1. Zastosowanie ECMO w leczeniu
ostrej i przewlekłej zaostrzonej
niewydolności oddechowej
Nowe możliwości
Dr med. Wiesław Królikowski
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
2. Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT
Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF,
SCUF)
Techniki wątrobowozastępcze (MARS,
Prometheus, SPAD)
Techniki aferezy (PE)
Wspomaganie wymiany gazowej
Wspomaganie krążenia
3. Specyfika ECC we wspomaganiu
oddychania i krążenia
Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)
Czas trwania procedury - brak możliwości
przerwania – pełna zależność od ECC.
Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych
Powierzchnia tworzywa sztucznego
Trombogenność i immunogenność układu
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwotoczne
Powikłania chirurgiczne
Powikłania poprzetoczeniowe (TRALI!)
Utrudniona obsługa chorego
Utrudnione monitorowanie hemodynamiczne
4.
5. Wymiana gazowa w ECMO
Eliminacja CO2 – przepływ gazu w
oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10-
15 ml/kg/min
Oksygenacja – przepływ krwi 50-100
ml/kg/min
6. 1975-1978 Badanie wieloośrodkowe
zlecone przez National Institutes of Health
(NIH) USA porównujące leczenie ECMO i
konwencjonalne w grupie dorosłych ze
skrajną niewydolnością oddechową.
Wyniki niepomyślne dla ECMO - z powodu
złej kwalifikacji w badanej grupie chorych.
EFEKT ! - zawieszenie stosowania metody
ECMO na 5 lat.
7. 1982-1984 Uniwersity of Michigan
1986-1988 Boston Children Hospital
1992-1995 UK Collaborative Trial of
Neonatal ECMO
Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały
ECMO jako metodę z wyboru leczenia
skrajnej niewydolności oddechowej u
noworodków niepoddającej się leczeniu
konwencjonalnemu.
1989 - Powstanie Extracorporeal Life
Support Organization ELSO
8. CESAR
Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane
oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a
multicentre randomised controlled trial
Giles J Peek MD, Prof Miranda Mugford DPhil,
Ravindranath Tiruvoipati FRCSEd,Prof Andrew Wilson
MD,Elizabeth Allen PhD,Mariamma M Thalanany
MSc,Clare L Hibbert PhD,Ann Truesdale BSc,Felicity
Clemens MSc,Nicola Cooper PhD,Richard K Firmin
MBBS,Prof Diana Elbourne PhD,for the CESAR trial
collaboration The Lancet 17 October 2009 (Vol. 374, Issue
9698, Pages 1351 - 1363)
9. Badanie CESAR
Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano
n= 90 lecz leczono n=68 !
Do leczenia konwencjonalnego - zakwalifikowano
i leczono n= 90.
W grupie zakwalifikowanych do ECMO 63%
przeżyło 6 miesięcy bez niesprawności w
porównaniu do 47% chorych leczonych
konwencjonalnie
(RR 0,69; 95% CI 0,05–0,97, p=0,03).
RR – ryzyko względne (Relative Risk)
CI – przedział ufności (Confidence Interval)
10. Badanie ANZECMO
68 chorych (bez randomizacji, najcięższe
przypadki)
Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)
Przeżywalność około 80%
Ale: młoda populacja (średnio około 35 lat),
szybko odwracalna patologia płucna, brak
randomizacji uniemożliwia porównanie z
leczeniem standardowym
11. ECMO - Kraków
Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011
12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX
OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego – w tym troje
chorych z sukcesem leczonych ECMO.
1 zgon w grupie bez ECMO.
2012 - dwoje chorych leczonych ECMO
2013 - dwoje chorych leczonych ECMO
Wszyscy chorzy leczeni ECMO przeżyli i
powrócili do normalnego życia !
13. Techniki pozaustrojowego wspomagania
oddychania - porównanie
ECLA iLA activve
Mini Lung
ECMO VV ECMO VA
Napęd nie tak tak tak
Kaniulacja A-V
2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-A
2 kaniule
Przepływ
[l/min]
0,8-2,5 0,8-2,5 1,0-7,0 1,0-7,0
Oksygenacja + ++ +++ +++
Usuwanie
CO2
+++ +++ +++ +++
Wpływ na
krążenie
-- 0 0 ++
Inne nazwy PECLA,
ECCO2R,
pumpless-
ECMO, iLA
mini-ECMO ECMO
oddechowe
ECLS, ECMO
krążeniowe
14. Wskazania do ECMO
1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności
oddechowej i/lub krążenia
2 - Brak poprawy stanu klinicznego po
leczeniu konwencjonalnym
3 - Spełnienie kryteriów kwalifikacji do
ECMO
4 - Brak przeciwwskazań do ECMO
15. Wskazania do ECMO
nowe trendy
1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku
chorego.
2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i
skutecznie leczoną chorobą nowotworową.
3 – Możliwe leczenie chorych z ciężką sepsą
niestabilnych hemodynamicznie.
16. Rola ECMO w przewlekłej
zaostrzonej niewydolności
oddechowej
1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych
chorych z zaostrzeniem niewydolności oddechowej
np. w przebiegu POChP.
2 – Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi
zaburzeniami wentylacji w stanie astmatycznym.
3 – ECMO u przytomnych chorych z ciężką
niewydolnością oddechową oczekujących na
przeszczep płuc.
17. Przeciwwskazania do ECMO
1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny
ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.
2- Przeciwwskazania do antykoagulacji.
3- Mechaniczna wentylacja /przy wysokich
wartościach PIP, PEEP i FIO2/ prowadzona
dłużej niż 7 dni
4- Brak zgody chorego
19. Kryteria włączenia ECMO –
Skala Murray’a
• Obraz RTG płuc
• PEEP w czasie wentylacji
• Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/
• Podatność płuc w czasie wentylacji
Za każdy z powyższych parametrów - 0-4 pkt
Wynik ostateczny = średnia algebraiczna
powyższych parametrów.
Lung Injury Score >3 pkt – rozważyć ECMO
20. Inne kryteria i parametry
Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy
PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co
najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej
terapii oddechowej.
pH < 7,2, PaCO2 > 80 mmHg
PIP>40cm H2O, przy TV≤6 ml/kg
Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20
21.
22.
23.
24.
25. Postęp techniczny
Nowe generacje pomp
Nowa konstrukcja oksygenatorów
polimetylpentenowych (PMP)
Biozgodność powierzchni
Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut !
Możliwość kaniulacji metodą Seldingera
Kaniule dwuświatłowe - AVALON
26. Dostępne systemy napędów
Rotaflow (Maquet)
CentriMag (Levitronix)
Medos
Sorin
Biomedicus (Medtronic)
iLAActivve® (Novalung)
47. CRRT w obwodzie ECMO
Post-oxygenator blood is drained into the
CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The
oxygenator functions as an effective bubble
trap so the risk of air or clot embolization is
minimized.
MacLaren G, Combes A, Bartlett RH.
Contemporary extracorporeal membrane
oxygenation for adult respiratory failure: life
support in the new era. Intensive Care Med.
2012;38(2):210-20.
48. Postęp techniczny a nadzór nad
pacjentem w erze ECMO II
„Now ICU nurses with additional
training in ECMO technology and
management can care for both
circuit and patient.”
R. Bartlett