Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Orzekanie O Smierci

4 246 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Orzekanie O Smierci

  1. 1. Światowe Towarzystwo Medyczne - Sydney 1968 <ul><li>„ Śmierć jest stopniowym procesem na poziomie komórkowym. </li></ul><ul><li>Zainteresowanie kliniczne nie skupia się na stanie zachowania pojedynczych komórek, ale na losie osoby. Moment śmierci poszczególnych komórek i narządów nie jest tak istotny jak pewność, że proces stał się nieodwracalny, niezależnie od rodzaju zastosowanych technik resuscytacyjnych” </li></ul>
  2. 2. Klasyczna definicja śmierci <ul><li>Śmierć wskutek ustania krążenia </li></ul><ul><li>Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała . </li></ul>
  3. 3. Nowa, zmodyfikowana definicja śmierci <ul><li>Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości) </li></ul><ul><li>Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu. </li></ul><ul><li>Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu. </li></ul><ul><li>Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka. </li></ul>
  4. 4. Mechanizmy umierania mózgu <ul><li>Uszkodzenie </li></ul><ul><li>Obrzęk </li></ul><ul><li>Wzrost objętości </li></ul><ul><li>Wzrost ciśnienia śródczaszkowego </li></ul><ul><li>Zatrzymanie krążenia mózgowego </li></ul><ul><li>Śmierć mózgu </li></ul>
  5. 5. Śmierć mózgu <ul><li>Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania dodatkowych badań - poza próbami klinicznymi, w większości przypadków- przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach i wykluczeniach </li></ul>
  6. 6. Procedura rozpoznania śmierci mózgu <ul><li>Obwieszczenie Ministra Zdrowia </li></ul><ul><li>z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i sposobów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu </li></ul><ul><li>ETAP 1 : Wysunięcie podejrzenia (stwierdzenia i wykluczenia) </li></ul><ul><li>ETAP 2 : Badania potwierdzające </li></ul><ul><li>(badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu) </li></ul>
  7. 7. ETAP 1: STWIERDZENIA <ul><li>Chory jest w śpiączce </li></ul><ul><li>sztucznie wentylowany </li></ul><ul><li>rozpoznano przyczynę śpiączki </li></ul><ul><li>wystąpiło uszkodzenie mózgu-pierwotne lub wtórne </li></ul><ul><li>uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu </li></ul>
  8. 8. ETAP 1: WYKLUCZENIA <ul><li>Chorych w stanie hipotermii <35 o C (temp. powierzchniowa) </li></ul><ul><li>z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi </li></ul><ul><li>z drgawkami i prężeniami </li></ul><ul><li>noworodki poniżej 7 dnia życia </li></ul><ul><li>chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania toksykologiczne) </li></ul>
  9. 9. Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora lub upoważnioną osobę następujących badań stwierdzających:
  10. 10. ETAP 2: nieobecność odruchów pniowych <ul><li>1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek. Zamknięte powieki odsłonić równocześnie obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30 sek) </li></ul><ul><li>2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek odstępach sterylnym wacikiem i obserwować powieki) </li></ul>
  11. 11. Badania odruchów pniowych cd . <ul><li>3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych </li></ul><ul><li>4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej </li></ul><ul><li>po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-10 o C) wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się gałek ocznych) </li></ul><ul><li>5. Brak reakcji bólowych </li></ul><ul><li>w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i podoczodołowego obustronnie, </li></ul><ul><li>w zakresie nerwów obwodowych : ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia obustronnie) </li></ul>
  12. 12. Badanie odruchów pniowych cd. <ul><li>5. Brak odruchu wymiotnego i kaszlowego (ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do gardła i początkowego odcinka przełyku, ruchy osiowe zgłębnika wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli) </li></ul><ul><li>6. Brak odruchu oczno-mózgowego (po odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę badanego na jedna stronę i zatrzymać przez 3-5 sek., potem obrócić głowę w druga stronę i zatrzymać przez 3-5 sek.) </li></ul>
  13. 13. ETAP 2: Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego <ul><li>Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa CO 2 ustabilizowała się na poziomie 40 mmHg </li></ul><ul><li>odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min </li></ul><ul><li>przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza </li></ul><ul><li>po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora </li></ul><ul><li>Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa CO 2 40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 20 mmHg </li></ul>Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o trwałości bezdechu
  14. 14. Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu <ul><li>Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych : </li></ul><ul><li>subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy </li></ul><ul><li>zgięciowe ruchy palców dłoni </li></ul><ul><li>toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost </li></ul><ul><li>zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach łokciowych- objaw Łazarza </li></ul>
  15. 15. Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. <ul><li>asymetryczne ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane odruchy głębokie i powierzchowne skórne brzuszne </li></ul><ul><li>odruchy ścięgniste: objaw trójzgięcia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym) np. podczas wywoływania odruchu Babińskiego </li></ul>
  16. 16. Objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci pnia mózgu c.d. <ul><li>naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujących palców) lub zgięcie palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babińskiego </li></ul><ul><li>odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny górnej </li></ul>
  17. 17. Śmierć mózgu <ul><li>Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu </li></ul><ul><li>Cel rozpoznania śmierci mózgu: </li></ul><ul><li>Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii </li></ul><ul><li>Pobranie ze zwłok narządów w celu przeszczepienia </li></ul>
  18. 18. CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ przed rozpoczęciem procedury orzekania Pierwotne uszkodzenia mózgu – min. 6 godzin Wtórne uszkodzenia – niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia, inne min. 12 godzin
  19. 19. BADANIA INSTRUMENTALNE <ul><li>Kiedy? </li></ul><ul><li>ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI </li></ul><ul><li>USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU </li></ul><ul><li>NIETYPOWE ODRUCHY </li></ul><ul><li>NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB FARMAKOLOGICZNE </li></ul><ul><li>W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być wykonane lub interpretowane jednoznacznie </li></ul>
  20. 20. BADANIA INSTRUMENTALNE Jakie? EEG Multimodalne potencjały wywołane : słuchowe, somatosensoryczne Ocena krążenia mózgowego : przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera scyntygrafia perfuzyjna angiografia mózgowa
  21. 21. Pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu 1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie 6 godzin 2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z badań potwierdzających odstęp między badaniami może być skrócony do 3 godzin
  22. 22. Pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej jednym z badań: wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG lub wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania w diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem podnamiotowym !!
  23. 23. Wtórne uszkodzenie mózgu Dwukrotne badania wykonane w odstępie 24 godzin Dwukrotne badania i jedno potwierdzające - okres między badaniami można skrócić do 3 godzin
  24. 24. Dziękuję

×