presentation on emergency in dental office

1. Lecco 24-25 gennaio 2014
dott. Massimo Canella
Direttore S.C. Anest.e Rian.
AO di Desio e Vimercate
Presidio Complesso
Carate-Giussano
EMERGENZE
NELLO STUDIO
ODONTOIATRIC
O
E BLSD
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
1

2. Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire le
emergenze
Come organizzarsi
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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3. Allergie
 Cenni di fisiopatologia, manifestazioni
 I principali colpevoli (a.locali e lattice)
Neurologia:
 lipotimie, perdite di coscienza ed emergenze
neurologiche
Emergenze cardio-respiratorie
 Breve classificazione
 Cenni di epidemiologia e sintomatologia dei
principali quadri clinici
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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4. Quali farmaci?
 dosi
 Metodi di somministrazione
Accesso venoso periferico
 Lo posso imparare? Lo applico?
 Tecnica e materiali
Il monitoraggio delle funzioni vitali nel paziente a
rischio
Gestione, trattamento e BLSD fino ai soccorsi
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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5. Discussione ?
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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6. Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire le emergenze
Come organizzarsi
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dott. M.Canella
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7. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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8. 1. Malamed SF: Medical
emergencies in the
dental office, ed 5, St.
Louis, 2000, Mosby
2. Dental Risk
Management Advisor,
Fall 2009, volume 12,
Commonly Encountered Medical
Emergencies
 Adverse drug reactions 44%
 Change in mental status 18%
 Shortness of breath
 Chest pain
12%
8%
 Diabetic complications 5%
 Seizures
1%
 Cardiopulmonary arrest 0.0001%
 Others 12 %
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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9.  1. Malamed SF:
Medical
emergencies in the
dental office, ed 5,
St. Louis, 2000,
Mosby
 2. Dental Risk
Management
Advisor, Fall 2009,
volume 12,
31 gennaio 2014
PROCEDURE
 Teeth extraction
38.9%
 Pulpal extraction
26.9%
 Unknown
12.3%
 Other treatment
9.0%
 Preparation
7.3%
 Filing
2.3%
 Incision
1.7%
 Apicoectomy
0.7%
 Removal of filings
0.7%
 Alveolar plastics
0.3%
dott. M.Canella
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10.  1. Malamed SF:
 Timing of Occurrences
Medical
emergencies in the
dental office, ed 5,
St. Louis, 2000,
Mosby
 2. Dental Risk
Management
Advisor, Fall 2009,
volume 12,
 Just before treatment
31 gennaio 2014
 During local anesth.
 During treatment
 After treatment
 After leaving office
dott. M.Canella
1.5%
54.9%
22.9%
15.4%
5.5%
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11. Emergenza = situazione clinica che
necessita di trattamento
immediato
Studio osservazionale: 4000
dentisti:
7,5 emergenze / dentista
OGNI 10 anni
A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in
the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6
Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of
dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501.
Malamed SF, Medical emergencies in the dental office,
5th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 2000.
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dott. M.Canella
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12. +o- 3 casi per carriera
A.D. Morrison, R.H.B. Goodday, Preparing for Medical Emergencies in
the Dental Office. © J Can Dent Assoc 1999; 65:284-6
Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness: a survey of
dental practitioners. JADA 1986; 112:499-501.
Malamed SF, Robbins KS. Medical emergencies in the dental office,
4th ed. St. Louis: Mosby Inc.; 1992.
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dott. M.Canella
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13. 2010
Castelfidardo, muore dal dentista dopo
un'anestesia
15.02.2011
Anziano muore dal dentista
dopo una doppia estrazione
MALORE FATALE. Ottantadueenne stroncato da un
infarto in sala d'attesa mentre aspetta di tornare a
casa in auto. I medici hanno tentato di rianimarlo
subito. «Non c'è stato scampo. L'anziano non era
malato»
31 gennaio 2014
Perde la vita Simone Zenobi, 38 anni. I tentativi
di rianimare il paziente sono risultati inutili Ancona - Muore nello studio del dentista dopo
un'anestesia. E' accaduto oggi a Castelfidardo.
Perde la vita Simone Zenobi, 38 anni. La morte è
sopraggiunta al termine di un intervento.
Il dentista e i suoi assistenti hanno chiamato il
118, ma i tentativi di rianimare il paziente sono
risultati inutili.
dott. M.Canella
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14. Muore dal dentista
dopo l'anestesia
La procura di Pisa ha aperto un'inchiesta per
chiarire le cause del decesso di A. B, 65 anni
27 novembre 2013
Dramma dal dentista, muore dopo l'anestesia
.ilgiorno.it/como/17 set 2013
Una donna di 72 anni si accascia nello studio di un
professionista. Nonostante le manovre di rianimazione la
donna è spirata
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dott. M.Canella
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15.  2013/04/death-in-dental-
chair.html 13 Apr 2013 ...
The patient was taken to
the hospital where he died
three days later of anoxic
brain injury…..
 nation.time.com/.../hawaii
an-girl-who-suffered-braindamage-from-dentalprocedure-dies/ 4 Jan 2014
…. He died in the
dentist's chair when the
dentist gave him an
improper type of ...
Death in the dental chair: a
bja.oxfordjournals.org/co
ntent/80/2/131.1988
full.pdf+html
dott. M.Canella
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16. Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire
le emergenze
Come organizzarsi
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dott. M.Canella
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17. Perché
essere
pronti a
gestire le
emergenze?
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dott. M.Canella
“ . . when everything is
all right,
does this mean that
nothing
ever goes wrong?
There’s a cost for
maintaining safe
practice. It’s called
knowledge and
experience.”
Sema MJ
ASA Newsletter, 2001;
65:1,31
17

18. Office emergencies
and emergency kits
ADA COUNCIL ON
SCIENTIFIC AFFAIRS
JADA March 2002
133(3): 364-365
The Journal of the American
The Journal of the American
Dental Association May 2010 vol.
Dental Association May 2010 vol.
141 no. suppl 1 14S-19S
141 no. suppl 1 14S-19S
Preparing Dental Office Staff
Members for Emergencies
Developing a Basic Action Plan
Daniel A. Haas, DDS, PhD
Preparing for
Medical
Emergencies
The Essential Drugs
and Equipment for
the Dental Office
Morton Rosenberg
Basic Management of Medical Emergencies
Recognizing a Patient’s Distress
Kenneth L. Reed, DMD
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dott. M.Canella
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19. Raccomandazioni per la condotta clinica e
per l’aggiornamento del personale
sanitario
odontoiatrico secondo normativa europea
Coordinamento dei Docenti di Anestesia in
Odontostomatologia (CDAO)
Medical Emergencies in Dental Practice
1.Studies have shown that medical emergencies do occur in the practice of dentistry.
2.Oral health professionals and their staff need to have appropriate skills training and
equipment available to deal with potentially life-threatening conditions
3.Therapists, Dental Hygienists and Clinical Dental Technicians must have completed
training
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dott. M.Canella
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20.  FLORIDA - CHAPTER 64B5-17 DENTAL
PRACTICE AND PRINCIPLES 64B5-17.015
Office Safety Requirement As part of the
minimum standard of care: every dental office
location shall be required to have an
automatic external defibrillator by February
28, 2006. Any dentist practicing after
February 28, 2006, without an automatic
external defibrillator on site shall be
considered to be practicing below the
minimum standard of care. Specific Authority
466.004(4), 466.017(3)(c) FS. Law
Implemented 466.017(4), 466.028(1)(x) FS.
History–New 5-31-04.
August 18, 2009
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dott. M.Canella
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21. In un report del 1900 sul British
Medical Journal, William Hunter usa
il termine “sepsi orale” (oral sepsis)
sostenendo essere la causa di
malattie quali “ tonsillitis, glandular
swellings, middle ear infections,
ulcerative endocarditis, empiema,
meningitis and osteomyelitis.”
Hunter W. Oral sepsis as a cause of
disease. BMJ 1900;1:215–16.
Williams RC, et al. The potential
impact of periodontal disease on
general health: a consensus view.
Curr Med Res Opinion 2008;24:1635–43.
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dott. M.Canella
dr. Massimo Canella
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22. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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23. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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24. Le dimensioni del problema:
chi rischia?
Periodontal Disease and Preterm Delivery of
Low-Birth-Weight Infants
J Can Dent Assoc 2002; 68(3):165-9
Bobetsis YA, et al: Exploring the relationship between
periodontal disease and pregnancy complications.
J Am Dent Assoc 2006;137(10S):7s–13s.
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dr. Massimo Canella
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25. ALMENO IL 10/15% DELLE PERSONE CHE SONO
ANDATE INCONTRO AD UN INFARTO O AD
ALTRA MALATTIA CARDIACA, NON
PRESENTAVANO FATTORI DI RISCHIO.
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dott. M.Canella
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26. Salivary diagnostics continues to be an important research field
for NIDCR. It is now believed that saliva can one day be used to
diagnose breast, prostate, oral, and pancreatic cancer, as well as
detecting cardiovascular disease, drug usage, and exposure to
toxic molecules that may cause diseases like anthrax. …..efforts to
provide clinical validation of preliminary results that could result in
a self-contained, portable diagnostic test for cardiovascular
disease. In related work, salivary biomarkers are being evaluated
to detect myocardial infarction in patients presenting with chest
pain at emergency departments.
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dr. Massimo Canella

27. Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire
le emergenze
Come organizzarsi
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28. Ippocrate, (460 a.C.) pone i fondamenti
etici e morali dell’agire medico in
Grecia
Giulio Cesare, nel 46 a.C., concesse
volentieri la cittadinanza ai dottori greci
che esercitavano nell’Urbe.
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dott. M.Canella
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29. perché essere pronti:
etica e morale
GIURO: (omissis)
 di PERSEGUIRE LA DIFESA
DELLA VITA, la tutela della
salute fisica e psichica dell'uomo e
il sollievo della sofferenza,
 cui ispirerò con responsabilità e
costante impegno scientifico,
culturale e sociale, ogni mio atto
professionale;
 di prestare assistenza d'urgenza a
chi ne abbisogni
 di prestare, in scienza e coscienza,
la mia opera, con diligenza, perizia
e prudenza
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dott. M.Canella
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30. “di prestare assistenza d'urgenza a chi ne abbisogni”
Art. 7 – Obbligo d’intervento d’urgenza: Il medico,
indipendentemente dalla sua abituale attività, non può mai
rifiutarsi di prestare soccorso o cure d’urgenza e deve
tempestivamente attivarsi per assicurare ogni specifica
adeguata assistenza.
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dr. Massimo Canella
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31. DECRETO LEGISLATIVO 9
aprile 2008 , n. 81
Attuazione dell'articolo 1
della legge 3 agosto 2007,
n. 123, in materia di tutela
della salute e della
sicurezza nei luoghi di
lavoro.
Formazione al primo soccorso
a norma DM 388 - D.Lgs. 81/08
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dott. M.Canella
dr. Massimo Canella
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32. Legge 3 aprile 2001, n. 120 "Utilizzo dei
defibrillatori semiautomatici in ambiente
extraospedaliero
Art. 1.
1. È consentito l'uso del defibrillatore
semiautomatico in sede extraospedaliera
anche (omissis) al personale non sanitario
che abbia ricevuto una formazione
specifica nelle attività di rianimazione
cardio-polmonare.
Formazione di personale sanitario
All'articolo 1 legge del 3 aprile 2001, n 120, è
aggiunto il seguente comma: 2-bis. La
formazione dei soggetti di cui al comma 1 può
essere svolta anche dalle organizzazioni
medico-scientifiche senza scopo di lucro nonché
dagli enti operanti nel settore dell'emergenza
sanitaria che abbiano un rilievo nazionale e che
dispongano di una rete di formazione.
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dr. Massimo Canella
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33. scienza ed accademia +
Etica e Morale +
Legge =
Stiamo
pronti
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dott. M.Canella
dr. Massimo Canella
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34. Le dimensioni del problema
Perché essere pronti a gestire le
emergenze
Come organizzarsi
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35. Prevenzione: fase principale.
Tenersi pronti e allenarsi, sempre
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dott. M.Canella
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36. Tre steps preventivi:
Anamnesi
Valutazione del paziente
Conoscenza
 delle tecniche,
 delle terapie,
addestramento continuo dello staff
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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37. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
37

38. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
38

39. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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40. • 1: paziente sano senza patologia sistemica.
• 2: lieve patologia sistemica che non limita
l’attività quotidiana.
• 3: patologia sistemica severa che limita attività.
• 4: patologia sistemica severa debilitante a rischio
mortalità
• 5: moribondo
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dott. M.Canella
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41. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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42. a) Training: tutto il personale
deve acquisire le competenze
per riconoscere e gestire
correttamente le emergenze.
b) Materiale e farmaci
facilmente accessibili
a) Posizione nota a tutto lo staff
b) Check list e controllo periodico
c) Coordinamento del personale in
emergenza (chi fa cosa).
31 gennaio 2014
Oggi ci si aspetta e si
pretende
(avvocati e periti)
che il sanitario sia in
grado di iniziare un
trattamento in
emergenza e gestire
una persona in
pericolo di vita
tramite BLS-D
dott. M.Canella
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43. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
43

44. CARDIACHE
 Angina, ISCHEMIA E IMA,
 edema polmonare acuto
 Interferenze con PM-ICD
ALLERGIE
 Reazioni tossiche ed
allergiche, anafilassi
 RESPIRATORIE
 Crisi asmatica
 crisi di iperventilazione,
 Inalazione corpi estranei
 NEURO
 Sincope, lipotimia e crisi
vagale
 Crisi epilettica
 ENDOCRINO-
METABOLICHE
 Crisi ipoglicemica
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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46. La morte improvvisa
per arresto cardiaco
NON è un evento raro!
 in Italia decedono per
arresto cardiaco sino a
60.000 persone l’anno.
 1 caso su 1000 per anno
(Dati ISTAT)
31 gennaio 2014
Gazzetta di Modena
Muore dopo l'estrazione di un
dente
S'è sentita male poco dopo
essere uscita dallo studio del
dentista, inchiesta della Procura
dott. M.Canella
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47.  L’aritmia più
>>
31 gennaio 2014
frequentemente
documentata è la
fibrillazione
ventricolare (75- 80%)
 5- 10% dei casi in
assenza di CAD e di
insufficienza cardiaca
 Il picco di incidenza
della patologia si ha tra
i 45 e i 75 anni
dott. M.Canella
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48. Discrepanza tra O2 fornito al
miocardio e richieste metaboliche
del miocardio
arriva meno O2 o ne serve di più di
quello che può arrivare
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dott. M.Canella
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49. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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50. Placca aterosclerotica
(fissurazione, ulcerazione, trombosi)
Spasmo coronarico
Pressione intramurale
Ipotensione sistemica
Predisposizione: Ipertrofia miocardica
Aumento lavoro cardiaco
(doppio prodotto=PAS/10xFC)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
50

51. Ostruzione < 50 %
No alterazione flusso
Ostruzione 50-85 %
Riduzione riserva
Ostruzione > 85 %
Riduzione flusso basale
31 gennaio 2014
dott. M.Canella

51

52. Età
Diabete mellito
Sesso (pari
Fumo
opportunità dopo
i 65 aa)
Ipertensione
arteriosa
Familiarità
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
BMI
Dislipidemie
Sedentarietà
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53. Sforzo fisico
Basse temperature
Digestione
Emozioni
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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54. Angina Pectoris
Infarto Miocardico
Morte Improvvisa
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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55. ISCHEMIA MIOCARDICA
SOFFERENZA CELLULARE REVERSIBILE
DOLORE
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
55

56. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
56

57. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
57

58. ANGINA
DA SFORZO – A RIPOSO
STABILE – INSTABILE
SOGLIA D’ANGOR
SOGLIA ISCHEMICA
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
58

59. Dolore tipico
∆ ECG in acuto
Holter ECG
Test di provocazione:
Prova da sforzo
Test iperventilazione
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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60. PROVA DA SFORZO
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
60

61. ANGINA: TERAPIA
Farmacologica
Angioplastica percutanea
By-pass aortocoronarico
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
61

62. ISCHEMIA MIOCARDICA
PROLUNGATA
NECROSI
CELLULARE
DOLORE
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
62

63. Dolore più intenso, più
duraturo, refrattario al
trattamento con
Nitroderivati
∆ ECG tipiche
Segni di attivazione
ortosimpatica (pallore,
vasocostrizione,
tachicardia)
(ipertono vagale nell’IM
inferiore)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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64. Ma non sempre tali sintomi sono così evidenti:
 nei diabetici (neuropatia) non c'è dolore precordiale o
all'arto, ma solo senso di fame d'aria e vago fastidio
toracico
 A volte il dolore è all'addome alto, mimando una
gastralgia, soprattutto se l'infarto è inferiore e destro.
 Frequente sesso
 In alcuni casi, il pz può presentare addirittura solo mal
di denti (mandibola).
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
64

65. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
65

66. IMA: COMPLICANZE
Insufficienza mitralica
Rottura setto interventricolare
Rottura della parete libera
Tromboembolia
Dilatazione aneurismatica
Pericardite
Scompenso cardiaco
Aritmie
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
66

67. Identificare pazienti a
rischio
Riconoscere-sospettare
(esagerate!!) dolore da
ischemia miocardica
Interrompere procedure
odonto
Tranquillizzare
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
 O2
 Funzioni vitali
 Permettere autoterapia
(nitrati sl, aspirinetta)
 Inviare a controllo
cardiologico / chiamare
112
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68. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella

69. Innalzamento vita media
Miglioramento condizioni socio-economiche (?)
Procedure odontoiatriche sempre più conservative
ERGO
Maggiore frequenza di cardiopatici nella pratica
odontoiatrica
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
69

70. Int Dent J. 1993 Jun;43(3):
Systemic diseases in elderly dental patients.
Umino M, Nagao M.
Department of Geriatric Dentistry, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and
Dental University, Japan.
Systemic diseases, blood pressure and pulse rate, were
investigated in 1012 elderly patients who consulted the
gerodontic clinic of Tokyo Medical and Dental
University Hospital.
One or more systemic diseases was found in
64.2 % of the subjects (omissis).
Patients with systemic diseases are at a greater risk
during dental treatment. Psychosomatic stress and
vasoconstrictors in local anaesthesia possibly
induce the exacerbation of systemic diseases or
unexpected cardiovascular reactions.
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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71. Dent Update. 2010 Nov;37(9):604-7.
McCreary C, Ni Riordain R.
Oral Medicine Unit, Cork University Dental School and
Hospital, Wilton, Cork, Ireland.
Abstract
“Although systemic diseases can occur at any age, they
are more common in older patients. Accurate and
patients
detailed medical and drug histories are important in
dental practice as many conditions and medications
can influence oral health and dental care in patients."
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
71

72. Problemi per il
paziente
 Stress psichico-fisico
 Anestetici locali
 Vasocostrittori
 PM, defibrillatori
Problemi per il
dentista
 beta blocco
 anticoagulazione
 antiaggregazione
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
72

73. Stress psichico:
- Paura del dolore
- Contatto ravvicinato (oppressione-
costrizione)
- Impossibilità di muoversi
- Impossibilità di parlare
Stress da dolore
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
73

74. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
74

75. Sedazione con BZD
(short, antagonizzabili
es.
 Halcion/triazolam,
Tavor/lorazepam,
Valium/diazepam)
Sedazione cosciente con
N2 O
empatia
Buona analgesia
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
75

76. VASOCOSTRITTORI: utili, ma
potenzialmente pericolosi
Attenzione a:
- Ipertesi, anginosi, aritmici
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
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77. Per limitare le interferenze con PM
e defibrillatori:
prevenzione:
PM e
defibrillatori
impiantati
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
- Bisturi elettrico solo se veramente
necessario
- Modello bipolare
- Scariche brevi e di lieve intensità
77

78. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
78

79. Effetto anticoagulante: PT, INR, PTT
Effetto antia-aggregante: tempo di sanguinamento?
Considerare: - tipo di intervento
- necessità di anticoag. – aggreg.
Contattare: Cardiologo, consulente mal. tromboemboliche,
ambulatorio TAO
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
79

80. ANTICOAGULAZIONE-ANTIAGGREGAZIONE:
COSA FARE?
1.
2.
3.
4.
31 gennaio 2014
Riduzione dose
Sostituzione farmaco
Interruzione
Accorgimenti chirurgici: suture, garze e
tamponi emostatici, sciacqui con a.
tranexamico…
dott. M.Canella
80

81. PAZIENTI
Protesi valvolare e valvulopatie
Pregressa endocardite
Cardiopatie congenite cianogene complesse

82. PROCEDURE ODONTOIATRICHE
Estrazioni dentali Procedure periodontali
Impianti Terapia canalare
Ortodonzia
Detartrasi
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
82

83. Amoxicillina
Adulti: 2 gr, Bambini 50 mg/Kg PO
1 ora prima della procedura
Allergia alla Penicillina:
Clindamicina 600 mg (a) – 20 mg/Kg (b) PO
Claritromicina 500 mg (a) – 15 mg/Kg (b) PO
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
83

84. Cause principali in odontoiatria
Meccanismi
Manifestazioni
Trattamento
Materiali e farmaci
Prevenzione
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
84

85. 1: 6.000 pazienti (Francia)
6
15% di mortalità
Anfilassi: reazione sistemica multiorgano
potenzialmente fatale se non trattata

31 gennaio 2014
dott. M.Canella
85

86. 1.
2.
3.
4.
31 gennaio 2014
LATTICE
A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito)
Disinfettanti
Idiopatica (nessun agente eziologico) 10%
dott. M.Canella
86

87. 
IgE al 1° contatto con allergene (contatto preparante),
asintomatico
le IgE restano adese alle cellule ematiche e dei tessuti
2° esposizione (intervallo almeno 12 gg.) liberazione
granuli mastociti, eosinofili e basofili (istamina,
leucotrieni, PG, enzimi)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
87

88. Istamina si lega a due tipi di recettori, la loro
attivazione provoca i sintomi principali:
H1
broncocostrizione
secr. gastrica
vasodilatazione
peristalsi
permeabilità vasc.
secr. muco bronchiale
liberazione ossido nit.
31 gennaio 2014
H2
effetti crono e inotropi
a livello miocardico
dott. M.Canella
88

89.  Variabili
1. suscettibilità paziente
2. via introduzione allergene
3. rapidità di somministrazione
 La clinica è variabile e compare in minuti
oppure ore
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
89

90. Segni cutaneo mucosi





31 gennaio 2014
sono i primi
iniziano nelle regioni
più ricche di mastociti
(faccia, collo, torace
anteriore)
orticaria, eritema rosso
vivo, edema di Quincke
che coinvolge il laringe
disfonia, dispnea,
asfissia
possono mancare con
shock grave e collasso
vascolare
dott. M.Canella
90

91. 
Segni respiratori
<40% dei casi
rinorrea, tosse secca, ostruzione vie aeree
superiori
 sempre broncospasmo in asmatici e
fumatori
 edema polmonare se permeabilità
compromessa gravemente
 arresto respiratorio


31 gennaio 2014
dott. M.Canella
91

92. 
Segni cardiovascolari
collasso e tachicardia, polso filiforme
sempre presente disfunzione cardiaca in
cardiopatie preesistenti
 arresto cardiaco se shock prolungato o anossia
severa secondaria a broncospasmo od ostruzione
edematosa severa delle vie aeree superiori


31 gennaio 2014
dott. M.Canella
92

93. •
Segni gastroenterici:
–
•
Neurologici:
–
–
31 gennaio 2014
scialorrea, vomito, ematemesi, diarrea
cefalea, confusione, disorientamento,
agitazione vertigini, perdita di coscienza,
convulsione
sono tutti sintomi di ipoperfusione
cerebrale con conseguente anosssia
dott. M.Canella
93

94. grado I:



Ia: eritema localizzato
Ib; eritema generalizzato con orticaria ed edema di
Quincke
grado II: I + tachicardia, ipotensione, turbe
respiro, dispnea e nausea
 grado III: I + shock, aritmie, broncospasmo,
cianosi, (vomito e nausea)
 grado IV: I + arresto circolatorio e respiratorio

31 gennaio 2014
dott. M.Canella
94

95. 31 gennaio 2014
dott. M.Canella
95

96. Neuro e cardiotossicità da a.l.
 Sovradosaggio
 Iniezione lenta e frazionata, aspirazione ripetuta
 Contatto verbale con il paziente
Reazione vagale
 Incidente più frequente in a.l.
 Scatenato anche dalla semplice vista dell’ago
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
96

97. prodromi soggettivi
 agitazione
 parestesie estremità
 sapore metallico
 angoscia, ebbrezza
 vertigini, nausea,
vomito
 allucinazioni visive o
uditive
 ronzii
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
segni obiettivi
 pallore
 tachicardia
 dispnea, tachipnea
 confusione, assenza
 disartria, nistagmo
 fascicolazioni labiali o
lingua (omuncolo)
97

98. sintomi importanti perché indicano il rischio
imminente di una crisi generalizzata
paziente sdraiato, preparare il materiale per la
ventilazione.
gli attacchi di panico e la sensazione di morte
imminente sono riconducibili a crisi parziali a
livello dell’ippocampo.
non devono essere attribuiti alla fragilità
psicologica del paziente, ma corrispondono
all’effetto dell’A.L.
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
98

99. Allertare 112
Decubito dorsale, posizione di sicurezza
BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno
con ambu 10 l./min.
Vena periferica
Adulto: diazepam 10 mg. i.v.
Bambino: diazepam 0.5 mg/kg. rettale
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
99

100. Ipoglicemia
Diabetico insulino dipendente
Sincope con convulsioni
sindrome vagale con bradicardia
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
100

101. Rara in odontoiatria perché correlata a concentrazioni
plasmatiche elevate
 Alterazione conduzione e contrattilità
 Bupivacaina > cardiotossicità
Prodromi e segni obiettivi
 tachicardia, angor o senso di oppressione al petto
 pallore, ipotensione e aritmia fino a FV o ACC
 dispnea, tachipnea
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
101

102. Allertare 112
Decubito dorsale, posizione di sicurezza
BLS: Vie aeree libere, cannula di Guedel, Ossigeno
con ambu 10 l./min.
Vena periferica
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
102

103. anamnesi
ridurre l’uso di lattice ove possibile
iniezione lenta ed aspirazione accurata
quando possibile lavorare con il paziente in
clinostatismo
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
103

104. Cause principali in odontoiatria
•
•
•
•
31 gennaio 2014
LATTICE
antibiotici (penicilline e cefalosporine)
A. Locali (± adrenalina ± metabisolfito)
Disinfettanti
dott. M.Canella
104

105.  Niemann 1860: isola il principio attivo dalle foglie di





coca e lo chiama cocaina.
Carl Koller 1884: oculista a Vienna con Freud studia la
cocaina e ne scopre le proprietà anestetiche locali.
Einhorn 1899: sintesi procaina (novocaina) molto
meno tox. della cocaina resiste fino al 1960.
Löfgren e Lundqvist 1943: scoperta lidocaina
Ekenstam 1957: scoperta bupivacaina
Akerman B et al.: Primary evaluation….ropivacaine
(Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 : 571-578)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
105

106. • anello aromatico (lipofilia)
• porzione aminica (idrofilia)
• unite da legame esterico o amidico
– aminoesteri (procaina)
– aminoamidi (lidocaina)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
106

107. due categorie:
 Amino-esteri: procaina,
clorprocaina, tetracaina
(pseudocolinesterasi,
allergie)
 Amino-amidi: lidocaina,
mepivacaina, prilocaina,
bupivacaina, ropivacaina
(catabolismo epatico,
metaboliti con attività
residua)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
107

108. In soluzione gli AL esistono in due forme:
forma basica (R-NH2), non ionizzata e
liposolubile
forma ionizzata [(R-NH3)+Cl-], idrosolubile
la proporzione tra le due forme dipende dalla
costante di dissociazione (Ka) della forma
ionizzata e dal pH
nei tessuti infiammati agisce meno
31 gennaio 2014
108
dott. M.Canella

109. 31 gennaio 2014
109
dott. M.Canella

110.  Il canale del Na è situato all’interno
di una struttura proteica che
attraversa la membrana cellulare in
tutto il suo spessore.
 All’interno ci sarebbe un “cancello”
che controlla l’entrata del sodio.
Nell’assone a riposo il cancello è
chiuso, durante il potenziale
d’azione, il cancello si apre.
 reversibilità: recupero della funzione
nervosa senza danno alle cellule
nervose bloccate (alle conc.
impiegate) .
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
110

111. ROPIVACAINA
ARTICAINA
BUPIVACAINA
LEVOBUPIVACAINA
MEPIVACAINA
LIDOCAINA
31 gennaio 2014
111
dott. M.Canella

112. 
 potenza = tossicità = lipofilia
 mio e neurotossicità ad alte conc. (cauda)
 tossicità locale (+ aminoesteri per metabisolfito)
 allergie (esteri)
neurotossicità
cardiotossicità
31 gennaio 2014
112
dott. M.Canella

113.  proporzionale a Cpl
 al rapido ↑ Cpl
 lido:1 = ropi:2,5 =
bupi:4
Meccanismo:
 Blocco selettivo
neuroni inibitori
centrali con
eccitazione SNC
 Depressione
generalizzata
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
113

114.  sintomi: intorpidimento
della lingua, disestesie
periorali tinniti, tremori
sopraciglia, linguaggio
incoerente, tremori,
convulsioni, coma, arresto
respiratorio
 prevenzione:
premedicazione con BDZ,
mantenere contatto verbale
 terapia:
BDZ, Tiopentone, BLS
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
114

115.  miocellula e t. di conduzione
(azione diretta su miocardio o
mediata dal SNC)
 AL potenti (bupi)
 rapido aumento Cpl
 effetti: tachi e bradiaritmie,
BAV, asistolia, dissociazione
e.mecc.
 aggravanti: ipossia, iperCO2,
acidosi, iperK, ßbloc,
CaAntag, antiaritmici,
ipoproteinemia
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
115

116. rare (aminoesteri)
eccipienti
+ spesso reazioni vagali o
vasocostrittore
rash cutaneo, broncospasmo,
edema di Quincke, shock
anafilattico
terapia: cortisonici e.v.,
adrenalina ev o sc, ossigeno
112
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
116

117. scelta accurata AL
tecnica rigorosa
non superare dosi max
sorveglianza paziente
contatto verbale
materiale BLS-D
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
117

118. LIPOTIMIA
(coscienza conservata)
SINCOPE (no coscienza) 
ICTUS, COMA, CONVULSIONI
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
118

119. parametri vitali
stato di coscienza
perdita di coscienza
primo soccorso
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
119

120.  STATO DI COSCIENZA
 RESPIRAZIONE
 CIRCOLAZIONE
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
120

121. 1. come definirlo




cosciente
vigile
soporoso
coma
1. come riconoscerlo
 stimolo verbale
 stimolo doloroso
1. come valutarlo
 risposta verbale
 apertura occhi
 risposta motoria
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
121

122. classificare stato di coscienza dopo
valutazione:
 risposta verbale
 apertura degli occhi
 risposta motoria
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
122

123. in base alla risposta avremo un
paziente:
 cosciente
 vigile
 confuso
 non cosciente...coma
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
123

124. CAUSE:
INSUFF. OSSIGENAZIONE S.N.C
MALATTIE DEL S.N.C.
STATI TOSSICI ACUTI
DISTURBI METABOLICI
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
124

125. SOGGETTO CHE APPARE
INANIMATO

CHIAMARLO E STIMOLARLO
DELICATAMENTE
STIMOLO DOLOROSO ?
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
125

126. SOGGETTO CHE RISPONDE
ALLO STIMOLO
MANTENERE CONTROLLATI I PARAMETRI
VITALI
MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (CAUSA
PIU’ COMUNE DI OSTRUZIONE E’ LA CADUTA
DELLA LINGUA) 
EVENTUALMENTE ALZARE LE GAMBE
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
126

127. 

SOGGETTO CHE NON RISPONDE
ALLO STIMOLO

VALUTARE FUNZIONI VITALI

EFFETTUARE controllo vie aeree - controllo
respiro - controllo

AIUTO ... COMUNICARE CON
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
112
127

128. MANTENERE LIBERE LE VIE
RESPIRATORIE
FAVORIRE LA RESPIRAZIONE
ALLENTARE GLI INDUMENTI CHE
STRINGONO
OSSIGENO (8-10 l/minuto)
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
128

129. SOMMINISTRARE BEVANDE
SCHIAFFEGGIARE e/o SCUOTERE
ENERGICAMENTE
TENTARE DI METTERE IN PIEDI O
SEDUTO IL SOGGETTO
SPRUZZARE ACQUA
FAR ANNUSARE ACETO, O ALTRE
SOSTANZE ...
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
129

130.  Sfigmomanometro
 Aspiratore
 Fonte di ossigeno
 Pallone Ambu e
maschere varie misure
(monouso)
 Cannule di Guedel
 Maschere con
dispositivo di
nebulizzazione
 Necessario per infusione
endovenosa
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
 Atropina (fiale da 0,5
mg)
 Adrenalina
 Diazepam (Valium ®)
 Ventolin® : fiale e.v., in
soluzione per inalazione
e/o spray
 Urbason®, Flebocortid®
 Soluzione di Ringer Latt.
130

131. E.C.G.
Sat. O2
Pressione
arteriosa
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
131

132. Nello svolgimento dell’attività clinica possono
presentarsi situazioni di emergenza sanitaria, nella
maggior parte dei casi sono a risoluzione
spontanea, in rari casi possono evolvere in
situazioni critiche di scompenso delle funzioni
vitali fino all'arresto cardiaco.
Una corretta anamnesi del paziente odontoiatrico
e la valutazione dei rischi, possono prevenire
l’insorgenza di episodi acuti.
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
132

133. Nel caso di emergenza, l'odontoiatra o il medico
dentista dovranno essere preparati a gestire tali
situazioni
L'assistente alla proltrona e lo staff saranno
pienamente coinvolti in tali situazioni.
Nel caso in cui si tratti di una reale emergenza, a
non spontanea risoluzione, nell'attesa dell'arrivo
del 112, l'odontoiatra o il medico dentista
dovranno saper fare ciò che è utile, indifferibile e
fattibile.
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
133

134. grazie
31 gennaio 2014
dott. M.Canella
134