1. Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wytyczne Difficult Airway Society (w modyfikacji wg Sekcji Przyrządowego Udrażniania
Dróg Oddechowych PTAiIT) postępowania w przypadku nieprzewidzianej, niespodziewanej
trudnej intubacji u pacjentów dorosłych.
DAS- Difficult Airway Society, Stowarzyszenie Trudnej Intubacji (GB i Irlandia Północna)
NTI- niespodziewana (nieprzewidziana) trudna intubacja
SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych PTAiIT
Prezentowany tekst jest zmodyfikowanym tłumaczeniem wytycznych DAS: J.J. Henderson,
M.T. Popat, I.P. Latto, A.C. Pearce: Difficult Airway Society guidelines for management of
the unanticipated difficult intubation. [Anaesthesia, 2004, 59: 675–694]
Wstęp:
Problemy z zaintubowaniem i właściwą wentylacją i oksygenacją pacjenta stanowią
najczęstszą przyczynę zgonów anestezjologicznych. Liczba przypadków może być znacznie
większa niż wynika to z oficjalnych danych.
Personel medyczny w sposób satysfakcjonujący radzi sobie z większością przypadków
„trudnej intubacji”, jednakże trudności w intubacji mogą spowodować ciężki uraz tkanek
miękkich (krtani, jamy ustnej) oraz są główną przyczyną zgonów anestezjologicznych jak i
hipoksycznych uszkodzeń OUN. Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej intubacji musi
zatem koncentrować się na podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji uszkodzenia górnych
dróg oddechowych (i aspiracji).
Wytyczne postępowania w przypadku „trudnej intubacji” są publikowane przez grupy
robocze lub towarzystwa powołane do tego celu w USA, Kanadzie, Włoszech, Francji. Celem
SPUDO jest propagowanie dostępnych wytycznych innych towarzystw, a w przyszłości
wypracowanie wytycznych dla Polski.
Prezentowany test jest oparty o wytyczne DAS. Przedstawia zasadności stosowania
wybranych technik, oraz prezentuje alternatywne metody do zastosowania w trudnościach
intubacyjnych. Tekst nie obejmuje pacjentów pediatrycznych, położniczych oraz
postępowania w przewidywanych trudnościach intubacyjnych, które to postępowanie
powinno być oparte o indywidualnie dobrany dla każdego takiego pacjenta scenariusz
postępowania.
Przedstawiane algorytmy-wytyczne odnoszą się zasadniczo do sytuacji trudności z intubacją
gdy laryngoskopia nie jest w stanie uwidocznić głośni. Nawet jeśli głośnia jest możliwa do
uwidocznienia, czasami trudno jest w niej umieścić rurkę dotchawiczą. Należy podkreślić, że
użycie odpowiednio uformowanej prowadnicy twardej albo umieszczenie w krtani miękkiej
prowadnicy Eschmanna (bougie) a następnie ześlizgnięcie po niej rurki dotchawiczej do
krtani jest zalecane jedynie w przypadku uwidocznienia chociaż części wejścia do krtani np.
spojenia dolnego.

2. Zasadniczą częścią wytycznych DAS algorytmy (schematy) postępowania. Algorytmy są
oparte na serii alternatywnych planów w razie niepowodzenia pierwotnie zaplanowanej
techniki. Posiadanie alternatywnych planów jest konieczne w technikach zapewniania
drożności dróg oddechowych ponieważ żadna z nich nie jest niezawodna. Skuteczny sposób
zapewnienia drożności dróg oddechowych wymaga dokładnego zaplanowania postępowania
w razie gdy podstawowy plan A zawiedzie tak aby „awaryjne” plany B, C, D mogły być
wdrożone.
Anestezjolog przed przystąpieniem do intubacji powinien zawsze założyć jej potencjalne
niepowodzenie. Rutyna, pośpiech, bezmyślna wiara we własne umiejętności są często
spotykanymi przyczynami potencjalnych niepowodzeń i powikłań. Jeśli dojdzie do
wystąpienia trudności wykwalifikowana pomoc (pielęgniarka anestezjologiczna) , sprzęt i
fachowa pomoc (doświadczony kolega) powinny być dostępne.
Konieczna jest zmiana sposobu myślenia. Utrzymanie oksygenacji (natlenienia) jest
absolutnym priorytetem na każdym etapie realizowania „awaryjnych” opcji. Udrożnienie dróg
oddechowych, w tym intubacja dotchawicza jest tylko jednym ze sposobów osiągnięcia tego
celu. Jak tylko trudności z intubacją się pojawią anestezjolog powinien uzyskać najlepszą
możliwą pomoc.
Podstawowa struktura algorytmów jest pokazana na rysunku 1. Rysunek ten zawiera
„awaryjne” plany jak i kluczowe techniki potrzebne do ich przeprowadzenia. Rysunek ten
zawiera również możliwe wyniki realizacji każdego etapu planu. Te „awaryjne” plany są
oznaczone literami od A-D
Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji
Plan B: plan w przypadku niepowodzenia planu A
Plan C: podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta w razie niepowodzenia A, B
Plan D: techniki ratownicze w razie sytuacji niemożność intubacji, niemożność wentylacji
(CICV – can`t intubate, can`t ventilate)
Nie wszystkie te „awaryjne” plany są odpowiednie do każdego możliwego scenariusza (patrz
poniżej). Wynik końcowy każdego planu determinuje przejście do następnego planu. W
pewnych przypadkach przejście do następnego planu zależy od czynników klinicznych takich
jak najlepsza uzyskana widoczność głośni. Dodatkowy podział 3 stopnia skali Cormacka i
Lehane na 3a (nagłośnia może być uniesiona) i 3b (nagłośnia nie może być uniesiona od
tylnej ściany gardła) ma duży wpływ na powodzenie techniki z miękką prowadnicą i techniki
fibroskopowej.
Niemożliwe było wypracowanie jednego szczegółowego wykresu-algorytmu który
uwzględniałby wszystkie możliwe scenariusze kliniczne. Dlatego też dla każdego z nich (tych
scenariuszy) zamieszczonych poniżej opracowano szczegółowy plan:
1. NTI podczas rutynowej intubacji (pusty żołądek) u dorosłego pacjenta,
2. NTI podczas szybkiej indukcji u pacjenta niepołożniczego,
3. Nieudana intubacja, narastająca hipoksemia i trudności w wentylacji u zwiotczonego,
znieczulonego pacjenta czyli sytuacja niemożność wentylacji i intubacji (CICV).
Główne punkty tych „awaryjnych” planów są omówione dokładniej. Praktyczne szczegóły
technik udrożnienia dróg oddechowych są opisane ale pełny ich opis powinien być uzyskany
z właściwych podręczników i literatury fachowej. Techniki te powinny być doskonalone pod
fachowym nadzorem w czasie rutynowych intubacji lub na manekinach.
Wariant1:Niespodziewana trudna intubacja w czasie rutynowej (planowej) indukcji dorosłego
pacjenta.

3. Jest to scenariusz kliniczny trudnej intubacji dorosłego pacjenta po wprowadzeniu go w
znieczulenie ogólnego i zwiotczeniu zazwyczaj z użyciem niedepolaryzującego leku
zwiotczającego.
Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji dotchawiczej
Kluczowe dla podniesienia bezpieczeństwa pacjenta w trakcie prób intubacji jest najpierw
właściwa preoksygenacja trwająca co najmniej 3 minuty, a następnie właściwa sekwencja
podawania środków anestezjologicznych: najpierw podaż anestetyku, próba wentylacji przez
maskę twarzową, a następnie dopiero podanie środków zwiotczających. Nie zaleca się
obecnie stosowania techniki timingu przy podaży środków zwiotczających.
Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych
warunkach po zapewnieniu odpowiedniej miorelaksacji (odpowiednio dobrana dawka środka
zwiotczającego) i odpowiedniej pozycji głowy i szyi ( tzw. pozycji wąchania porannego
powietrza z zgięciem szyi i odgięciem głowy). W pewnych grupach pacjentów stosuje się
inne ułożenie : u chorych z otyłością znacznego stopnia rekomenduje się ułożenie w pozycji
HELP (Head Elevated Laryngoscopy Position) tj. z uniesionymi barkami za pomocą np.
wałków ze zwiniętych poduszek. Polecane jest zastosowanie optymalnej zewnętrznej
manipulacji krtani (optimal external laryngeal manipulation –OELM) albo manewru ucisku
chrząstki tarczowej do góry, w prawo, do dołu (backward, upward, rightward pressure-
BURP). Jeśli pomimo tych manewrów widoczność głośni jest wciąż na poziomie stopnia 3
lub 4 wg skali Cormack alternatywne techniki muszą być użyte. Techniki te obejmują użycie
prowadnicy Eschmanna i/lub innej łopatki laryngoskopu. Alternatywne laryngoskopy do
laryngoskopii bezpośredniej o uznanej wartości klinicznej (do trudnej intubacji) to
laryngoskop prosty (Millera) i McCoya [z ruchomą końcówką łopatki unoszącą opadniętą
nagłośnię - przyp. tłumacza]. Wybór zależy od doświadczenia anestezjologa z
poszczególnymi technikami. Natlenienie jest podtrzymywane z wentylacją maską twarzową
pomiędzy próbami intubacji.
Prowadnica Eschmanna została zaprojektowana do wielokrotnego użytku i pojawiła się na
rynku w wczesnych latach 70-tych. Prowadnica Eschmanna jest dłuższa od wcześniej
wprowadzonych prowadnic i mierzy 60 cm, ma zagięty koniec i łączy w sobie giętkość i
łatwość kształtowania. Ponadto jest niedroga i powinna się znajdować w każdym zestawie do
intubacji. W pewnych wypadkach można ją umieścić na ślepo do tchawicy kiedy wejście do
krtani jest niewidoczne. Istnieją dowody na to że prowadnica Eschmanna jest bardziej
skuteczną techniką niż rurka intubacyjna na sztywnej prowadnicy gdy udaje się tylko
uwidocznić krtań na 3 stopień skali Cormacka. Kiedy prowadnica jest w tchawicy, nanizamy
(nawlekamy) na nią rurkę dotchawiczą i ześlizgujemy ja do światła tchawicy. Czynności te są
ułatwione jeśli laryngoskop jest cały czas w jamie ustnej i rurka dotchawicza jest zrotowana
90 stopni w kierunku przeciwnym do wskazówek zegara. Użycie rurek o mniejszej średnicy,
zbrojonych rurek, rurek w zestawach z intubacyjnymi LMA i rurek Parkera ułatwia intubację
miękkim fibroskopem. Analogicznie można założyć że rurki te ułatwiają intubację z użyciem
prowadnicy Eschmanna. Odsetek powodzenia intubacji z użyciem prowadnicy Eschmanna
(jej pierwotnej-klasycznej wielorazowej wersji) wahał się pomiędzy 94,3 %, 99,5 % a 100%.
Im większe doświadczenie anestezjologa i częstszy trening z użyciem prowadnicy Eschmanna
tym większy odsetek udanych intubacji. [ Używając prowadnicy twardej należy pamiętać, że
powodują więcej uszkodzeń krtani i tchawicy. - przyp. tłumacza]
Alternatywne techniki laryngoskopii o uznanej generalnie wartości klinicznej mogą być użyte
przez tych którzy mają doświadczenie w ich stosowaniu. W szczególności istnieją znaczące
dowody na skuteczność następujących metod:
-bezpośrednie użycie giętkiego intubacyjnego fiberoskopu,

4. -laryngoskopu Bullarda.
[ Także: - prowadnice światłowodowe np. Levitan FPS Scope, OptiFelx, SenSaScope; -
wideolaryngoskopy np. Berci Kaplan, GlideScope; - laryngoskopy optyczne np. AirTraq,
Truview Evo2 - przyp. tłumacza]
Są sytuacje kiedy opisane wyżej techniki są szczególnie przydatne (mają wyjątkowa
przewagę nad innymi). Prowadnica sztywna ze świecącą końcówką do transiluminacyjnej
techniki (TrachLight) nie jest techniką wizualizacji krtani, ale może być z powodzeniem
użyta przez tych którzy mają w niej doświadczenie. [Prowadnice światłowodowe powinny
być stosowane wraz z laryngoskopem. Nanizaną rurkę ET wprowadza się przy użyciu
laryngoskopu w okolice wejścia do krtani, a następnie patrząc przez wizjer na końcu
prowadnicy pod kontrolą wzroku wprowadza się rurkę ET do tchawicy. Używając
wideolaryngoskopów trzeba należy pamiętać, że rurka ET powinna być również nanizana na
prowadnicę (najczęściej dostępną w zestawie) - przyp. tłumacza ].
Wielokrotne i przedłużone próby intubacji zwiększają ilość powikłań jak i zgonów
pacjentów. Stopień obrzęku krtani może nie być uchwytny klinicznie aż do momentu
ekstubacji albo wykonania badania fibroskopowego. Zatem zasadniczą częścią planu A jest
ograniczenie liczby i czasu trwania prób intubacji ażeby zapobiec urazowi (w szczególności
krtani) co może z kolei prowadzić do sytuacji niemożności wentylacji. Trudno znaleźć
uzasadnienie dla więcej niż dwóch prób intubacji z użyciem tego samego rozmiaru łyżki,
maksymalna ilość dopuszczalnych laryngoskopii powinna być ograniczona do czterech.
Jednakże piąta próba jest wskazana jeśli wykona ją bardziej doświadczony anestezjolog ,ma
ona wtedy duże szanse powodzenia. Każda próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż
około 30 sekund. Kiedy wyżej opisane techniki i manipulacje zawiodą plan B powinien być
wdrożony.
Plan B: zapasowy plan intubacji dotchawiczej
Inne podejście jest niezbędne gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła. Alternatywne
techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji jak i w
ich trakcie. Najlepiej jest to osiągnąć poprzez umieszczenie w jamie ustnej przyrządu, który
utrzymuje drożność dróg oddechowych równocześnie ułatwiając intubację (dedicated airway
device). Chociaż klasyczna maska krtaniowa była i wciąż jest rekomendowana jako przyrząd
do intubacji jak i wentylacji pierwotnie nie była ona projektowana pod kątem tego
zastosowania ( jako droga do wprowadzenia rurki dotchawiczej) i ma wyraźne ograniczenia
gdy stosowana jest do tego celu (patrz niżej). Zamiast LMA każde inne nadgłośniowe
urządzenie udrażniające drogi oddechowe może być użyte do tego celu, choć wyłącznie do
tego celu została zaprojektowana i stworzona intubacyjnna LMA (FastTrach) która ułatwia
intubację jednocześnie utrzymując wentylację. Każde z tych przyrządów ma wady jak i
zalety. [Dostępne przyrządy nadkrtaniowe z możliwością intubacji przez ich światło to ILMA
(FastTrach), Cobra PLA, Air-Q. W przypadku Air-Q zalecane jest użycie prowadnicy
światłowodowej. - przyp. tłumacza]
Rola intubacyjnej LMA w planie B (zapasowym planie intubacji):
Liczne doniesienia potwierdziły skuteczność ILMA dla zarówno wentylacji jak i intubacji na
ślepo u pacjentów z dodatkowymi utrudnieniami w drogach oddechowych. Całkowity
końcowy odsetek powodzenia prób intubacji w tych badaniach wyniósł 95.7 % . Dalsze
badania potwierdziły użyteczność ILMA do intubacji pacjentów z znaną lub przewidywaną
trudną intubacją. ILMA udowodniła także swoją wartość w intubacji pacjentów z NTI.
[Odsetek udanych intubacji przez Cobra PLA wynosi około 70% - przyp. tłumacza]

5. Technika transiluminacyjna (TrachLight] może poprawić odsetek powodzeń pierwszej próby i
z pewnością redukuje ilość manipulacji wymaganych do zaintubowania, odsetek intubacji do
przełyku jak i czas intubacji. Jednakże o wiele korzystniejsza wydaje się być intubacja przez
światło ILMA z użyciem giętkiego fibroskopu pod bezpośrednią kontrolą wzrokową.
Technika umieszczania ILMA w jamie ustno-gardłowej i intubacji przez nią różni się od
klasycznej LMA w wielu aspektach, stąd trening i praktyka z ILMA są niezbędne aby
osiągnąć wysoki współczynnik udanych intubacji przy jednoczesnej minimalizacji odsetka
powikłań pod postacią urazu górnych dróg oddechowych kiedy techniki tej używamy przy
NTI.
Krzywa uczenia się (learning curve) osiąga plateau po około 20 intubacjach z użyciem ILMA
[podczas gdy dla intubacji dotchawiczej wynosi co najmniej 50 - przyp. tłumacza]. Instrukcja
obsługi ILMA opisuje technikę zakładania i intubacji przez nią, poprawki niezbędne dla
dokładnego położenia ILMA oraz jak sobie radzić gdy są ewentualne problemy. Manewr
Chandiego ( ustawienie zbieżnie wewnętrznego otworu ILMA z wejściem do głośni poprzez
znalezienie stopnia nachylenia w płaszczyźnie strzałkowej który daje optymalną wentylacje i
następnie zastosowanie nieznacznego dźwignięcia (uniesienia ) do przodu rękojeści ILMA)
ułatwia prawidłowe umieszczenie ILMA i intubację oraz zmniejszenie ilości prób intubacji.
Używanie specjalnie do tego celu skonstruowanych rurek silikonowych jest rekomendowane.
Bronchofiberoskop można zastosować do uwidocznienia „nagłośniowej poprzeczki
unoszącej” która jak sama nazwa wskazuje unosi nagłośnię i obserwować bezpośrednio
wejście i przejście rurki przez szparę głośni albo można wejść fibroskopem do światła
tchawicy po wizualizacji strun głosowych i użyć go jako „drogi” rurki do światła tchawicy.
ILMA powinna być usunięta dopiero wtedy gdy prawidłowa pozycja rurki w tchawicy została
potwierdzona a rurka bezpiecznie umocowana [można również pozostawić ILMA i prowadzić
dalej wentylację pacjenta przez ET po odpuszczeniu mankietu uszczelniającego ILMA-
przyp. tłumacza]
Zastosowanie klasycznej LMA w awaryjnym planie intubacji
Intubacja z użyciem bronchofiberoskopu poprzez klasyczną LMA (rola klasycznej
jednorazowej LMA u pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi nie została ustalona)
powinna być wzięta pod rozwagę kiedy ILMA jest niedostępna. Co prawda Heath podaje
93% odsetek powodzeń dla ślepej intubacji poprzez LMA (bez manewru Sellicka) to inni
autorzy podaje znacznie mniejszy odsetek powodzenia, a zatem ślepa intubacja tą drogą nie
jest rekomendowana. Odsetek udanych intubacji rzędu 90-100% (w zależności od użytej
techniki, użytego sprzętu, ilości możliwych prób intubacji i doświadczenia intubującego)
może być osiągnięty poprzez użycie bronchofiberoskopu przez klasyczną LMA. Trudności
mogą się pojawić podczas usuwania LMA po tym jak rurka jest umieszczona w tchawicy.
Właściwie LMA może być zostawiona In situ o ile nie przeszkadza w planie zabiegu
operacyjnego. Technika usuwania LMA bez przemieszczania rurki dotchawiczej została
opisana, ale jest zawodna i może niepotrzebnie narażać pacjenta. Bez względu na rodzaj
techniki i urządzeń pomocniczych (ILMA, bronchofiberoskop) używanych do intubacji,
struny głosowe powinny być otwarte i nieruchome zanim spróbujemy jakiejkolwiek
instrumentacji z bronchofiberoskopem czy rurką dotchawiczą. Jeśli dwie próby intubacji z
użyciem technik planu awaryjnego nie powiodą się, zabieg chirurgiczny powinien być
odroczony i pacjent obudzony innymi słowy plan C powinien być wdrożony. [LMA Supreme
chociaż nie jest przeznaczona do intubacji przez jej światło jest dobrą alternatywą ze względu
na lepszą szczelność i łatwość wprowadzenia - przyp. tłumacza]

6. Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji (natlenienia) i wentylacji , odroczenie zabiegu
chirurgicznego i obudzenie pacjenta jeśli plan A i B zawiodły
Jeśli plan B (zapasowy plan intubacji) zawodzi, najważniejszą rzecz która pozostaje jest
uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek
obrzęku krtani) a także utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy przyrządowej
manipulacji (np. LMA). Planowy zabieg powinien być odroczony i przyrządowe
utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg oddechowych powinno być utrzymywane aż do
powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej , odruchów
obronnych. Alternatywny plan anestezji do zabiegu może być wzięty pod rozwagę: jeżeli
zabieg operacyjny może być wykonany w anestezji regionalnej najbezpieczniej jest osiągnąć
kontrolę nad drogami oddechowymi przy zachowanej świadomości pacjenta. Jeśli dostateczna
wentylacja i oksygenacja nie może być utrzymana przy pomocy przyrządowej manipulacji,
powinna być zastosowana wentylacja z użyciem maski twarzowej z/bez rurką ustno-gardłową
lub nosowo-gardłową. Jeśli pacjent się nie wentyluje i dochodzi do ciężkiej hipoksemii wtedy
plan D (technika ratownicza dla sytuacji niemożność wentylacji i intubacji) powinna być
wdrożona bezzwłocznie.
Scenariusz kliniczny 2: NTI w czasie szybkiej indukcji (sukcynylodwucholina, bez
wentylacji) u pacjenta niepołożniczego.
Plan A: początkowy (rutynowy) plan intubacji
W scenariuszu klinicznym 2 w przeciwieństwie do 1 jest zwiększone ryzyko regurgitacji,
wymiotów i aspiracji do płuc. Szczegółowe zagadnienia postępowania przygotowawczego,
schemat postępowania oraz leczenie powikłań są opisane w dostępnej literaturze fachowej.
Modyfikacje techniki intubacji (dla tego scenariusza) obejmują zastosowanie odpowiednio
długiej preoksygenacji i manewru Sellicka. Trzeba pamiętać że preoksygenacja (zastąpienie
azotu tlenem w FRC) ma kluczowe znaczenie dla tolerancji okresu bezdechu [zalecane jest co
najmniej 3 minutowe bierne natlenianie lub 8 głębokich oddechów - przyp. tłumacza].
Manewr Sellicka (ucisk w czasie indukcji chrząstki pierścieniowatej krtani odgrywa kluczową
rolę w zapobieganiu aspiracji treści żołądkowej do płuc od czasu jego wprowadzenia w 1961.
Manewr Sellicka stanowi integralną część szybkiej indukcji znieczulenia ogólnego (RSI-
rapid sequence intubation). Jednakże może on utrudniać włożenie łopatki laryngoskopu,
przejście (przez krtań) prowadnicy, a także może spowodować niedrożność dróg
oddechowych. Siła nacisku na krtań 3 kg (30 N) zapewnia dobrą ochronę przed aspiracją
jednocześnie minimalizując ryzyko spowodowania niedrożności dróg oddechowych, ale nie
jest dobrze tolerowana przez przytomnych pacjentów. Dlatego też manewr Sellicka powinien
być zastosowany z początkową siłą 1 kg kiedy pacjent jest jeszcze przytomny a następnie
zwiększony do 3 kg gdy pacjent traci świadomość. Siła ucisku powinna być zmniejszona z
ssakiem w pełnej gotowości gdy manewr utrudnia laryngoskopię albo powoduje niedrożność
dróg oddechowych. Główne zasady optymalizacji techniki intubacji oraz użycie prowadnicy
Eschmanna czy innych łopatek do laryngoskopu przy początkowych próbach są analogiczne
jak w planie A dla pacjentów planowych. Jeśli pomimo tego nie uda się zaintubować pacjenta
w trzech próbach to należy wdrożyć plan C (docelowo utrzymanie oksygenacji i wybudzenie
pacjenta) niezwłocznie. Nie powinno się podawać drugiej a tym bardziej trzeciej dawki
sukcynylodwucholiny. [kluczowe dla zapewnienia dobrych warunków intubacji i
zapobieżenia regurgitacji jest głębokie znieczulenie i bardzo dobre zwiotczenie pacjenta do
RSI. Dobre warunki intubacji uzyskuje się również w 30-60 sekund przez zastosowanie

7. rokuronium w dawce 1-1,2 mg/kg. Ważne przy tym jest, że rokuronium nie powoduje drżeń
pęczkowych i ewentualnego wzrostu ciśnienia w jamie otrzewnej co przy użyciu
sukcynylodwucholiny predysponuje do regurgitacji. - przyp. tłumacza]
Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji oraz odroczenie zabiegu jeśli to możliwe
Plan B jest pomijany z dwóch istotnych przyczyn u pacjentów którzy są poddawani szybkiej
indukcji (RSI). Ryzyko regurgitacji i wymiotów u tych pacjentów (do szybkiej indukcji) jest o
wiele większe niż u pacjentów indukowanych do zabiegów planowych, a zatem dalsze próby
intubacji u tych pacjentów tylko potęgowałyby to ryzyko jeszcze bardziej. Krótki czas
działania sukcynylodwucholiny zwiększa ryzyko laryngospazmu i może powodować
trudności w laryngoskopii kiedy powraca przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, tak więc
dalsze próby intubacji w tej sytuacji niepotrzebnie narażałyby tylko pacjenta. Kiedy
początkowe próby intubacji w tym scenariuszu nie powiodły się (plan C) to najbezpieczniej
jest wybudzić pacjenta i odroczyć zabieg
Plan C z tym scenariuszem można dalej jeszcze podzielić na dwa podscenariusze które różnią
się potrzebą czy też koniecznością wykonania zabiegu chirurgicznego. Kalkulacja ryzyka z
powodu odroczenia zabiegu z ryzykiem przeprowadzenia zabiegu przy braku pełnej protekcji
(kontroli) dróg oddechowych przed aspiracją powinny być zbilansowane z korzyściami
przeprowadzenia zabiegu w kontekście zdrowia i życia pacjenta. Jeśli istnieje konieczność
przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, tradycyjną techniką anestetyczną przy
niepowodzeniu prób intubacji jest wentylacja na masce twarzowej z / bez rurki ustno-
gardłowej przy jednoczesnym utrzymywaniu manewru Sellicka.
Obecnie za standard w takiej sytuacji przyjmuje się również LMA, choć należy dodać że nie
jest to zawsze technika skuteczna i stąd pewnie bierze się fakt że nie przez wszystkich
akceptowana (patrz wcześniej- wpływ manewru Sellicka na aplikację LMA). Jeśli pojawiają
się trudności z wentylacją płuc pacjenta wskutek przecieku gazów wokół mankietu LMA
użycie samouszczelniającej LMA (ProSeal) powinno być wzięte pod rozwagę. ProSeal LMA
lepiej chroni przed przeciekiem gazów (tworzy szczelniejszą barierę wokół krtani) oraz przed
aspiracją niż klasyczna LMA. Te zdawałoby się oczywiste zalety ProSeal LMA w
porównaniu do zwykłej LMA są niejako niweczone przez bardziej skomplikowaną technikę
zakładania ProSeal LMA choć trzeba dodać że nie powinno to stanowić problemu przy
ścisłym przestrzeganiu techniki jej zakładania przy użyciu specjalnych do tego celu
wymyślonych urządzeń. Ryzyko (około 5%) niedrożności dróg oddechowych może być
mniejsze niż przy klasycznej LMA. W razie wystąpienia niedrożności dróg oddechowych
można spróbować wyjąć i ponownie włożyć ProSeal LMA, użyć mniejszej maski,
odciągniecia niewielkiej ilości powietrza z mankietu maski albo też poprzez umieszczenie
głowy i szyi w tzw. pozycji wąchającej (węszącej). Jednakże brak szczelności oraz
niedrożność mogą być poważnym problemem u niektórych otyłych pacjentów.
[Nowsze urządzenie jakim jest LMA Supreme zapewnia jeszcze lepszą szczelność i jest dużo
łatwiejsze do założenia. Jest bardzo dobrą alternatywą dla LMA ProSeal. W badaniach NMR
na kadawerach wykazano, że jedynie LMA Supreme zapewnia obturację wejścia do przełyku
i w ten sposób zabezpiecza przed potencjalną regurgitacją. Dodatkowo możliwość
odbarczenia żołądka zmniejsza ryzyko powikłań związanych z zachłystem. - przyp. tłumacza]
Jeśli tylko to możliwe głównym celem powinno być odroczenie zabiegu i wybudzenie
pacjenta. Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy maski twarzowej jest

8. tradycyjnie przyjętą techniką którą może wykonywać jedna lub dwie osoby z użyciem lub bez
rurek ustno- i nosowo-gardłowych . Wąska, miękka, nażelowana rurka-nosowo gardłowa przy
delikatnym i ostrożnym wprowadzeniu może nie spowodować najmniejszego urazu. W celu
osiągnięcia dostatecznej wentylacji może być konieczne zredukowanie manewru Sellicka.
Jeśli zadawalająca oxygenacja (np.SpO2<90% przy FiO2=1.0) nie może być osiągnięta przy
wentylacji na maskę twarzową to LMA powinno być użyte. Manewr Sellicka utrudnia
prawidłowe umieszczenie maski oraz wentylację przez nią. Kiedy zakładamy maskę w
sytuacji nagłej to może okazać się konieczne aby zredukować siłę nacisku manewru Sellicka.
Jeśli nie udaje się wentylować pacjenta i zagrażająca życiu hipoksja się rozwija wtedy plan D
(ratownicza technika dla sytuacji niemożność intubacji, niemożność wentylacji) powinien być
wdrażany natychmiastowo.
Scenariusz 3: Nieudana intubacja, narastająca hipoksemia i trudności z wentylacją u
zwiotczanego i znieczulonego pacjenta.
Plan D: technika ratownicza dla sytuacji: niemożność intubacji i niemożność wentylacji
(Can’t intubate can’t ventilate, CICV) (rys.4). Taka sytuacja może rozwinąć się szybko, ale
często zdarza się po wielu powtarzanych nieudanych próbach intubacji w scenariuszu
klinicznym 1 i 2 gdzie sytuacja niemożność intubacji przechodzi w sytuację niemożność
intubacji i wentylacji. Jest bardzo prawdopodobne, że większość pacjentów którzy doznali
hipoksycznego uszkodzenia (OUN- przyp. tłumacza) przechodzi przez to stadium. Zanim
jednak przejdziemy do inwazyjnych technik ratowniczych, musimy być absolutnie pewni, że
zrobiliśmy wszystko co tylko możliwe (np. szczelne przyłożenie maski, odgięcie głowy,
założenia LMA), aby osiągnąć wentylację i oksygenację nieinwazyjnie i nie przyniosło to
pożądanego rezultatu.
W rozważanej sytuacji CICV mamy wiele przyrządowych alternatyw utrzymania wentylacji i
oksygenacji wśród nich na szczególną uwagę zasługuje rurka Combitube. Uzyskanie
zadawalającego położenia Combitube nie zawsze jest możliwe nawet pod kontrolą
laryngoskopii. Jeśli uda ją się prawidłowo założyć (Combitube) pozwala ona na wentylację
większymi ciśnieniami niż LMA, chroni przed aspiracją, pozwala na dalsze próby intubacji w
czasie których pozostawiony wypełniony balon przełykowy cały czas chroni drogi
oddechowe przed aspiracją. Chociaż opisano wiele przypadków niepowodzeń z Combitube to
jednak jest ona z powodzeniem używana w trudnej intubacji, sytuacji CICV w których próba
założenia LMA się nie powiodła. Jednak trzeba wspomnieć, że Combitube jest duże i
nieporęczne i są doniesienia o uszkodzeniach przełyku spowodowanych przez jej użyciem,
ale ryzyko to powinno być mniejsze z tzw rozmiarem SA (Small Adult) czyli najmniejszym
dla dorosłych. Decyzja czy użyć Combitube będzie zależeć od jej dostępności, doświadczenia
i preferencji intubującego, sytuacji klinicznej. Ryzyko i powikłania inwazyjnych technik
wentylacji musi być cały czas „ważone” z ryzykiem i powikłaniami hipoksycznego
uszkodzenia OUN czy nawet zgonu. Szybki rozwój niedotlenienia, szczególnie w skojarzeniu
z bradykardią, jest wskazaniem do bezzwłocznej interwencji z technikami inwazyjnymi. Jeśli
już podjęliśmy decyzję o wdrożeniu techniki inwazyjnej ważne jest abyśmy wybrali
odpowiednią i skuteczną. Szybka reoksygenacja jest niezbędna w takiej sytuacji i najlepiej to
osiągnąć łącząc odpowiednie urządzenie inwazyjne umożliwiające wentylację dużymi
objętościami 100% tlenu. Duża część inwazyjnych technik wentylacji przez konikotomię jest
krytykowana jako niezdolne do osiągnięcia odpowiednio dużej wentylacji. Obecnie są jednak
dostępne metody umożliwiające ratunkową wentylację do około godziny, co daje czas na
podjęcie innych zaawansowanych prób udrożnienia dróg oddechowych. Należą do nich

9. metody przezskórne typu PCK (Partex Cricoidotomy Kit) z rurką rozmiaru 6 mm i zestawy
ManuJet z możliwością wentylacji dyszowej.
Klasyczna chirurgiczna tracheostomia ze wskazań życiowych może być bardzo trudna do
wykonania i mieć poważne powikłania. Niewielu chirurgów jest w stanie ją wykonać w
czasie poniżej 3 minut. Większość zabiegowców potrzebuje więcej czasu na jej wykonanie.
Niestety opóźnienie w wykonaniu tego zabiegu przy narastającej hipoksemii oznacza
praktycznie zgon pacjenta. Jest opisanych niedużo przypadków przezskórnej tracheostomii
wykonanej w sytuacji nieudanej intubacji czy CICV sytuacji. Jednakże technika wykonania
tego zabiegu jest wieloetapowa i może zabrać sporo czasu. [dlatego nie zaleca się
wykonywania ratunkowej tracheotomii - przyp. tłumacza].
Anestezjolog musi być przygotowany na uzyskanie „kontroli” nad drogami oddechowymi
inwazyjnie przez błonę pierścieniowo-tarczową. Powodzenie zależy od dobrego zrozumienia
warunków anatomicznych tej okolicy i od czynników determinujących skuteczność
wentylacji z użyciem różnego rodzaju sprzętu do wentylacji tą drogą.
Wszystkie obecnie znane wytyczne do postępowania w sytuacji CICV zalecają stosowanie:
- Konikopunkcję przezskórną kaniulą z dotchawiczą wentylacją dyszową [ z użyciem np.
ManuJet - przyp. tłumacza]
- Chirurgiczną konikotomię
Obie te techniki pozostają standardem.
Uproszczona konikotomia chirurgiczna może być wykonana w 30 s i składa się z
następujących etapów:
Etap 1 Identyfikacja błony (więzadła) pierścienno-tarczowej
Etap2 Poprzeczne nacięcie zdecydowanym ruchem skóry i błony (więzadła) pierścienno-
tarczowego
Etap3 Doogonowe pociąganie na błonę (więzadło) haczykiem chirurgicznym
Etap 4 Intubacja tchawicy rurką ET
Konikotomia jest czasami szczególnie trudnym zabiegiem u otyłych pacjentów. Włożenie
rurki dotchawiczej może być ułatwione poprzez włożenie najpierw prowadnicy Eschmanna a
później dopiero rurki albo użycie refraktora tchawicznego. Do wykonania konikotomii można
użyć też techniki z wykorzystaniem metalowej prowadnicy podobnej do tej jakiej używa się
do kaniulacji naczyń centralnych. Niektórzy twierdzą że ta technika konikotomii jest równie
szybka i eefektywna jak opisano już wcześniej standardowa chirurgiczna metoda podczas
gdy inni uważają że konikotomia z użyciem metalowej prowadnicy zabiera więcej czasu i
jest mniej efektywna niż tradycyjna metoda z powodu zaginania się metalowej prowadnicy.
Udowodniono, że po odpowiednim treningu na manekinach konikotomię zużyciem metalowej
prowadnicy można wykonać w 40 s. Zestaw Melkera do konikotomii zawierający metalową
prowadnicę jak również rurkę z mankietem jest dostępny w tej chwili na rynku.
[Zalecane jest użycie zestawów Portex Cricothyroidotomy Kit (PCK) ponieważ dzięki użyciu
igły Veresa znacznie ogranicza się niebezpieczeństwo przebicia tchawicy i perforacji
przełyku. Dzięki odpowiednio długiej kaniuli i rurce w zestawie PCK jest on również
polecany w przypadku pacjentów otyłych. – przyp. tłumacza].
Zarówno konikopunkcja z założeniem kaniuli jak i konikotomia chirurgiczna ma swoje wady
i zalety. Konikopunkcja wymaga mniejszego nacięcia stąd ryzyko krwawienia mniejsze.
Można ją uznać za technikę z wyboru w sytuacji gdy niezbędny do jej wykonania sprzęt jest
od razu dostępny wraz z odpowiednio przeszkolonym personelem. Jeśli nie można jej
wykonać szybko, jest nieskuteczna lub występują powikłania po jej wykonaniu konikotomia
powinna być natychmiast wykonana. Chirurgiczna konikotomia jest bardziej inwazyjna.
Można ja wykonać bardzo szybko i prowadzić wentylację z użyciem niskich ciśnień.

10. [Inną techniką intubacji wykorzystującą punkcję więzadła pierścieniowo-tarczowego jest tzw
wsteczna intubacja (retrograde intubation). Można ją wykonać np. za pomocą igły Tuochy. Po
zidentyfikowaniu tchawicy wprowadza się cewnik ZOP lub prowadnicę metalową z wkłucia
centralnego dogłowowo tak aby koniec był widoczny w jamie ustnej. Nawleka się rurkę
intubacyjna i wprowadza do dróg oddechowych. – przyp. tłumacza].
Inwazyjny dostęp do dróg oddechowych jest tymczasowym sposobem na przywrócenie
oksygenacji po którym konieczne jest uzyskanie trwałej kontroli dróg oddechowych. Może to
być tracheotomia, ale intubacja będzie możliwa też u niektórych pacjentów.
Wytyczne DAS zostały opracowane jako konsensus i bazują na doświadczeniu i wiedzy
naukowej na ten temat. Dwie nadrzędne zasady to podtrzymywanie oksygenacji i prewencja
urazu górnych dróg oddechowych. Oksygenacja jest zasadniczo podtrzymywana przez
wentylację maską twarzową i ILMĄ jako tym specjalnym urządzeniem która pozwala
osiągnąć ten cel w sposób ciągły podczas gdy intubacja dotchawicza jest osiągana pod
bezpośrednią kontrolą wzroku z użyciem bronchofiberoskopu
Rekomendowane techniki w tych wytycznych powinny być integralną częścią zarówno
początkowego jak i późniejszych etapów szkolenia w zakresie manipulacji na drogach
oddechowych. Nauka całości tego procesu powinna się zacząć w sali wykładowej od teorii,
następnie obejmować wdrażanie wiedzy teoretycznej w praktyce z użyciem manekinów i
wtedy dopiero przeniesiona na grunt kliniczny i stosowana we właściwy jej sposób.
Wytyczne te stawiają pewne wymagania sprzętowe. Jednym z nich jest dostępność
rekomendowanego sprzętu do regularnego treningu z jego użyciem. Specjalny zestaw
powinien zawierać cały sprzęt do NTI i być dostępny w ciągu kilku minut wszędzie tam gdzie
przeprowadzane są zabiegi w znieczuleniu.
[Według zaleceń przedstawionych na konferencji ESA w Kopenhadze w 2008, należy
stosować prowadnice do rurek ET w każdym przypadku planowanej intubacji dotchawiczej.
Zalecane jest również wprowadzanie do rutynowego zastosowania u każdego znieczulanego i
intubowanego pacjenta wideolaryngoskopów. Bardzo skutecznym i łatwym w użyciu
przyrządem sprawdzonym w przypadkach trudności intubacyjnych jest laryngoskop optyczny
AirTraq. Szczególnie jest przydatny u pacjentów z małym rozwarciem ust np. u otyłych. W
ratownictwie zaleca się stosowanie prowadnic światłowodowych. – przyp. tłumacza].
Podziękowania dla dr Chrisa Frerka (Chairman Difficult Airway Society) za wyrażenie zgody
na przetłumaczenie wytycznych DAS.
Piśmiennictwo: Anaesthesia 2004, 59: 675–694
Tłumaczenie:
dr Robert Głuszcz, dr Przemysław Dobielski, dr hab. med. Tomasz Gaszyński, Jakub
Jakubiak
Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych Polskiego Towarzystwa
Anestezjologii i Intensywnej Terapii
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź, tel./fax. 42 678 37 48, Email: tomgaszyn@poczta.onet.pl

11. Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej trudnej intubacji
według wytycznych Difficult Airway Society (zmodyfikowane wg SPUDO).
Algorytm 1. Podstawowy algorytm postępowania w przypadku wystąpienia nieoczekiwanych
trudności intubacyjnych.
Plan A:
Laryngoskopia (+)
Rutynowa intubacja Intubacja dotchawicza
bezpośrednia
dotchawicza
Nieudana intubacja
( -)
Plan B: (+) Intubacja dotchawicza
Druga próba intubacji Intubacyjna maska przez ILMA,
dotchawiczej krtaniowa (ILMA) potwierdzenie pod
(po nieudanym Planie A) kontrolą fiberoskopu
Nieprawidłowa
oksygenacja
( -)
Plan C:
Podtrzymywanie
Powrót do
oksygenacji i wentylacji, (+)
oksygenacji i Odroczenie zabiegu
odroczenie zabiegu
wentylacji za chirurgicznego,
chirurgicznego, wybudzenie
pomocą maski wybudzenie pacjenta
pacjenta
twarzowej
Nieprawidłowa
( - ) oksygenacja
Plan D:
(+)
Techniki ratownicze w Wybudzenie pacjenta
sytuacji „nie mogę Maska krtaniowa
zaintubować, nie mogę
wentylować”
Wzrastająca
hypoksemia
Kaniula ( -) Chirurgiczna
do konikotomii konikotomia

12. Algorytm 2. Postępowanie w nieoczekiwanych trudnościach intubacyjnych, podczas
rutynowej indukcji znieczulenia z planowaną intubacją dotchawiczą pacjenta dorosłego.
Laryngoskopia Wezwij
bezpośrednia Problemy pomoc
Plan A:
Rutynowa intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia –
sprawdź: (+)
- właściwe ułożenie głowy pacjenta
- technikę laryngoskopii Intubacja dotchawicza
Nie więcej
- zewnętrzne manewry na krtani: niż 4 próby,
„ucisk do tyłu, do góry i na prawo” podtrzymywać
- otwarcie i ruchomość strun oksygenacje przez Kontrolować intubację:
głosowych (zwiotczenie) maskę twarzową (1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe
Jeśli słabo uwidocznione: (2) kapnografia
Zastosować prowadnicę giętką lub (3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp
zaprzestać i/lub laryngoskopia „ Jeśli masz wątpliwość- przeintubowanie”
alternatywna: zmiana łopatki np.
McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq
Nieudana intubacja
Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie,
stabilność kręgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja
Plan B: Druga próba intubacji dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrolą
dotchawiczej (po nieudanym Planie A) fiberoskopu – 1 próba.
Intubacyjna maska krtaniowa (ILMA) Jeśli LMA- próba intubacji przy użyciu prowadnicy
Nie więcej niż 2 próby (+)
giętkiej.
Sprawdź położenie rurki intubacyjnej i kontroluj w
trakcie zabiegu.
Nieprawidłowa oksygenacja Nieudana intubacja przez ILMA lub LMA
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0 przez
ILMA lub LMA )
Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji,
odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie (+)
pacjenta: Powrót do wentylacji i oksygenacji
Odroczenie zabiegu chirurgicznego,
maską twarzową, odwrócenie zwiotczenia, 2
wybudzenie pacjenta
osobowa technika wentylacji maską twarzową
Nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji „nie
mogę zaintubować, nie mogę
wentylować”

13. Algorytm 3. Postępowanie w razie pojawienia się nieoczekiwanych utrudnień w intubacji
dotchawiczej – podczas szybkiej sekwencji indukcji anestezjologicznej u nieotyłych
pacjentów dorosłych
Laryngoskopia Problemy Wezwij
bezpośrednia pomoc
Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza
Pre – oksygenacja (+)
Manewr Sellicka : 10N u przytomnego → 30 N po podaniu
anestetyków Intubacja dotchawicza
Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:
Nie więcej niż 3 próby,
- ułożenie głowy pacjenta podtrzymywać oksygenacja
- technikę wykonania laryngoskopii maską twarzową i ucisk na
- zewnętrzne manewry na krtani: „ucisk do tyłu, do góry i chrząstkę pierścieniowatą
na prawo”
- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)
Jeśli słabe uwidocznienie: Kontrolować intubację:
- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą (1) wzrokowo – jeśli możliwe
- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia (2) kapnografia
Nieudana intubacja (3) czujnik przełykowy
„ Jeśli masz wątpliwość,
Plan C: przeintubować”
Podtrzymywanie Podtrzymać 30N
oksygenacji i wentylacji, siłę ucisku
odroczenie zabiegu Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza
chirurgicznego,
wybudzenie pacjenta
Używając maski twarzowej oksygenacja i wentylacja
techniką 2 osobową, Redukcja ciśnienia wentylacji.
Nieprawidłowa oksygenacja (+)
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0 przez
maskę twarzową )
(+)
Odroczyć zabieg operacyjny i
LMA, Zredukować ciśnienia wdechowe. wybudzić pacjenta (jeśli możliwe)
Oksygenacja i wentylacja. lub kontynuować znieczulenie z
użyciem LMA lub ProSeal LMA lub
Nieprawidłowa oksygenacja i LMA Supreme (jeśli po założeniu
wentylacja stan ulega poprawie )
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji
niemożności intubacji, niemożności
wentylacji (CICV)

14. Algorytm 4. Postępowanie w razie nieudanej intubacji, wzrastającej hipoksemii i trudnej
wentylacji, zwiotczanego anestezjologicznie pacjenta. Techniki ratunkowe w sytuacji „nie
można zaintubować, nie można wentylować”
Nieudana intubacja i utrudniona wentylacja ( inna niż skurcz krtani )
Maska twarzowa
Wentylacja i oksygenacja pacjenta
Maksymalne odgięcie głowy
Maksymalne wysunięcie żuchwy
Rurka ustno – gardłowa, nosowo-gardłowa
Redukcja ciśnienia wdechowego (jeśli konieczne)
Nieprawidłowa oksygenacja maską twarzową
( np. SpO2 < 90% z FiO2 1,0 )
WEZWIJ POMOC !!!
LMA - oksygenacja i wentylacja pacjenta Oksygenacja zadowalająca i stabilna
Maksymalnie 2 próby założenia Podtrzymywać oksygenacje i wybudzić
Redukcja ciśnienia wdechowego (+) pacjenta
„nie można zaintubować, nie można wentylować” ze wzrostem hypoksemii
Plan D:
Techniki ratownicze w sytuacji niemożności lub
intubacji, niemożności wentylacji
Kaniula do konikotomii Konikotomia chirurgiczna
Wyposażenie: wysokociśnieniowy zestaw do Wyposażenie: skalpel – krótki i zaokrąglony, mała
wentylacji, np. Manujet III (VBM) ( 6-7mm ) rurka dotchawicza z mankietem lub rurka
tracheostomijna
Technika:
Technika 4 kroków:
1) wprowadzenie kaniuli przez błonę
1) zidentyfikowanie błony pierścienno – tarczowej
pierścienno- tarczową
2) wykonanie nacięcia przez skórę i błonę.
2) podtrzymać pozycję kaniuli – asystent
Rozszerzyć nacięcie tępym narzędziem, np.
3) potwierdzić tchawicze umiejscowienie, (-) rękojeść od skalpela, kleszczyki, pean,
aspiracją strzykawkową 20ml powietrza
rozszerzadlo
4) podłączenie kaniuli do układu
3) uchwycić narzędziem i podtrzymać chrząstkę
wentylującego
pierścieniowatą
5) rozpocząć ostrożnie wentylację
4) włożyć rurkę i wypełnić mankiet
6) potwierdzić wentylację płuc i wydech
Początkowo wentylować niskim ciśnieniem.
przez górne drogi oddechowe
Skontrolować położenie rurki i wentylację płuc.
7) jeśli wentylacja jest nieskuteczna lub
Ewentualnie intubacja wsteczna.
objawy rozedmy płuc lub pojawią się inne
komplikacje – przejść natychmiast do
konikotomii chirurgicznej