Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
Similaire à 342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
Similaire à 342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx (20)
Dernier
Dernier (20)
342055223-Materi-COB-BPJS-Kesehatan.pptx
- 1. dr. Donni Hendrawan, MPH Ka. Dept Manajemen Manfaat Dan Kemitraan Faskes Rujukan 1 BPJS Kesehatan & AKT Koordinasi Manfaat
- 2. Name : Donni Hendrawan ,MD, MPH Position : Head Of Benefit And Health Facilities Management Rank : Senior Manager Education : 1. Medical Faculty of North Sumatera University (1991-1998) 2. School Of Public Health, Georgia State University, Atlanta , US Major in Health Financing & Health Economics (2011-2012) Training Course : 1. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007) 2. International Training on Social Health Insurance, Germany (2008-2009) Career: 1. Head Of Community Health Center in Simeulue Island, Aceh Province (1998- 2000) 2. Goverment Doctor in Curup County Hospital Bengkulu (2000-2001) 3. Head Of SHI Section in PT. Askes Medan (2003-2004) 4. Head Of Commercial Insurance in PT.Askes Palembang (2004-2005) 5. Head Of PT.Askes Bengkulu (2006-2008) 6. Head of Research & Development Department (2009-2013) 7. Head of BPJS Kesehatan Yogyakarta Main Office (2013-2015) 8. Head of BPJS Kesehatan East Jakarta Main Office (2015-2016)
- 3. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 4. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 5. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 6. Jaminan Kesehatan Nasional Anno 2014 Akses ke Fasilitas Kesehatan (Access) Pelayanan Kesehatan Efektif & Efisien (Quality) Keamanan (Safety) Cakupan (Coverage) Able To Pay (ATP) + Willingness To Pay (WTP)
- 7. >100% >80%-<100% >60%-<80% <60% Keterangan: > 100% > 80% - < 100% > 60% - < 80% < 60% Keterangan: Tahun 2016 s.d Oktober 2016 1 2 3 4 5=4/2 6=4/3 Jumlah Peserta: 1. PBI APBN 92.400.000 92.214.944 91.166.807 98,67 98,86 2. PPU: a. PNS 12.612.144 12.578.419 12.514.629 99,23 99,49 b. TNI/POLRI/PNS Kemhan/Polri 2.769.263 2.761.857 2.767.271 99,93 100,20 c. Pejabat Negara 9.389 9.389 13.672 145,62 145,62 d. PPNPN 605.402 547.918 581.638 96,07 106,15 e. Pegawai Swasta: 1. Eks Jamsostek 8.339.253 8.339.253 7.959.391 95,44 95,44 2. BUMN 1.774.632 1.768.468 1.250.222 70,45 70,70 3. Swasta lainnya 26.368.854 24.349.100 15.038.859 57,03 61,76 Sub Total 2 52.478.937 50.354.404 40.125.682 76,46 79,69 3. BP 6.155.562 5.964.030 5.043.135 81,93 84,56 4. PBPU 19.944.487 18.883.719 18.584.647 93,18 98,42 5. PBI APBD 17.721.565 15.748.729 14.459.530 81,59 91,81 Total 188.700.552 183.165.826 169.379.801 89,76 92,47 Realisasi s.d 7 Oktober 2016 % Target (RKAT 2016) Uraian Target & Realisasi Kepesertaan • Persepsi thdp manfaat • Sudah memiliki AKK • Beban biaya korporasi
- 8. “The Missing Middle” PPU Pemerintah (APBN/APBD) PPU Swasta (Compliance ?) PBI APBN/APBD PBPU/BP sehat, produktif, mampu (APBN/APBD) ? Adverse Selection Sustainibilitas ???
- 9. Definisi COB Suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut dengan Penjamin Pertama (Primary Payer) sedangkan pihak yang membayar sisa dari sisa tagihan klaim disebut dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer) Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga (Third Payer)
- 10. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 11. UU Nmor 40 tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. www.bpjs-kesehatan.go.id Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12 Tentang Jaminan Kesehatan Regulasi Pasal 24 1. Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti asuransi kesehatan Tambahan. 2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya atas kelas yang lebih tinggi dari haknya dapat dibayar oleh: a. Peserta yang bersangkutan; b. Pemberi Kerja; atau c. asuransi kesehatan tambahan 3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi: a. PBI Jaminan Kesehatan; dan b. Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6A.
- 12. Perpres No. 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 27 B Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres No. 12 Tentang Jaminan Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Di Dihapus Pasal 27 BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan. Pasal 27 A 1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. 2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam perjanjian kerja sama antara BPJS Kesehatan dan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. Regulasi
- 13. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. ….. www.bpjs- Perpres No 19 Tahun 2016, Pasal 25 13
- 14. AKT JASA RAHARJA BPJSK BPJS TK PT TASPEN KOORDINASI MANFAAT KOORDINASI PELAYANAN Kerangka Kerja
- 15. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016/ ❺ Kesimpulan
- 16. Sesuai dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No 64/2014 Alur COB Awal Naik Kelas Peserta membawa surat rujukan online dari FKTP Provider BPJSK Mis: Kelas 2 ke Kelas 1 Pulang BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan/ Komersial Klaim RS Sesuai INA-CBG Dibayar Pasien Reimbursement ❷ ❶ Dibayar sesuai besaran tarif INA CBG sesuai tipe RS Pelayanan Elektif Di Provider BPJSK Dibayar sesuai Polis
- 17. Sesuai dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No 64/2014 Alur COB Awal BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan/ Komersial Klaim RS Sesuai INA CBG Dibayar Dahulu Oleh Pasien Reimbursement ❷ ❶ Dibayar sesuai besaran tarif INA CBG sesuai tipe RS Pelayanan Elektif Di Non- Provider BPJSK Peserta membawa surat rujukan manual dari FKTP Provider BPJSK Naik Kelas di RS Non Provider (Yang disepakati) Mis: Kelas 2 ke Kelas 1 Pulang Tagihan
- 18. Sesuai dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No 64/2014 Alur COB Awal Pulang BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan/ Komersial Pengajuan Klaim Dibayar Dahulu Oleh Pasien Reimbursement ❷ ❶ Pasien Emergensi Di RS Non Provider ❷ ❸ Peserta tdk perlu membawa surat rujukan dari FKTP Provider BPJSK Naik Kelas Mis: Kelas 2 ke Kelas 1 Dibayar sesuai besaran tarif INA CBG sesuai tipe RS
- 19. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 20. Koordinasi Pelayanan Kesehatan Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 20 No COB Awal COB Saat Ini 1 Rujukan hanya dari FKTP Provider BPJSK Rujukan bisa dari FKTP Provider AKT 2 Hanya bisa diterapkan jika naik kelas Bisa naik kelas atau tidak 3 Pelayanan dapat dilakukan di RS Non- Provider yang disepakati Hanya di RS Provider BPJSK 4 BPJSK Penjamin dan Pembayar pertama BPJS Penjamin Pertama, AKT Pembayar Pertama 5 Hanya Koordinasi Pelayanan Kesehatan Koordinasi Pemasaran, Kepesertaan dan Pelayanan Kesehatan
- 21. Kerangka Kerja COB Sesuai dengan Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 Administrasi kepesertaan • Pemasaran bersama • Pengumpulan iuran • Pemberian Informasi • Kartu Kepesertaan Bersama (Co- Branding) Pertukaran Data dan Integrasi Teknologi Informasi • Pendaftaran peserta • Unifikasi platform sistem informasi manajemen Pelayanan RITL Coordination Of Benefit 21
- 22. Koordinasi Pelayanan Kesehatan • Berlaku bagi peserta JKN yang memiliki hak atas perlindungan program AKT yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • COB BPJS Kesehatan dengan Penyelenggara AKT (indemnity, cash plan dan managed care) dengan ketentuan: 1. BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama 2. Penyelenggara Asuransi Kesehatan Tambahan sebagai pembayar pertama • Peserta harus mengikuti pola rujukan berjenjang dengan surat rujukan berasal dari faskes provider maupun non-provider BPJS Kesehatan dan bukan kasus non- spesialistik • Penjaminan Untuk 1 Episode Tidak Boleh Beralih Jaminan → Menggunakan kartu dengan logo bersama (Co-Branding) • Jika memiliki lebih dari 1 AKT maka: 1. Koordinasi Manfaat hanya dilakukan oleh salah satu AKT yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan 2. Peserta atau Badan Usaha dapat secara langsung melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran kepada BPJS Kesehatan tanpa melalui Penyelenggara AKT • Tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 22
- 23. 23 •BU mendaftarkan peserta beserta anggota keluarganya ke Asuransi Kesehatan Tambahan BU •Menerima pendaftaran dari BU •Produk JKN seperti product rider dari Asuransi Kesehatan Tambahan •Peserta ASKES-T otomatis menjadi peserta JKN •Askes-T ikut aktif dalam sosialisasi memasarkan JKN ASKES-T •Asuransi Kesehatan Tambahan menyerahkan berkas pendaftaran BU ke BPJS Kesehatan •Kartu Identitas Peserta bersama diterbitkan oleh Askes-T BPJS 1. KOORDINASI ADMINISTRASI KEPESERTAAN TERTUANG DALAM KONTRAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN DAN ASKOM 2. ASKES-T BERPARTISIPASI DALAM MELAKUKAN SOSIALISASI DAN PEMASARAN JKN KE BU ASKES-T adalah asuransi kesehatan komersial yang dibeli secara sukarela di luar asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (Draft Per-BPJS Kesehatan tentang Koordinasi Manfaat Dalam Program Jaminan Kesehatan) Koordinasi Administrasi Kepesertaan
- 24. 24 Koordinasi Kepesertaan No Kategori Koordinasi Manfaat Lama Koordinasi Manfaat Baru 2. Pembayaran Iuran • Tidak ada koordinasi mekanisme pembayaran iuran. • Badan Usaha membayar iuran kepada BPJS Kesehatan dan membayar premi asuransi kepada asuransi komersial. • Terdapat potensi pembayaran ganda (double payment) karena Badan Usaha membayar iuran jaminan kesehatan dan premi Asuransi Kesehatan Tambahan secara sendiri-sendiri. • Diharapkan Tidak lagi terdapat pembiayaan ganda (double payment) • Pembayaran iuran jaminan kesehatan Badan Usaha dapat dilakukan bersamaan dengan pembayaran premi Asuransi Kesehatan Tambahan • Badan Usaha dapat membayar iuran jaminan kesehatan melalui Asuransi Kesehatan Tambahan atau langsung dibayarkan kepada BPJS Kesehatan • Asuransi Kesehatan Tambahan memiliki kewajiban untuk ikut aktif menagih iuran jaminan kesehatan kepada Badan Usaha.
- 25. 25 No Kategori Koordinasi Manfaat Lama Koordinasi Manfaat Baru 3. Kepesertaan • Tidak ada koordinasi adminitrasi kepesertaan JKN • Badan Usaha langsung mendaftarkan kepesertaan JKN ke BPJS Kesehatan • Asuransi Kesehatan Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi Peserta Koordinasi Manfaat • Ada Koordinasi administrasi kepesertaan JKN. • Badan Usaha dapat mendaftarkan kepesertaan JKN melalui Asuransi Kesehatan Tambahan • Asuransi Kesehatan memastikan Badan Usaha telah mendaftarkan seluruh Pekerjanya dan Anggota Keluarganya sebagai Peserta JKN • Asuransi Kesehatan Tambahan menerbitkan Kartu Identitas Bersama bagi Peserta Koordinasi Manfaat 4. Pemasaran • Produk JKN terpisah dari Produk Asuransi Kesehatan Tambahan • Produk JKN menjadi product rider dari Asuransi Kesehatan Tambahan • Asuransi Kesehatan Tambahan wajib melakukan sosialisasi aktif dan memasarkan produk JKN kepada Badan Usaha Koordinasi Kepesertaan
- 26. 26 No Kategori Koordinasi Manfaat Lama Koordinasi Manfaat Baru 5. Sistem Informasi • Koordinasi sistem informasi terbatas • Koordinasi sistem informasi dalam proses pendaftaran peserta Koordinasi Manfaat, perubahan data dan mutasi tambah kurang Peserta Badan Usaha yang mengikuti program JKN dan Peserta yang mengikuti Asuransi Kesehatan Tambahan • Pertukaran data Peserta • Pemberian akses aplikasi kepesertaan BPJS Kesehatan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan 6. Fasilitas Kesehatan • Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan • Fasilitas Kesehatan Non BPJS Kesehatan tertentu yaitu Fasilitas Kesehatan tertentu yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan namun disepakati dengan Asuransi Kesehatan Tambahan (21 Rumah sakit) • Seluruh Fasilitas Kesehatan dapat melayani Peserta Koordinasi Manfaat dengan persyaratan tertentu. Koordinasi SIM
- 27. FKRTL yang Bekerjasama RITL Sesuai indikasi medis Bukan kasus Non Spesialistik FKRTL tidak Bekerjasama Hanya Kasus Gawat Darurat Ruang Lingkup Pelaksanaan COB Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 27
- 28. 28 RITL DI FASKES DAN NON FASKES (JAMINAN ASKES-T) KLAIM RS RITL DI FASKES BPJS KES (JAMINAN ASKES-T) KLAIM RS RUJUKKAN NON FKTP BPJS , FKTP AKT (KS SPESIALISTIK) ASKES-T ASKES-T BPJS BPJS BPJS PESERTA UGD (TANPA RUJUKAN) RUJUKKAN FKTP BPJS RITL DI FASKES BPJS KES (JAMINAN ASKES-T) KLAIM RS ASKES-T MAKSIMAL TARIF INA CBG’S RS Tipe C MAKSIMAL TARIF INA CBG’S RS Tipe C MAKSIMAL TARIF INA CBG’S RS Tipe C Catt: • AKT Sebagai Pembayar Pertama • Penjaminan Untuk 1 Episode Tidak Boleh Beralih Jaminan Alur Pelaksanaan COB Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016 Sesuai Tarif RS atau Tarif nego RS dan AKT Sesuai Tarif RS atau Tarif nego RS dan AKT
- 29. Kegawatdaruratan nya telah teratasi Pasien dipindahkan ke Faskes BPJS Kesehatan Pasien tidak dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan PEMBAYAR PERTAMA : AKT BPJS KESEHATAN Memberikan penggantian klaim paling banyak sebesar tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas C di regionalnya Mengajukan penggantian klaim sesuai dengan tarif INA CBG’s masing- masing FKRTL BPJS KESEHATAN TIDAK MEMBERIKAN PENJAMINAN PER BPJS NO 4 TAHUN 2016 PASAL 12 AYAT 4 & 5 Pel. Emergensi Di Faskes Non Provider Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
- 30. 30 KLAIM RS ASKES-T ASKES-T BPJS PESERTA KLAIM RS TARIF CBG SESUAI HAK KELAS PESERTA JKN MAKSIMAL TARIF INA CBG’S RS Tipe C TARIF RS / DISCOUNTED TARIF (AKT ↔ RS) MANFAAT PELKES/OBAT SESUAI POLIS YANG DI PERJANJIKAN KONDISI I PERPRES NO 19 TAHUN 2016 KONDISI II PER BPJS NO 4/2016 RITL Peserta naik kelas perawatan RITL BPJS PESERTA BADAN USAHA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS PERAWATAN Implementasi COB Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
- 31. AKT BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PRIMA Pengajuan klaim rutin sesuai pembiayaan tarif INA-CBG Melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku Pengajuan Klaim gawat darurat di FKRTL Non BPJS Kesehatan ditagihkan AKT ke BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan membayar klaim tersebut sesuai ketentuan yang berlaku Membayar maksimal tarif INA-CBG RS tipe C di Regionalnya Pengajuan & Verifikasi Klaim RS Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
- 32. Agenda Presentasi ❶ Introduksi ❷ Dasar Hukum COB ❸ Implementasi COB (Per.Dir BPJSK no 64/2014) ❹ Implementasi COB (Per. BPJSK no 4/2016) ❺ Kesimpulan
- 33. Kepesertaan COB Data Per Oktober 2016 FLAGGING JUMLAH BU 1 PT Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth 143.586 193 2 PT Asuransi Reliance Indonesia 5.962 9 3 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 2.555 25 4 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 1.581 3 5 PT Asuransi Tugu Mandiri 198 1 6 PT Asuransi Sinar Mas 19.016 3 7 PT Asuransi Adira Dinamika 53.981 4 8 PT Asuransi Great Eastern Life 14.190 2 9 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 481 1 10 PT Asuransi Astra Buana 1.786 1 11 PT BNI Life Insurance 47.524 2 12 PT Asuransi Generali 300 2 13 PT Asuransi Lippo Insurance 10.044 2 14 PT Asuransi Multi Artha Guna 16.302 3 317.506 251 TOTAL NAMA PERUSAHAAN ASURANSI JUMLAH PESERTA
- 34. Terima Kasih Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan (Akun Resmi) BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bpjskesehatan 34