3. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
CONCEPTOCONCEPTO
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
EXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DEEXCRESION DE GRANDES CANTIDADES DE
PROTEINAS A TRAVES DE LA ORINAPROTEINAS A TRAVES DE LA ORINA
ACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIOACUMULACIÒN DE LÌQUIDO EN EL INTERSTICIO
TISULAR (EDEMA)TISULAR (EDEMA)
SE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DESE PRESENTA A PARTIR DE LA 20ª SEMANA DE
GESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES ALGESTACION HASTA 6 SEMANAS POSTERIORES AL
PARTOPARTO
Briones- Díaz de León, Preeclampsia-eclampsia, Ed. Mexicana 2000
Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia.
Cochabamba Junio 2009
4. Definición actual de PreeclampsiaDefinición actual de Preeclampsia
Síndrome multisistémicoSíndrome multisistémico
de severidad variable, especifico delde severidad variable, especifico del
embarazo,embarazo,
caracterizado por una reducción de lacaracterizado por una reducción de la
perfusión sistémica generada por vasoespasmoperfusión sistémica generada por vasoespasmo
y activación de los sistemas de coagulación.y activación de los sistemas de coagulación.
Se presenta después de la semana 20 deSe presenta después de la semana 20 de
gestación, durante el parto o en las primerasgestación, durante el parto o en las primeras
dos a seis semanas después de estedos a seis semanas después de este
Guía de práctica clínica Atención Integral de la Preeclampsia en el Segundo y
Tercer nivel de atención. México; Instituto Méxicano del Seguro Social, 2009.
5. ClasificaciónClasificación
Se identifican cuatro categorías de hipertensión en elSe identifican cuatro categorías de hipertensión en el
embarazo:embarazo:
Preeclampsia/eclampsiaPreeclampsia/eclampsia
Hipertensión crónica (de cualquier causa)Hipertensión crónica (de cualquier causa)
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregadaHipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada
Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
6. ClasificaciónClasificación
ProteinuriaProteinuria
Excreción urinaria en 24 horas de 300 mgExcreción urinaria en 24 horas de 300 mg
Rango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestraRango de proteína/creatinina excede 0.3 en una muestra
urinaria (relación proteína/creatinina).urinaria (relación proteína/creatinina).
El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con 1+
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
7. Mi paciente NO tiene
proteinuria: entonces no es
preeclampsia???... ¿qué hago?
8. ClasificaciónClasificación
Generalmente se requiere la presencia de proteinuria.Generalmente se requiere la presencia de proteinuria. SinSin
embargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de losembargo se puede realizar el diagnostico con cualquiera de los
siguientes:siguientes:
TrombocitopeniaTrombocitopenia
alteración hepáticaalteración hepática
insuficiencia renalinsuficiencia renal
edema pulmonaredema pulmonar
alteraciones visuales o cerebrales.alteraciones visuales o cerebrales.
Se considera al síndrome de HELLP un subtipo deSe considera al síndrome de HELLP un subtipo de
preeclampsia.preeclampsia.
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of
Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5):1122-31
9.
10. PROTEINURIAPROTEINURIA
La preeclampsia no es sólo la hipertensión sino un
síndrome multisistémico
La proteinuria ha sido la forma tradicional de probar esta
naturaleza sindrómica
No todas las eclámpticas o enfermas de preeclampsia
tienen proteinuria
Cantidad de proteinuria no se correlaciona con el
resultado materno o fetal
CONCLUSION: Utilizar otros signos de la naturaleza
sindrómica ( otros hallazgos sistémicos) para el
diagnóstico
17. Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Soydemira F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 315–320
18. Potente vasodilatador
Inhibidor de la agregación
plaquetaria
PROSTACICLINAPROSTACICLINA
Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484
Potente vasodilatador
ÓXIDO NÍTRICOÓXIDO NÍTRICO
Potente vasoconstrictor
ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II
Potente vasoconstrictor
Pro agregante
Plaquetario
TROMBOXANOTROMBOXANO
Potente vasoconstrictor
ENDOTELINA 1ENDOTELINA 1
19.
20. Causa desconocida
Se cree que….
10-16 semanas
Migracion
Vasomod.
16-22semanas
Placentacion anormal
Migracion
Inmunomod.
Existe MALA
adaptación
inmunológica
materna a
alelos fetales
de origen
paterno
Predisposición
materna
Enfermedades
maternas
preexistentes
Factores
riesgo del
embarazo
PGI2PGI2 TXA2TXA2
21. Maynard SE, Min JY, Merchan J,
Lim KH, Li J, . Excess placental
soluble fms-like tyrosine kinase 1
(sFlt1) may contribute to
endothelial dysfunction,
hypertension, and proteinuria in
preeclampsia. J Clin Invest.
2003;111:649–658.
23. 20ss
140/90
proteinuria
Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010
; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.
Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70
. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008
sFlt-1 sEng-1
PLACENTA PLACENTA
Daño endotelial
SintomaticaAsintomatica
37ss
Resultados maternos adversos*
*Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre,
open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88
16ss
24.
25. Sitio de lesión
Trastornos Hipertensivos del EmbarazoTrastornos Hipertensivos del Embarazo
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
DAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL
Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
28. La presentación clínicaLa presentación clínica, desde, desde
asintomática a sintomaticaasintomática a sintomatica PREECLAMPSIA. Juan
Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.
Hipertensión severa: TA sistólica ≥160 mm Hg
o diastólica ≥110 mm Hg.
Cefalea persistente o severa
Trastornos visuales: Escotomas, fotofobia,
visión borrosa, o ceguera temporal
Dolor abdominal epigástrico.
Náuseas y vómitos.
Disnea, dolor retro esternal.
Estado confusional.
29. Equipo de Trabajo del ACOG para la Hipertensión Arterial
en el embarazo en 2013, ha eliminado la dependencia
diagnóstica de la pre-eclampsia a la proteinuria.
Proteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índiceProteinuria: 300mg en orina de 24hrs, índice
proteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defectoproteína/creatinina ≥ 0.3mg/dl, o en su defecto
toma en una tira reactiva de 1+toma en una tira reactiva de 1+
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_o
bstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investigadora/curs
o_de_actualizacion_en_obstetricia_y_ginecologia/curso_2
015/obstetricia/3_preeclampsia.pdf
30. En ausencia de proteinuria se hará el diagnosticoEn ausencia de proteinuria se hará el diagnostico
si aparecen algunos de los siguientes hallazgossi aparecen algunos de los siguientes hallazgos
PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.PREECLAMPSIA. Juan Manuel Ariosa. María Paz Carrillo Badillo. José María Pérez Penco.
•• Trombocitopenia: Conteo de plaquetasTrombocitopenia: Conteo de plaquetas
<100.000/mm3<100.000/mm3
Insuficiencia renal: Creatinina sericaInsuficiencia renal: Creatinina serica
>1.1mg/dl>1.1mg/dl
Alteración de la función hepática:Alteración de la función hepática:
Elevación de las enzimas hepáticas alElevación de las enzimas hepáticas al
doble del valor normal.doble del valor normal.
Edema agudo de pulmón.Edema agudo de pulmón.
Signos neurológicos de nueva aparición.Signos neurológicos de nueva aparición.
35. Hipertensión aumenta flujo sanguíneo cerebral, los vasos sanguíneos se
dilatan, se tornan isquémicos y permeables con salida de plasma:
EDEMA CEREBRAL FOCAL, COMPRESION VASCULAR Y
DISMINUCION DEL FSC, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA = CONVULSION
36. Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y
Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
SI EXISTE HELLP Y SE PRESENTA UNA
ECLAMPSIA: LA MUERTE ESTA DANDO
VUELTAS
37. MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO
Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR
vasoespasmo-agregacion plaquetaria-daño endotelial
38. Cortesía Dr. José Meneses Calderón
Prof. Alejandro Morales: Jornada Internacional: Med Critica en Obstetricia.
Cochabamba Junio 2009
39. DIAGNÓSTICO
HEMÓLISIS: H
1- FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA(MORFOLOGÍA)
2- BILIRRUBINAS TOTALES ≥1.2 mg/dl
3- DHL > 600 U/L
4- HEMOGLOBINURIA, Hb LIBRE EN PLASMA,
RETICULOCITOSIS, DESCENSO DE Hb Y Hto.
Sibai Obst Gynecol, 2004, Mayo
Martin y col Am J OG 2006, Oct
VIGIL-DE GRACIA
HELLP
Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y
Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
40.
41.
42. DIAGNÓSTICO
ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS: EL
1- DHL: > 600 U/L
2- AST (TGO): ≥ 70 U/L
3- ALT (TGP): ≥ 50 U/L
VIGIL-DE GRACIA
HELLP
Sindrome de HELLP en Guías Terapéuticas en Ginecología y
Obstetricia – Pág.; 169-170 Cochabamba Junio 2011
43.
44. HELLP
DIAGNÓSTICO
PLAQUETAS: LP
B SIBAI: < 100 000
J MARTIN Y COL: HELLP 1: < 50 000
HELLP 2: 51 000 - 100 000
HELLP 3: 101 000 - 150 000
SIBAI. Am J O-G FEB 1990
MARTIN Y COL. Obs-Gyn NOV 1990
VIGIL-DE GRACIA
47. El tratamiento es la interrupción de laEl tratamiento es la interrupción de la
gestación. El problema fundamental esgestación. El problema fundamental es
decidir el momento oportuno para hacerlo.decidir el momento oportuno para hacerlo.
48. LA INTERUPCION DEL
EMBARZO ES SIEMPRE ES LA
MEJOR TERAPIA PARA LA
MADRE
PARA EL FETO PUEDE SER
LA PEOR CONDUCTA
49.
50.
51.
52.
53. TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema Zuspan 4g IV (mantenimiento
1-2 g IV/hora )
Esquema Sibai 6g IV (mantenimiento 2-3
g IV/hora)
TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Efecto máximo: IV, <10 min.
Duración: IV, 30 min.
54. Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio
Nivel Normal de MagnesioNivel Normal de Magnesio
en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dlen plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl
Nivel de Mg terapéuticoNivel de Mg terapéutico
recomendado: 4.8 a 8.4recomendado: 4.8 a 8.4
mg/dlmg/dl
Niveles alcanzados con laNiveles alcanzados con la
dosis de impregnación de 4 g:dosis de impregnación de 4 g:
5 a 8 mg/dl5 a 8 mg/dl
Niveles de Mg con la dosisNiveles de Mg con la dosis
de mantenimiento de 1g x h:de mantenimiento de 1g x h:
3 a 4 mg/dl3 a 4 mg/dl
Toxicidad:Toxicidad:
Pérdida del reflejo patelar 9 a 12Pérdida del reflejo patelar 9 a 12
(mg/dl)(mg/dl)
Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)Somnolencia 10 a 12 (mg/dl)
Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)Paro respiratorio 14.6 (mg/dl)
Parálisis muscular 15 (mg/dl)Parálisis muscular 15 (mg/dl)
Paro cardiaco 30 (mg/dl)Paro cardiaco 30 (mg/dl)
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en
Guías Terapéuticas en Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168
Cochabamba Junio 2011
56. Manejo de Preeclampsia-eclampsia basadoManejo de Preeclampsia-eclampsia basado
en la evidenciaen la evidencia
CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERACONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA
NifedipinoNifedipino V.O. 10 mg cada 30 minutos dosisV.O. 10 mg cada 30 minutos dosis
máxima 50 mg.máxima 50 mg.
LabetalolLabetalol I.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mgI.V. 20 mg, seguido de 40 a 80 mg
cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.cada 10 minutos, dosis máxima 220 mg.
HidralazinaHidralazina I.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mgI.V. 5 mg en bolo seguido de 10 mg
cada 20 minutos, dosis máxima 30 mgcada 20 minutos, dosis máxima 30 mg
The Society of Obstetricians and Gynaecology
Canada 2008;30:S1-S35
57. Se identificó 7.941 citas pero sólo cinco ensayos en un combinado
total de 556 mujeres cumplieron los criterios de inclusión.
Cuando se compara con los controles, la aspirina iniciada <16 semanas
de gestación se asoció con una reducción importante del riesgo
de preeclampsia pretérmino (RR 0.11, IC 95% 0,04 hasta 0,33), pero
tuvo ningún efecto significativo sobre la preeclampsia a termino(RR 0,98;
IC del 95% 0,42 a 2,33).
Conclusión: la aspirina en dosis bajas administrada 100 mg antes de las
16 semanas de gestación reduce el riesgo de parto prematuro
PREVENCION DE LA
PREECLAMPSIA
58. 16ss
140/90
proteinuria
Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at 32 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med,
2014
Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013
American Journal of Obstetrics & Gynecology
37ss34ss24ss
Preeclampsia GRAVE
MEXPRE trial
Suzuki trial
: No demuestra mejoras en resultado neonatal
: Mayor riesgo de complicaciones maternas
20ss
DIAGNOSTICO
PREDICTIVO
Y
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
sFlt1
PGF
VEGF
30ss
Factores de riesgo
para Preeclampsia
59. Conclusion: Low-dose aspirin initiated at ≤ 16
weeks of gestation is associated with a greater
reduction of perinatal death and other adverse
perinatal outcomes than when initiated at >16
weeks.
Copyright 2013 ISUOG. Published by John
Wiley & Sons Ltd.
Magnesium sulphate versus other anticonvulsants: effect on recurrence of convulsion.
Conclusión : la aspirina en dosis baja iniciada en ≤ 16 semanas de gestación se asocia con una mayor reducción de la mortalidad perinatal y otros resultados perinatales adversos que cuando se inicia en &gt; 16 semanas .