Fracturas de femur proximal 31 b

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL 31 B.
MARCO ANTONIO ALVAREZ.
R1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA.
CRUZ ROJA MEXICANA

REFERENCIAS ANATOMICAS.
• cuello anatómico. sostiene la cabeza y la une a los
trocánteres. Tiene la forma de un cilindro sumamente
aplanado de delante atrás.
• Su eje mayor, que representa su longitud, lleva una
dirección oblicua de arriba abajo y de dentro a fuera.
• Mide de 35 a 45 milímetros de longitud .
• Forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de 130°
± 7.
• Anteversion 10 ± 6 grados.

EPIDEMIOLOGIA.
80 % en mujeres.
Incidencia se duplica cada 5 a 6 años en la mujeres, mayores
de 30 años.
Incidencia bimodal.
Edad media de 72 años.
Factores de riesgo: Sexo femenino, raza blanca, edad
avanzada, enfermedades coomorbidas, tabaquismo, consumo
de alcohol, fracturas previas, antecedentes de caidas, bajas
concentraciones de estrogenos.

• La superficie anterior del cuello mira hacia abajo y su
region posterior un poco hacia arriba.
Esta limitado
ADELANTE: Por la línea Intertrocantérica
ATRÁS: Por la cresta Intertrocantérica
ARRIBA: Por la cara medial del trocánter mayor
ABAJO: Con la parte medial del cuerpo del hueso

TRABECULAS DE COMPRESION
TRIANGULO DE WARD
TRABECULAS DE TENSION
CALCAR

CALCAR FEMORAL.
Lamina de orientacion vertical, desde la porcion
posteromedial de la diafisis femoral al trocanter mayor.
TRES LIGAMENTOS.
ILIOFEMORAL ANTERIOR.
PUBOFEMORAL ANTERIOR.
ISQUIOFEMORAL POSTERIOR.
Trabeculas se disponen siguiendo las lineas de carga.

MECANISMOS DE LESION
Traumatismo directo: Impacto del cuello
femoral sobre el reborde posterior del acetabulo.
Traumatismo indirecto. Traccion muscular que
sobrepasa la resistencia del cuello del femur.
Traumatismos de alta energia.
Fracturas por sobrecarga. ( cargas ciclicas). Se
observan en deportistas, reclutas , bailarines de
ballet.

VALORACION CLINICA.
Limitacion funcional para la marcha.
Acortamiento y rotacion externa de la
extremidad afectada.
Dolor evidente a la palpacion de cadera,
compresion axial y palpacion de la ingle.
Ancianos interrogar acerca de episodios
sincopales, dolor toracico , dolor de cadera
previo, funcionalidad previa a la fraactura.

El límite inferior lo DELIMITA una línea
transversal que transcurre debajo del
trocánter menor

EXTRA - ARTICULAR ARTICULAR
EXTRACAPSULAR INTRACAPSULAR
AREA TROCANTERICA CUELLO CABEZA

Se basa en el Angulo entre la línea de fractura y la
horizontal

FRACTURAS B1.
● TRATAMIENTO CONSERVADOR.
●TRATAMIENTO QUIRURGICO.

FRACTURAS B1 TRATAMIENTO
CONSERVADOR.
• Indicaciones
• Pacientes que no deambulan
• Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por
decúbito, infección aguda, etc.)
• Pacientes dispuestos a correr el riesgo de un desplazamiento secundario
de la fractura.
• Contraindicaciones
• Negativa a aceptar el riesgo de desplazamiento de la fractura
• Ventajas
• No hay riesgo quirúrgico, ni anestésico
• Desventajas
• 30-50% de desplazamiento secundario
• La limitación de actividades para evitar el desplazamiento.
50% de los casos, las fracturas B1 curan sin tratamiento alguno.

CONSERVADOR.
 Fracturas impactadas y estables.
 En aproximadamente el 30% se va a producir un desplazamiento secundario.
 Iniciar movilización en cuanto el dolor sea tolerable.
 Marcha con carga parcial.
 A las 8 semanas se puede iniciar la marcha con carga completa.
 El tratamiento funcional continúa hasta la consolidación de la fractura.
 En caso de desplazamiento secundario, la fractura se trata como una fractura
primaria desplazada.

QUIRURGICO.
 No reduzca una fractura impactada!
 Indicaciones
 Renuencia para aceptar el riesgo de desplazamiento de la fractura
 Contraindicaciones
 Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección aguda,
etc.)
 Pacientes de alto riesgo (comorbilidades importantes)
 Pacientes que no deambulan
 Ventajas
 Menor riesgo de desplazamiento secundario (0-13%)
 Vuelta precoz a las actividades de la vida diaria
 Desventajas
 Riesgo de complicaciones quirúrgicas, como fracturas a través de los orificios de los tornillos
 Aproximadamente el 50%, tendrían un buen pronóstico sin la intervención.

ACCESO QUIRURGICO LATERAL.
El tensor de la fascia lata es anterior y se encuentra entre dos
tabiques de la fascia. La incisión de la fascia en su parte
posterior evita lesionar el músculo.

El grosor de los tejidos blandos afecta a la localización de la
incisión. En caso de un muslo de gran tamaño es necesaria
una incisión más distal.

Para la inserción de múltiples tornillos la incisión se debe centrar sobre el eje del
cuello femoral y ligeramente posterior a la línea media, fácilmente palpable, del
trocánter mayor.
el ángulo y longitud de la placa harán que se tenga que variar la incisión lateral

●Exponer la fascia distal al trocánter mayor.
● Incídir en línea con la incisión de la piel.
● Posterior a las fibras musculares del tensor.

Opción 1: reflejar hacia adelante el vasto externo
En pacientes musculosos o cuando se desea aumentar la
exposición de la diáfisis femoral, el vasto externo se puede
reflejar hacia adelante realizando una incisión anterior
transversal .

Comenzando desde la parte proximal y posterior, la masa
muscular se levanta y refleja anteriormente.
Los primeros vasos perforantes se encuentran laterales al
fémur, aproximadamente a 5 cm por debajo de la cresta del
vasto externo (borde inferior del trocánter mayor). Deben
identificarse y ligarse, o coagularse, si son pequeños.

Opción 2: Extensión proximal para la colocación de una placa de
estabilización trocantérica
La extensión proximal de la incisión a través de la piel, tejido
subcutáneo y fascia lata da acceso a la parte proximal del trocánter
mayor y a la inserción del glúteo medio.

Opción 3: Extensión anterior a través de la cápsula articular
Para obtener acceso directo a una fractura del cuello femoral, la incisión
lateral puede extenderse proximal y anteriormente.
Incision de piel tejido celular bcutáneo y fascia dirigiéndose hacia la espina
ilíaca antero-superior.
Retarer glúteo medio hacia atrás e incida las fibras anteriores de la capsula
articular.
Continúar esta incisión hacia el borde anterior del acetábulo, conservando el
labrum articular

Acceso quirurgico anterolateral.
El acceso anterolateral al fémur proximal (Watson-Jones) a
través del espacio entre los glúteos y el tensor de la fascia
lata.
Entrada algo limitada a la articulación de la cadera y a la parte
externa del fémur proximal.
Un acceso más medial a la articulación de la cadera
(iliofemoral o Smith-Petersen) puede mejorar la visión de la
cabeza y cuello femorales, pero para la fijación del cuello con
un tornillo deslizante de cadera, se requiere una incisión
lateral separada.

Incisión curva ligeramente dirigida hacia adelante que
empieza aproximadamente 7-10 cm proximal a la parte
lateral del trocánter mayor (dirigida hacia el tubérculo de la
cresta iliaca – punto de inserción posterior del tensor de la
fascia lata). Distalmente la incisión se extiende a lo largo
del fémur hasta unos 10 cm por debajo del trocánter
mayor.

Exponer la fascia lata . Incida la fascia sobre el
fémur y prolongar esta incisión proximalmente
siguiendo el borde posterior del tensor de la
fascia lata.

Se exponen el trocánter mayor y el glúteo medio, rechace
el tensor de la fascia lata hacia adelante y el glúteo medio
hacia atrás. Exponga el espacio entre los dos músculos y
extiénder proximalmente sobre la articulación de la cadera.
Disección roma.

Coloque un separador de Hohman , proximal a
la cápsula articular de la cadera
La rotación externa de la extremidad pelvica
mejora el acceso a la cápsula.

El origen del músculo vasto externo debe liberarse de la región anterior e
inferior del trocánter para exponer la cápsula articular.
Reseccion de la grasa periarticular para mejorar la exposición de la
cápsula de la cadera.

2 puntos de referencia, uno anterior y otro
posterior.
Proteger el labrum acetabular.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
B1.1 y B1.2 están impactadas y son estables. Por
el contrario, las B1.3 son fracturas del cuello
femoral no desplazadas tipo Garden II y son
potencialmente inestables.

Dos o tres tornillos de esponjosa de 7,0
mm o 7,3 mm.
Deben paralelos, rosca sobrepase la
línea de fractura.
Los tornillos inferiores deben estar sobre
el calcar.

Colocar la guia sobre el hueso.
La segunda aguja guía se pasa a través del orificio central del
dispositivo, paralela a la primera aguja guía que indica la anteversión.

Coloque la guía de inserción de agujas paralelas de tal manera que
al menos uno de los tornillos caudales se apoye en el calcar.
Introduzca entonces tres agujas guía en la cabeza femoral, hasta
justo por debajo del hueso subcondral.
Retire la aguja guía central y la guía de inserción de agujas
paralelas.
Una vez más, compruebe la posición de las agujas guía con el
intensificador de imágenes.

Inserción de los tornillos canulados
Perfore sobre las agujas guía con una broca canulada de 3,6 mm.
Luego inserte tres tornillos de esponjosa canulados de 7,0 mm o 7,3
mm sobre las agujas guía.

Un abordaje alternativo mínimamente invasivo para
la fijación con tornillos consiste en la inserción
percutánea de dos o tres tornillos de esponjosa a
través de pequeñas incisiones .

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Fracturas B2
 Tratamiento no quirúrgico
 Indicaciones
 Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección
aguda, etc.)
 Paciente que marcha y puede soportar una intervención
 Ventajas
 Evita los riesgos quirúrgicos
 Desventajas
 Alto riesgo de no unión
 Requiere aceptar cierto grado de deformidad y discapacidad funcional de la cadera
 Estas complicaciones pueden requerir una intervención posterior

Fracturas 31B2.
 Tratamiento quirúrgico
 Indicaciones
 Pacientes que deambulan
 Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección aguda, etc.)
 Ventajas
 Mejor oportunidad de preservar la función (reducción y fijación o artroplastia)
 Mejor oportunidad de restauración de la anatomía (reducción y fijación)
 Desventajas
 Riesgos locales y sistémicos de la cirugía
 Posibilidad de fracaso (no unión, desplazamiento secundario, consolidación viciosa y necrosis
avascular; complicaciones de la artroplastía)

Fracturas 31B2.
 RCFI - Reducción cerrada y fijación interna
Indicaciones
Posibilidad de conseguir una reducción cerrada anatómica
Todas las fracturas B2 en pacientes biológicamente jóvenes
Preferible a la artroplastia, excepto en osteoporosis grave
Contraindicaciones
Imposibilidad de conseguir la reducción cerrada anatómica
Artrosis de cadera preexistente
Pacientes de edad avanzada con una fractura inestable

Fracturas 31B2.
Ventajas
La fijación es generalmente sencilla
Habitualmente, una fractura consolidada con una alineación
normal proporciona mejores resultados
Si la reducción es satisfactoria, la RCFI es un procedimiento
menos agresivo.
Desventajas
Requiere una reducción casi anatómica
Riesgo de desplazamiento secundario
20-30% de necrosis avascular
10% de no unión

Fracturas 31B2.
 RAFI – Reducción abierta y fijación interna
 Indicaciones
 La imposibilidad de obtener una reducción cerrada satisfactoria
 Artrosis de cadera preexistente
 Pacientes de edad avanzada con una fractura inestable
 Desventajas
 Mayor riesgo de infección
 Riesgo de desplazamiento secundario
 20-30% de necrosis avascular
 10% no unión

Fracturas 31B2.
Elección del método de fijación
Las fracturas tipo 31-B2 y B3 son fracturas basicervicales
desplazadas e inestables.
 Su pronóstico es esencialmente el mismo y, si se elige la
fijación interna como método de tratamiento, deben tratarse
de igual forma para su reducción y fijación.
Tornillos canulados o DHS.

Fracturas 31B2.
No se dispone de suficiente información basada en la
evidencia para indicar si un método es superior al otro.
 Si se necesita una estabilidad óptima debe elegirse el tornillo
de cadera deslizante (DHS). Si se desea una estabilidad
rotacional adicional, debe insertarse un tornillo canulado
sobre el DHS y paralelo a este en ambos planos.

 31-B2 Tornillos de esponjosa
 Indicaciones
 Pacientes jóvenes con fracturas Pauwels I y II, buena calidad ósea y una línea de
fractura dentada
 En fracturas Pauwels tipo III, no deberían indicarse.
 Fractura no reducida
 Fracturas muy inestables (Pauwels tipo III, conminutas, con mala calidad ósea)
 Ventajas
 Requiere una exposición de tejidos blandos limitada
 Puede proporcionar la estabilidad adecuada, especialmente en un tipo de
fractura favorable y una buena calidad ósea.
 Desventajas
 Requiere una reducción estable (casi anatómica) y una fractura estable

 31-B2 Tornillo deslizante de cadera (DHS)
 Indicaciones
 Imposibilidad de lograr una reducción cerrada satisfactoria
 La mayoría de las fracturas B2, sobre todo si su estabilidad intrínseca es dudosa
(Pauwels tipo III o II, osteoporosis, conminución)
 Fracturas claramente inestables en pacientes biológicamente ancianos
(candidatos para una artroplastia)
 Ventajas
 Puede ser más estable que varios tornillos
 Desventajas
 Requiere una reducción satisfactoria
 Requiere un tornillo adicional para asegurar la estabilidad rotacional
 La prominencia de los implantes puede producir dolor

Tracción y rotación interna de la extremidad fracturada.
Ocasionalmente, la presión sobre el muslo aplicada en
sentido anteroposterior ayuda a reducir la retroversión.
Si la reducción cerrada no se consigue, debe procederse a
una reducción abierta.
La reducción debe ser anatómica.

Reducción abierta. La reducción de la fractura del cuello se
realiza bajo visión directa.
Una vez abierta la cápsula, y mientras se aplica tracción, se
manipula la cabeza con ganchos o agujas K insertadas como
joysticks, hasta lograr una reducción anatómica.

FIJACION CON DHS.
Colocar una aguja guía en contacto con la region
anterior del cuello e introducirla en la cabeza
femoral percutiéndola ligeramente con un
martillo.

Insertar la aguja guía a través del dispositivo e introdúzcala en el
hueso subcondral de la cabeza femoral, hasta unos 10 mm de la
articulación.
La aguja guía debe situarse siguiendo el eje del cuello en la
proyección AP y en el centro de la cabeza haciéndola avanzar hasta 5
mm del hueso subcondral.

Ajuste la fresa triple canulada a la longitud del tornillo que se
desea insertar.
Perfore un orificio para el tornillo y para el cilindro de la placa.

No presione con fuerza, pues puede desplazarse la fractura.
En los pacientes jóvenes se recomienda utilizar el machuelo para labrar la
rosca para el tornillo. En caso contrario, es posible que el tornillo no
avance y mientras se intenta insertar el mismo se desplace la fractura al
girar el fragmento proximal.
Posición final, a 10 mm de hueso subcondral.

Fijación de la placa DHS
Generalmente se utiliza una placa DHS de dos agujeros con el ángulo
cérvicodiafisario (CCD) determinado preoperatoriamente.
Seleccione la placa con el ángulo CCD correcto y deslícela sobre la aguja
guía acoplándola adecuadamente al tornillo.
A continuación empuje la placa sobre el tornillo y con un impactador llévela a
su posición definitiva.

Estabilidad rotacional adicional
Cuando se ensambla la placa con el tornillo y se percute con el
impactador, puede producirse cierta impactación en el foco de fractura.
Fije la placa al fémur con uno o dos tornillos.
Si se precisa estabilidad rotacional adicional, inserte un tornillo canulado
por encima del DHS. Este tornillo debe ser paralelo al DHS tanto en el
plano AP
como en el lateral.

Fracturas 31B2.
 Artroplastia
 Indicaciones
 Pacientes biológicamente ancianos
 Artrosis de cadera preexistente
 Reducción insatisfactoria en pacientes de edad avanzada
 Pacientes biológicamente más jóvenes con buena calidad ósea
 Ventajas
 No hay riesgo de desplazamiento secundario
 No hay riesgo de necrosis avascular
 Carga completa inmediata
 Desventajas
 Es una intervención de relativa importancia

Acceso quirurgico lateral directo.
Libera el tercio anterior de los glúteos medio y menor,
conserva la mayor parte de la inserción femoral posterior
La parte proximal de la incisión está limitada por el
nervio y los vasos glúteos superiores, que cruzan 3 a 5
cm proximalmente a la punta del trocánter mayor.
Distalmente, las fibras anteriores del vasto externo
deben elevarse de la cara anterior del fémur.

Acceso quirurgico lateral directo.
La inserción anterior de la cápsula articular se libera de su
base en el cuello femoral.
 Se realiza una caspulotomía anterior longitudinal que, según
sea necesario, se complementa con una incisión capsular
proximal en “T”.
 Excelente para realizar una hemiartroplastia o una
artroplastia primaria total de cadera.

Incisión longitudinal de la piel y el tejido
celular subcutáneo con su parte proximal
dirigida ligeramente hacia atrás.
Profundice la incisión hasta la fascia lata.

Incida la fascia lata sobre el trocánter mayor, extendiendo la incisión
distalmente sobre la diáfisis femoral y proximalmente separando las fibras
del glúteo mayor exponiendo el glúteo medio subyacente.
Liberar la porción anterior del glúteo medio del trocánter mayor.
Conservar una la inserción posterior del glúteo medio en el trocánter.

Diseccion de los glúteos medio y menor proximalmente.
Extiender la incisión distalmente siguiendo el borde anterolateral de la diáfisis
femoral y extirpe los tejidos interpuestos de la región intertrocantérica anterior,
separando la cápsula de la cadera de la parte anterior del fémur.

ACCESO QUIRURGICO
POSTEROLATERAL.
El acceso posterolateral a la cadera se puede realizar con
el paciente en decúbito lateral o en decúbito prono.
El acceso es esencialmente el mismo que el de Kocher-
Langenbeck pero limitado a la articulación de la cadera,
sin disecar el nervio ciático.
La inserción femoral de los rotadores externos y de la
cápsula articular debe repararse para disminuir el riesgo
de luxación postoperatoria.

Disección roma de la inserción de los rotadores cortos
de la cadera.
Un punto de sutura puede colocarse en el tendón del
piramidal y otro en el tendón conjunto del obturador
interno y los géminos.

Hemiprótesis en comparación con el
reemplazo total de la cadera
Los dos tipos principales son la hemiartroplastia consiste en
reemplazo del cuello y la cabeza femoral.
 Reemplazo total de la cadera, en el que se sustituyen la porción
proximal del fémur y la superficie acetabular.
La hemiartroplastia es una intervención menos complicada y en
general da resultados satisfactorios en los pacientes menos activos.
Los resultados del reemplazo total de cadera en las fracturas del
cuello femoral han mejorado con el tiempo, por lo que se prefiere
cada vez más como tratamiento de las facturas desplazadas del
cuello femoral, en particular en el caso de los pacientes ancianos
más activos.

Las prótesis más modernas para hemiartroplastia son modulares
y permiten hacer diferentes combinaciones de vástago, longitud
de cuello y la cabeza.
La longitud de la extremidad se puede igualar, y la tensión
muscular en la cadera puede ajustarse para mejorar la función y
reducir el riesgo de luxación.

FRACTURAS 31 B3.
 Tratamiento no quirúrgico
 Indicaciones
 Tejidos blandos en mal estado en la zona quirúrgica (úlceras por decúbito, infección
aguda, etc.)
 Paciente que marcha y puede soportar una intervención
 Ventajas
 Evita los riesgos quirúrgicos
 Desventajas
 Alto riesgo de no unión
 Requiere aceptar cierto grado de deformidad y discapacidad funcional de la cadera
 Estas complicaciones pueden requerir una intervención posterior

FRACTURAS 31 B3.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
REDUCCION CERRADA FIJACION
INTERNA.
REDUCCION ABIERTA FIJACION
INTERNA.
ARTROPLASTIA.

OSTEOTOMIA VALGUIZANTE.
Osteotomia de 30 a 40 grados.
Fijacion con placa angulada de 120 grados.

DISCUSION.
Uso de DHS, svennigenese, 250 casos reporta buenos
resultados.
Madesen reporto tasa de consolidacion del 48%
Asnis reporto que con uso de tornillos canulados, existe
consolidacion entre la semana 12 y 14.
Stroviqt reporto 30 % de necrosis avascular con DHS.
Hernandez en 1996 reporto 30% de necrosis avascular en
pacientes manejados con DHS, 15 % con tornillos canulados.
En este estudio 40% de necrosis avascular en pacientes
manejados con DHS.

DISCUSION
Se atribuyo al diametro del tornillo en el cuello.
Literatura mundial no existia predominancia de edad y sexo
en casos de necrosis avascular.
Asnit y bout reportaron en sus estudios que la fijacion con
tornillos canulados cumple con los principios de una fijacion
estable.
Fijacion con tonillos canulados en fracturas de tipo 31 B1.1
es el metodo de eleccion en pacientes menores de 50 años.
Evaluar actividad del paciente, personalidad de la fractura.

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