Expediente clinico
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Este documento contiene la historia clínica de una paciente de 21 años de edad llamada Yazmin Balderas Morales. Incluye información sobre sus antecedentes médicos, motivo de consulta, exploración física, estudios de laboratorio y radiografías realizados, así como su diagnóstico y tratamiento.
![EXPEDIENTE CLINICO
Mariana Landa Muñoz
11 DE ENERO DEL 2016
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
[Dirección de la compañía]](https://image.slidesharecdn.com/expedienteclinico-160113011635/85/Expediente-clinico-1-320.jpg)
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- 1. EXPEDIENTE CLINICO Mariana Landa Muñoz 11 DE ENERO DEL 2016 [NOMBRE DE LA COMPAÑÍA] [Dirección de la compañía]
- 2. Ficha de identificación Nombre del paciente: YBM Edad: 21 años Sexo: Femenino Religión: Católica Teléfono: 2381620295 Ocupación: Estudiantes Escolaridad: Preparatoria Dirección: 2 poniente numero 524 Ciudad Serdán Puebla Lugar de procedencia: Ciudad Serdán Puebla
- 4. HISTORIA CLÍNICA MEDICA Ficha de Identificación. Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). ___________________________________ Registro # ____________________________________________________________________ Sexo______________ Edad________________ Cuarto____________ Sala___________ Ocupación____________________________________________________________________ Motivo de Consulta_____________________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación conurbada y su duración) Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____ Medicamentos____________________________________________ Especifique________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.) Alcohol: ___________________________________________________________ Tabaquismo: _______________________________________________________ Drogas: ___________________________________________________________ Inmunizaciones: ____________________________________________________ Otros: ____________________________________________________________ Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Sí____ No____ Enfermedades que padece: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Madre: Viva Sí____ No____ Enfermedades que padece: _____________________________________________________
- 5. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____ Enfermedades que padecen: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Otros:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________ G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______ ¿Cuáles? _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________ PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, a gravantes, atenuantes y acompañantes.) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________. DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro- esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
- 6. I.P.A.S. ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Exploración física. Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______ Frec. Resp. ________Temp. ______Peso_____Talla_____IMC______ (IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado) Cabeza y Cuello_____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Tórax_____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Abdomen. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Extremidades. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Neurológico y Estado Mental _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
- 7. Laboratorio. - Estudios de Imagen. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Otros_____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.) Activo Inactivo 1.-______________________ 3.- _____________________ 2.-______________________ 4.- ______________________ La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
- 19. Nota de ingreso Nombre Del Paciente: Yazmin Balderas Morales Domicilio: Fecha Y Hora De Ingreso: 08 de enero del 2016 a las 8:59:00 pm Nombre Del Médico: Mariana Landa Muñoz Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Familiares más cercanos: Padres Ocupación: Estudiante Diagnostico: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ingreso y vistas anteriores: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
- 21. LABORATORIOS
- 23. Biopsia
- 25. Tomografía
- 34. Bibliografías