caso

1. CASO CLÍNICO
ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO.
Nombre: Lucía Garrido Calderón
Curso: 3º de Enfermería, Grupo A, Subgrupo 2
Año: 2016/17
Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15/1999
de 13 diciembre.

2. PRESENTACIÓN DEL CASO
 Características: Carmen, mujer de 74 años que vive con
su marido Diego. Tiene buen nivel cognitivo.
 Antecedentes patológicos: artrosis, obesidad, diabetes
mellitus tipo II y caídas con fracturas.
 Enfermedad actual: obesidad, insuficiencia venosa
periférica y artrosis de grandes articulaciones.
 Motivo de visita: necesidad de pérdida de peso y control
de constantes en consulta de enfermería.

3. OTROS DATOS RELEVANTES
 Mujer de 74 años. Tiene 2 hijas y ambas se preocupan
por su salud.
 Hace un año tuvo una caída donde se lastimó el radio y
lo recuerda con temor. Desde entonces necesitó realizar
muchos cambios.
 Ingresa en el hospital por urgencias hace 2 meses. Tenía
aplastamiento de una vértebra y le cambiaron el
tratamiento analgésico.
 Tras el alta la derivaron a un seguimiento en su centro de
salud.

4. VALORACIÓN FÍSICA
Signos vitales
IMC:
36,85
TA:
130/85
FC:87lpm
FR:12rpm
Dolor
Articular
(rodillas-
columna)
Duración
crónico y
frecuencia
diaria.
Nivel de
orientación
Ausencia
de
deterioro
cognitivo.
Test de
Pfeiffer 0
puntos.
Sistema
integumentario
Íntegro
Escala de
Norton:
16
Sistema
locomotor
Inestable.
Requiere
ayuda.
Índice de
Bartel: 60
puntos

5. CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
 Moverse: necesita ayuda, le limita el dolor.
 Vestirse y desvestirse: dependiente.
 Higiene: dependiente.
 Evitar peligros ambientales: antecedentes de caídas.
 De comunicarse y expresar ideas y temores: siente temor
de volver a caerse.
 De aprender o satisfacer la curiosidad que conduce a
una salud adecuada: no consigue perder peso.

6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS
 Aceptable estado general. Dolor articular a la movilización.
 Requiere ayuda para las actividades de la vida diaria.
 Se encuentra en el sofá la mayor parte del día, pues teme
volver a caerse.
 Tiene antecedentes de caídas y sufre fracturas con facilidad.

7. PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Problemas de
colaboración:
• C.P: hiperglucemia
o hipoglucemia
secundaria a
diabetes mellitus.
• Insuficiencia
venosa periférica.
• CP: Riesgo de
cardiopatías.
• Artrosis
• Dolor
Diagnósticos de
autonomía:
• Movilidad:
suplencia parcial.
• Vestirse y
desvestirse:
suplencia parcial.
• Mantener higiene:
suplencia parcial
Diagnósticos de
independencia:
• Deterioro de la
ambulación.
• Riesgo de caídas
• Temor
• Gestión ineficaz
de la salud.

8. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
 Dolor.
NOC: (1605) Control del dolor
NIC: (1400) Manejo del dolor
 Artrosis.
NOC: (0208) Movilidad
NIC: (0200) Fomento del ejercicio

9. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
1. Deterioro de la ambulación (00088) r/c dolor y m/p
limitación de la movilidad.
NOC INDICADORES
Ambular (0200) Soporta el peso (20001)
Camina distancias cortas (20010)
Nivel de dolor (2102) Dolor referido (210201)
Duración de los episodios de dolor
(210214)
NIC ACTIVIDADES
Terapia de ejercicios: ambulación (0221) Aconsejar al paciente sobre calzado adecuado.
Instruir sobre los dispositivos de ayuda y vigilar
su utilización.
Manejo de dolor (1400) Realizar valoración.
Vigilar los cuidados analgésicos.
Disminuir factores que aumenten el dolor.

10. 2. Riesgo de caídas (00155) r/c historia de caídas.
NOC INDICADORES
Conocimiento: prevención de caídas
(1828)
Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801)
Cuándo pedir ayuda (182808)
Ejercicios para reducir el riesgo de caídas
(182811)
Conducta de prevención de caídas (1009) Colocar barreras para prevenir (100903)
Controlar inquietud (100916)
Iluminación adecuada (100922)
Pide ayuda (100923)
NIC ACTIVIDADES
Prevención de caídas (6490) •Identificar factores de riesgos
•Revisar antecedentes
•Identificar características del ambiente
•Proporcionar dispositivos de ayuda
•Disponer de iluminación adecuada
•Informar sobre los factores de riesgos

11. 3. Temor (00148) r/c caídas anteriores y m/p
verbalización.
NOC INDICADORES
Autocontrol del miedo(1404) Evita factores precursores del miedo
(140402)
Utiliza técnicas de relajación
(140407)
Mantiene el sentido del propósito
(140415)
NIC ACTIVIDADES
Potenciación de la seguridad
(5380)
Mostrar calma
Escuchar los miedos
Ayudar a identificar las respuestas
de afrontamiento

12. 4.Gestión ineficaz de la salud (00078) r/c el régimen
alimenticio y m/p verbalización.
NOC INDICADORES
Conducta de cumplimiento: dieta
prescrita (1622)
Evita alimentos y líquidos no permitidos
(162207).
Sigue las recomendaciones (162214)
Conocimiento: fomento de salud (1823) Conductas que promueven la salud
(182308).
Prácticas nutricionales saludables (182318).
Estrategias para el control de peso (182319)
NIC ACTIVIDADES
Asesoramiento (5240) Establecer una relación terapéutica basada
en la confianza y el respeto.
Establecer metas.
Proporcionar información objetiva.
Pedir al paciente al paciente que identifique
lo que puede o no puede hacer sobre lo que
sucede.
Fomentar la sustitución de hábitos
insaludables por hábitos saludables.

13. EVALUACIÓN
NOC INDICADORES PRIMERA VISITA SEGUNDA VISITA
Ambular Soporta el peso.
Camina distancias
cortas.
1
2
1
3
Nivel de dolor Dolor referido.
Duración de los
episodios de dolor.
1
2
3
3
Conocimiento:
prevención de
caídas
Uso correcto de
dispositivos.
Cuándo pedir ayuda.
Ejercicios para
prevenir caídas
3
1
1
4
3
2
Conducta de
prevención de
caídas
Colocar barreras.
Controla inquietud.
Iluminación adecuada.
3
2
4
4
2
5
Autocontrol del
miedo
Evita factores .
Técnicas de relajación.
Mantiene el sentido del
propósito
2
1
1
4
2
1

14. NOC INDICADORES PRIMRA VISITA SEGUNDA
VISITA
Conducta de
cumplimiento:
dieta prescrita
Evita alimentos no
permitidos.
Sigue las
recomendaciones
2
1
3
3
Conocimiento:
fomento de salud
Conductas que
promueven la salud.
Prácticas nutricionales
saludables.
Estrategias para el
control de peso.
2
2
1
4
3
3
EVALUACIÓN

15. CONCLUSIÓN
 Los resultados aún están en seguimiento y las actividades
siguen en realización.
 Hemos observado que un progreso general, pero aún tenemos
mucho que potenciar.
 Nuestro objetivo es llegar a una puntuación de los indicadores
propuestos de 4 y 5, y con ello lograremos aumentar la
calidad de vida potenciando su independencia dentro de sus
limitaciones , evitándole sentimientos negativos.

16. ANEXOS
 Pleiffer: 0 puntos. Ausencia de deterioro cognitivo.
 Barthel: 60 puntos. Dependencia severa.
 Norton: 16 puntos. Riesgo mínimo.

17. CONSIDERACIONES ÉTICAS
 En todo momento, durante la realización de los cuidados,
se ha promovido un entorno en el que se ha respetado los
derechos humanos, valores, costumbres y creencias de la
persona.
 También se ha mantenido la confidencialidad de toda la
información personal, con las garantías de la Ley 15/1999
de 13 de Diciembre.

18. BIBLIOGRAFÍA
 NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros:
Definiciones y clasificación 2012-14. Madrid: Elsevier;
2012.
 Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Mc Gloskey J, Maas
M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA,
NOC y NIC. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
 NNN Consult: Nanda Noc Nic Consult [Internet].
Elsevier; 2013. [Acceso 26 de noviembre de 2016].
Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index

19. ¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!