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Semiologia Examen cardiaco por Matías Fernández Viña

Bibliografía: Semiología Medica, Argente Alvarez.

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Semiologia Examen cardiaco por Matías Fernández Viña

  1. 1. Anatomía del corazón Órgano principal del aparato circulatorio, compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporción, por tejido conectivo y fibroso (tejido de sostén, válvulas), pesa entre 200 a 425 gramos y es un poco más grande que una mano cerrada, se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrás y levemente a la izquierda del esternón, Una membrana de dos capas, denominada «pericardio» envuelve el corazón como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al músculo cardíaco. Una capa de líquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazón se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo.
  2. 2.  tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan «aurícula izquierda» y «aurícula derecha» y las cavidades inferiores se denominan «ventrículo izquierdo» y «ventrículo derecho».
  3. 3. Las válvulas cardíacas que controlan el flujo de la sangre por el corazón son cuatro: La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla. La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.
  4. 4. El sistema de conducción El nódulo sinusal, también llamado Sinoauricular (S.A.), de Keith y Flack o Marcapasos del Corazón, está ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha, en la entrada de la vena cava superior. Está irrigado por la arteria del mismo nombre, que es una rama de la arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria circunfleja (40%). Este nodo tiene una rica inervación simpática y parasimpática. Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción. En adultos sanos, el nodo sinusal descarga a una velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo así el ritmo sinusal normal, que se traduce en contracciones por minuto.
  5. 5.  La onda eléctrica llega luego al nódulo auriculoventricular (AV) o de Aschoff-Tawara, ubicado en el lado derecho de la aurícula derecha, en el tabique interauricular, anterior al orificio del seno coronario y encima de la inserción de la lámina septal de la válvula tricúspide. En el 90% de los casos, este nodo está irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha. El nodo AV también tiene una rica inervación simpática y parasimpática. Aquí, la onda eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 segundo. El impulso cardíaco se disemina luego a través de un haz de fibras que es un puente entre el nódulo auriculoventricular y las ramas ventriculares, llamado haz de His, irrigado por ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente anterior (interventricular ant.).
  6. 6.  El haz de His se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo izquierdo posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos mediante una red de fibras que ocasionan la contracción ventricular llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contracción ventricular.
  7. 7.  Se efectúa empleando la metodología que sugiere Proctor Harvey, de los cinco dedos:  Interrogatorio  Exámen físico  Laboratorio  Radiología  Estudios complementarios
  8. 8.  Es una onda de volumen que se observa en la inspección de la vena yugular interna y externa en el lado derecho del cuello. Reflejan los cambios de volumen de la auricula derecha en cada momento del ciclo cardíaco. La presión venosa indica la presión de la auricula derecha. Es un elemento clínico de gran valor, que expresa la dinámica del corazón derecho.
  9. 9.  La onda debe ser buscada en la zona de inserción clavicular del m. ECLM, que es donde se encuentra la V.Yugular Interna. También se puede buscar en la Yugular Externa. El pcte debe ubicarse en decúbito dorsal, con la cabecera de la cama elevada a 45º. En esta posición el extremo oscilante de la Yugular se encuentra por encima de la clavícula. Al reclinarse el paciente el nivel ascenderá a lo largo del cuello hasta esconderse en el ángulo mandibular.
  10. 10.  El médico debe ubicarse a la DERECHA del paciente y contar con una luz tangencial que favorezca la producción de sombras tenues, que facilitará la visión de la onda pulsátil. El paciente debe dirigir la cara hacia la IZQUIERDA, en tanto el medico con su mano DERECHA, debe buscar un latido arterial próximo a fin de utilizarlo como referencia de ciclo cardíaco. Este latido puede ser el de la carótida izquierda o el impulso ventricular derecho.
  11. 11.  Es suave, difuso y ondulante. Se ve pero no se palpa Varía con la respiración,siguiendo en forma pasiva las modificaciónes de la presión intratoraxica, Desciende en Inspiración y sube en espiración Varía con los cambios de postura, siguiendo la influencia de la gravedad. La compresión abdominal normalmente eleva la presión venosa yugular, a veces por aumentar la presion venosa de llenado y otras por aumentar la presión intratoraxica.
  12. 12.  Por cada ciclo cardíaco el pulso venoso consta de dos ondas con cuatro crestas(a,c,v y h) y dos senos (x e y) a:contracción auricular Seno x: onda dominante delpulso venoso. (RelajaciónAuricular, = Disminuye P.) c: Pulso carotídeo v: llenado de aurículaDerecha, por aumento dePresión intraauricular Seno y: fase de llenado ventricular rápido
  13. 13.  El pulso venoso se caracteriza por el clásico colapso sistólico, debido a que la onda dominante normal es el seno x. La cresta a es presistólica. La cresta v, ocurre en la ultima parte de la sístole El Seno y es diastólico. Son distinguibles en caso de frecuencia ventricular lenta. En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:  onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).  onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).  ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).
  14. 14.  La altura del pulso venoso se correlaciona con la presion venosa central. La distancia vertical entre el tope oscilante de la vena yugular interna y el ángulo esternal de Louis, mide la presión venosa central en ctms de sangre. El ángulo esternal guarda una relación fija con la auricula derecha, unos 5 cmts por encima de su centro geométrico, tanto en su posición erguida como en decúbito. La presión normal venosa yugular, oscila entre +3 y -7 cm con referencia al ángulo de Louis y con el pte en posición horizontal.
  15. 15.  El ventrículo derecho se encuentra en los espacios intercostales izquierdos 4º y 5º. Su infundíbulo y la arteria pulmonar en el 3º y 2º , junto al esternon. La auricula derecha, en su reborde derecho se enceuntra en la porcion inferior del bode esternal derecho. La raíz aórtica se proyecta a la derecha del esternón, a la altura del segundo espacio.
  16. 16.  El exámen debe llevarse a cabo con el paciente en decúbito dorsal con la cabeza levemente levantada o con el tronco inclinado a 30º o 45º de la horizontal y despues en decúbito lateral izquierdo. Es recomendable utilizar una lámpara para proyectar una luz tangencial sobre las diversas regiones toraxicas y cervicales. El médico debe ubicarse a la derecha del paciente. Realizará la palpación ubicando la mano derecha sobre el precordio, abarcando primero la región apexiana, luego el mesocardio y la región esternal baja, y por último la base a ambos lados del esternón, tomando la mano del medico la forma del corazon.
  17. 17.  Se deben evaluar:  zona apical o del choque de la punta de corazón.  Ventricular derecha o área triscuspidea  Pulmonar o paraesternal izquierda, a nivel del segundo espacio intercostal  Aórtica o paraesternal derecha, a nivel del segundo espacio intercostal  Epigástrica  Esternoclavicular derecha e izquierda
  18. 18.  Se palpa el impulso ventricular izquierdo, es el movimiento precordial mas notable. No confundir con punto de máxima intensidad precordial. Se palpa a veces en el quinto espacio intercostal izquierdo, expecionalmente en el tercero, cuarto o sexto, sobre o por dentro de la línea medioclavicular. Es más común percibirlos en jóvenes de diez a veinte años (55%) y raro en mayores de 40 (15%) Más palpable en personas delgadas. Normalmente el impulso ventricular izquierdo se desplaza de 2 a 5 cmts a la izquierda, si el individuo se coloca en decubito lateral izquierdo. Y de 0,5 a 3 cmts en decubito lateral derecho.
  19. 19.  Para examinar el impulso ventricular izquierdo, se debe colocar la mano, con la palma hacia abajo, sobre la pared torácica, ubicando el pulplejo de lo dedos en el área apical hasta localizar el punto geométrico de máximo impulso. Sino se percibe se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y buscar el latido en espiración profunda. No solo se precisa su localización, sino también su extensión, carácter (Amplitud, duración y fuerza)
  20. 20.  En los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto a la izquierda del esternón. En los individuos normales se pueden percibir suaves pulsaciones
  21. 21.  Se localiza en el ángulo formado por el apéndice xifoides y los cartilagos costales. Se puede palpar el latido aórtico en individuos normales y delgados. En los niños es útil la palpación de esta zona tratando de percibir la pared inferior del ventrículo derecho; se coloca la mano de plano y hacia arriba, con el pulpejo del índice derecho dirigido hacia el hombro izquierdo del niño hasta hacer impacto con el ventriculo derecho.
  22. 22.  Incluye el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares derecha e izquierda. Normalmente no se palpa ninguna pulsación.

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