epiescleritis , escleritis , abordaje y tratamiento

1. the sclera: epiescleritis y escleritis
Mauricio Giraldo
Residente de oftalmología universidad del
valle

2. Capitulo 1: Generalidades
• Es una capa densa de TC que encierra 5/6 partes del ojo
• Firme y mantiene la forma redonda del ojo , mantenimiento de la PIO
• Sirve de inserción a los músculos extra oculares
• Protege del trauma y del desplazamiento mecánico

3. 3 semana

4. 4 semana

5. 5 semana

6. 5 y 6 semana: neuro
ectodermo y fibroblastos

7. Otras semanas
• Sem. 7: se diferencian los organelos celulares : RER, aparato de Golgi
• Sem 9: inicia sintesis del glucógeno, aumenta el colágeno y la elastina
• Sem 16: diámetro de fibras de colágeno es mayor
• Sem 24: muy similar a una esclera adulta
Esclera sem 16 vs esclera adulto normal

8. Matriz extracelular MEC
• En la esclera hay colágeno tipo 1-3-4-5 y 6.
• Proteoglicanos : glicosaminoglicanos sulfatados  Keratan sulfato, acido
glucoronico / galactosaminoglicanos condroitin sulfato y dermatan sulfato
• Glicoproteinas : fibronectina , vitronectina y laminina
• En niños menos rigida y mas azul , en ancianos es mas rígida.
Colageno tipo 4 y fibronectina en una cornea de 13 sem

9. Anatomía
• Circular de 22 mm, Grosor varia desde 0,3 mm en la inserción de los rectos , 0.4-
0.5 mm en el ecuador , 1 mm en el N. óptico y 0,8 mm en el limbo
• Ruptura traumática ocurre en la inserción de los rectos o el ecuador, o lado contrario
al trauma, recordar la espiral de Tillaux
Espiral de Tillaux inserción de músculos posterior y lateralmente

10. Anatomía
• Foramen anterior : diámetro horizontal 11.6 x diámetro vertical 10.6
• Unión corneo-escleral de 1,5 a 2 mm: red trabecular y el canal de Schlemm (ant.)
• Foramen posterior: 3mm medial a línea media x 1 mm bajo la horizontal
• 2/3 partes se continúan atrás fusionándose con la duramadre

11. Capas de la esclera
• Epiesclera: aspecto superficial de la esclera, colágeno laxo y fibroblastos,
melanocitos, proteoglicanos y glicoproteínas , rico suplemento arterial anterior (aa
ciliar ant)y se conecta con la conjuntiva , Tenón e inserción de los rectos
• Estroma :colágeno con escasas fibras elásticas, fibroblastos escasos
• Lamina fusca: escaso colágeno y mas fibras elástica, provee paso a las aa y n.
ciliares
LAMINA FUSCA

12. Suplemento vascular
• Epiesclera: arterias ciliares anteriores
• Arterias , venas y nervios pasan a lo largo de canales emisarios a 3-6-9 y 12
• mm recto tiene 2 arterias ciliares excepto el lateral y llegan 1 a 5 mm del limbo
• Para dar el circulo anterior epiescleral

13. Vasos
• el plexo conjuntival anterior , arcadas limbares, y vasos epiesclerales superfic.
anteriores comparten su origen, están anastomosados al plexo epiescleral profundo
• El plexo epiescleral profundo se une a las a. ciliares anteriores largas
• Las 2 a. ciliares posteriores largas ayudan dan suplemento al cuerpo ciliar e iris
• 4 vv. vorticosas

14. Nervios de la esclera
• Nervios ciliares posteriores cortos (posterior)
• 2 nervios ciliares anteriores largos la parte anterior
• Sensibilidad dada por V1 (trigemino)

15. Consideraciones inmunológicas cap. 2
• Escleritis es una enfermedad enigmática: intentos para reproducir Ag de la esclera
o daño vascular en animales no ha sido posible
• Esclera es avascular y se nutre por la coroides , la epiesclera o la Tenón
• Daño por la vasculitis (perfusión), complejos inmunes (A. Reumatoide , LES, P.A.N)
• Microangiopatia o sensibilidad tipo III (complejos autoinmunes)

16. Inmunología
• Hipersensibilidad tipo IV patología infiltrados crónicos granulomatoso +LT
• Predisposición genética a un trauma o infección y respuesta inmune adaptativa:
• 1. Arco aferente: células reconocen un antígeno y quedan sensibilizadas
• 2. Proceso central: diferenciación y desarrollo de anticuerpos
• 3. Arco eferente: respuesta celular con Ag hacia para anticuerpos específicos

17. Inmunología
• linfocitos t (HLA), LTCD 4 y 8: reconocimiento
de material extraño y secreción de IL
• Linfocitos B.

18. inmunología
• Macrófagos
• Granulocitos : neutrófilos
• Eosinofilos , basófilos y mastocitos
• Plaquetas .
• Vía C1 del complemento

19. Inmunología de la escleritis
• CMH: complejo mayor de histocompatibilidad I y II + mecanismos humorales
• 1. Bloqueo de antígenos (LB)
• 2. Entrecruzamiento de antígenos (fracción Fc. en receptores de LB)
• 3. Regulación idiopática :Ag se una a una región variable del linfocitos y se crean
Ac para atacar al linfocito y a la región variable

20. Reacciones de
hipersensibilidad
• Reacción de hipersensibilidad tipo 3 (PAN, glomerulonefritis ) y tipo 4 (jone motes,
contacto , tuberculina granulomatosa) Etiología de la escleritis .
• Inflamación (inmunológica, mecánica o química): atrae fibroblastos
• Fibroblastos migran : IL1(+), INFa (-) colágeno tipo 1, colágenas , ac. hialuronico.
• Fibroblastos : segregar PGE2, vasculitis mediada por inmunocomplejos

21. Características inmunes
de la esclera
• Esclera no tiene una red de vasos : nutrición es por epiesclera o coroides
• Fibroblastos expresan HLA clase 1 (A-B-C) y pueden inducir el HLA-2 (inflamación)
• HLA 2: a. reumatoide, PAN , Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
• virus: rubeola, CMV, VHS, HTLV, VEB: propuestos como gatillo de A. reumatoide,
• Micobacterias y colágeno tipo 2: artritogenicos , trombosis e inflamación

22. Abordaje diagnostico
cap. 3
• Amplio espectro desde auto limitado hasta necrotizante
• Clasificación: clínico- anatomica , clínico-patologica y etiológica
• Clasificación anatómica de Watson Hayreh
• Epiescleritis : enfermedad benigna , recurrente , asociación sistémica pequeña
• Escleritis : gran dolor , perdida de la visión, destrucción del ojo, enfermedad
sistémica

23. Enfermedades asociadas
• No infecciosa
• Vasculitis
• Miscelánea
• Infecciosa

24. Diferenciar patrones
clínicos
• Evidencia, razonamiento intuitivo , experiencia
• Enfrentarnos a un paciente con Escleritis incluye :
• 1.interrogatorio y examen físico
• 2.Que exámenes solicitar, 3.necesitamos biopsia ?,
4.integrar, 5.plan terapéutico

25. Investigar la enfermedad
• Averiguar por la queja mayor: infecciones, expresión facial esfuerzos con las
manos , interfiere con el sueño
• Características de la enfermedad:
• dolor (inflamación activa):fuerte o leve, localización, irradiación , tiempo y respuesta
a analgésicos, tenderness!! (epiescleritis vs escleritis )

26. Características clínicas
• Enrojecimiento : completo ,nódulo , bilateral
• Lagrimeo o fotofobia : ¼ de pacientes pueden tener secreción mucopurulenta leve
• Disminución de la agudeza visual: epiescleritis muy raro, escleritis es posible
porque puede afectar cornea, uveítis, edema macular , DR seroso

27. Historia clínica
• Antecedentes personales: enfermedades previas, ulcera gástrica , enfermedad renal
o hepática , diabetes HTA  AINES Y CORTICOIDES
• Antecedentes familiares : A.Reumatoide (2010), lupus (2012), a. reactiva (Reiter),
Behcet’s, gota.
• Terapias pasadas y presentes

28. LES
• Deben cumplirse al menos 4 criterios
(al menos uno clínico y otro
inmunológico) ó nefritis lúpica como
único criterio en presencia de ANAS
ó anti DNA de doble cadena.

29. Revisión por sistemas
• Revisión por sistemas : piel (vasculitis ,
rosácea , gota ), manos , boca.
• Fiebre , perdida de apetito, dolores
articulares , respiratorios, GI
• Examinar sistémico

30. Examen sistémico
• Cabeza , extremidades , piel y articulaciones

31. Escleritis, epiescleritis y enfermedad
sistémica

32. Examen ocular
• Ayuda a caracterizar la enfermedad escleral
• 3 redes vasculares: Conjuntival , epiescleral o epiescleral profundo
• Epiescleral : máxima congestión es superficial , no hay cambios en los vasos
profundos, edema es localizado , red profunda esta tranquila

33. Examen ocular
• Epiescleritis : rojo brillante
• Escleritis : tinción azul grisáceo difuso (esclera mas traslucida y a veces úvea)
• Si hay área de color café o negra rodeada de inflamación escleral= necrosis
• Necrosis puede progresar y dar un área avascular (escleromalacia perforans)

34. Transiluminación
• Epiescleritis : patrón radial de los vasos
• Escleritis : patrón alterado, neovasos o avascular
• Epiescleritis: edema es epiescleral , mínimo o no levanta con la hendidura fina
• Escleritis : edema profundo , levanta la hendidura fina
• Aplicación de vasoconstrictor : fenilefrina 10% da ojo blanco en epiescleritis
Placa hialina senil

35. Complicaciones de la epiescleritis y
escleritis
• Epiescleritis : casi nunca compromete visión , en la escleritis si hay compromiso
• Mirar pupilar y observar si hay pupila de Marcus Gunn, Argyll Robertson
• Compromiso de músculos extraoculares, Queratitis , uveítis , cataratas , glaucoma ,
• edema de disco óptico, edema macular .

36. Test diagnósticos
• Factor reumatoideo: auto Ac dirigido contra un fragmento de la IgG, 80% en A.R
• Encontrado en individuos sanos 5% y mayores de 60años en 10-20%
• Ac contra el péptido citrulinado cíclico: A reumatoide, normal en un 1,5%
• Anticuerpos antinucleares (ANAS y ENAS): inflamación en marcha o latente, falso
positivo en hepatitis, lepra, GMN, lo normal 1: 40 o menos ,

37. Test diagnósticos
• Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (C-ANCAs /P-ANCAs): autoAc IgG
dirigidos contra citoplasma de neutrófilos,
• vasculitis sistémicas (Granulomatosis con poliangeítis, PAN, GMN necrotizante)
• Complejos inmunocirculantes (CICs): Ag y sus anticuerpos (PAN, Granulomatosis
alérgica o Churg strauss, Granulomatosis con poliangeítis o Wegener)

38. Test diagnosticos

39. Test diagnósticos
• Complemento serico: C4 (via clásica )-C3(via clásica y alterna): proteína sérica que
participa en la inflamacion , se disminuyen en A.R con vasculitis , LES renal.
• Tipificacion de HLA: HLA-B27(espondilitis anquilosante o Behcet’s), HLA-B51
(Behcet’s), HLA-DR (A.R)
• FTA-BS y MHA-TP  sífilis

40. Test diagnósticos
• Elisa para Borrelia Burgdorferi
• Ac para VHS tipo 1 y 2 y VVZ
• Ensayo de liberación de INF gama (IGRAs): son específicos para los Ag
especifico de TB (ESAT-6 y CFP 10)  QuantiFERON –TB mejor que la PPD
• Reaccion en cadena de la polimerasa para herpes, VVZ, toxoplasma

41. Test diagnósticos
• Extendidos y cultivos
• Rx de torax , SPN, rticulacion sacroiliaca
• Angiografia con fluoresceína del segmento anterior
• Ecografia para escleritis posterior, signos de la T , RMN , Biopsia

42. Consideraciones clínicas, epidemiologia
epiescleritis y escleritis
• Poca experiencia en detección y su manejo , Complicaciones serias
• Inflamación ocular puede ser desde muy poca , auto limitada hasta amenazante
• Puede requerir poco anti inflamatorio hasta inmunosupresión
• Eye and ear infirmary : escleritis: 2,6% epiescleritis 1,4% (todos los casos oftalmol.)
• MERSI Cambridge abril 2005 –abril 2010: escleritis 8,7% epiescleritis 1,4
•

43. Epiescleritis: características demográficas
• Inflamación benigna  edema e infiltración celular del tejido epiescleral
• Auto limitadas a unos pocos días
• Mujeres , jóvenes , primer episodio 47 años , no estudios sobre prevalencia racial
• 60% de pacientes tienes recurrencias de 3-6 años post primer episodio
• Comprometer un ojo en diferentes partes o ser bilateral

44. Consideraciones de la epiescleritis
• Inflamación puede duras de 1 mes a 38 años
• Síntomas locales o generalizados: leve disconfort , calor local , punzada.
• Ojo rojo puede ser intenso , pero no es acompañado del color azulado
• Lámpara de hendidura ,Recordar la fenilefrina al 10%
• Epiescleritis no da escleritis pero la escleritis produce epiescleritis

45. Epiescleritis
• Agudeza visual : solo el 2-3 % tiene algo de compromiso (20/80 o peor )
• Se ha reportado diplopía transitoria
• Angiografía con fluoresceína : llenado rápido de la red vascular
• Epiescleritis simple: pico de inicio de horas a semanas ,dura +/- 2meses, recurrencia
• Epiescleritis nodular: ojo rojo inicia gradual 2-3 días, nodulo 2-6 mm de 4-6 sem.

46. Enfermedades asociadas en la epiescleritis
• Aunque la sífilis esta reportada, aquí es muy raro , incidencia es 0-7%
• Factores precipitantes:
• stress emocional , menstruación , ovulación , exposición a alérgenos
ocupacionales

47. Escleritis y características
epidemiológicas
• Escleritis : inflamación , edema e infiltración de células inflamatorias en la esclera
• Mas común 4-6 década de la vida , pico en la 5 década, mujeres son mas afectadas
• Recurrencias de uno o ambos ojos , 69% recurren 3-6 años
• Duración de la enfermedad puede ser de 1 mes hasta 30 años

48. Escleritis :manifestaciones clínicas
• Dolor localizado en el ojo , irradia a la frente , mandíbula, SPN , temporo mandibular
• Causar ansiedad , depresión , dolor es fuerte , paroxismos en la noche
• Dolor = actividad de la escleritis ,
• Ojo rojo de instauración gradual en varios días, coloración violácea , mas
frecuente interpalpebral o cuadrantes superiores , de varios ataques se adelgaza

49. Escleritis : manifestaciones clínicas
• Lagrimeo , fotofobia , disminución de la agudeza visual 16% , queratitis , uveítis ,
glaucoma ,catarata , DR exudativo , edema macular
• BMC: inflamación es localizada : epiescleral y escleral, haz de luz estrecho se ve
la esclera con edema y congestionada
• No sirve la fenilefrina tópica al 10%o la epinefrina

50. Escleritis anterior y posterior
• Escleritis anterior difusa: inflamación generalizada o concentrada en una parte
• inicio gradual 5-10 días, cuando mejora hay desorganización de las fibras de
colágeno y por eso queda adelgazada la esclera
• BMC: compromiso de plexo profundo y superficial
• Tener cuidado con la uveítis, queratitis , glaucoma y catarata

51. Escleritis nodular
• Nódulo en la esclera inmóvil, rojo violáceo , anastomosis de vasos anormal
• Inicio gradual , pico de 5 a 10 días
• BMC: tortuosidad del plexo epiescleral superficial y profundo sobre el nódulo
• Compromiso de esclera se vuelve de un color azulado

52. Escleritis anterior necrotizante con
inflamación (escleritis necrotizante)
• Forma mas severa y destructiva de la escleritis complicaciones
• Dolor severo , perforación ocular , asociación con vasculitis sistémicas (29%)
• Ojo rojo y dolor, aumenta en 3 a 4 días, provocado por el mínimo toque
• “Área blanca avascular rodeada por edema de la esclera , congestión y vasos
anormales ”, puede progresar a perforación en semanas (injerto de esclera)

53. Escleritis anterior sin inflamación
(escleromalacia perforans)
• Apariencia amarilla o grisácea de nódulos esclera anterior que se vuelven
necróticos sin inflamación, coroides se observa
• BMC: se reduce el numero de vasos , aspecto de porcelana
• Asociacion con A. reumatoide de largo tiempo, queratitis , uveítis .

54. Escleritis posterior
• Inflamación de la esclera posterior a la ora serrata.
• Puede comprometer coroides, retina y N. óptico
• Se confunde con tumores, síndrome de efusión uveal , D.R Regmatogeno, VKH
• Escleritis anterior se puede asociar con escleritis posterior(68%)
• Disminucion de la agudeza visual 90%, dolor, diplopía, ojo rojo , ecografía ,TAC

57. Asociaciones sistémicas
• Mayoría con enfermedades reumatológicas

58. Complicaciones de la escleritis
• Queratopatía : adelgazamiento corneal periférico , queratitis estromal
• Uveítis: puede llegar hasta el 26% de las escleritis
• Glaucoma : escleritis y glaucoma de un 12-22%
• Catarata : inflamación en la escleritis necrotizante , corticoides , hasta el 90% de los
pacientes

59. Epiescleritis y escleritis

60. Cap 5 escleritis y Patología
• Escleritis y epiescleritis : enfermedad inflamatoria
• Inflamación: reacción de un tejido a un estimulo nocivo caracterizado por
exudación de exudado vascular , proteínas plasmáticas y células inflamatorias
• 2 formas grandes : inflamación granulomatosa y no granulomatosa crónica
• Escleritis no infecciosa y escleritis infecciosa

61. Escleritis no infecciosa: la mas comun
• Gran relación de enfermedades sistémicas y la escleritis
• Exacerbación y remisión
• Escleritis nodular transformarse en escleritis necrotizante (A.R. y L.E.S)
• Escleritis necrotizante : PAN

62. Escleritis no infecciosa
• Asociacion con vasculitis: Granulomatosis con poliangeítis (Wegener), P.A.N
• Menos probabilidad con la espondilitis anquilosante , artritis reactiva arteritis de
células gigantes
• Causas dermatológicas: rosácea , además ver tofos gotosos
• Escleritis : demanda una evaluación sistémica y ocular

63. Enfermedades no infecciosas y escleritis:
Artritis reumatoide
• Enfermedad reumatológica de causa desconocida, afecta membrana sinovial artic.
• Puede afectar piel , pulmones , corazón , nervios periféricos y ojos
• 1% de la población mundial, mujeres entre la 4 y 5 década de la vida (80%)

64. Artritis reumatoide
• Malestar general , anorexia , fatiga , debilidad ,dolores musculoesqueleticos 55-75%
• Piel :nódulos en superficies extensoras 20-30%
• PUK (queratitis ulcerativa periférica ), Queratoconjuntivitis sicca (KCS): 11-35%, 4-5
década , disminución de la secreción lagrimal

65. Escleritis: A.R es la causa sistémica mas
común 10-33%
• Escleritis anterior difusa es el tipo mas frecuente , sin embargo: escleromalacia
perforans (exclusivo) y la escleritis anterior difusa
• La escleritis puede ser el primer signo de A.R o puede presentarse con el tiempo
• Compromiso corneal (36-43%) :queratitis, Dellen, PUK, ; Uveítis (22%), glaucoma
(19%), Epiescleritis (4.4-5,7%): no hay buena evidencia significativa entre A.R.

66. Laboratorios
• Factor reumatoideo: 70-90%
• Anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico: mas especificos
• Hemograma : anemia , trombocitosis y eosinofilia (5%)
• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR), análisis del liquido sinovial
• Anticuerpos antinucleares :ANAS-ENAS
• CICs (complejos inmunes circulantes),C3 –C4 , crioglobulinas , Radiografia

67. L.E.S: lupus eritematoso sistemico
• Enfermedad autoinmune, mas en mujeres entre 15-45 años
• 15,5 a 50 casos por 100.000 habitantes
• Mas en americo –africanos que en caucásicos
• Manifestaciones en piel, musculoesqueleticas, vasos sanguíneos , riñón , corazón ,
pulmones , SNC.

68. L.E.S
• Deben cumplirse al menos 4 criterios
(al menos uno clínico y otro
inmunológico) ó nefritis lúpica como
único criterio en presencia de ANAS
ó anti DNA de doble cadena.

69. Hallazgos oculares del LES
• Escleritis : Primera manifestación o desarrollarse en el tiempo
• Escleritis: 1-2% , anterior difusa o nodular , escleritis asociado a queratitis
• Epiescleritis : 0,5-1,9%, Conjuntivitis, síndrome de sjogren , hemorragias retinales
• ANAS-ENAS (95%), anticuerpos: anticardiolipina y antifosfolipidos , C3-C4,
hemograma y plaquetas, creatinina

70. Espondiloartropatias seronegativas:
Espondilitis anquilosante
• Enfermedad inflamatoria : columna vertebral , articulaciones sacroiliacas y tejido
blando peri articular, caucásicos , hombres de 15-45 años
• Rx: sacroileitis con ,espondilitis con o sin calcificación y osificación de los ligamentos
• Artritis asimétrica con ANAS (-) pero HLA-B27 (+) en el 92% , PCR, VSG
• Ojo : uveítis, catarata, escleritis (0,9%) , epiescleritis es muy raro

71. Espondiloartropatias seronegativas:
Artritis reactiva (Reiter)
• Seguida a infecciones entéricas o infecciones urinarias: shigella, salmonella, yersinia
o campilobacter, hombres de 18 a 40 años
• Artritis oligoarticular persistente y recurrente (>en MSIS) HLA-B27: 75-90%
• Ocular: conjuntivitis (58%) ,uveítis anterior (12%), escleritis 0.6%, epiescleritis raro

72. Artritis Psoriasica
• Triada: Psoriasis +artritis inflamatoria idiopática +FR negativo (3 meses)
• 5-7% de pacientes con Psoriasis, entre 30-40 años de edad ,
• Asociada a HLA- B13 –B17 –B27 (50-70%),-Bw37, -Bw38,-Bw39
• FR y ANAS negativo
• Ocular : uveítis anterior, escleritis (1,%), epiescleritis es rara aunque reportan 1%

73. Enfermedad inflamatoria intestinal Asociada a
artritis:Crohn (1) y Colitis ulcerativa (2)
• (1) Inflamacion transmural del TGI, en especial Íleo y ciego, (2) afecta mucosa y
submucosa del área sigmoidea  Constipación o diarrea
• Anemia , tromboflebitis, artritis, ulceras orales , eritema nodoso
• Ocular: epiescleritis (2.35) mas común, uveítis anterior , queratitis , escleritis (2-9%)
• Hemograma, F.A y ANAS negativos, HLA-B27 (50-70%),Colonoscopia

74. Policondritis recidivante
• Enfermedad que afecta el cartílago :Afecta ojos , nariz, cartílago auricular ,laringe,
traquea , bronquis , articulaciones, Raza blanca 4ta década de la vida,
• No predilección de razas, anemia , VSG y PCR, FR y ANAS títulos bajos(+)
• Manifestaciones oculares en el 20-60%, escleritis 14% puede ser difusa o nodular
anterior y la epiescleritis en un 39% de los casos

75. Poliarteritis nodosa PAN
• Vasculitis de pequeñas y de medianas arterias, en especial las bifurcaciones
• Comprometer algún órgano ,articulaciones , piel , nervios idiopática o secundaria
• 1,8 por 100mil , hombres en 4 década, fiebre , malestar , dolor intestinal o renal
• 10-20% de PAN tienen manifestaciones oculares: vasculitis coroidea,
• Escleritis : 0,6-5,45% , epiescleritis menos común , Biopsia como diagnostico

76. Sindrome de Churg straus: angeítis
granulomatosa alergica
• Vasculitis: afecta los pulmones : asma, eosinofilia, infiltrados vasculares ,granulomas
• perdida de peso , asma , atopia ,infiltrados pulmonares , nódulos piel, falla cardiaca
• Hombre de 15-70 años, eosinofilia, IgE elevada y anemia
• Afecta uvea, retina , nervio óptico, escleritis y epiescleritis es raro

77. Granulomatosis con poliangeítis (Wegener)
• Vasculitis, inflamacion de vía aérea superior e inferior y nefritis
• Hombres de 40-60 años, raza negra , anemia, P-ANCAS, creatinina
• Rinitis sinusitis , otitis, ulceras orales , neumonía
• Ocular 28-58%: Orbitopatía, uveítis , escleritis 3,7-8% y epiescleritis 1,18%
• Tratamiento corticoides e inmunosupresores

78. Enfermedad de Adiamantiades-Behcet’s
• Vasculitis crónica recurrente, etiología incierta, mas en hombres , 7 por100mil pers
• Ulceras orales y genitales e inflamación ocular, eritema nodoso, oclusión venosa
• Asociacion HLA-B27, leucocitosis, VSG , PCR,
• Uveitis anterior con hipopion esteril, escleritis 0,68% y epiescleritis 1,1%

79. Arteritis de células gigantes ACG
• Arteritis granulomatosa de etiología desconocida , 17 casos por 100mil , mujeres
• VSG , PCR elevadas y trombocitopenia , el diagnostico es con Biopsia
• Cefalea , fiebre , fatiga , claudicación mandibular ,perdida de la visión
• Ocular: ceguera 35% por una NOIA arteritica, escleritis es rara, epiescleritis rara

80. Síndrome de Cogan
• Enfermedad asociada a queratitis intersticial, vértigo , tinitus y sordera
• Vasculitis de pequeños vasos
• Queratitis: Parches en el estroma medio que tienden a fluctuar en distribución
• Escleritis: 0,2%, epiescleritis 1,06%
• VSG, PCR elevadas, leucocitosis

81. Rosácea Gota
• Eritema , telangiectasias , pápulas
y pústulas en la cara y el cuello
• Glándulas de Meibomio
• Epiescleritis
• Metabolismo en el acido urico
• Artritis con deposito de urato
monosodico
• Urolitiasis
• Epiescleritis y escleritis

82. Cuerpos extraños y
atopia
• Produciendo inflamación pueden despistar para escleritis o una espiescleritis
• Con o sin absceso , Material vegetal, mineral o un cabello.
• Atopia: rinitis , asma , conjuntivitis , eczema ,  0.9% y escleritis nodular

83. Escleritis infecciosa
• Etiologias principales son las enfermedades autoinmunes
• Hay etiología infecciosas
• Pseudomona aureginosa: despues de la excision de pterigion
• Micobacterias Tuberculosa y las atípicas (chelonae, marinun,
fotuitum, gordonae) coloración ZN y cultivo

84. Escleritis infecciosa
• Lepra: bacilo de Hansen
• Escleritis por espiroquetas : treponema pallidum y borrelia burgdorferi
• Chalmidia: conjuntivitis , tracoma, escleritis y epiescleritis
• Actinomicetos, nocardiosis.
• Hongos filamentosos aspergillus, acremonium, penicilium , cefalosporium

85. Escleritis viral : herpes
• Escleritis por virus del herpes y VVZ : dolor severo, visión borrosa, escleritis 8%
• Escleritis por parotiditis
• Escleritis por protozoarios: acanthamoeba, toxoplasmosis
• Parasitos: toxocariasis

87. Escleritis por depósitos
• Porfiria, Cistinosis, Alkaptonuria
• Amiloidosis
• Hipercolesterolemia familiar
• Placas seniles por la edad
• Papilomas y carcinoma escamocelular

88. Exámenes a solicitar :
no hay consenso
• Hemograma: anemia de enfermedad crónica, trombocitopenia o trombocitosis
• Factor reumatoideo , Péptido citrulinado cíclico . electrolitos
• ANAS – ENAS, ANCAS-P, C-ANCAS, VSG,proteína C reactiva, creatinina +BUN
• HLA-B27, Rx de torax , Rx lumbar y sacroiliacos, VDRL-FTABS, C3-C4
• PPD, QuantiFERON (IGRAS), CICs, Biopsia o toma de muestra
• Ultrasonografia , RMN , TAC

89. Test diagnosticos

90. Tratamiento de la epiescleritis
• Epiescleritis : podría o no tener tratamiento
• Epiescleritis difusa: molesta , problemas cosméticos temporales

91. Esteroides tópicos: epiescleritis
• lamentablemente son utilizados en países desarrollados para esta patología
porque prolonga la molestia del paciente
• Mayor recurrencia al suspenderlos y sintomatología  fenómeno de rebote
• Epiescleritis: no corticoides tópicos, compresas frías y lagrimas artificiales frías
• AINEs tópicos: estudios randomizados refieren que no son efectivos

92. Tratamiento de la epiescleritis
• Si hay mucha sintomatología o le molesta para trabajar o epiescleritis nodular
• Se sugiere un AINE sistémico
• Se puede dar la terapia por un tiempo de 6 meses
• Individuos atópicos: requieren antihistamínicos o ciclosporina
• Gota: requerir tratamiento con allopurinol

93. Tratamiento de la epiescleritis
• Rosácea  pudiese requerir doxiciclina oral
• Enfermedades multisistemicas : LES, hidroxicloroquina 200mg bid, faltan
estudios para la ciclosporina tópica
• Espondilitis anquilosante , artritis psoriasica, enfermedad inflamatoria intestinal ,
Adiamantiade-Behcet, AR juvenil, Granulomatosis con poliangeítis  Metrotexato o
adalimumab

94. Tratamiento de la epiescleritis
• Espondilitis anquilosante: Aine oral + MTX
• Sarcoidosis : esteroides sistémicos
• Granulomatosis con poliangeítis: esteroides sistémicos + micofenolato mofetil
• Infecciosas: antiviral o antibiótico

95. Tratamiento de la escleritis
• Difusa o nodular: raramente requieren medicación citotóxica ,
• AINE oral 48% responden, esteroide sistémico 32%, inmunosupresores 10%
• Habitual: AINE oral hasta por un año, antes de discontinuarlos
• Rosácea, Gota o atopia : terapia especifica
• Granulomatosis con poliangeítis con ANCAs(+) : oftalmólogo + Reumatologo
ciclofofamida

96. Tratamiento de la escleritis
• Granulomatosis con poliangeítis o P.A.N : AINE solo es inaceptable.
• Granulomatosis con poliangeítis: sin tratamiento  mortalidad a 5 años95%
• PAN: necesita terapia inmunosupresora por alta tasa de mortalidad 87% a 5 años
• Se recomienda terapia inmunosupresora: escleritis necrotizante asociada a A.R y
policondritis recidivante  mortalidad a 5 años del 50%

97. Tratamiento de la escleritis en A.R.
• Escleritis difusa: iniciar AINEs con o sin corticoides tópicos
• Sino responde o recurre al parar el corticoide cambiar a otro AINE +disminuya
el corticoide y vigile recurrencia *realizar 3 intentos*
• Terapia multisistemica

98. Tratamiento de la escleritis en A.R.
• Prednisona a 1mg/kg peso 7-14 días (mayoría mejoran),  meta 20 mg/dia*
• Como bajarlo: 40 mg/dia 2 semanas, 30 mg/dia 2 semanas sino hay recurrencias
entonces  20 mg dia.
• Mejora y no recurrencias: prednisolona 20mg /dia x 2 sem y luego 15 mg dia/1
sem, 10 mg /dia x 1 sem, 7.5 mg/dia x 1 semana, 5 mg/dia x 1 semana y suspender
• *Disminuir también el corticoide topico

99. Tratamiento de la escleritis en A.R.
• No mejora con corticoides o hay recurrencias  Metrotexato (MTX)
• MTX: 15 mg semanal o si peso menor a 50 mg dar 10 mg sem (max 35mg/sem)
• Escleritis necrotizante inmunosupresores
• No responde MTX, Enfermedad bilateral, o rápidamente progresiva: azatioprina
2mg/kg peso, micofenolato con o sin ciclosporina (alternativa), inhibidor deTNF

100. Tratamiento de la escleritis en A.R
• Ciclofosfamida : solo si hay una escleritis muy severa o escleritis necrotizante
rápidamente progresiva uni o bilateral  1gr/mt2 IV o 2mg/kg dia V.O
• Previo hemograma :leucocitos 3000-5000 , neutrófilos >1000 y plaquetas > 70)
• Tener cuidado con las complicaciones hematológicas y urológicas
• Tener hidratado al paciente

101. Escleritis en LES
• AINEs via oral +Hidroxicloroquina 200-400 mg via oral
• Sino hay respuesta completa Prednisona oral
• Escleritis nodular o no mejora la Escleritis difusa MTX
• No mejora  micofenolato
• Escleritis necrotizante metilprednisolona 1 gr dia o prednisolona oral + azatioprina

102. Escleritis en otras enfermedades
• P.A.N: ciclofosfamida + prednisolona como alternativas azatioprina, MTX,
Rituzimab, micofenolato y ciclosporina A
• Granulomatosis con poliangeítis: igual a la P.A.N
• Policondritis recidivante: dapsona 25 mg BID (max 150 mg/dia), sino hay alergia
a sulfas déficit de glucosa 6p deshidrogenasa combinada con AINEs

103. Escleritis en otras enfermedades
• PAN: no responde  MTX (15mg/sem), azatioprina (2mg/kg),micofenolato (2gr/dia)
• PAN en escleritis necrotizante o recurrente: ciclofosfamida IV y pulsos de M.P
• Adamantiades Behcet’s: AINEs + colchicina 0.6 mg BID, la mayoría requiere un
ciclo corto de prednisona , escleritis necrotizante Chlorambucilo (0,01mg/kg) o
ciclofosfamida iv o ciclosporina oral o infliximab.

104. Escleritis en otras enfermedades
• Escleritis posterior : AINEs oral + corticoides , también se puede realizar inyección
de Triamcinolona 40 mg en el piso de la orbita (máximo 8 inyecciones)
• Escleritis infecciosa : antibiótico ya indicado
• Con AINEs: protector de mucosa gástrica
• Pocos oftalmólogos son felizmente entrenados en el manejo responsable de estos
medicamentos

105. Tratamiento quirúrgico
• Es raramente necesario en las escleritis
• Cuando se esta a punto de perforar 
• Reforzar la esclera: Banco de esclera , tendón , fascia lata
• PUK (queratisis): tener cuidado en los adelgazamientos.

106. • OCT: podría mostrar un engrosamiento la esclera, todavía no de rutina
• RMN: es mejor que el TAC para visualizar tejidos blandos en el caso de
inflmaciones posteriores o tumores coroideos. Igras: QuantiFERON
• Biopsia: consume tiempo, disconfor y dolor para paciente, altamente costosa podría
ser indicada en algunas escleritis infecciosas o vasculitis, si hay dudas

107. • Una muy buena comparación entre escleritis
infecciosa vs no infecciosa
• Meta encontrar la causa de la inflamación
• Corticoides subconjuntivales o subtenonianos excepto
en la forma necrotizante

108. • Corticoides sistémicos: no hay respuesta a los AINEs
• Pulsos de Metilprednisolona 1 gr dia por 3 días si es muy severa
• No hay respuesta a dosis de prednisolona 5-7,5 mg dia  inmunomodulacion
• MTX: ahorrador de corticoide
• Azatioprina : muy útil quitando la inflamacion ocular al igual que el Micofenolato

109. • Ciclofosfamida y Chlorambucilo: escleritis no necrotizante
• Ciclosporina A: ahorrador de corticoides , éxito en el 52%, dosis 2,5-5 mg/kg/dia
• Tacrolimus: dosis de 0.1-0,15 mg/kg
• Agentes biológicos :cada vez ganan mas terreno , se necesitan mas estudios , son
alternativas en respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia convencional

110. MIL GRACIAS
• Un honor para mi exponer este libro , es excelente !