O documento discute distúrbios hemorrágicos no recém-nascido, incluindo alterações vasculares, plaquetárias e nos fatores de coagulação. Também aborda o diagnóstico clínico e laboratorial e as medidas gerais e específicas de tratamento para diferentes tipos de distúrbios hemorrágicos neonatais.

1. 35
CAPÍTULO 5
Maria Francielze Holanda Lavor
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
DO RECÉM-NASCIDO
As síndromes hemorrágicas no período neonatal podem resultar de
alterações no mecanismo hemostático como integridade dos vasos sanguíneos,
plaquetas e fatores de coagulação.
ALTERAÇÕES VASCULARES
Podemtercomoetiologiacausashereditárias(Telangiectasiahemorrágica
familiar) ou adquiridas (como hipóxia grave, infecção, hipotermia e trauma). As
adquiridas se associam frequentemente com alteração no número de plaquetas e
nos fatores de coagulação.
ALTERAÇÕES PLAQUETÁRIAS
A trombocitopenia neonatal é definida como o número de plaquetas
abaixo de 150.000/mm3 e pode ocorrer devido a destruição aumentada das
plaquetas (trombocitopenia imunomediadas e não-imunomediadas), diminuição
na produção de plaquetas, esses dois fatores combinados ou disfunção plaquetária.
TROMBOCITOPENIA POR DESTRUIÇÃO AUMENTADA DAS PLAQUETAS
»» Púrpura trombocitopênica imunomediada:
• Auto-imune – nesse caso a mãe é portadora de púrpura
trombocitopênica idiopática ou pode estar associada a doenças
maternas como lúpus eritematoso sistêmico, hipertireoidismo ou
uso de drogas pela mãe como digoxina, sulfamida. A mãe produz
anticorpos IgG que tem capacidade de atravessar a placenta e
atingir as plaquetas do feto. Então a mãe apresenta plaquetopenia e
história de sangramento e o RN saudável, sem clínica ou apenas um

2. Protocolos de Conduta - Área
36
quadro leve de sangramentos (petéquias) e um risco menor do RN
apresentar sangramentos graves como a hemorragia intracraniana.
• Aloimune – a mãe produz anticorpos contra as plaquetas fetais. A
mãe apresenta plaquetas normais e o RN saudável com petéquias,
ou hemorragia gastrointestinal ou do trato genitourinário e há um
risco elevado do RN apresentar hemorragia intracraniana precoce.
»» Púrpura trombocitopênica não-imunomediada:
• Esta condição está associada a condições patológicas neonatais
como: enterocolite necrosante, sepse, anemia hemolítica, policitemia
exsanguíneotransfusão, retardo de crescimento intra-uterino,
hiperesplenismo, hemangiomas (síndrome de Kasabach-Merrit),
nutrição parenteral prolongada, hipertensão pulmonar persistente
neonatal, Isoimunização Rh e erros inatos do metabolismo .
TROMBOCITOPENIAPORDIMINUIÇÃONAPRODUÇÃODEPLAQUETAS
Esta condição pode estar associada a várias doenças congênitas
como:Anormalidades cromossômicas como as trissomias do 13 e 18, leucemia
congênita, Anemia de Fanconi, Trombocitopenia com ausência de rádio,
trombocitopenia amegacariocítica.
DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Nessacondiçãoasplaquetasapresentam-seemnúmeronormal,porémafunção
como agregação encontram-se alterada. Podem ser adquiridas como é o caso de uso de
drogasmaternascomoaspirina,penicilina,cefalosporinas,carbenecilinaeindometacina,
também pode estar associada a desordens metabólicas relacionadas a fototerapia,
diabetes materno e acidose. Também podem ser hereditárias como a tromboastenia de
Glanzmann, Síndrome de Bernard-Soulier e Síndrome de Wiskott-Aldrich.
DEFICIÊNCIA DOS FATORES DE COAGULAÇÃO
»» Alterações Hereditárias nos Fatores de Coagulação
• Hemofilia A- deficiência do fator VIII.
• Hemofilia B – deficiência do fator IX.
• Aproximadamente 10% dos casos de hemofilia apresentam
manifestações no período neonatal tais como sangramentos leves a

3. 37
intensos em locais de punção, coto umbilical, em pós operatórios e
hemorragia in tracraniana.
• DoençadeVonWillebrand– éadeficiência dofatordeVonWillebrand
que é um co-fator da adesão plaquetária e um carreador do fator VIII
na circulação e exerce um papel importante na hemostasia.
Alterações Adquiridas nos Fatores da Coagulação
• Deficiência de Vitamina K - que leva à deficiência de produção dos
fatores II, VII, IX e X, sendo responsável pela chamada “Doença
Hemorrágica do Recém-Nascido” (ver detalhes na tabela 1).
• Coagulaçãointravasculardisseminada(CIVD)–éumacoagulopatia
adquirida que se carcteriza pelo consumo intravascular de fatores
de coagulação, principalmente I,II,V,VIII e XI e de plaquetas. Pode
ser desencadeada por: asfiiixia grave, hipotermia, sepse, choque
hemorrágico, aspiração meconial, acidose, enterocolite necrosante
e síndrome do desconforto respiratório neonatal.
• Doença Hepática – que leva a deficiência do fator V
Tabela 1. Doença Hemorrágica do Recém-Nascido
Precoce Clássica Tardia
Início < 24 horas de vida 2 a 7 dias de vida 2 a 12 semanas de vida
Etiologia e
fatores de
risco
Uso materno de
anticonvulsivantes
(barbitúricos e
fenitoina), de
anticoagulante oral
(ACO), rifampicina,
isoniazida e causa
idiopática
Oferta inadequada
de vitamina K
ao nascimento e
aleitamento materno
exclusivo
Oferta inadequada de
vitamina K ao nascimen-
to e aleitamento materno
exclusivo associado a
situações de alteração na
absorção da vitamina K
como: diarréia,fibrose
cística, hepatite, doença
celíaca, deficiência de ἀ1
antitripsina e atresia de
vias biliares
Localização TGI, umbilical,
intra-abdominal,
HIC* (20%) e
céfalo-hematoma
TGI, umbilical, pós-
circuncisão, ouvido,
nariz, boca, pontos
de punção e HIC
HIC (50%), TGI**,
pele, ouvido,nariz,
boca, pontos de punção,
TGU***, intratorácico

4. Protocolos de Conduta - Área
38
Profilaxia Se possível
suspensão da
medicação materna.
Substituir o ACO
por heparina no
primeiro e no
terceiro trimestres
de gestação. E
para todas indicar
vitamina K1
- 5mg /
diaVO
Vitamina K1
– 1mg/
IM ao nascimento
Vitamina K1
– 1mg/IM
ao nascimento e a cada 4
semanas
*HIC- hemorragia intracraniana ** TGI- trato gastrointestinal ***TGU- trato genito-urinário
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico do recém-nascido que sangra baseia-se na história
e no exame físico.
»» História familiar – avaliar a existência familiar de coagulopatias como
HemofiliaAe B, história materna de púrpura tombocitopênica idiopática.
»» História obstétrica- dados sobre infecções maternas, uso de drogas
comnoanticonvulsivante(fenitoina),anticoagulantesorais,rifampicina,
isoniazida, hidralazina, indometacina, penicilinas e carbenicilinas em
altas doses, cefalosporinas, sulfonamidas e quininas.
»» Exame Físico do RN – avaliar os locais de sangramento, investigar
a presença de icterícia, hepatoesplenomegalia, hemangiomas e sinais
carcterísticos de infecções congênitos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
»» Se o RN apresenta hemorragia do trato gastrointestinal (TGI) deve-se
proceder o Teste deApt com NaOH 1% - para fazer o diagnóstico diferencial
entre sangramento doTGI e deglutição de sangue materno.Para isso, mistura-
se uma parte da secreção sanguinolenta do TGI do RN com cinco partes
de água e centrifuga a mistura. Junta-se 5mL do sobrenadante com 1mL de
NaOH 1% e então se a coloração for róseo indica sangue do RN (teste de
Apt positivo) e de for marrom –amarelada indica sangue materno deglutido.
»» Se o RN apresenta hemorragias em outros sítios e/ou teste de Apt

5. 39
positivo, realiza-se um screenig de coagulação :
Hemograma com contagem de plaquetas, Tempo de Protrombina (PT),
Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) eTempo de Trombina (TT)
Se esses testes forem alterados, realiza-se a dosagem dos fatores de
coagulação, dosagem dos produtos de degradação da fibrina (PDF),
tempo de sangramento e testes de adesividade e agregação plaquetária.
Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart)
TP= tempo de protombina
TTP= tempo de tromboplastina
TT= tempo de trombina
CIVD = Coagulação intravascular disseminada
RN em bom estado geral que sangra
Número de Plaquetas
Diminuido
-Doenças maternas
-Drogas
-Púrpura isoimune
-Trombocitopenia
hereditária
Tempo de
sangramento
Tempo de
Trombina
Deficiência
fator II e VII
Administrar
2mg vitamina K
Normal Prolongado Normal Prolongado Repetir TP e
TTP após 4 horas
Deficiência
fator XIII
Defeito
qualitativo
das plaquetas
Von
Willebrand
Def. fator
VII, IX, XI,
XII, Von
Willebrand
Efeito
heparínico TP normal
TTP normal
TP prolongado
TTP normal
Prolongado
Afibrinogenemia
Desfibrinogenemia
TT
Normal
Def. fator
V ou X
Def.
Vitamina K
Normal
TP e TTP
TP prolongado
TTP prolongado
TP normal
TTP normal
TP normal
TTP prolongado
TP prolongado
TTP normal

6. Protocolos de Conduta - Área
40
Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart)
TRATAMENTO
»» Medidas Gerais
• Manter vias aéreas pérvias e respiração efetiva, monitorização
gasométrica e por oximetria de pulso. Evitar hipóxia, acidose
respiratória e/ou metabólica.
• Manter estabilidade hemodinâmica.
• Lavagem gástrica com soro fisiológico em temperatura ambiente
(evitar soro gelado.
• Evitar injeções intramusculares, punções vasculares, capilares e
procedimentos invasivos.
• Corrigir anemia, manter hematócrito acima de 40%.
»» Medidas especíificas
• Tratar as causas específicas do sangramento de cada RN:
• Púrpura trombocitopênica auto-imune – uma contagem inicial
de plaquetas de 30.000 a 50.000/mm3 pode ser observada para
se determinar uma tendência prévia a tratamento. As terapias
atuais de primeira linha são dose elevada de imunoglobulina
intravenosa (IV IgG) 1g/Kg/dia por 2 dias e/ou prednisona 3
a 4mg/kg/dia inicialmente. Acompanhar com contagem de
plaquetas; pode-se repetir a IV IgG se o número de plaquetas
aumentou no primeiro momento e caiu novamente mais tarde.
RN em mau estado geral que sangra
N◦ de Plaquetas diminuído
TP e TTP
TP normal
TTP normal
TP prolongado
TTP prolongado
TP= tempo de protombina
TTP= tempo de tromboplastina
CIVD = Coagulação intravascular

7. 41
Transfusão de plaquetas não tem nenhum efeito terapêutico
porque as plaquetas de doadores aleatóripos irão reagir com os
anticorpos plaquetários.
• Púrpura trombocitopênica aloimune (isoimune)- Se plaquetas
abaixo de 50.000/mm3, transfundir plaquetas maternas ou doador
compatível antígeno-negativo Pla 1 negativo), lavadas e irradiadas,
conforme tabela abaixo:
Tabela 2. Indicações gerais para transfusão de plaquetas na ausência de
hemorragia clínica
Situação Clínica Indicação de Transfusão
RN termo sadio <20.000/mm3
RN pré-termo sadio <30.000/mm3
Procedimentos invasivos (punção lombar, ou peque-
na cirurgia ou RN doente)
<50.000/mm3
Cirurgia grande <100.000/mm3
Dose usual: 1 unidade (1 unidade é usualmente igual a 20ml). Somente
em circunstâncias excepcionais de restrição de volume deve ser administrado
menos que uma unidade de plaquetas.
Atenção: Plaquetas não devem ser administradas em um acesso arterial ou
em acesso venoso central.
Doença hemorrágica do recém-nascido – o tratamento do sangramento
por deficiência de vitamina K , deve ser realizado com vitamina K1 2mg EV
que deve ser administrado lentamente devido ao risco de anafilaxia. Deve ser
evitada a administração intramuscular pelo risco de formação de hematoma.
Após a administração da vitamina K, dentro de 2 horas ocorre o aumento dos
níveis dos fatores de coagulação e da função, e a completa correção dentro
de 24 horas. Diante de hemorragias severas deve-se administrar plasma
fresco congelado 10 a 20mL/K. Nos casos de hemorragias ameaçadoras à
vida (hemorragia intracraniana ou sangramentos intensos) pode-se utilizar
concentrado de protrombina (II,IX,X) 50U/Kg+ vitamina K1 – 20mg
subcutâneo.
Coagulação intravascular disseminada – o principal objetivo do
tratamento é resolver ou controlar a causa básica e promover a manutenção
dos seguintes parâmetros: contagem de plaquetas superior a 50.000/mm3,
concentração sérica de fibrinogênio acima de 100mg/dL, normalização de TP e
TTP (ver tabela 3).

8. Protocolos de Conduta - Área
42
Tabela 3. Coagulação intarvascular disseminada – resultado de exames
laboratoriais e tratamento
Exames Resultados Tratamento
TP e TTP Prolongados Plasma fresco congelado – 10 a
20mL/Kg a cada 12 a 24 horas
Fibrinogênio < 100mg/dL Crioprecipitado 10mL/Kg a cada
12 a 24 horas
Contagem de plaquetas < 50.000/mm3
Concentrado de plaquetas 10 a
20ml/Kg a cada 12 a 24 horas
Produtos de degrada-
ção da fibrina (PDF)
Aumentados Plasma fresco congelado – 10 a
20mL/Kg a cada 12 a 24 horas
Fatores II, V e VIII Baixos Crioprecipitado 10mL/Kg + Plasma
fresco congelado – 10 a 20mL/Kg a
cada 12 a 24 horas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Balda,RCX. Distúrbios hemorrágicos no período neonatal. In:
Kopelman BI et AL. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia.
Atheneu,São Paulo 2004, p. 413-21
2. Deutsch, ADA; Espiridião, S. Síndromes hemorrágicas. In: Rugolo,
LMSS. Manial de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São
Paulo. 2a Edição, São Paulo, 2000, p.178 -181
3. Gomella, TL; Cunninngham MD; eyal, FG: Zenk, KE. Neonatology:
Management, Procedures, on-call Problems, Diseases and Drugs. 4th
edition, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1999, p.330-34
4. Luchtman-Jones, L.;Schwartz,AL.; Wilson,DB.The Blood and
Hematopoietic System.In: Fanaroff AA, Martin, RJ. Neonatal –
perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. 7th Ed. Mosby, St
Louis 2002; vol. 2, p. 1183-1254
5. Schmidt, BK; Whyte, RK. Hematologic disorders. In: Kirpalani,
H.,Moore, A.,Perlman, M. Residents Handbook of Neonatology, Third
edition, 2006, USA, p. 211-19