hemorragias SNC - Teorico Dr. Rey

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006 B Neurología – Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
HSA
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el casoque más sepresta a que los médicos cometan
errores. La causa más común es por la ruptura de un aneurisma. Algunos pacientes rompen
el aneurisma y mueren en pocos minutos por la inundación cerebral de sangre. Hay otros
pacientes, donde el aneurisma se rompe en 2 tiempos. Primero hay un pequeño sangrado y
el paciente llega a la guardia así. Si no se detecta ese pequeño sangrado, a las 48-72 horas
se produce un sangrado cataclítico que mata al paciente.
Por esta razón, es importante estar muy atento a la clínica del paciente, porque el paciente
va a llegar a la guardia con una cefalea atroz, un dolor muy intenso como nunca antes tuvo
en su vida. Entonces hay que pensar que tiene una hemorragia subaracnoidea. Este dolor
puede estar asociado a náuseas, vómitos, síncope y puede tener meningismo: es decir,
puede tener signos meníngeos discretos.
El dolor de cabeza aparece cuando la sangre pasa – bruscamente - al LCR. Con el correr de
las horas, puede ser que el paciente sienta una intensa lumbalgia. Incluso, a veces, llega a la
guardia por una lumbalgia de aparición brusca y el paciente refiere que no hizo ningún
esfuerzo.
Los episodios de ruptura de aneurisma pueden desencadenase por ejercicio físico, actividad
sexual, consumo de cafeína, consumo de cocaína, o por un disgusto emocional.
Se calcula que un cuarto de los pacientes con HSA mueren en las primeras 24 horas. Y
durante el primer mes, muere el 45% (una mortalidad muy alta).
Se usa la escala mundial de Hunt y Hess que da distintos grados. Se habla de grado cero (0)
cuando se detecta el aneurisma por casualidad, antes de que se fisure. El grado 1
corresponde al paciente asintomático o con una cefalea leve y leve rigidez de nuca. Grado
1A se refiere a un déficit neurológico fijo; grado 2 cuando tiene cefalea moderada o severa,
pero puede tener ya afectación de pares craneales. En el grado 3, el paciente está confuso,
en grado 4 está estuporoso y en grado 5, el paciente está en coma.
Si además, el paciente tiene otros factores de riesgo como HTA, DBT, aterosclerosis, EPOC
o vasoespasmo en la angiografía, se aumenta 1 grado al estado de gravedad del paciente.
Lo importante es hacer el diagnóstico lo más rápidamente posible.
Escala de Hunt y Hess

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Método de estudio
Se pide una TAC de cerebro SIN contraste. La tomografía es bastante sensible para
detectar las HSA (tiene un 94% de sensibilidad) y las detecta en la mayoría de los casos. Si
la TAC es normal y se tiene alta sospecha de que puede ser una HSA, se puede hacer una
punción lumbar.
En la punción lumbar se va a ver el aumento de presión del LCR y hemorragia en todos los
tubos que saquemos de LCR. Si pasan más de 2 días, a veces no se encuentra hemorragia,
se va a ver un líquido xantocrómico (amarillento) por la degradación de la sangre (la Hb se
pone amarilla).
La RMN ofrece ventajas sólo cuando el sangrado pasó 4 días antes.
Si la TAC y la punción lumbar son compatibles con la HSA, hay que llamar al neurocirujano
de inmediato y pedir una angiografía de vasos con técnica de sustracciónde imágenes, o una
angiotomografía, o una angioresonancia. Estos estudios se piden para ver la localización del
aneurisma.
Tratamiento
Primero se debe internar al paciente en la UTI con monitoreo cardíaco continuo. Se hace un
ECG y un dosaje de Troponina y CPK-MB porque una de las complicaciones es que el
paciente haga un infarto cardíaco por fenómeno de Tako Tsubo. El paciente debe guardar
reposo absoluto en cama y, 3 veces por día, se pide un doppler transcraneano para ver si
tiene fenómenos de vasoespasmo.
A veces, también es necesario medir la PIC. Si está hipertenso, se le trata la HTA. Para el
vasoespasmo se da Nimodipina (la nimodipina es un antagonista del calcio de acción
selectiva sobre el sistema nervioso, indicada para el tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea). Se dan 40-60 mg x vía oral o x sonda nasogástrica.
No se dan anticonvulsivantes en forma reglada, sólo se dan si el paciente hace una
convulsión. Y si llega a tener vasoespasmo, también se puede usar hipervolemia, administrar
fenilefrina o dopamina y uroquinasa por infusión en la cisterna magna, pero sólo si ya se ha
controlado el aneurisma.
El neurocirujano tiene que definir si ve el aneurisma, dónde está ubicado, y si va a operar al
paciente o no. El aneurisma se puede operar con 2 técnicas:
a. Se puede abrir la cabeza, buscar el aneurisma y en el cuello del mismo colocar un clip
o ganchito (coil) para evitar que se rompa. Da buenos resultados en el 76% de los
casos.
b. También se puede hacer una terapia endovascular, a través de los vasos sanguíneos
con una angiografía. Se lleva un catéter hasta donde está el aneurisma y se coloca
un tornillo de platino en la luz del aneurisma para que quede desvinculado de la
circulación y no se rompa.
Complicaciones
Hay muchas complicaciones, pero las principales son:
- Ruptura del aneurisma. Ocurre en los 3 primeros días, después del episodio de
cefalea intensa y sólo en un 4% ocurre en las primeras 24 hs. Por eso hay que definir
rápido el Dx y la conducta a seguir con el paciente para hacer los distintos
procedimientos.

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- Vasoespasmo. Ocurre en el 30% de los casos, a partir del 3er día y puede aparecer
un pequeño foco neurológico.
- Vasoespasmo ultra temprano. Un pequeño grupo puede presentarlo y producir ACV
- Infarto cerebral: 40%
- Hidrocefalia: 15% (por oclusión causada por los coágulos)
- Aumento de la PIC: 55%
- Convulsiones: 7%
- Hiponatremia
- IAM x Tako-Tsubo
- Hipomagnesemia
- Hemorragias pre-retinianas en el humor vítreo, que se ven en el fondo de ojos.
Tienen peor pronóstico cuando tienen un nivel importante de compromiso de la conciencia u
oftalmológico. También cuando tienen edad avanzada; si hay mucha sangre en el espacio
subaracnoideo; si tienen hiperglucemia; si tienen antecedentes de AIT o si tienen
vasoespasmo.
Métodos de estudio
Es difícil diagnosticar la HSA. Hay que pedir una tomografía SIN contraste para ver la sangre
en los espacios subaracnoideos (extravasación de sangre). Si la tomografía lo confirma, no
es necesario hacer una punción de LCR; pero si hay dudas, se hace la punción lumbar y, en
la tomografía, también puede ver la extensión subaracnoidea de la hemorragia.
HSA: es una enfermedad vascular cerebral que involucra un sangrado en el espacio
subaracnoideo, donde normalmente debe circular LCR.

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Hemorragia Intraparenquimatosa: afecta los ganglios de la base
Hematoma Subdural y Epidural
Hematoma Subdural (semiluna) Hematoma Epidural (lente biconvexa)