการสะสมของของเหลวในชองอกไดแก
1. increased hydrostatic pressure เชน ภาวะหัวใจวาย (heart failure)
2. increase capillary permeability เชน pneumonia หรือ inflammatory pleuritis
3. decreased plasma colloid oncotic pressure เชน hypoalbuminemia
4. increased intrapleural negative pressure เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis)
5. impaired lymphatic drainage of the pleural space เชน tumor, radiation, fungal
disease
ของเหลวในชองเยื่อหุมปอดแบงเปน 2 ชนิดไดแก transudate และ exudate การแบงเชนนี้มี
ประโยชนในการวินิจฉัยหาสาเหตุ และการวางแนวทางการรักษาแกผูปวย
ของเหลวชนิด transudate เกิดจากการเปลี่ยนแปลงปจจัยทางระบบของการเกิดและการดูดซึม
ของ pleural fluid เชน การลดลงของ plasma colloid osmotic pressure ในภาวะ hypoalbuminemia ,
nephrotic syndrome หรือ มีการเพิ่มขึ้นของ hydrostatic pressure ในภาวะหัวใจวาย เปนตน
สวนการเกิดของเหลวชนิด exudate จะเกิดจากโรคของ pleura หรือ ทางเดินทอน้าเหลือง
ํ
(lymphatics) เชน bacterial pneumonia , tuberculosis (วัณโรค) หรือ เนื้องอกภายในชองอก ลักษณะ
ของ exudative pleural effusion ไดแก
1. pleural fluid protein/serum protein > 0.5
2. pleural fluid LDH/serum LDH > 0.6
3. Pleural fluid LDH > two-thirds of the upper limit of normal for serum LDH
การวินิจฉัยทําไดโดย การตรวจ chest x-ray และการตรวจเพิ่มเติมไดแกการนํา fluid ออกมา
ตรวจ (thoracentesis) ซึ่งรวมถึงการตรวจ cytology ดวย , การทํา pleural biopsy และ การทํา
thoracoscopy
ตารางที่ 4 Causes of pleural effusion
Transudates
Congestive heart failure
Cirrhosis
Nephrotic syndrome
- 12. Myxedema
Peritoneal dialysis
Hypoproteinemia
Meigs’ syndrome
Sarcoidosis
Exudates
Neoplastic Diseases
Metastatic disease
Mesotheliomas
Lymphomas
Chest wall tumors
Infectious Diseases
Tuberculosis
Fungal disease
Parasitic (amebiasis)
Bacterial pneumonia
Pulmonary Infarction
Collagen-Vascular Diseases
Systemic lupus erythematosus
Rheumatoid arthritis
Gastrointestinal Diseases
Pancreatitis
Esophageal rupture
Hepatic abscess
Trauma
Hemothorax
Chylothorax
Miscellaneous
Postradiation therapy
Postmyocardial infarction syndrome
- 13. Management of pleural effusion
การรักษาผูปวยในกลุมนี้จะพิจารณาจาก 2 ปจจัยคือ (1) อาการ ซึ่งเกิดจากการมีของเหลวกด
การขยายตัวของปอด รวมถึงการติดเชื้อซึงอาจเกิดขึ้นได และอาจกลายเปน empyema หากไมไดรับการ
่
รักษา และ (2) ลักษณะของเหลวเปนชนิด exudate หรือ transudate ซึ่งโดยทั่วไปหากพบลักษณะของ
exudate ผูปวยมักตองไดรับการระบายของเหลวออกเนืองจากไมสามารถดูดซึมกลับไดเองตามกลไก
่
ปกติ และมักมักมีปญหาการติดเชื้อในทีสุด
่
วิธีระบายของเหลวออกจากชองทรวงอก ไดแก (1) การใชเข็มเจาะและดูดออกโดยตรง
(Thoracentesis) และ (2) การใสทอระบายชองทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันวาใส ICD
(Intercostal Closed Drainage)
สวนการรักษาเพื่อไมใหกลับมาเปนใหมนนตองพิจารณาที่สาเหตุดวย โดยสวนใหญจะพบ
ั้
ปญหาในกลุม malignant pleural effusion ที่ไมตอบสนองตอการให chemotherapy หรือ radiation ซึ่ง
การรักษาไดแก การทํา Thoracostomy รวมกับ chemical pleurodesis หรือการทํา surgical
pleurectomy และหากยังเปนซ้ําอีกก็มีผูแนะนําใหทา pleuroperitoneal shunt ซึ่งแมวาจะใหผลไมดีนัก
ํ
เนื่องจากยังมีปญหาเกิดการอุดตันของ shunt ไดแตก็ทําใหผูปวยโรคมะเร็งใชชวิตในชวงสุดทายไดดีขึ้น
ี
Empyema Thoracis
ภาวะหนองในชองอก ไดมีการกลาวถึงอาการและการดําเนินโรคเปนครั้งแรกตั้งแตสมัย
Hippocretes ในยุคกอนที่จะมี antibiotics จะพบภาวะนี้ไดในผูปวย pneumonia ประมาณ 10
เปอรเซ็นตและหลังจากมี antibiotics อุบัติการณของ empyema ในผูปวย pneumonia ลดลง และ
ประกอบกับยุคตอมาที่มการทําผาตัดชองอกมากขึนทําใหพบ postoperative empyema มากขึ้น แตใน
ี ้
ปจจุบันก็พบนอยลงอีกเนื่องจากการพัฒนา antibiotics ที่ดีขึ้น
พยาธิกาเนิด (Pathogenesis)
ํ
ไดมีการแบงระยะของโรคออกเปน 3 ระยะคือ
1) Acute phase หรือ Exudative phase เปนระยะที่ exudate กําลังเริมเปน empyema ใน
่
ระยะนี้ของเหลวจะยังมีลักษณะไมเหนียวขน (low viscosity) และมี cell ไมมากนัก LDH สูงเล็กนอย
ในขณะที่ pleural fluid glucose และ pH ยังปกติ หากของเหลวไดรบการระบายออก ปอดยังสามารถ
ั
ขยายตัวได
2) Transitional phase หรือ Fibrinopurulent phase เปนระยะที่ exudate เริ่มเหนียวขนมาก
ขึ้น มี PMN มาก และมี fibrin เกาะทีพื้นผิวของเยื่อหุมปอด และบนปอดจนมีลักษณะเปนเปลือกหุมทํา
่
ใหปอดขยายตัวไดยากขึ้น ระดับ pleural fluid glucose และ pH ลดลง
3) Chronic phase หรือ Organizing phase เปนระยะที่เปลือกทีหอหุมบริเวณ empyema มี
่
- 14. ลักษณะหนาตัวขึ้น มี capillary และ fibroblast เขาไปเปลือกดังกลาว (organization) ในระยะนีคา pH
้
มักจะนอยกวา 7.0 และ glucose < 40 mg/dl ระยะ organizing phase นี้เริ่มเมื่อ 7-10 วันหลังจาก
onset ของ empyema และเกิดเต็มทีเ่ มือ 4-6 สัปดาห
่
สาเหตุของ empyema มากกวาครึ่งหนึงเกิดจากภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบ
่
(postpneumonic หรือ parapneumonic empyema) สาเหตุรองลงมาไดแก หลังผาตัดบริเวณทรวงอก
เชน การผาตัดปอด หลอดอาหาร หรือ mediastinum เชื้อที่เปนสาเหตุ ไดแก S pneumoniae, S
aureus, anaerobic , E coli และ pseudomonas
ตารางที่ 5 Etiology of Empyema
Pneumonia
Lung abscess
Trauma
Postoperative
Extension of subphrenic abscess
Spontaneous pneumothorax
Generalized sepsis
ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)
อาการแสดงขึนกับ (1) เชื้อที่เปนสาเหตุ ,(2) ปริมาณหนอง ,(3) ลักษณะของผูปวย โดยผูปวย
้
empyema สวนใหญมักพบอาการแสดงของ ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (bacterial pneumonia)
รวมดวย ไดแก มีไข เจ็บหนาอก ไอ หอบเหนื่อย และอาจพบอาการเขียวในรายที่เปนมานาน นอกจากนี้
การอักเสบของ pleural space อาจทําใหมีอาการปวดทอง คลื่นไสอาเจียนได สวนการตรวจรางกายจะ
พบมีการลดลงของเสียงหายใจ อาจไดยนเสียง friction rub และเคาะทึบหรือเจ็บบริเวณที่มหนอง
ิ ี
ในบางกรณี ผูปวยไดรับยา antibiotic อาจทําใหอาการตางๆดีขึ้นหรือหายไป แต empyema
ยังคงมีอยูและไมไดรับการวินิจฉัย ทําใหหนองแตกทะลุออกจาก pleural space มาที่ subcutaneous
tissue หรือผิวหนัง เรียกวา empyema necessitatis
การวินิจฉัย (Diagnosis)
การทํา Thoracentesis เพื่อดูดหนองไปตรวจและทําการเพาะเชื้อ และ sensibility study สวน
การสงตรวจภาพรังสี เชน chest x-ray , CT scan ทําใหเราทราบขอบเขตของ empyema โดยเฉพาะใน
รายที่มกระเปาะของ empyema หลายๆตําแหนง (multiloculated empyema) นอกจากนี้ยังอาจพบโรค
ี
อื่นๆของเนื้อปอดดวย (ภาพที่ 6)
- 15. ภาพที่ 6
การรักษา (Management)
ปจจัยทีมีผลตอการวางแผนการรักษาไดแก (1) สาเหตุ และระยะของ empyema (2) โรคเดิม
่
ของปอด (3) การปรากฏของ bronchopleural fistula (4) ความสามารถที่จะทําใหชอง หรือโพรง(หนอง)
ในชองอกหายไป (5) ภาวะรางกายของผูปวย
หลักการของการรักษาคือ “The normal pleural space resists bacterial invasion as long as
there is no pleural dead space” ดังนันเปาหมาย หรือ Aim ในการรักษาผูปวย คือ (1) การระบาย
้
หนองออกจากชองอกเพื่อลดอาการและความรุนแรงของการติดเชื้อ ,(2) การลอกเอาเปลือก (peel) ของ
empyema ออก เพื่อใหปอดขยาย ,(3) การทําใหโพรงหนองหายไป (obliteration of the empyema
space) ซึ่งอาจหมายความถึงการทําใหปอดขยายจนเต็ม หรือการนํา muscle หรือ omentum flaps เขา
ไปแทนที่ หรือ การทํา thoracoplasty เพื่อยุบใหผนังทรวงอกเขาไปติดกับเนื้อปอด และ (4) หากปรากฏ
มี bronchopleural fistula ก็ตองทําการปดใหไดดวยเชนกัน
Acute และ Transitional Empyema
ของเหลวในระยะนี้ไมเหนียวขน จึงระบายออกไดงายดวยการทํา thoracentesis เมือดูดได
่
ของเหลวออกมาแลวควรนําไปตรวจ ซึ่งไดแกการยอมเชือ (Gram’s stain) ซึ่งหากพบเชื้อ และ pH นอย
้
กวา 7 , glucose นอยกวา 40 mg/dL เปนขอบงชี้ใหใสทอระบาย (ICD) เมื่อของเหลวถูกระบายออก
และปอดขยายไดเต็ม ประกอบกับผูปวยไดรับ antibiotics ที่เหมาะสม ผูปวยก็สามารถหายจากโรคได
Chronic Empyema
ผูปวย empyema ที่ไมไดรับการรักษาที่เหมาะสมในระยะแรก ไดแก ผูปวยที่ไมไดรับการวินิจฉัย
หรือไดรับการวินิจฉัยชา , การไดรับ antibiotics ที่ไมเหมาะสม และการระบายของเหลวออกไมหมด หรือ
ปอดไมสามารถขยายตัวไดเนื่องจากมี bronchial obstruction หรือ การติดเชื้อชนิดเรื้อรังบางชนิด เชน
tuberculosis เปนตน เมื่อ empyema เขาสู chronic stage การรักษามักตองใชวธีการผาตัด
ิ
1. Open Drainage
การเลือกที่จะระบายหนองออกจากชองอกอยางเดียวจะเลือกทําในผูปวยทียังไมพรอมที่จะทํา
่
ผาตัดใหญเพราะการระบายหนองออกอยางเดียวยังไมแกปญหาเรื่อง space และไมสามารถทําใหปอด
ขยายไดใน chronic empyema โดยเลือกทําได 2 แบบคือ
- 16. a. Open-flap drainage (Eloesser’s flap) เปนการเปดรูระบายที่ chest wall ในตําแหนง
ของ empyema รวมกับตัดซีโครงออกบางสวนเพื่อใหเกิดรูระบายขนาดกวางพอ สวน
่
skin และ muscle ที่คลุมบริเวณแผลจะถูกทําเปน flap พลิกเขาดานในเพื่อไมใหรู
ระบายปดลงเมื่อเวลาผานไป (ภาพที่ 7)
b. Open-tube drainage เปนการใชทอระบายลักษณะเดียวกับการใส ICD แตไมตองตอ
ขวดหรือ closed system สามารถตัดทอออกใหสั้นลง ทิ้งใหปลายทอออกมาจาก
chest wall ไมมากนักและใชถุงหรือ colostomy bag ครอบไวสําหรับรองรับของเหลว
แตมีขอเสียคือการระบายอาจทําไดไมเต็มที่ และทอมักอุดตันได
ภาพที่ 7
2. Decortication
เนื้อเยื่อที่หมรอบ empyema ที่เรียกวา empyema peel มีทง parietal และ visceral pleural
ุ ั้
peel การลอกเปลือกนี้ออกจะลอกออกทังสองชัน หรือ ลอกเฉพาะ visceral peel ซึ่งชั้น visceral peel นี้
้ ้
เองที่เปนตัวหดรัดทําใหปอดไมสามารถขยายตัวไดเต็มที่ วิธีการคือทําผาน thoracotomy ในบริเวณที่
เปน และเขาไปลอก peel ดังกลาวออก การลอกตองทําดวยความนุมนวลและไมใหมีการฉีกขาดของเนื้อ
ปอด และการผาตัดนี้อาจมีการเสียเลือดไดมากจึงควรเตรียมเลือดกอนผาตัดใหพรอมดวย
3. Space-reducing operation
การผาตัดเพื่อปด ชองวางใน pleural space เพื่อไมให empyema กลับเปนซ้ําไดแก
a. Muscle Transposition คือ การใชกลามเนื้อที่ chest wall โยกเขาไปปดชองในอก
(ภาพที่ 8)
b. Thoracoplasty คือ การตัด ซี่โครงออกบางสวนแลวยุบ chest wall บริเวณนันลงเพือให
้ ่
spaceเล็กลง หรือถูกปดไป
c. Combination
- 17. ภาพที่ 8
4. Repair or closure of bronchopleural fistula
ในกรณีทพบวามี bronchopleural fistula เกิดรวมดวยโดยเฉพาะในรายทีเ่ ปน empyema หลัง
ี่
การผาตัดปอด จะตองไดรับการผาตัดเพือปดบริเวณ fistula ดวย
่
เนื้องอกของเยื่อหุมปอด (Pleural Tumors)
ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยและรักษาโรคที่เกี่ยวของกับเยือหุมปอดเกือบครึ่งหนึงจะมีโรคเนื้องอก
่ ่
ของเยื่อหุมปอดรวมอยูดวย โดยเนื้องอกสวนใหญเปนเนืองอกทีกระจายมาจากที่อื่น (metastatic
้ ่
tumor) มากกวา primary tumor ของเยื่อหุมปอด
อาการหรือสิ่งตรวจพบสวนใหญมาดวย pleural effusion อีกสวนหนึ่งอาจมาดวยลักษณะกอน
(nodular mass) หรือ มีการหนาตัวของเยื่อหุมปอดทั่วๆไป (diffuse pleural thickening) หากตรวจพบ
bloody pleural effusion สวนใหญมักพบเนื้องอกของเยือหุมปอดรวมอยูดวย แตประมาณ 50%ของ
่
malignant pleural effusion จะพบเปนของเหลวที่ไมมเี ลือดปน (serous effusion) แตยังคงเปน
ลักษณะของ exudative โดยมี lymphocyte และ mesothelial cells มาก
Benign Tumors และ Cysts ของเยื่อหุมปอด
Benign tumor จัดเปนกลุมเนื้องอกทีพบไดนอย ซึงไดแก lipomas, endothelioma, angiomas
่ ่
และ cysts จากภาพ x-rayปอด มักพบเปน density ที่บริเวณเยื่อหุมปอดติดกับ chest wall สวนใหญ
lesions เหลานี้มีตนกําเนิดจากเนื้อเยื่อใตตอ และติดกับเยื่อหุมปอด ซึ่ง lipoma เปนเนื้องอกที่พบไดมาก
ที่สุดในกลุมนี้
- 18. Cyst ของเยื่อหุมปอดสวนใหญพบบริเวณ pleuropericardial angle(recess) มักเปน cystถุง
น้ําเดี่ยวๆ (unilocular cyst) โตขึ้นจาก parietal pleura และมีลักษณะของ water density จากภาพ x-
ray มักโตขึ้นชาๆ และไมคอยมีอาการ สวนใหญพบโดยบังเอิญ
Primary Pleural Mesotheliomas
เนื้องอกของเยือหุมปอดเกิดจาก mesothelial cell และจัดกลุมเปน soft tissue sarcomas
่
อยางไรก็ตาม เนื่องจากเยื่อหุมปอดเจริญมาจาก germ layers ทั้งสามชั้นในระยะตัวออน ทําให
pathology ของ mesothelioma พบเปน spindle-cell population ที่เรียงตัวกันไดหลายลักษณะ โดยพบ
20%เปนลักษณะ sarcomatous, 50% เปน epithelial หรือ tubular papillary histology ที่เหลืออีก
30% เปน mixed epithelial และ sarcomatous histology ดวยเหตุนทําใหอาจเกิดความสับสนในการ
ี้
วินิจฉัยเปน metastatic epithelial (adeno)carcinoma ได ซึ่งตองใชการยอมพิเศษมาชวย
ลักษณะพยาธิสภาพจะแบงเปนแบบ localized และ diffuse ในกรณี localized ยังแบงเปน
benign และ malignant โดยอาศัยลักษณะทาง histology สวน diffused type จะเปน malignant เสมอ
อาการทางคลินิกไดแก อาการเจ็บหนาอก และ recurrent pleural effusion เปนตน
ตารางที่ 6 Staging ของ Malignant Mesothelioma
Stage I Tumor confined to ipsilateral pleural or lung
Stage II Tumor involving chest wall, mediastinum, pericardium, or contralateral pleura
Stage III Tumor involving both thorax and abdomen or lymph nodes outside the chest
Stage IV Distant blood-borne metastases
Diffuse mesothelioma เปนมะเร็งที่มีความรุนแรง และรักษายาก สวนใหญจะตรวจพบ
หลังจากเริ่มมีอาการซึงโรคมักเปนมากแลว สวนใหญจะมี survival โดยเฉลี่ย 12-15 เดือน หลังจากเริ่มมี
่
อาการ การรักษาจึงแนะใหทาแบบ palliative โดยการทํา pleurectomy เพื่อรักษาอาการเจ็บหนาอก
ํ
หรือ recurrent pleural effusion สามารถทําได แตการทํา complete excision ทําไดยาก และไมเพิ่ม
survival สวนการรักษาดวย chemotherapy และ radiotherapy ก็ยงไมแสดงใหเห็นวาเพิ่ม survival ได
ั
ชัดเจน
Metastatic Tumors ของเยื่อหุมปอด
รอยละ 95 ของเนื้องอกของเยื่อหุมปอดเปน metastatic tumor ซึ่งในผูชายสวนใหญมักกระจาย
มาจาก มะเร็งของหลอดลม (bronchial carcinoma) ในผูหญิงมาจาก มะเร็งเตานม สวน primary
tumor อื่นๆทีพบรองลงไปไดแก Hodgkin’s lymphoma, lymphosarcoma, chronic lymphocytic
่
leukemia, carcinoma of stomach, pancrease, colon เปนตน
- 19. อาการทางคลินิก และการดําเนินโรคจะขึนอยูกับ ชนิดของ primary tumor อาการที่พบไดแก
้
chest pain, dyspnea การรักษาอาการเหนื่อยไดแก การทํา thoracentesis ซึ่งอาจตองทําซ้าบอยๆ
ํ
หรือเลือกใสทอระบายชองทรวงอก (ICD)
References
Further reading
1. Surgery of the Chest , Sabiston / Spencer , 6th edition ,1995 ;
2. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery , Arthur E. Baue , 6th edition
3. General Thoracic Surgery , Thomas W. Shield , 5th edition , 2000