聖路加救急ジェネラルカンファレンス第8回「熱傷の管理」 当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは多くの文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。 皮膚科学会, 熱傷学会など日本のガイドラインやNEJMの総説、UpTodate®などは、randomized control studyからのデータをもとに構成されています。しかし、その数や質は十分でなく, いずれも著者らの意見が多く含まれており、EBMという観点からは、異論反論もあると思います。今回は出来る限り中立の立場で各文献をまとめてもらいました。外来での加療をメインに解説しています。

1. 救急ジェネラルカンファレンス第8回
熱傷の管理理
聖路路加国際病院
救命救急センター

2. 今⽇日のお話
l UpToDate®
– Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015)
– Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014)
– Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015)
l N Engl J Med 2008;359:1037-46.
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
l ⽇日本⽪皮膚科学会
『熱傷診療療ガイドライン2011』
l ⽇日本熱傷学会
『熱傷診療療ガイドライン2009』

3. l 熱や急性の外的要素への暴暴露露によって、
⽪皮膚および各組織が損傷を受ける事.
l 温熱熱傷, 電撃傷, 化学熱傷,
放射線熱傷, 凍傷等に分類される.
l 温熱熱傷の頻度度が最も多い.
その他は専⾨門医の治療療が必要なことも.
American Burn Association White Paper. Surgical management of the burn
wound and use of skin substitutes. (Accessed on January 04, 2010)
熱傷の定義
UpToDate®：Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014.)

4. 深度度と重症度度

5. 深度度分類 状態・治癒過程
Ⅰ度度
epidermal burn
l 表⽪皮熱傷で受傷部の発⾚赤のみ.
l 瘢痕を残さず治癒.
浅達性Ⅱ度度
superficial dermal burn
l ⽔水疱形成あり, ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色.(痛い!)
l 1-2週間で表⽪皮化し治癒する.
深達性Ⅱ度度
deep dermal burn
l ⽔水疱形成あり, ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色.(痛くない…)
l 3-4週間で表⽪皮化. 肥厚性瘢痕やケロイドを残す可能性.
Ⅲ度度
deep burn
l ⽪皮膚全層の壊死. ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様, 炭化.
l 植⽪皮を施⾏行行しなければ肥厚性瘢痕や瘢痕性拘縮
受傷部位の辺縁からのみ, 1-3ヶ⽉月以上を要し表⽪皮化
⽇日本⽪皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン 2012
熱傷の深度度分類
受傷当⽇日は正確な分類はできない.
熱傷深度度は進⾏行行する.

6. UpToDate®：Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l 表⽪皮熱傷
l 受傷部の発⾚赤のみ.
l 瘢痕を残さず治癒.
Ⅰ度度熱傷
epidermal burn

7. UpToDate®：Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l ⽔水疱形成あり
l ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色
l 痛い!!
l 1-2週間で表⽪皮化し治癒.
Ⅱs熱傷
superficial dermal burn

8. UpToDate®：Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
Ⅱd熱傷
deep dermal burn
l ⽔水疱形成あり
l ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色
l 痛くない…
l 3-4週間で表⽪皮化.
瘢痕を残す可能性…

9. UpToDate®：Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l ⽪皮膚全層
l ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様,
炭化.
l 痛くない…
l 植⽪皮が推奨される.
Ⅲ度度熱傷
deep burn

10. 熱傷⾯面積 (Ⅰ度度は含まない)
⽇日本⽪皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン 2012
l 範囲が広い
– 9の法則
– 5の法則
– Lund and Browderの図
l 範囲が狭い
– ⼿手掌法(体表⾯面積の1％)

11. 重症度度判定
Artz CP: The treatment of Burns, 2nd ed., WB Saunders, Philadelphia,1969
1. Artzの基準 (1957年年)
– ⾯面積, 深さ, 合併症で重症度度を決定
– 改変版はMoylan基準
①重症熱傷(専⾨門病院)
l Ⅱ度度熱傷 30％以上
l Ⅲ度度熱傷 10％以上
l 顔, ⼿手, ⾜足, 陰部のⅢ度度熱傷
l 気道熱傷を伴う
l ⾻骨折や軟部組織の損傷を伴う
l 感電による熱傷(科学熱傷)
l 酸性液によるⅢ度度熱傷(化学熱傷)
②中等度度(⼀一般病院)
l Ⅱ度度熱傷 15〜～30％
l Ⅲ度度熱傷 10％以下
(顔, ⼿手, 陰部を含まない)
③軽症(外来)
l Ⅱ度度熱傷 15％以上
l Ⅲ度度熱傷 2％以下

12. 重症度度判定
⽇日本⽪皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン 2012
2. Burn index (BI)
– Ⅱ度度(%)×1/2＋Ⅲ度度(%)
– 10-‐‑‒15を重症と判断
3. Prognostic burn index (PBI)
– Burn index + 年年齢
– 120以上 致死的熱傷で救命は稀
– 100-‐‑‒120 救命率率率20%程度度
– 80-‐‑‒100 救命率率率50%程度度
– 80以下 救命可能

13. l 熱傷⾯面積が15-‐‑‒20％以上だった場合
できるだけ早期に等張電解質輸液投与
l 輸液量量は Parkland法(Baxter法)を使⽤用
初期輸液量量=熱傷⾯面積(％)×4(ml)×体重(kg)
• 初めの8時間に1/2投与, その後の16時間に1/2投与
• 尿尿量量0.5〜～1.0ml/kgを指標として輸液量量を調節
Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2010; 340
重症熱傷治療療｜輸液
⽇日本⽪皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン 2012
＊エビデンス不不⾜足のため, 予防的抗菌薬投与は推奨されていないが,
2010年年BMJでは予防的抗菌薬投与により死亡率率率が半減したと報告あり

14. 気管⽀支鏡検査が診断として有⽤用
予防的な挿管管理理が安全
l 受傷機転
– 閉所での受傷
– 熱い蒸気または液体の吸引での受傷
l ⾝身体所⾒見見
– ⼝口または痰の中のスス, ⿐鼻⽑毛先端の焦げ
– 顔⾯面の熱傷
重症熱傷治療療｜気道熱傷
⽇日本熱傷ガイドライン 第1版

15. 初期対応

16. l 外来処置可能な熱傷
– Ⅱ度度熱傷 15%未満
– Ⅲ度度熱傷 2%未満
l 外来初期対応
– 冷冷却
– デブリードマン
⽔水疱の処置をどうするか
– 初期アセスメント (深度度と重症度度)
– 鎮痛（消毒は必ずしも必要ない）
熱傷の初期対応
Up to date®：Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)

17. 熱傷の冷冷却
l UpToDate® Local treatment of burns
l ｢創傷管理理レビュ−｣ N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. NEJM 2008;359:1037-46.
Up to date®：Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
– 5分間以内を推奨 (傷の浸軟を避ける)
– 傷後30分以内に15-20℃の⽔水道⽔水または⽣生⾷食で
冷冷やすと、疼痛軽減, 深部への熱傷拡⼤大の予防,
外科的切切除の必要性の軽減, 死亡率率率の低下
– 氷⽔水, 氷での冷冷却は避ける(組織損傷を助⻑⾧長)
– 低体温に注意! (特に, 広範囲熱傷)
– もしくは, 冷冷却は疼痛が軽減するまで⾏行行う

18. 熱傷の⽔水疱処置
l 穿刺刺すべき！な根拠
1. ⼤大きな⽔水疱が傷を圧迫して治癒を阻害する
2. ⽔水疱によって傷の評価がしにくくなる
3. ⽔水疱内の液体は治癒にとって有害
4. ⼿手や⾜足、関節の⽔水疱は動きを阻害する
l 穿刺刺はだめ…な根拠
1. ⽔水疱が傷の治癒を促進する
2. ⽔水疱は⾃自然な感染予防となっている
3. 傷の乾燥が起こってしまう
Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review.
Sargent RL, J Burn Care Res. 2006;27(1):66.

19. 熱傷の⽔水疱処置
l ｢創傷管理理レビュ−｣ N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
N Engl J Med 2008;359:1037-46.
– ３cm以上の⽔水泡と, 可動域にある⽔水泡は
⾃自壊する率率率が⾼高いため, 清潔環境で穿刺刺吸引
– ⾃自壊した⽔水疱は, ⽔水と⽯石鹸で洗浄し,
壊死した⽪皮膚組織は丁寧に除去（鎮痛下）

20. The photographs above show a partial thickness thermal burn before and after basic debridement. Topical
antibiotic ointment and an appropriate dressing with a non-adherent first layer are applied following debridement.
UpToDate®：Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)

21. 軽症熱傷の局所療療法

22. 局所療療法｜Ⅰ度度熱傷
UpToDate®：Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)
いずれも⽅方針は同様(エキスパートオピニオン)
– 創傷被覆材は不不要
– アロエベラやワセリン塗布で鎮痛
l UpToDate® Local treatment of burns
l ｢創傷管理理レビュ−｣ N Engl J Med 2008
l ⽇日本ガイドライン

23. l ドレッシング材と軟膏をII度度熱傷に
対する局所療療法の選択肢の1つとして推奨.
l しかし, ドレッシング剤同⼠士を⽐比較した
⼗十分なランダム化⽐比較試験はない
l TIMEコンセプトに従い
wound bed preparation あるいは
moist wound healing を⽬目指した
外⽤用薬を選択する
局所療療法｜Ⅱ度度熱傷
⽇日本⽪皮膚科学会 創傷・熱傷ガイドライン 2012

24. 局所療療法｜Ⅱ度度熱傷
– Ⅱs熱傷は, 軟膏の塗布か,
吸収性の⾼高い機材による閉鎖療療法を⾏行行う
– Ⅱs熱傷で, 軟膏塗布よりも, 閉鎖療療法の⽅方が
除痛効果も⾼高く, 治癒も早かったとの報告
– 極度度に汚染した熱傷や, 浸出液の多い場合は
軟膏多量量塗布によるガーゼDCを⾏行行う
– 銀製剤は, Ⅱs, Ⅲ度度熱傷には有⽤用だが,
細胞毒性により創傷回復復を遅延させる
l ｢創傷管理理レビュ−｣ N Engl J Med 2008
N Engl J Med 2008;359:1037-46.

25. ドレッシング材 (創傷被覆材)
l ドレッシングの効果
– さらなる外傷の広がりと感染を防ぐ.
– 痛みを緩和, 治癒を促進.
l 様々なドレッシングの種類があるが,
どれが良良いかは明確なコンセンサスなし.
Up to date®：Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
ただし, ガーゼのみで創部を乾燥させた場合, 創傷治癒が
優位に遅れることは既に⽰示されている.

26. テガターム®
– ⽚片⾯面が粘着⾯面, ⽔水蒸気や酸素が透過
– 浸出液が多くない場合使⽤用
ポリウレタンフィルム
– 古典的に広く使われている, 安い
– 剥がす時痛みがあるのが難点.
– 創部を乾燥させぬよう, アズノール®
など外⽤用剤とともに使われている.
ガーゼ (広義のドレッシング材)

27. ハイドロサイト®
– 外側が防⽔水層, 内側がポリウレタン,
間に厚い親⽔水性吸収フォーム
– 浸出液が多量量の場合に使⽤用
– クッション性がある
ポリウレタンフォーム
デュオアクティブ®
– 外側が防⽔水層, 内側が親⽔水性コロイド
– 防⽔水. 2種類の厚さ (CGF>ET)
– 浸出液が中等量量の場合使⽤用
ハイドロコロイド

28. Dressing Change の頻度度
l 明確なエビデンスなし
l 1⽇日2回〜～週単位と幅がある。
l 浸出液に対するコントロールには
頻回なドレチェンの効果はあるが,
上⽪皮化促進に対する効果はなし。
l つまり, 浸出液が多いときには頻回に,
少なければ⾼高頻度度でなくてOK!
UpToDate®：Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)

29. 外⽤用剤
l 油脂性基剤軟膏が選択肢の1つ
– ⽩白⾊色ワセリン, 酸化亜鉛,
アズノール等
l スルファジアジン銀はⅢ度度熱傷で推奨
l ステロイドの使⽤用は
エキスパートオピニオンにより推奨
UpToDate®：Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)

30. ⽩白⾊色ワセリン®, アズノール®, ゲンタシン®
l いずれも油脂性基材軟膏, ⼤大差ない.
l アズノール®は, 抗炎症作⽤用, 抗ヒスタミン遊離離作
⽤用, 創傷治癒促進作⽤用を持つとされるが不不明
l ゲンタシン®軟膏は, さほど強い抗菌⼒力力を有さず刺刺
激性も少ないため, 臨臨床現場ではしばしばワセリ
ンの代⽤用として使⽤用される. 殺菌効果は根拠なし.
油脂性基剤軟膏

31. ゲーベンクリーム®
l Ⅱ度度熱傷以上の場合, 感染の危険性あり
– スルファジアジン銀(ゲーベン®)等の感染予防のため
の薬剤は創感染を減らす．
l ⼀一⽅方で, 創治癒の遅延も引き起こすため
上⽪皮化が進んでいる場合には勧められない
l 妊婦, 授乳婦, 乳児(2か⽉月以下)に使⽤用しない
スルファジアジン銀

32. リンデロンVG®軟膏, アルメタ®軟膏
l Ⅱ度度初期では炎症を鎮静化させるといわれる.
l エキスパートオピニオンの域に留留まる.
l ステロイド外⽤用薬の抗炎症効果はないとするラン
ダム化⽐比較試験も3編ある.
l 創治癒の遅延や感染を引き起こす可能性があるた
め, 治りの悪い傷には使⽤用しない.
l 使⽤用は2⽇日が限度度とする報告もある
ステロイド外⽤用薬

33. 強さ 製剤名
最強
1群 Strongest
デルモベート®, ジフラール®,
ダイアコート®
⾮非常に強⼒力力
2群 Very strong
トプシム®, フルメタ®, リンデロンDP®,
アンテベート®, マイザー®, ネリゾナ®,
テクスメテン®, メサデルム®, パンデル®
強⼒力力
3群 Strong
リンデロンＶ(ＶＧ) ®,
ボアラ®, ザルックス®, リドメックス®,
フルコート®, プロパデルム®
中程度度
4群 Mild
アルメタ®, ロコイド®, キンダベート®
弱い
5群 Week
コルテス®, プレドニゾロン®,
メドロール®, デキサメタゾン®
ステロイド外⽤用薬
※副作⽤用：しみ、⽪皮膚萎縮、多⽑毛、⽑毛細⾎血管拡張、⽪皮膚脱失など

34. フォローアップ

35. 軽症熱傷のフォロー
l ｢創傷管理理レビュ−｣ N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
N Engl J Med 2008;359:1037-46.
– 熱傷は経時的に進達度度は変化するため
最初の2〜～3⽇日間は通院
– 治癒までの⽬目安
• Ⅰ度度熱傷 3⽇日程度度
• Ⅱs熱傷 〜～14⽇日程度度
• Ⅱd,Ⅲ度度熱傷 3週以上
(⽪皮膚科, 形成外科コンサルト)

36. まとめ

37. l 冷冷却は5分以内を推奨 (氷や氷⽔水は☓)
l 深度度を確認, 2〜～3⽇日間は重症化の可能性.
l ⾃自壊した⽔水疱膜はデブリードマン
l 3cm以上, 可動域の⽔水疱は穿刺刺検討してよい
l Ⅰ度度は被覆材不不要が⼀一般的
l Ⅱ度度以上は外⽤用剤や被覆材使⽤用が⼀一般的.
l 浸出液の量量, 熱傷範囲, コストを考慮して,
局所療療法を選択する.

38. l ⼩小さな範囲や浸出液少量量〜～中等量量
→ドレッシング材が有効かもしれない
l ⼤大きい熱傷や浸出液多いなら,
→ 多量量油脂性基剤軟膏+ガーゼが簡便便
l ステロイドは初期に使⽤用しても良良いかも
l ゲーベンはⅡ度度以上の感染予防に有効かも
l Ⅰ度度は3⽇日, Ⅱ度度は2〜～3週間フォロ-.
l 包交は, 浸出液が多いときには頻回(複数/⽇日),
少なければ⾼高頻度度でなくてOK!

39. 参考⽂文献
l UpToDate®
– Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015)
– Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014)
– Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015)
l N Engl J Med 2008;359:1037-46.
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
l ⽇日本⽪皮膚科学会
『熱傷診療療ガイドライン2011』
l ⽇日本熱傷学会
『熱傷診療療ガイドライン2009』