Formato para presentación de Quejas es solo un ejemplo para adecuar

1. FORMATO DE PRESENTACIÓN DE QUEJA / este modelo es sólo un ejemplo
y debe adecuarse a cada caso en particular.
Buenos Aires, 16 de enero de 2008
MINISTERIO, O DEPENDENCIA TAL
A QUIEN CORRESPONDA
PRESENTE
S. /D. _________________
De mi mayor consideración:
Bajo protesta, solicito vuestra intervención a fin de que mi queja sea atendida a la mayor brevedad,
por considerar que ha existido en mi perjuicio una violación a Derechos Humanos.
1.- Por esta razón, y a fin de resolver el problema, es que vengo a exponer al (colocar el nombre
del organismo que corresponda):
2.- Descripción breve del caso o los motivos de la queja en la forma en que sucedió la Violación o
violaciones a Derechos Humanos de la(s) persona(s) con discapacidad:
3.- En el caso de establecimiento de salud, educativo y/o institución, ponga el nombre del hospital o
el establecimiento educativo y/o el centro institucional de atención donde sucedieron los hechos:
4.- Nombre y ubicación jurisdiccional de la Institución, y/o dependencia u organismo responsable:
5.- Si es posible, anote el nombre de la persona directamente responsable de la violación a
Derechos Humanos:
6.- Su Nombres y Apellido completo, domicilio calle y número, lugar de residencia, código postal y
teléfono de la(s) persona(s) afectada(s):
7.- Adjunto a la presente la totalidad de la documentación requerida y necesaria y al amparo de la
legislación vigente, es que le solicito al (colocar el nombre del organismo receptor de la queja) para
que intervenga a los efecto de que me provea en forma de la mayor brevedad posible de la
(nombrar el/los servicios, cobertura, medicación, o reparo del incumplimiento discriminatorio, etc.)
8.- Con el fin de acreditar la verosimilitud de lo invocado, ofrezco la siguiente documental: (anexar
las fotocopias legible de la documentación relacionada con el caso, enumera o foliar a continuación
toda la documentación que aporta):
Fs. 2: Fotocopia del original, nota, prescripciones médicas, historia clínica, etc.
Fs. 3: Fotocopia del original, Certificado de Discapacidad.
Fs. 4: Fotocopia del original, DNI. Credencial, etc.
Fs. 5: Fotocopia del original, factura, etc.
Datos de quien suscribe:
Apellido y Nombres completo:
DNI Nº:
TEL. Nº:
Domicilio, lugar de residencia completo:
9.- Sin otro particular saludo atentamente.
10.- Firma:
11.- Consta de 00 fojas. Útiles. (Colocar número total de hojas que se entrega en la Mesa de
Entrada de la repartición) y hacer firmar una copia de la documentación entregada.